נשימה
מנהלי קהילה
כל הטיפולים למחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD)
איך מטפלים במחלת ריאות חסימתית כרונית? אילו תרופות קיימות ל-COPD? מהו שיקום ריאות? ומתי יש לשקול ניתוח ל-COPD? מדריך
מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) היא מחלה כרונית דלקתית של הריאות שגורמת לחסימת נתיבי האוויר בגוף. תסמיניה כוללים בעיקר קוצר נשימה, שיעול, הפרשת כיח וחרחור וצפצופים בנשימה.
המחלה נגרמת לרוב כתוצאה של חשיפה מתמשכת למזהמי אוויר – חלקיקי אוויר נשימים וגזים למיניהם, ובייחוד כתוצאה מחשיפה לעישון סיגריות וכן על רקע מצבי תחלואה כרוניים הפוגעים בנשימה ובעיקר נפחת ריאות (אמפיזמה) שמובילה להרס נאדיות הריאה ודלקת הסמפונות (ברונכיטיס) שמלווה בהפרשות ושיעול תכוף.
רוב האנשים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית סובלים מהביטוי המתון של המחלה, ובמקרים אלה אין צורך בטיפול רב מעבר להקפדה על אורח חיים בריא וגמילה מעישון. עם זאת, חולים במחלת ריאות חסימתית כרונית נמצאים בסיכון מוגבר לפתח שורה ארוכה של סיבוכים רפואיים, לרבות מחלות לב וכלי דם וסרטן הריאות ואף קוצר נשימה קיצוני עד כדי הצורך בהשתלת ריאות.
תחת טיפול יעיל ניתן לשלוט על רוב התסמינים ולשמר איכות חיים טובה וכן להקטין משמעותית את הסיכון לסיבוכים.
אורח חיים בריא וגמילה מעישון ל-COPD
ככל מחלה כרונית, גם במחלת ריאות חסימתית כרונית יש חשיבות רבה לאימוץ אורח חיים בריא הכולל תזונה בריאה, הימנעות ממשקל עודף והשמנה ופעילות גופנית סדירה – ולצד אלה, הרכיב הטיפולי המשמעותי ביותר הוא גמילה מעישון, וזאת מאחר וברוב המכריע של המקרים המחלה מופיעה אצל מעשני סיגריות ובסיכון גבוה במיוחד להתפתחותה מצויים מעשנים כבדים. סקירה בנושא שפורסמה בינואר 2009 בכתב העת International Journal of Environmental Research and Public Health מעלה כי למעשנים יש סיכויים של 50% לפתח בשלב כלשהו במהלך החיים מחלת ריאות חסימתית כרונית.
מחקרים מעלים כי גמילה מעישון עשויה להקל על התסמינים הנשימתיים של המחלה, להאט את קצב התקדמותה ולמנוע החמרה והתפתחות סיבוכים. מחקר אמריקאי נרחב שממצאיו דווחו באפריל 2009 בכתב העת Journal of General Internal Medicine מעלה כי גמילה מעישון מפחיתה ב-22% את הסיכון להתפתחות המחלה, בהשוואה למעשנים בהווה, ובקרב מי שכבר אובחנו – סקירה בנושא שפורסמה באוקטובר 2017 בכתב העת Value in Health העלתה כי גמילה מעישון מובילה לשיפור בערכי FEV1 (קצב זרימת האוויר הננשף בבדיקת תפקודי נשימה) ומונעת התלקחויות וסיבוכים של המחלה. מחקר מקנדה שפורסם בדצמבר 1998 בכתב העת Journal of Clinical Epidemiology אף מוסיף כי ניסיונות חוזרים לגמילה מעישון שלא הסתיימו תמיד בהצלחה עשויים להפחית את תסמיני המחלה וחומרתה
למבקשים להיגמל מעישון מומלץ להיוועץ ברופא לגבי תחליפי ניקוטין – כגון מסטיקים ומדבקות, וכן לשקול טיפול בתרופות לגמילה מעישון שכלולות כיום בסל הבריאות הממלכתי בישראל בכפוף להדרכה רפואית או השתתפות בסדנה.
מעבר לכך, לאנשים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית מומלץ להימנע ככל האפשר מחשיפה לעישון פסיבי ואף מחשיפה לעישון מיד שלישית – שעלולים להחמיר את תסמיני המחלה.
