זכויות מול קופת החולים למחלות מפרקים

תקרת תשלומים לתרופות בסל

אנשים עם דלקות מפרקים שמוגדרים במשרד הבריאות כחולים כרוניים זכאים לתקרה חודשית לתשלומי השתתפות עצמית ברכישת תרופות שבסל הבריאות, על פי חישוב שמבוצע אחת לרבעון בקופת החולים, תקרה העומדת נכון לספטמבר 2019 על 331 ש"ח לחודש בקופת חולים כללית, 315 ש"ח לחודש בקופת חולים מכבי, 324 ש"ח לחודש בקופת חולים מאוחדת ו-331 ש"ח לחודש בקופת חולים לאומית.

לפי חוזר של משרד הבריאות מדצמבר 2018, הזכאים לתקרה הם חולי מפרקים המטופלים בקביעות למחלתם, שאובחנו עם דלקת מפרקים שגרונתית, דלקת מפרקים פסוריאטית, פולימיאלגיה ראומטיקה, מחלות מפרקים ניווניות הדורשות טיפול קבוע, דלקות מפרקים ספונדילוארטרופתיות – לרבות דלקת חוליות מקשחת, דלקת חוליות ללא עדויות רדיוגרפיות, דלקת מפרקים שמתפתחת על רקע מחלות מעי דלקתיות מסוג קרוהן או קוליטיס כיבית וכן דלקת מפרקים תגובתית (תסמונת על שם רייטר) ודלקות מפרקים כרוניות של הילדות.

המאובחנים עם דלקות מפרקים אלה שהגיעו לגיל הפרישה ומקבלים קצבת הבטחת הכנסה זכאים לתקרת תשלום מופחתת: 166 ש"ח בקופות החולים כללית ולאומית, 158 ש"ח במכבי ו-162 ש"ח במאוחדת, נכון לספטמבר 2019.

למימוש הזכאות נדרשים המאובחנים להסדיר את רישומם כחולים כרוניים דרך סניף קופת החולים בה הם מבוטחים.

טיפולים משלימים בתנועה

פיזיותרפיה והידרותרפיה כרונית בקהילה

פיזיותרפיה והידרותרפיה כרונית בקהילה מוצעים בין השאר לסובלים מדלקות מפרקים, במכסה של עד 12 מפגשים בשנה (פיזיותרפיה והידרותרפיה גם יחד) בהשתתפות עצמית של 34 ש"ח לרבעון, נכון לספטמבר 2019.

מעבר לכך, בביטוחים המשלימים של כללית מושלם זהב ופלטינום מוצעים עד 24 טיפולים נוספים בעלות של 50 ש"ח לטיפול במכון בהסדר או 75% מהעלות ועד 94 ש"ח לטיפול במכון שאינו בהסדר, לאחר שישה חודשי המתנה ממועד ההצטרפות לביטוח המשלים; במכבי זהב ומכבי שלי ניתנת זכאות לטיפולים מעבר למכסת הסל באישור גורם מקצועי בקופה ובעלות של 26 ש"ח לטיפול במכונים בהסדר, לאחר שישה חודשי המתנה ממועד ההצטרפות לביטוח; בביטוחים המשלימים של מאוחדת ניתנת זכאות לטיפולים נוספים בפיזיותרפיה/הידרותרפיה רק במסגרת התפתחות הילד; ואילו בביטוחים המשלימים של לאומית ניתנת בלאומית כסף זכאות ל-12 טיפולי פיזיותרפיה נוספים מעבר למכסת הסל במכוני בהסדר ובעלות של 31 ש"ח לטיפול קבוצתי ו-44 ש"ח לטיפול פרטני, לאחר המתנה של שלושה חודשים ממועד ההצטרפות לביטוח, ובלאומית זהב ניתנת זכאות לחולי מפרקים לטיפולי פיזיותרפיה מעבר לסל ללא הגבלה ובעלות של 54 ש"ח לטיפול, לאחר המתנה של שלושה חודשים ממועד ההצטרפות לביטוח, וכן זכאות ל-12 טיפולי הידרותרפיה נוספים מעבר לסל בעלות של 31 ש"ח לטיפול קבוצתי ו-44 ש"ח לטיפול פרטני, לאחר שלושה חודשי המתנה ממועד ההצטרפות לביטוח.

