קיים מגוון של טיפולים לתסמונת השלפוחית הרגיזה. חלק מהמקרים מטופלים בניתוח או באמצעות הזרקת בוטוקס. אבל לרוב הטיפול שניתן הוא טיפול שמרני (לא פולשני) או שילוב של כמה טיפולים כאלה.

טיפול התנהגותי לשלפוחית רגיזה

תכניות התנהגותיות משתמשות בדרך כלל באימון של השלפוחית, אימון שרירי רצפת האגן או שילוב של שתי טכניקות אלה. מטרת האימון להפחית את מספר אירועי האי-נקיטה של שתן, לשלוט בתחושת הדחיפות ולשנות הרגלי התרוקנות מבוססים.

אימון התנהגותי ניתן לבצע גם באמצעות ביופידבק - אימון שנעזר במכשיר ייעודי, על מנת ללמד את המטופלים כיצד לשלוט בתגובות של השלפוחית ושרירי רצפת האגן המווסתים את נקיטת שתן.

ניתן להיעזר בשיטה זו גם כדי ללמד מטופלות כיצד לחזק את שרירי רצפת האגן. נשים רבות משתמשות בשרירי דופן הבטן באופן שגוי בזמן תרגילי רצפת אגן, וביופידבק משתמש בייצוג חזותי של פעילות שרירים בזמן תרגילים ספציפיים, על מנת לספק למטופלות משוב מיידי ובזמן אמת. הגרפים המיוצרים אלקטרונית מסייעים למטופלות למקם את קבוצות השרירים וגם מספקים כימות חזותי של חוזק שרירי האגן.

עוד על אימון שלפוחית השתן ורצפת האגן 

אספקט נוסף של טיפול התנהגותי הוא חינוך המטופלים. המטופלים לומדים כיצד להשהות את הטלת השתן ולהאריך את פרקי הזמן בין ההשתנות.

המטופלים גם לומדים הרגלים חדשים של צריכת נוזלים ומניעת מגרים תזונתיים כגון משקאות חומים (כמו קפה, תה, בירה וקולה), מזונות המכילים מונוסודיום גלוטמט כחומר משמר (למשל אבקות מרק), צריכת מלח וכדומה.

עוד על המאכלים שעלולים להחמיר תסמיני שלפוחית רגיזה

תיקון צריכת הנוזלים מומלץ למטופלים עם תפוקת שתן גבוהה (מעל 1800 מ"ל ליממה), אם אין להם מחלה מטבולית או כלייתית אחרת.

גירוי חשמלי לטיפול באי נקיטת שתן 

גירוי חשמלי לטיפול באי נקיטת שתן פותח בשנות ה-90. טרם הוכח מנגנון הפעולה המדויק של הגירוי החשמלי בבני אדם, אך משוער כי גירוי חשמלי פועל על-ידי גירוי עצבים שמוליכים אימפולסים חשמליים אל חוט השדרה ועל ידי כך נמנעת ההתכווצות הבלתי רצונית של השלפוחית.

קיימות צורות שונות של גירוי חשמלי המשמשות לטיפול באי נקיטת שתן: 

בנשים ניתן להשתמש במכשיר וגינלי לגירוי חשמלי. נראה שהשימוש במכשיר זה יעיל לטיפול בפעילות יתר של שריר השלפוחית, עם אחוזי הצלחה של כ-50%. בגברים ניתן להגיע לתוצאות דומות באמצעות גרייה חשמלית בעזרת אלקטרודה אנאלית.

לחלופין, נפוץ גם גירוי של עצב השוקה האחורי. עצב השוקה האחורי מכיל סיבי עצב מעורבים - מוטוריים ותחושתיים - שמקורם במקטעים L4 עד S3, המווסתים את עצבוב שלפוחית השתן, הסוגר השופכתי ורצפת האגן.

מספר מחקרים קליניים דיווחו על השימוש בגירוי עצב השוקה האחורי עם תוצאות טובות, כולל הפחתה בתדירות ודחיפות ההשתנה.

ליצירת הגירוי מוכנסת מחט בצד המדיאלי של הגפה התחתונה, כ-5 ס"מ מעל הפטישון המדיאלי, בין הגבול האחורי של השוקה לשריר הסולאוס. לחלופין, ניתן להעביר את זרם החשמל דרך אלקטרודה עורית הממוקמת באותו אזור אנטומי.