תרופות ל-COPD
מגוון של תרופות משמשות לטיפול במחלת ריאות חסימתית כרונית. חלק מהתרופות משמשות לטיפול קבוע בחולים למניעת התלקחויות וחלקן משמשות לטיפול קצר טווח במצבים של התלקחויות, ואינן מיועדות לשימוש רציף ארוך טווח.
התלקחויות במחלת ריאות חסימתית כרונית עשויות להתרחש על רקע טריגר חיצוני כלשהו, לרבות חדירת זיהום אוויר לדרכי הנשימה או גורם אחר שמוביל לדלקתיות. התלקחויות לרוב באות לידי ביטוי בהחמרת השיעול, קוצר נשימה ושינויים בצבע הליחה. במקרים אלה נדרשת לעתים תוספת של תרופות, לרבות אנטיביוטיקה, סטרואידים אוראליים או אנטיביוטיקה וסטרואידים במשולב, טיפול בחמצן או אשפוז בבית חולים.
מרחיבי סמפונות
תרופות להרחבת סמפונות ובלעז 'ברונכודילטורים' הן קבוצת תרופות בשימוש נרחב כיום לטיפול ב-COPD הניתנות באמצעות משאפים ומשפיעת על הרפיית השרירים סביב דרכי האוויר.
השימוש במשאפים המכילים מרחיבי סמפונות מוביל להתרחבות נתיבי האוויר בריאות ומסייע להקל על תסמיני המחלה, לרבות שיעול וקוצר נשימה. מעבר לכך, מחקרים רומזים כי תרופות אלה גם מאטות את הירידה בתפקודי הריאות בקרב החולים עם השנים.
ניתן לסווג מרחיבי סמפונות בהתאם למשך פעולתם, מנגנון הפעולה וצורת המתן.
באשר למשך הפעולה – ישנם מרחיבי סמפונות שמשפיעים על הרחבת הסמפונות לטווח הקצר ומיועדים למצבים של קוצר נשימה להשפעה מיידית עד 6-4 שעות מנטילת המנה, וישנם מרחיבי סמפונות לטווח הארוך, שמשך השפעתם 12 עד 24 שעות מנטילת התרופה. לרוב יותאמו לחולים משאפים משני סוגים אלה.
באשר למנגנון הפעולה – ישנם מרחיבי סמפונות מסוג 'אנטיכולינרגים' (אנטי-מוסקרינים) ומרחיבי סמפונות 'אגוניסטים לבטא 2' המכונים גם 'סימפטומימטיים'. המשפחות נבדלות זו מזו במנגנון הפעולה המולקולרי שלהן, אך השפעתן הקלינית דומה. לכל אחד ממנגנוני הפעולה ישנן תרופות להרחבת סמפונות שהן ארוכות טווח וגם קצרות טווח, כך יוצא שבפועל יש ארבע קבוצות מרכזיות של תרופות:
תרופות בטא אגוניסטיות קצרות טווח המכונות בקיצור SABA כמו ונטולין (אלבוטרול) ובריקלין; תרופות אנטיכולינרגיות קצרות טווח המכונות בקיצור SAMA כמו אירובנט ואפוונט; תרופות בטא אגוניסטיות ארוכות טווח המכונות בקיצור LABA כמו סרבנט, פורמוטרול (פורדיל), אוקסיס ואונברז; ותרופות אנטיכולינרגיות ארוכות טווח המכונות בקיצור LAMA שהוותיקה והפופולארית שבהן היא ספיריבה ותרופות נוספות וחדשות יותר הן אינקרוז, סיברי ואקלירה.
התאמת מרחיבי הסמפונות לכל מטופל עשויה לארוך זמן ודורשת בדיקה לתגובה למשאף והערכת הסיכון לתופעות לוואי. ישנם מטופלים שמגיבים טוב יותר לטיפול במרחיבי סמפונות בטא אגוניסטים ויש שמגיבים היטב למרחיבי סמפונות אנטיכולינרגים. לאחרונה מקובלת בעיקר התאמת שילוב של מרחיבים בטא אגוניסטים קצרי טווח מקבוצת SABA ואנטיכולינרגים ארוכי טווח מקבוצת LAMA.