בהתאם לחוזר של משרד הבריאות מדצמבר 2009, קופות חולים מחויבות לקבוע תור דחוף בפיזיותרפיה תוך 3 ימי עבודה ותור לא דחוף תוך 15 ימי עבודה מיום פניית המטופל לקבלת השירות. לעתים יש להסב את תשומת הלב בקופת החולים לצורך לעמוד בהנחיה זו.

בתי חולים מסוימים מציעים תוכניות טיפולים משולבות בפיזיותרפיה והידרותרפיה לחולים בדלקות מפרקים – אולם טיפולים אלה אינם כלולים בסל הבריאות, ועלותם למטופלים עשויה להגיע למאות ואלפי שקלים.

ריפוי בעיסוק

סל הבריאות הממלכתי מאפשר טיפולי ריפוי בעיסוק בקהילה לאנשים עם מחלות מפרקים במכסה שנקבעת על ידי הרופא המטפל – בהתאם לתסמיני המחלה הספציפיים למטופל.

מכשירי שיקום וניידות

אנשים עם דלקות מפרקים שמפתחים נכות נדרשים לעתים לעזרים שונים, לרבות הליכונים וכיסאות גלגלים. משרד הבריאות משתתף ברכישת מכשירים אלה במסגרת "התוספת השלישית".

לפי נוהל המשרד מינואר 2014, לאחר קבלת אישור מטעם הגורם המוסמך בקופת חולים בצורך במכשיר ניידות לצמיתות (לרוב שירותי הפיזיותרפיה/ריפוי בעיסוק של הקופה, בפנייה דרך רופא המשפחה/ הסניף) – יש לפנות ללשכת הבריאות המחוזית באזור המגורים בבקשה לעזרה במימון המכשיר. לאחר קבלת אישור, משרד הבריאות משתתף במימון 90% מעלות מכשירי ניידות (וב-75% מעלות מכשירי שיקום). מקבלי קצבת השלמת הכנסה זכאים להשתתפות של 100% במימון המכשירים. כמו כן משתתף המשרד במימון תיקון מכשירי ניידות חשמליים, ולאחרונה גם החל להשתתף במימון תיקון מכשירי ניידות שאינם חשמליים.

מכשירי ניידות, שאנשים עם דלקות מפרקים עשויים להידרש להם, כוללים כיסאות גלגלים, מזרונים וכריות להפחתת פצעי לחץ, מנופים ביתיים, טיולונים, הליכונים ומערכות ישיבה (אינסרטים), כיסאות ממונעים וזחלילים.

תושבים ללא נכות קבועה שלא נקבע כי הם זקוקים למכשירים לצמיתות יכולים להשאיל מכשירי ניידות מעמותות שפועלות בתחום, למשל יד שרה.

בריאות הנפש

הזכאות לטיפולים נפשיים בקהילה עבור אנשים עם דלקות מפרקים שמתמודדים עם מצוקה נפשית ניתנת כיום בהתאם לזכאות כוללת לטיפולים נפשיים דרך קופת החולים, מאז הרפורמה בבריאות הנפש.

טיפול אצל פסיכיאטר ניתן כיום דרך הקופה בהתאם להיטל רבעוני, כמו כל רופא מומחה אחר; פסיכותרפיה ניתנת במרפאות הקופה ללא תשלום בהתאם למכסת טיפולים שנקבעת על ידי הרופא המטפל, ופסיכולוג עצמאי ניתן דרך הקופה בהשתתפות עצמית של עד 58 ש"ח לביקור ראשון, עד 139 ש"ח לביקור חוזר ועד 64 ש"ח לטיפול קבוצתי, נכון לספטמבר 2019.

