סרטן הריאות הוא אחד מסוגי הסרטן המורכבים שהטיפול בהם מתעדכן באופן תדיר. לחולים עם סרטן הריאות של תאים קטנים SCLC נהוג להתאים כיום טיפול התואם את גילם, המצב הרפואי, סוג הגידול ושלב האבחנה, אולם מגוון הטיפולים מצומצם יותר מאשר במקרים של סרטן הריאות של תאים לא קטנים (NSCLC).

לדברי ד"ר מיה גוטפריד, מנהלת המכון האונקולוגי במרכז הרפואי מאיר בכפר סבא, למעשה נעשית אבחנה בין מטופלים עם סרטן ריאות של תאים קטנים בשלב של מחלה מוגבלת לריאה (LS-SCLC) – להם מוצעים טיפולים בתרופות כימותרפיות בשילוב הקרנות לבית החזה ולחלקם תוצע גם הקרנה גולגולתית מונעת למוח (PCI), ולמטופלים עם סרטן ריאות של תאים קטנים בשלב של מחלה מפושטת מעבר לריאה (ES-LSCS) להם כבר לא ניתנות הקרנות שהוכחו כלא יעילות ומוצעים טיפולים תרופתיים באימונותרפיה וכימותרפיה.

הקרנות (רדיותרפיה)

טיפולים בהקרנות (רדיותרפיה) לחולי סרטן ריאות מסוג SCLC ניתנים לרוב בשילוב עם כימותרפיה בניסיון להביא לצמצום נפח הגידול עד להיעלמותו. הטיפול הרדיותרפי ניתן בקרניים בעלות אנרגיה גבוהה המכוונות להרוס את הגידול באופן ספציפי, תוך נזק קטן ככל האפשר לתאים בריאים מסביב. הטיפולים מבוצעים תוך התאמת עוצמת הקרנה ומשכה. 

בהבדל מהטיפול המסורתי בהקרנות המבוצע במינוני הקרנה (פרקציה) אחת ליום בימי העבודה ולתקופה של 7-4 שבועות, טיפול הדורש הגעה לבית חולים למכון הרדיותרפיה מדי יום לתקופה ממושכת, לחולים עם סרטן הריאות מסוג SCLC מומלץ על טיפולי הקרנות מסוג הקרוי CHART המאפשר את קיצור תקופת ההקרנות – טיפול הניתן מספר פעמים ביום (Hyperfractionated), לרוב פעמיים-שלוש פעמים ביום ובהפרש של לפחות שש שעות בין טיפול לטיפול, לרוב כולל במהלך סופי שבוע. 

לפי ההנחיות הקליניות המקובלות נכון לשנת 2021, לחולי סרטן ריאות מסוג SCLC לחולים שמאובחנים בשלב המוגבל (LS) מומלץ על טיפולי הקרנות לבית החזה פעמיים ביום בשילוב עם כימותרפיה מבוססת פלטינום. לחולים עם סרטן בשלב המפושט (ES) לא מוצעים בשנים האחרונות טיפולי הקרנות לאחר שאלו שהוכחו כלא מועילים מעבר לטיפול התרופתי.

רדיותרפיה מניעתית למוח

לחולים עם תגובה טובה לטיפולים התרופתיים לסרטן ריאות של תאים קטנים מסוג SCLC בשלב המוגבל (LS) מומלץ לעבור טיפולים בהקרנות למוח, שיש באפשרותם להקטין את הסיכון להתפשטות של הגידול לעבר המוח. טיפולים אלה קרויים בעגה הרפואית בשם PCI (קיצור של Prophylactic Cranial Irradiation) או PCR (קיצור של Prophylactic Cranial Radiotherapy).

ההנחיות לטיפול בחולי סרטן ריאות מסוג SCLC קובעות כי המינון המומלץ בטיפול המניעתי הוא בקרינה של 25 Gy (קרינת גמא) בעשרה טיפולים יומיים. 

במהלך הטיפול מקובע ראשו של המטופל במסכה מיוחדת או באמצעות מלקחיים, וזאת כדי שמנת הקרינה תמוקד ישירות במיקום ספציפי שנקבע במוח ככזה שיכול לסייע במניעת התפשטות הגידול אל המוח

כימותרפיה

הטיפול בתרופות כימותרפיות הוא הטיפול הרפואי העיקרי בחולי סרטן ריאות מסוג SCLC. הכימותרפיה ניתנת במטרה לפגוע במנגנון החלוקה של תאי הגידול הסרטני, ולמנוע את התפשטותו, וכך להוביל להקטנת הגידול עד לחיסולו.