כמו כן, ישנם כיום משאפים שמשלבים חומרים פעילים משתי הקבוצות – בטא אגוניסטים ואנטיכולינרגים, לרבות אולטיברו המכיל שילוב של אונברז (LABA) וסיברי (LAMA), דואקליר ג'נואייר המכיל שילוב של פורמוטרול (LABA) ואקלירה (LAMA) ואנורו המכיל שילוב של אינקרוז (LAMA) ווילנטרול (LABA).
בהקשר למרחיבי הסמפונות – יש לציין תרופות בכדורים (קפסולות) להרחבת סמפונות מקבוצת המכונה 'קסנטינים' (Xanthines) שמכילות את החומר הפעיל תאופילין, שהיו בעבר התרופות בשימוש הנרחב ביותר למחלת ריאות חסימתית כרונית, ומשמשות ככלל לטיפול ומניעה של עווית הסמפונות במחלות ריאה שונות ובכללן גם אסתמה, ברונכיט ואמפיזמה, הן להרחבת סמפונות והן כנוגדות דלקתיות – וכיום כמעט ואינן בשימוש על רקע תופעות לוואי, לרבות בחילות, כאבי ראש, צמרמורות ודופק לב מואץ, הפרעות בקצב הלב ופרכוסים. לנוטלים את התרופה נדרשות בדיקות דם תקופתיות כדי לנטר את השפעותיה.
אופן שימוש: מרחיבי הסמפונות מגיעים בתמיסה לכיוח או בשאיפה במכשיר אינהלציה.
סל התרופות: רוב מרחיבי הסמפונות כלולים בסל הבריאות הממלכתי, כשהמשאפים המשולבים החדשים (הכוללים חומרים פעילים משתי הקבוצות) כלולים לרוב בהתוויות מצומצמות יותר.
תופעות לוואי: בתרופות הפועלות במנגנון הבטא אגוניסטים תופעות הלוואי העיקריות הן דופק מואץ ורעד בידיים, ובתרופות הפועלות במנגנון האנטיכולינרגים התופעות השכיחות הן יובש בפה ולחץ תוך עיני מוגבר (גלאוקומה) – כפי הנראה בעיקר בתרופות באינהלציה שחלקן חודר לעיניים בעת נטילתן.
סטרואידים בשאיפה
תרופות המכילות סטרואידים בשאיפה מאפשרות להפחית את הדלקתיות בנתיבי האוויר בריאות ומסייעות למניעת התלקחויות והתקפי שיעול במחלת ריאות חסימתית כרונית. תרופות אלה יעילות במיוחד לחולים שסובלים ממחלה המלווה בדפוס של התלקחויות-התקפים.
בין התרופות המכילות סטרואידים בשאיפה למחלת ריאות חסימתית כרונית נכללים החומרים הפעילים פלוטיקזון ובודזונייד.
אופן שימוש: משאף.
סל התרופות: סטרואידים בשאיפה כלולים בסל הבריאות הממלכתי.
תופעות לוואי: בין תופעות הלוואי האופייניות לסטרואידים בשאיפה נכללים בעיקר זיהומים בחלל הפה ועששת, לעתים דימומים על רקע הפרעות בקרישיות הדם וצרידות.
משאפים משולבים
ישנם משאפים שמכילים מרחיבי סמפונות בשילוב עם סטרואידים שמסייעים גם בהפחתת הפעילות הדלקתית בסמפונות הריאה, כמו רלבר, סימביקורט, פוסטר וסרטייד או טרלג'י שמכיל את שלושת המרכיבים במשאף אחד - חומר בטא אגוניסט וחומר אנטיכולינרגי ארוכי טווח וכן סטרואיד.
סטרואידים סיסטמיים
למטופלים שחווים התלקחויות של מחלת ריאות חסימתית כרונית בעצימות מתונה עד חמורה – מותאמים לעתים טיפולים בסטרואידים סיסטמיים בכדורים או בזריקות, אולם לרוב פרקי זמן קצרים – עד חמישה ימים – כדי למנוע החמרה נוספת במחלה ותוך הימנעות מטיפול ארוך טווח שמעלה את הסיכון לתופעות לוואי וסיבוכים.