מיצוי זכויות בקופת חולים

במקרה של פגיעה במיצוי הזכויות לתרופות וטיפולים מצד קופת חולים, ניתן לערער על החלטות הקופה. במקרה של סירוב הקופה לממן טיפול שאינו נכלל בסל הבריאות הממלכתי, יש להגיש ערעור על החלטות הקופה בפני ועדת חריגים של קופת חולים. הפנייה לוועדת חריגים יכולה גם להיעשות באמצעות עורך דין או מיופה כוח. במקרים אחרים של סירוב מצד הקופה לאישור הפנייה לשירות רפואי או לטיפול במרפאה מסוימת – יש לפנות לנציבות פניות ציבור בקופת החולים בה הנכם מבוטחים.

במקרה של סירוב נוסף בערכאות אלו בקופת החולים לאשר את בקשתכם – ניתן לפנות לנציבות קבילות ציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות. לפני פנייה לנציבות. הגשת קבילה למשרד הבריאות ניתן לשלוח באמצעות טופס מקוון באינטרנט, וכן באמצעות הדואר, טלפון או פקס, כמפורט בקישור הבא.

אם נתקלתם בסירוב לקבלת טיפול/ שירות – ניתן גם לפנות לעמותות המסייעות לחולי מפרקים ו/או לאגודה לזכויות החולה.

פיצויים כספיים מביטוחים 

לאנשים עם מחלות מפרקים מומלץ לבחון זכאות לקבלת פיצויים כספיים בביטוחי בריאות פרטיים ובקרנות הפנסיה/ ביטוחי מנהלים שבהן הם מבוטחים. 

ביטוח אובדן כושר עבודה

סעיף ביטוחי זה כלול כיום בכל קרנות הפנסיה וביטוחי המנהלים ולעתים אף נרכש כביטוח נפרד על ידי המעסיק/על ידי עצמאים. הביטוח מקנה פיצוי כספי על אובדן כושר עבודה עקב תאונה או מחלה, לרבות מחלות מפרקים.

פנסיה רפואית

דרך קרן הפנסיה יש לבדוק את הזכאות לפנסיה רפואית – כלומר לתשלומי פנסיה עוד לפני גיל הפרישה על רקע מחלת מפרקים בדרגת חומרה קשה (לעובדי מדינה זכאות זו ניתנת דרך הוועדות הרפואיות לעובדי במדינה בלשכות הבריאות של משרד הבריאות).

זכויות במקום העבודה

ימי מחלה

לפי חוק ימי מחלה, עובד צובר זכאות ל-1.5 ימי מחלה לכל חודש עבודה במשרה מלאה אצל אותו מעסיק ובאותו מקום עבודה, 18 ימים בשנה, וניתן לצבור ימי מחלה – עד 90 יום. במספר ענפי עבודה אף ישנה זכאות לצבירת 2 ימי מחלה לחודש עבודה.

לעובד במשרה חלקית או עובד שעתי/יומי יש נוסחה לחישוב הזכאות לימי מחלה בהתאם לחוק. התשלום עבור ימי מחלה עומד על 50% משכר העבודה הרגיל ליום השני והשלישי, כשאין תשלום עבור יום המחלה הראשון, ועומד על 100% משכר העבודה הרגיל החל מיום המחלה הרביעי.

במקרים של ילד המאובחן בדלקת מפרקים אידיופטית, לפי החוק הורה זכאי להעדר ממקום העבודה עד 8 ימי מחלה שצבר בכל שנה בגין מחלתו של ילד עד גיל 16, ובתנאי שבן/בת הזוג אינו נעדר מהעבודה בימים אלה. להורים יחידניים ניתנת זכאות ל-12 ימי מחלה בשנה בגין מחלות ילדיהם.