הטיפול הכימותרפי בסרטן ריאות מסוג SCLC ניתן לרוב במחזור טיפול שאורך 4-3 שבועות באחת התרופות שהוכחו כיעילות כנגד תאים של גידולים סרטניים ריאתיים. התרופה ניתנת דרך הווריד או הפה, במקרים מסוימים מדי יום למשך כל מחזור הטיפול, ולעתים למשך 3-1 ימים ואחריהם מספר ימי מנוחה כדי לאפשר לגוף להתאושש. לחולים עם סרטן מפושט ניתנים לעתים 6-4 מחזורי טיפול בכימותרפיה עם מספר שבועות התאוששות בין מחזור למחזור.

כימותרפיה לחולי סרטן ריאות מסוג SCLC ניתנת לרוב בשלב הראשון בשילוב של שתי תרופות כימותרפיות שונות, כשברוב המקרים ניתנים ארבעה מחזורי טיפול בשילוב שתי התרופות ציספלטין ואטופוסיד.

ברוב המקרים, במידה שהגידול הסרטני נסוג ואז חוזר בחלוף יותר משישה חודשים – נהוג לנסות שימוש חוזר באותו שילוב תרופות שנעשה בו שימוש בקו ראשון. במידה שהגידול ממשיך להתפשט במהלך הטיפול בשילוב מסוים, או נסוג וחוזר כעבור פחות מחצי שנה – נהוג להציע בשלב השני את התרופה טופוטקאן. במקרים של מחלה משולבת הכוללת תאים קטנים (SCLC) ותאים לא קטנים (NSCLC) נהוג להציע טיפול בשתי התרופות קרבופלטין ואטופוסיד.

תופעות הלוואי האופייניות לטיפולים הכימותרפיים כוללות אובדן שיער, אובדן תיאבון וצריבות בפה, בחילות והקאות, שלשול או עצירות, סיכון מוגבר להדבקות בזיהומים (עקב ירידה בריכוז תאי הדם הלבנים בעקבות הכימותרפיה), דימום נרחב (עקב ירידה בריכוז טסיות הדם בעקבות הכימותרפיה) ועייפות ותשישות. כמו כן, חלק מהתרופות הכימותרפיות כוללות תופעות לוואי ספציפיות, למשל פגיעה במערכת העצבים הפריפרית שעשויה להתפתח בקרב נוטלי התרופות וקרבופלטין, מצב הקרוי 'נוירופתיה פריפרית' ולרוב מתבטא בכאבים עצביים או רגישות מוגברת לחום וקור בגפיים.

בשנים האחרונות מפותחות כימותרפיות מתקדמות למאובחנים עם סרטן ריאות של תאים קטנים. ביוני 2020 אישר מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) את התרופה זפזלקה (Zepzelca) המכילה את החומר הפעיל לורבינקטדין (Lurbinectedin) כטיפול בקו מתקדם למטופלים עם סרטן ריאות של תאים קטנים SCLC בשלב גרורתי עם התקדמות של המחלה לאחר או תוך כדי טיפול בכימותרפיה מבוססת פלטינום. התרופה פועלת במנגנון שמעכב את המנגנון הגנטי של התאים הסרטניים, ומעודדת את מותם של תאים ממאירים. התרופה מתחברת למקטעי די.אנ.איי ספציפיים ובנוסף פועלת כנגד מאקרופאז'ים אשר תורמים להתפתחות הגידול הסרטני, וכן מעכבת גורמי גדילה שונים של הגידול. התרופה אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי בישראל.

כמו כן, בשנים האחרונות אושרו טיפולים תומכים לחולי סרטן ריאות של תאים קטנים שמטופלים בכימותרפיה וסובלים מתופעות לוואי. התרופה קוסלה (Cosela) המכילה את החומר הפעיל טרילקיקיליב (Trilaciclib) היא תרופה ראשונה שאושרה על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) בפברואר 2021 במטרה למנוע דיכוי של מח עצם תחת טיפול כימותרפי לחולים בוגרים עם סרטן ריאות של תאים קטנים בשלב המפושט (ES-SCLC). קוסלה מסייעת לשמור על תאי מח עצם של החולים תחת טיפולי כימותרפיה על ידי עיכוב של אנזים מסוג קינאז, האנזים Cyclin- dependent kinase 4/6. התרופה מסייעת לחולים לשמר את מח העצם במהלך טיפולי הכימותרפיה ולהשלים את מחזור הטיפול הכימותרפי במלואו ללא צורך בהפסקתו על רקע סיבוך של דיכוי מח עצם. תפקידו של מח העצם בגוף לייצר תאי דם אדומים ולבנים וטסיות דם, להילחם בזיהומים ולחסום דימומים פנימיים. דיכוי מח העצם מעלה את הסיכון לזיהומים ודימומים פנימיים ולעייפות מוגברת, ולעתים מאלץ את הפסקת הטיפול הכימותרפי כנגד הגידול הסרטני. גם תרופה זו אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי.