עם זאת, ישנם חולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית שנדרשים לסטרואידים לכל החיים, בזריקה אחת לחודש.
הסטרואיד השכיח בשימוש לחולים עם התלקחויות של מחלת ריאות חסימתית כרונית הוא פרדניזון.
אופן שימוש: בכדורים או בזריקות
סל התרופות: סטרואידים סיסטמיים כלולים בסל הבריאות הממלכתי לחולים עם התלקחויות של מחלת ריאות חסימתית כרונית.
תופעות לוואי: הטיפול בסטרואידים סיסטמיים כאמור מותאם לרוב לפרקי זמן קצרים על רקע החשש מתופעות לוואי וסיבוכים שנקשרו לשימוש ממושך בסטרואידים, לרבות עלייה במשקל והשמנה, תנגודת לאינסולין וסוכרת, דלדול עצם ואוסטיאופורוזיס, פגיעה בעיניים וקטרקט, פגיעה בגדילה אצל ילדים וסיכון מוגבר להידבקות בזיהומים.
מעכבי PDE4
התרופה דלירספ (Daliresp) המכילה את החומר הפעיל רופלומילסט (Roflumilast) היא תרופה המשתייכת לקבוצת 'מעכבי האנזים PDE4', ומיועדת בין השאר לחולים במחלת ריאות חסימתית כרונית קשה המלווה בתסמינים של דלקת כרונית של הסמפונות (ברונכיט). במחקרים נמצא שעיקר השפעתה לטובה היא בהפחתת תדירות ההתלקחויות, אולם על רקע תופעות הלוואי, השימוש בה אינו נפוץ ברוב המרפאות.
אופן שימוש: תרופה זו ניתנת בטבליות מצופות דרך הפה.
סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לחולים עם מחלת ריאות חסימתית רונית קשה עם תפקוד ריאות (FEV1) שווה או נמוך מ-50% במצב כרוני שחוו שני התלקחויות לפחות במחלה בשנה האחרונה תחת טיפול רפואי אחר.
תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שנקשרות לתרופה כוללות שלשולים, כאבי בטן וירידה במשקל – אשר דווקא עשויה להיות לעתים מבורכת אצל הסובלים ממשקל עודף, וכן מצוקה נפשית – לרבות דיכאון, חרדה והפרעות שינה.
אנטיביוטיקה
מאחר ומחלות זיהומיות של דרכי הנשימה כגון ברונכיט כרוני, דלקת ריאות ושפעת עלולות להחמיר תסמינים של מחלת ריאות חסימתית כרונית, במצבים של התלקחויות של המחלה מותאם לעתים גם טיפול באנטיביוטיקה.
יש להדגיש כי טיפולים אנטיביוטיים משמשים ברובם לטיפול בהחמרה/ התלקחות ולא למניעת התלקחויות.
עם זאת מספר תרופות אטיביוטיות הוכחו גם כטיפול מונע התלקחויות במחלת ריאות חסימתית כרונית ובייחוד אנטיביוטיקה מסוג אזיתרומיצין (אזניל, זטו, זיטרומקס) הניתנת בכדורים לרוב שלוש פעמים בשבוע, לעתים לתקופות ארוכות. מאחר והמנגנון המרכזי של פעילות התרופה אצל החולים אינו אנטי חיידקי (אנטי בקטריאלי) אלא אנטי דלקתי (אנטי אינפלמטורי) – לרוב טיפול ממושך בה אינו יוצר בעיה של עמידות לאנטיביוטיקה לאורך זמן.
אופן שימוש: אזיתרומיצין ניתנת בכדורים לפה, ברוב המקרים במינון של שלושה כדורים בשבוע.
סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי.
תופעות לוואי: הפרעות במערכת העיכול, חוסר תיאבון, חולשה, עייפות, שינויים בראייה ובשמיעה, גרד, פריחה וכאבי מפרקים ובמקרים מסוימים עלולות להתפתח הפרעות בקצב הלב.
טיפול בחמצן
לחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית שסובלים ממחסור בחמצן בדם, לעתים נדרשת תוספת חמצן באמצעות טיפול בחמצן. הטיפול בחמצן יכול להינתן באמצעות בלוני חמצן ביתיים וצינורית אף ובאמצעות מכשירים חדשניים מסוג מחוללי חמצן ביתיים וניידים.