פיצויי פיטורים

מעסיק אינו יכול לפטר עובד בגין מחלתו, לרבות אם חלה במחלת מפרקים, ואם יעשה זאת, הדבר ייחשב כהפרת חוק שוויון הזדמנויות לאנשים עם מוגבלויות, וניתן לתבוע אותו בשל כך.

התאמות במקום העבודה

תקנות שוויון אנשים עם מוגבלויות משנת 2006 מאפשרות את השתתפות המדינה במימון התאמות בסביבת העבודה לאנשים הסובלים מנכויות, לרבות אנשים עם דלקות מפרקים עם מגבלות תנועתיות, ובלבד שהם מועסקים במקום העבודה בשליש משרה או יותר לתקופה של 12 חודשים – ברציפות או שלא באופן רציף. המימון ניתן הן להתאמות פיזיות בהתקמת מכשירים, עזרים והתקנים למיניהם והן להתאמות בדרישות העבודה – לרבות גמישות בשעות העבודה, נהלי עבודה, הכשרה והדרכה.

הבקשה למימון מוגשת על ידי המעסיק למטה לשילוב אנשים עם מוגבלות בשוק העבודה במשרד התמ"ת, אולם מומלץ לעובד להיות מודע לזכאות זו ולבקש מהמעסיק את ההתאמות הנדרשות לצורך הגשת הבקשה למימון. סכומי ההשתתפות נעים בין 3,000 ל-60,000 ש"ח, כשהשתתפות המדינה משולמת כהלוואה לאחר ביצוע ההתאמה וכנגד ערבות בגובה 20% מסכום ההשתתפות המאושר. ההלוואה הופכת למענק כעבור שנה, בהתקיים התנאים שנקבעו בתקנות.

שיקום מקצועי

אנשים עם מחלות מפרקים שנקבעו להם החל מ-20% נכות לצמיתות יכולים לקבל הפנייה לשיקום מקצועי, שירותי מרכז הכוון תעסוקתי של משרד הכלכלה ומרכז רבדים, וסיוע כלכלי בלימודים כפי שיוסבר בהמשך המדריך. 

זכאות לקצבאות במחלות מפרקים

אנשים עם מחלות מפרקים זכאים לקצבאות בהתאם למצבם הרפואי והתעסוקתי ובהתאם לסיבוכים הרפואיים מהם הם סובלים.

קצבת נכות כללית

הכרה באחוזי נכות לצורך קבלת קצבת נכות נעשית באמצעות פנייה לוועדה רפואית במוסד לביטוח לאומי, שם נקבעים אחוזי הנכות בהתבסס על שני מרכיבים: נכות רפואית שנקבעת בהתאם לחומרת המחלה, התסמינים והסיבוכים נלווים ודרגת אי כושר שמבטאת את הפגיעה ביכולת לעבוד.

קצבת נכות כללית ניתנת רק למרוויחים כשכירים ו/או עצמאיים נכון לספטמבר 2019 עד 6,164 ש"ח לחודש בלבד – פחות מ-60% מהשכר הממוצע במשק. הקצבה ניתנת לבוגרים מעל גיל 18 או לקטינים מגיל 16 עד 18 במקרה שהקטין היה "עובד קטין" בסמוך לפני שנגרם לו אי כושר להשתכר.

נכות רפואית: אחוזי הנכות הרפואית לדלקות מפרקים נקבעים בהתאם לסוג הפגיעה ולחומרתה על ידי ועדה רפואית בהסתמך על קריטריונים של ספר הליקויים. כדי לקבל קצבת נכות כללית נדרשים מינימום 60% נכות רפואית או 40% בתנאי שאחד מהליקויים הוא מעל 25%.