הטיפולים מתוכננים בדרך כלל כטיפולים בני 30 דקות, הניתנים פעם בשבוע, במשך 10-12 שבועות.

טיפול תרופתי לשלפוחית רגיזה

כדי להבין איך פועלים הטיפולים התרופתיים לשלפוחית רגיזה, עלינו להבין כיצד מערכת השתן התחתונה פועלת.

שלב המילוי – זהו השלב שבו שתן המיוצר בכליות זורם דרך השופכנים לכיוון שלפוחית השתן. בשלב זה השלפוחית רפויה ונכונה לקבל את השתן המגיע מהכליות. כדי להיות רפויה מופעלים קולטנים מסוג בטא 3 שתפקידם להרפות את השלפוחית ולאפשר את מילויה.

שלב ההתרוקנות – זהו השלב שבו השלפוחית מתכווצת והשתן זורם החוצה. לצורך התכווצות השלפוחית מופעלים שני קולטנים אחרים שנקראים קולטנים מוסקריניים. קולטן אחד מכווץ את שריר השלפוחית ואילו הקולטן השני חוסם את קולטני הבטא על מנת למנוע את הרפיית השלפוחית. התוצאה הינה כיווץ שריר השלפוחית וריקונה.

תרופות אנטיכולינרגיות (אנטי מוסקריניות)

התרופות המרכזיות הניתנות לטיפול בשלפוחית רגיזה הן תרופות אנטיכולינרגיות (אנטי מוסקריניות), הגורמות לחסימה של הקולטנים המוסקריניים בדופן שלפוחית השתן וכך מונעות את התכווצויות היתר של השלפוחית בזמן שלב המילוי. אותן התכווצויות בלתי רצוניות הן הסיבה לשלפוחית הרגיזה והן גורמות לתחושת הדחיפות ודליפת השתן הבאה בעקבותיה. נטילת תרופות אלה גורמת להגדלת נפח שלפוחית השתן ולהורדת הלחצים בתוכה, ועל ידי כך מאפשרת למטופל להתאפק יותר, "לרוץ" פחות לשירותים ובעיקר לא לדלוף שתן.

קיימות מספר תרופות אנטיכולינרגיות, השונות זאת מזאת בסגוליות שלהן לאותם קולטנים. התרופות הנמצאות כיום בשוק התרופות, כולן כלולות בסל התרופות הממלכתי ומנופקות בכל קופות החולים, הן:

וסיקר - (Solifenacin (Vesicare

טוביאז - (Fesoterodine (Toviaz

נוביטרופן, לירינל - (Oxybutynin (Novitropan

דטרוסיטול - (Tolterodine (Detrusitol ER 

ספסמקס, ספסמוליט - (Trospium (Spasmex, Spasmolyt 

תופעות לוואי: התרופות בעלות זיקה מיוחדת לשלפוחית ומשפיעות בעיקר עליה. אולם, כמו בכל תרופה אחרת, לעיתים הן משפיעות גם על איברים אחרים ולכן ישנן תופעות לוואי. תופעות הלוואי יחסית מעטות וניתן לשלוט בהן. תופעות הלוואי הנפוצות כוללות יובש בפה ובעיניים, תופעות במערכת העיכול כגון עצירות, החזר ושטי (רפלוקס) ותופעות במערכת העצבים המרכזית כגון ישנוניות וראיה מטושטשת. תופעות לוואי נדירות יותר כוללות אצירת שתן, כאבי ראש, סחרחורת, בצקת פריפרית ושינויים במצב המנטלי. לתרופות אנטיכולינרגיות התווית נגד במטופלים עם סיכון לאחד המצבים הבאים או אבחנה ודאית שלהם: אצירת שתן או קיבה, או גלאוקומה לא מאוזנת בזווית סגורה.