ישנם מטופלים שנזקקים לטיפול בחמצן בעיקר בעת פעילות, ויש שנדרשים להעשרה בחמצן בעיקר בשינה או לאורך כל היממה.
טיפול בחמצן הוכח כמשפר את איכות חייהם של חולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית והוא הטיפול היחיד למחלה שהוכח גם מחקרית כמאריך חיים.
הבעיה העיקרית בהתאמת טיפול בחמצן הוא כי מחוללי חמצן אמנם כלולים בסל הבריאות הממלכתי לרבות הציוד המתכלה בהשתתפות עצמית של 10% - לפי חוזר של משרד הבריאות מפברואר 2012, אולם קופות החולים נוהגות לאשר לרוב החולים מחוללי חמצן ביתיים בלבד, ואילו מחוללי החמצן הניידים מאושרים לרוב רק לחולים צעירים שצריכים לצאת מביתם לעבודה או ללימודים, וישנם חולים שנדרשים להגיש לוועדות החריגים בקופות החולים ערעורים על החלטת קופה לממן מחולל חמצן נייד.
שיקום ריאתי לחולי COPD
שיקום הריאות הינו טיפול כוללני רב תחומי המותאם למטופלים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית, והוא כולל מספר מרכיבים:
- פעילות גופנית.
- פיזיותרפיה.
- גמילה מעישון – עקב החשיבות הרבה של גמילה מעישון בתהליך הטיפולי במחלת ריאות חסימתית כרונית, מרכיב הגמילה מעישון כלול אף הוא בשיקום ריאות וניתן דרך הסל באמצעות תרופות לגמילה בכפוף להדרכה רפואית או סדנה.
שיקום הריאות מותאם לחולים שהתייצבו לאחר מחלה חמורה, לאחר שהושג איזון מיטבי באמצעות הטיפול התרופתי והטיפול התומך המקובל. מחקרים מצביעים על כך ששיקום ריאתי אחרי התלקחויות של מחלת ריאות חסימתית כרונית עשוי למנוע אשפוזים חוזרים, משפר את התפקוד היומיומי ואת איכות החיים הכוללת.
הטיפול ניתן בסדנה שכוללת עד 24 טיפולים לשנה ועד לתקופה של 4-3 חודשים, כשמספר הטיפולים מותאם אישית בהתאם לתסמיני המטופל, במסגרת מרפאה קהילתית/ מרפאה אמבולטורית בבית חולים. הסדנה מועברת על ידי צוות רב מקצועי הכולל רופא, אחות מוסמכת ופיזיותרפיסט בעל הכשרה בשיקום ריאות או בוגר תואר בפיזיולוגיה של המאמץ.
בכל סדנת שיקום ריאות משתתפים עד שמונה מטופלים לכל מטפל (ולפחות שני מטפלים בכל מפגש), והמפגשים נערכים בתדירות של 3-2 פעמים בשבוע, לרוב באורך של 45 דקות למפגש.
לפני הסדנה נדרשת הערכה רפואית הכוללת הערכה למצב הלב, שאלון רפואי, בדיקת ספירומטריה לפחות שישה חודשים לפני הסדנה ו'בדיקת הליכה שש דקות' שאומדת את יכולת ההליכה של המטופל. תוכנית השיקום נקבעת לכל מטופל על ידי הרופא המומחה למחלות ריאה ו/או פיזיותרפיסט.
בתחילת כל מפגש אימון נדרשות בדיקות דופק ולחץ דם ורווי חמצן במנוחה. האימון הגופני מבוצע על מתקנים, לרבות מסילה נעה, אופניים לאימון הידיים והרגליים, מכשירים לחיזוק שרירים ומשקולות.
בסוף הסדנה נדרשת שוב 'בדיקת הליכה שש דקות' במטרה לאמוד את הצלחת הטיפול השיקומי וניתנת הדרכה להמשך פעילות גופנית באופן עצמאי בקהילה.
בינואר 2016 הוסדר מחדש שיקום ריאתי לחולי COPD בסל הבריאות הממלכתי בסדנאות הניתנות במסגרת מותאמת אישית של עד 24 מפגשים לשנה, בהתאם לחוזר מינהל רפואה מאפריל 2016, וטיפול זה ניתן בהפניית רופא מומחה למחלות ריאה.