אימונותרפיה
 

בשנים האחרונות, לצד התרופות הכימותרפיות לסרטן ריאות של תאים קטנים SCLC, מאושרות תרופות למחלה גם במנגנון של אימונותרפיה – תרופות מתקדמות שפועלות כדי לחזק את מערכת החיסון הטבעית של הגוף להיאבק בתאים הממאירים ולהשמידם.

הטיפול באימונותרפיה המיועד לסרטן ריאות של תאים קטנים בשלב המפושט הוכח כמועיל ונרשם בתחילה כקו טיפול מתקדם לאחר טיפולי כימותרפיה, אולם עם הזמן הוכחה יעילותו גם כקו טיפול ראשון, וכיום הוא מומלץ כקו טיפולי ראשון לחולים.

אימונותרפיה לסרטן ריאות של תאים קטנים עדיין אינו כלול בסל הבריאות הממלכתי, אולם לחולים בישראל יש נגישות גבוהה לטיפולים אלה במסגרת מחקרים קליניים וטיפולי חמלה במימון חברות התרופות. מעבר לכך, לכ-3% מהחולים שיש להם גידולים המאובחנים בבדיקה גנומית מסוג MSI-H (עם מדד גבוה של אי יציבות גנומית) או dmmR (חיוביים למנגנון תיקון דנ"א פגוע) – כלולה בסל הבריאות התרופה קיטרודה.

קיטרודה

התרופה קיטרודה (Keytruda) המכילה את החומר הפעיל פמברוליזומאב (Pembrolizumab) אושרה ביוני 2019 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) כטיפול אימונותרפי לסרטן ריאות של תאים קטנים בשלב גרורתי, כקו טיפול שני ומעלה, ובמקרים בהם המחלה מתקדמת חרף טיפול בכימותרפיה מבוססת פלטינום.

התרופה פועלת לחסימת קולטן PD-1 שמצוי על תאי T של מערכת החיסון הטבעית ומונעת את חיבורו לקולטן PD-L1 המצוי בתאי הגידול הסרטני, באופן שמנטרל את החיבור בין תאי T של המערכת החיסונית לתאי הסרטן, וכך מתאפשר למערכת החיסון הטבעית לזהות את התאים הממאירים ולפעול להשמדתם.

אופן נטילה: התרופה ניתנת במינון של 200 מ"ג בעירוי לווריד שנמשך כ-30 דקות, אחת לשלושה שבועות – עד להתקדמות המחלה או לתקופה של שנתיים ללא התקדמות של המחלה.

סל התרופות: לרוב החולים עם סרטן ריאות של תאים קטנים התרופה קיטרודה אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי. קיטרודה כלולה בסל לחולים עם סרטן ריאות של תאים קטנים רק במצבים שבהם הגידול מאובחן בבדיקה גנומית מסוג MSI-H (מדד גבוה של אי יציבות גנומית) או dmmR (חיובי למנגנון תיקון דנ"א פגוע).

תופעות לוואי: תופעות הלוואי המרכזיות שנקשרו לתרופה כוללות עייפות, ירידה בתיאבון, שיעול, בחילות ועצירות ובמקרים קשים דלקת ריאות.

אימפינזי

התרופה אימפינזי (Imfinzi) המכילה את החומר הפעיל דורבלומאב (Durvalumab) אושרה במארס 2020 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (הFDA-) כטיפול אימונותרפי לסרטן ריאות של תאים קטנים בשלב המפושט (ES), כקו טיפול ראשון בשילוב התרופה הכימותרפית 'אפוטוסיד' וכימותרפיה נוספת מבוססת פלטינום (קרבופלטין או ציספלטין).

אימפינזי היא למעשה תרופה מכוונת מטרה מסוג נוגדן חד שבטי, הפועלת בהשפעתה לחסימת החלבון-קולטן PD-L1 המצוי בתאי הגידול הסרטני, באופן שמנטרל את החיבור בין תאי T של המערכת החיסונית לתאי הסרטן, וכך מתאפשר למערכת החיסון הטבעית לזהות את התאים הממאירים ולפעול להשמדתם.