ספר הליקויים של המוסד לביטוח לאומי קובע כי אחוזי הנכות לדלקת מפרקים ראומטואידית מכל סוג, לרבות דלקת מפרקים שגרונתית, ניוונית או פסוריאטית או דלקת מפרקים של גיל הילדות, עשויים לנוע בין 0% נכות כשאין השפעה על כושר הפעולה הכללי ואין הגבלת תנועות ועד 80% כשקיים קישיון בפרקים הגדולים ומצב כללי ירוד ואף 100% במקרה של חולה עם סיבוכים רציניים או המרותק לכיסא גלגלים. במידה ומופיעות הגבלות תנועתיות במפרקי גוף ספציפיים – עשויים להתווסף אחוזי נכות. באשר לדלקות מפרקים ספונדילוארטרופתיות שפוגעות בתנועתיות חוליות עמוד השדרה, הגבלת תנועות בעמוד השדרה הגבי מקנה 0% נכות בצורתה הקלה ו-10% נכות במגבלה בינונית עד קשה, ואילו הגבלת תנועות בעמוד השדרה המותני מקנה 10% נכות במגבלה קלה, 20% במגבלה בינונית ו-30% במגבלה קשה.

סיבוכים שנלווים למחלות המפרקים מוסיפים אחוז נכות נוספים, לרבות מחלות לב וכלי דם ופגיעות אנטומיות בלב, אוסטיאופורוזיס, זיהומים, מצוקה נפשית (בהתאם לדרגת החומרה, הצורך בתרופות פסיכיאטריות ואשפוזים פסיכיאטריים), מחלות ריאה, מחלות עיניים, מחלות מעי דלקתיות (בהתאם לדרגת החומרה והתסמינים, המצאות אנמיה והצורך באשפוזים), סרטן הלימפומה (100% בשנה הראשונה, 50% בשנייה, 30% בשלישית ו-10% בהמשך ובמצב של הפוגה מלאה) ואף השמנה (10% נכות להשמנת יתר דרגה 2 כשמדד ההשמנה BMI 39.9-35 יחידות ו-20% נכות להשמנת יתר דרגה 3 כשמדד ההשמנה 40 יחידות ומעלה).

דרגת אי כושר: כדי לקבל קצבת נכות כללית נדרשת בנוסף על נכות רפואית גם דרגת אי כושר - כאשר על רקע המחלה נפגע כושר ההשתכרות ב-60% לפחות, ובמקרה של עקרות בית כאשר כושרן לתפקד במשק הבית נפגע ב-50% לפחות. דרגת אי כושר נקבעת על פי התרשמות חברי הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי מהירידה בכושר התפקוד בעקבות המחלה. 

גובה קצבת הנכות: לצורך קבלת קצבת נכות יש צורך בהכרה בנכות רפואית בשיעור של לפחות 60% או 40% - כשאחד הליקויים הוא מעל ל-25%. כמו כן, הוועדה הרפואית צריכה לקבוע שהמטופל איבד מכושר תפקודו בשיעור של 60% לפחות (הדרגות המזכות לקצבה של אי כושר הן 60%, 65% ו-74% - המוכרות לקצבה חלקית, ו-75% או 100% המוכרות לקצבה מלאה) או 50% לפחות לעקרת בית.

דרגת אי כושר חלקית בשיעור של 60% מזכה בקצבה חודשית של 1,903 ש"ח, נכון לספטמבר 2019, דרגת אי כושר בשיעור של 65% מזכה בקצבה חודשית של 2,021 ש"ח, דרגת אי כושר בשיעור של 74% מזכה בקצבה חודשית של 2,235 ש"ח ודרגת אי כושר מלאה בשיעור של 75% או 100% מזכה בקצבה חודשית מלאה בסכום של 3,312 ש"ח.

קצבת הנכות ניתנת רק בחלוף 90 יום מהיום שבו הפסיק המטופל לעבוד כתוצאה מהמחלה. במהלך 90 יום אלו יכול המטופל לנצל את ימי המחלה העומדים לרשותו במקום העבודה. במידה והמטופל סובל ממצב כלכלי קשה, באפשרותו להגיש עבור 90 יום אלה בקשה להבטחת הכנסה, אולם ככלל אין סעד עבור שלושה חודשים אלו. הקצבה ניתנת רק לאחר מיצוי כל ימי המחלה שעומדים לרשות המטופל במקום עבודתו. הזכאות לקצבה מתאפשרת באופן רטרואקטיבי עד 12 חודשים לפני המועד בו הוגשה התביעה להכרה בנכות.