יצוין כי למרות ההגבלה בסל הבריאות עד 24 מפגשים לשנה לתקופה של 4-3 חודשים, ככלל ההמלצה הרפואית למאובחנים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית היא להתמיד בפעילות גופנית אירובית ופיזיותרפיה לאורך כל השנה ולא רק בתקופה הכלולה בסל.
הנשמה בבית
לאנשים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית חמורה במהלך אשפוז ניתן טיפול במכשירים תומכי נשימה, לרבות מכשירי הנשמה חודרניים שמתחברים לצינור הנשמה (טובוס) המוחדר דרך הפה או האף לקנה הנשימה של המטופל.
לאחר השחרור מאשפוז – ישנם מטופלים להם יומלץ על טיפול בהנשמה (ונטילציה) לא חודרנית באמצעות מכשיר ביפאפ BiPAP (קיצור של Bilevel Positive Airway Pressure) – מכונת הנשמה שמולבשת על פניו של המטופל באמצעות מסכה, בדומה למסכת חמצן, ומטרתה לסייע בהכנסת אוויר לריאות ובפתיחת נתיבי האוויר באמצעות הפעלת לחץ אוויר קבוע על האזור הסמוך לפתחי הנשימה.
כשיש קושי לנשום, מכשיר ביפאפ מסייע לדחוף את האוויר לריאות. המטופל חובש מסכה על פניו, והמכשיר מספק דרך המסכה אוויר בלחץ חיובי, באופן שמסייע לכניסת האוויר לריאות. הלחץ במסכה נשאר חיובי במשך מעגל הנשימה ומותיר את דרכי הנשימה פתוחות באופן קבוע בעוד המטופל ממשיך בנשימתו הרגילה.
מכשיר הביפאפ דוחף שתי רמות של לחץ חיובי: רמה גבוהה של לחץ בזמן השאיפה ורמה נמוכה יותר בזמן הנשיפה, וזאת בהבדל ממכשיר סיפאפ (CPAP) שמזרים אוויר בלחץ חיובי קבוע ולא בלחץ משתנה, ומיועד בעיקר לטיפול בדום נשימה בשינה.
מטרת הטיפול בביפאפ לסייע לנשימה הספונטנית של המטופל, וכך להקל על עבודת האוורור והחמצון. מטרות נוספות של הטיפול עשויות להיות שיפור איכות השינה, שיפור הריכוז והערנות בשעות ערות, מניעת אשפוזים והקלה על קוצר נשימה. מעבר לכך, מכשירי ביפאפ כוללים גם פונקציה של הנשמה מלאכותית.
כדי לקבוע האם מאובחן במחלת ריאות חסימתית כרונית זקוק למכשיר ביפאפ מבוצעת לרוב בדיקת דם לערכי ריכוז הפחמן הדו חמצני (CO2), בהפניית מכון ריאות בבית חולים, וכשהערך גבוה מ-50 על רקע התעייפות שרירי הנשימה – יומלץ על השימוש במכשיר. בחלק מבתי החולים מבוצעת הבדיקה לריכוז CO2 בשיטות לא פולשניות, למשל באמצעות מדבקה בתנוך האוזן.
מכשיר ביפאפ אינו מיועד לאנשים עם ירידה ביכולות קוגניטיביות ועם קשיי בליעה, ובמקרים אלה יש צורך בהנשמה באמצעות טרכאוסטומיה ("פיום קנה"), אם כי במצבים מסוימים ניתן לעבור להנשמה באמצעות ביפאפ, כשהנשימה משתפרת.
מכשיר ביפאפ אינו נרכש על ידי המטופל, אלא מסופק על ידי קופת החולים בכפוף למתן צ'ק פיקדון.
הטיפול במכשיר כלול בסל הבריאות הממלכתי לאנשים שנקבע רפואית כי הם נזקקים להנשמה לא חודרנית מעל ל-16 שעות ביממה, כשמשך ההנשמה הוא לפחות חודש ברציפות וההנשמה צפויה להימשך לטווח זמן ארוך ובמספר תנאים, בעיקר שמצבו של המטופל יציב וקיימים התנאים לטיפול בהנשמה בבית.