אופן נטילה: התרופה ניתנת בעירוי לווריד במינון של 1,500 מ"ג אחת לשלושה שבועות בשילוב הכימותרפיה (לפני מתן התרופות הכימותרפיות), ובהמשך אחת לארבע שבועות כטיפול בודד, בתום מחזור הטיפול הכימותרפי.

סל התרופות: התרופה אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי בישראל.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שנלוות לתרופה כוללות עייפות, בחילות ונשירת שיער (אלופציה).

ניתוחים

קיימים סוגי ניתוחים שונים להסרת גידולים סרטניים שהתפשטו בריאות המיועדים ברובם לחולים עם סרטן ממוקד בריאה, אולם ניתוח אינו מהווה טיפול ייעודי לחולים בסרטן ריאות של תאים קטנים. 

טיפולים תומכים-פלאטיביים

מספר טיפולים תומכים-פליאטיביים מוצעים לעתים לחולים עם סרטן ריאות של תאים קטנים בשלבים מתקדמים של מחלה מפושטת (ES-SCLC), ובהם טיפולי צריבה בלייזר והחדרת סטנטים לפתיחת דרכי אוויר.

צריבה בלייזר

טיפול בלייזר הוא נדבך טיפולי נוסף שמומלץ לעתים לחולי סרטן ריאות מסוג SCLC כטיפול תומך-פליאטיבי בשלב מתקדם של המחלה. הטיפול מוצע לרוב במטרה להקל על אחד התסמינים האפשריים של סרטן הריאות: קוצר נשימה עקב חסימה של קנה הנשימה או אחת הסמפונות המוליכות אוויר מקנה הנשימה לריאות.

הטיפול מבוצע בהרדמה כללית, בשילוב עם ברונכוסקופיה, ובמהלכו מוחדר לריאות סיב גמיש שבקצהו מצלמת תאורה (ברונכוסקופ) תחת שיקוף המכוון את קרן הלייזר לאזור הגידול. בהמשך מופעלת קרן הלייזר במטרה לצרוב את הגידול ככל שניתן. בהמשך מוצאים הברונכוסקופ וקרן הלייזר שבתוכו ומופסק מתן חומר ההרדמה.

טיפול צריבה בלייזר אינו כרוך בתופעות לוואי משמעותיות כגון כאבים, ולעתים מאפשר שחרור מבית החולים באותו היום. עם זאת, לעתים מתפתח זיהום בעקבות החדר הברונכוסקופ המחייב טיפול בתרופות ופיזיותרפיה, לרוב באשפוז. ניתן לבצע טיפולים חוזרים בלייזר, ככל שישנה חזרה של חסימת קנה הנשימה ותסמיני קוצר נשימה.

סטנטים לפתיחת דרכי אוויר

טיפול תומך נוסף המותאם לחולי סרטן ריאות שסובלים מהיצרות של דרכי הנשימה בעקבות התפשטות הגידול הסרטני ניתן באמצעות הכנסת תומכנים ריאתיים (סטנטים) למעברי האוויר השונים. תומכנים המוחדרים לפתיחת דרכי נשימה דומים במבניהם לתומכנים המוחדרים בצנתור לב לפתיחת כלי דם סתומים, ובנויים ממסגרת מתכתית הדומה למטרייה מקופלת, שמוחדרת לדרכי האוויר באמצעות ברונכוסקופ המצויד במצלמה עם תאורה בקצהו, ונפתחת בתוכם כדי להגדיל את המרווח הפנימי בדרכי האוויר ולפתוח אותן.

תומכנים לחולי סרטן ריאות מוחדרים לרוב בהרדמה כללית. רוב התומכנים הריאתיים עשויים מרשת מתכתית, שמכוסה לעתים בשכבת סיליקון. במקרים מסוימים עלול הגידול הסרטני לצמוח דרך הרשת המתכתית, ובמצבים בהם זו מכוסה בשכבת סיליקון, עלולה שכבה זו לפגוע בזרימת האוויר התקינה. לכן פותחו בשנים האחרונות תומכנים ריאתיים מתקדמים המצופים בחומרים מיוחדים שמאפשרים זרימה תקינה של ריר המופרש מהריאות (מוקוס).

* ד"ר מיה גוטפריד היא מנהלת המכון האונקולוגי במרכז הרפואי מאיר בכפר סבא

עדכון אחרון: מארס 2021