תואם בטא 3

תרופה נוספת המשמשת לטיפול בשלפוחית רגיזה היא מירבגרון (בטמיגה), שאושרה לשימוש בישראל בשנת 2016. לתרופה מנגנון פעולה שונה מזה של התרופות האנטי מוסקריניות. התרופה תואמת את הקולטן בטא 3 (בטא 3 אגוניסטית) – קולטנים שהפעלתם מובילה להרפיית השלפוחית. ניתן לרשום אותה למטופלים שלא יכולים ליטול תרופות אנטימוסקריניות ומטופלים שתרופות אלה לא עזרו להם. כמו כן, ניתן ליצור שילוב תרופתי בין תרופה אנטימוסקרינית ותואם בטא 3 ועל ידי כך לשפר את יעילות הטיפול בשלפוחית רגיזה. בשנת 2021 הוכללה בתרופה בסל הבריאות הממלכתי.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי הן מעטות ורובן קלות או בינוניות בחומרתן. דופק לב מהיר הינה אחת השכיחות. תופעות לוואי אחרות הינן בחילה, ועלית לחץ הדם – לכן התרופה דורשת ניטור קבוע של לחץ הדם. התרופה לא תינתן לחולי אי ספיקת כליות חמורה או כאלה המטופלים בדיאליזה, חולים עם הפרעה בתפקוד הכבד, נשים בהיריון (או נשים שעשויות להרות, כמו נשים בגיל הפוריות שלא נוטלות אמצעי מניעה) ונשים מניקות.

לעיתים ניתן לשלב בין טיפול תרופתי לאחד מהטיפולים השמרניים האחרים. 

טיפול פולשני לשלפוחית רגיזה 

הטיפול הלא שמרני או הטיפול הפולשני יכול להתבצע באמצעות אחת משלוש פרוצדורות:

הזרקת בוטוקס לדופן שלפוחית השתן

הזרקת בוטוקס זה הטיפול הפולשני המומלץ ביותר כיום. יעילות הטיפול הוכחה במחקרים רבים בחולים עם שלפוחית רגיזה שסיבתה עצבית. לאחרונה התפרסמו עבודות חדשות שהוכיחו את יעילות הטיפול גם בשלפוחיות עם פעילות יתר שלא על רקע עצבי.

נוירומודולציה - השתלת קוצב 

פרוצדורה בה משתילים קוצב (כמו קוצב לב) באזור גב תחתון/עכוז עליון והאלקטרודות היוצאות ממנו מתחברות לעצבים של חוט השדרה התחתון. מנגנון הפעולה הוא שהקוצב מאפס ו"מסדר" את השלפוחית (כמו פעולת RESET במחשב) ומחזיר אותה לפעילות רגילה. חסרונות השיטה היא עלותה היקרה מאוד - עשרות אלפי דולרים - שלא מכוסה על-ידי סל התרופות והטכנולוגיות הממלכתי. 

הפרוצדורה גם כרוכה בשני ניתוחים – הראשון לשם ניסיון עם קוצב חיצוני, ואם זה מצליח מבצעים ניתוח שני להחדרת קוצב קבוע. בדיוק כמו עם קוצבי לב, לא ניתן לעבור עם קוצב השלפוחית בשערים חשמליים אלקטרומגנטים.

ניתוח להגדלת נפח השלפוחית 

בעבר בצענו יותר ניתוחים מסוג זה וכיום פחות נהוג לבצעם. העיקרון בכל הניתוחים זהה: נוטלים רקמה מאזור אחר בגוף - בדרך כלל דופן של מעי - ומוסיפים אותה לדופן השלפוחית. בדרך זאת היקף השלפוחית ונפחה גדלים. נפח גדול של כיס השתן מאפשר אחסון תקין של שתן ועל-ידי כך פותרים את בעיית הדליפה.

לעיתים בעקבות הניתוח נוצר מצב של קושי בהתרוקנות עם שארית שתן. לכן יש לתת את הדעת בכל ניתוח כזה על האופן שבו המטופל ירוקן את שלפוחית השתן המשוחזרת. בדרך כלל הפתרון הוא על-ידי צנתור עצמי של השלפוחית. הצנתור יכול להתבצע דרך הפתח הטבעי - הלא הוא פתח השופכה, או לחילופין דרך פתח אחר. פתח אחר יכול להיות למשל בתוך הטבור אשר מצד אחד יהיה מוסתר ולא ייצור פגם אסתטי ומצד שני יהווה פתח גישה קל ונוח לצורך ניקוז השלפוחית.

רוצים לדעת אם ייתכן שאתם סובלים משלפוחית רגיזה? מלאו שאלון לאבחון עצמי

*ד"ר יוסף אברבנאל הוא מומחה בכירורגיה אורולוגית, רופא בכיר במערך האורולוגי של מרכז רפואי רבין ומנהל תחום שלפוחית רגיזה באתר כמוני

עדכון אחרון: מארס 2021