פעולות פולשניות וניתוחים ל-COPD
חלק מהמטופלים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית שסובלים מנפחת ריאות (אמפיזמה) חמורה נדרשים גם לפעולות פולשניות ניתוחים, כשהטיפול התרופתי אינו מסייע דיו להפחתת התסמינים הנשימתיים.
בועיות המכונות 'בולות' עשויות להתפתח בריאותיהם של חולים באמפיזמה קשה – חללי אוויר שמתפשטים ולוחצים על רקמת ריאה בריאה ומובילים להחמרה בקוצר נשימה.
בין הפעולות הפולשניות שמבוצעות לאנשים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית קשה כלולים:
הפחתת נפח הריאה
בטיפול פולשני להפחתת נפח הריאה (Bronchoscopic Lung Volume Reduction) לרוב מצומצמים 20% עד 35% מנפח הריאות הקיים, מה שמוביל ליצירת חלל בבית החזה שמאפשר לריאות הבריאות מרחב להתפשטות ולפעילות יעילה יותר.
הטיפול הנפוץ להפחתת נפח הריאות מבוצע כיום בשיטה אנדוסקופית, כאשר דרך חתך בצד בית החזה מוחדרים באמצעות ברונכוסקופ 'שסתומי ברונכיט' לריאה, אשר מכווצים את חלקי הריאה הנפוחים (הבועיות) ובכך מאפשר לריאה הבריאה מרחב התפשטות.
טיפולים אלה נעשים תחת טשטוש/ הרדמה מקומית, ויש לציין כי יעילותם מוגבלת, ואחרי הפעולה עשוי להתפתח דלף אוויר, ובמקרים הקשים אף נדרש טיפול חוזר.
שיקום ריאות לקראת הטיפול מסייע לשפר את יעילותו. בין השאר חשוב לקיים פיזיותרפיה של מערכת הנשימה (תרגילי נשימה, ניוד) לפני הטיפול ולבצעה באופן נמרץ גם אחריו.
ימים ספורים לאחר הטיפול מתבצע ניטור של מדדי החולה (לחץ דם, דופק, רמת ריווי החמצן בדם ותפוקת שתן), וכן ניתן טיפול נגד כאבים.
בשיטה חלופית, ניתן לצרוב אזורים נפוחים בריאות כדי להקטין את נפח הריאה באמצעות אדים חמים בפעולה פולשנית תחת טשטוש.
ניתוח הסרת בולות
כשמתפתחות בריאות של חולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית בועיות גדולות יומלץ לרוב על כריתה כירורגית של הבולות בניתוח המכונה 'בולקטומי' – באחת מאונות הריאה או בשתיהן.
ניתוח מאפשר הקטנה משמעותית יותר של נפח הריאה, אך הוא כרוך בהרדמה ובסיבוכים נלווים, לרבות סיבוכי ההרדמה, דימומים וחדירת זיהומים – ולכן הוא מיועד רק למטופלים שלא הגיבו לטיפולים אחרים.
השתלת ריאות
חלק מהאנשים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית שמידרדרים למצב של קוצר נשימה קיצוני ואי ספיקת ריאות ונדרשים לעבור השתלת ריאות לשיפור הנשימה, כשלא ניתן להציע עוד למטופל טיפולים אחרים.
כיום מחלת COPD בשילוב אמפיזמה מהווה את הסיבה השנייה להשתלת ריאות, ולפי נתוני בית החולים בילינסון שהוא היחיד שבו בוצעו עד שנת 2020 השתלות ריאה בישראל, כ-25% מהמושתלים הם חולי COPD, מקום שני אחרי צלקות בריאה (פיברוזיס) (35% מהמושתלים).
תוצאות השתלות ריאה אצל חולי COPD עשויות להיות מוצלחות ואף דרמטיות, אולם יש לציין כי ניתוחי השתלה כרוכים בסיכונים לרבות דימומים ודחיית השתל, ודורשים נטילה קבועה של תרופות מקבוצת האימונוסופרסנטים לכל החיים – שמחלישות את המערכת החיסונית ומעלות את הסיכון להידבקות בזיהומים.
*פרופ' מרדכי קרמר הוא מנהל המערך למחלות ריאה בבית החולים בילינסון מקבוצת הכללית
עדכון אחרון: יוני 2020