גמלת ילד נכה

קטין נכה עד גיל 18 ו-3 חודשים שמאובחן עם דלקת מפרקים אידיופטית של גיל הילדות זכאי ל'גמלת ילד נכה', וזכאות זו נקבעת על ידי ועדה רפואית, כשיש ועדות מיוחדות לילדים עד גיל 3 ולילדים מעל גיל 3. הקצבה מחושבת באחוזים מקצבת יחיד מלאה שעומדת נכון לספטמבר 2019 על 2,222 ₪, בהתאם להיקף המגבלה והנכות של הילד.

נכות כללית לחיילים/ שוטרים/ סוהרים

בקרב חיילים/ שוטרים/ סוהרים ההכרה בנכות כללית ניתנת דרך משרד הביטחון, ובמקרים אלה קביעת גובה הקצבה לנכות כללית ניתנת לפי דרגת הנכות, ולא קיימת דרגת אי כושר כפי שנהוגה בביטוח הלאומי. לפי תקנות משרד הביטחון, אנשים עם מחלות מפרקים כרוניות מוכרים בדרגות נכות שונות בהתאם למוגבלות תנועתית והיקף הסיבוכים.

נכות מעבודה או משירות צבאי

בהבדל מקצבת נכות כללית, שמוגבלת רק למי שמשתכר בעבודתו עד 60% מהשכר הממוצע במשק, הניתנת בסכומים הנגזרים מדרגת אי כושר, ועשויה להגיע לקצבה מקסימאלית של 3,312 ש"ח לחודש ועד לגיל הפרישה בלבד – ניתן לבדוק את האפשרות לקבלת זכאות אטרקטיבית יותר לקצבה גבוהה הנגזרת משכר העבודה וניתנת לכל החיים, וזאת במידה וניתן להכיר במחלה כנכות מעבודה בביטוח הלאומי או שניתן להכיר בה כנכות על רקע שירות צבאי/ במשטרה/ שב"ס דרך קצין התגמולים באגף לשיקום נכים במשרד הביטחון.

בהקשר למחלות מפרקים – קיימים מצבים תעסוקתיים שונים אשר לפי מחקרים עשויים לגרום לדלקות מפרקים כרוניות. אם המאובחן מוכיח קשר בין עבודתו או שירותו הצבאי בעבר לבין התפרצות המחלה – הוא יהיה זכאי לקצבה זו.

בין השאר, דלקת מפרקים פסוריאטית עשויה לקבל הכרה כמחלה שנגרמה על רקע נכות מעבודה או משירות צבאי כשניתן להוכיח תנאים של לחץ גבוה בעבודה/ בצבא – וזאת לאור מחקרים הקושרים בין לחץ לבין התפרצות פסוריאזיס.

כמו כן, תנאי עבודה מסוימים עלולים להוביל להתפתחות דלקת מפרקים. כך, למשל, מתאפשרת הכרה בדלקת מפרקים כמחלת מקצוע בעבודות שכרוכות בתנועות שחוזרות על עצמן וגורמות לשחיקה של מפרקים או על רקע חשיפה בעבודה למכשירים רוטטים ומכשירים שפועלים בלחץ אוויר. בפסק דין שניתן בדצמבר 2017 בבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב התקבלה תביעתו של בן 42 החולה בדלקת מפרקים שגרונתית להכיר במחלתו בביטוח הלאומי כמחלה תעסוקתית לצורך קבלת קצבת נכות מעבודה על רקע עבודה עם מכשירים רוטטים וחשיפה לסיליקה כשעבד בעבר בחיתוך מוצרי שיש ואבן קיסר, על בסיס חוות דעת מומחה.  

במקרים בהם הקשר ניתן להוכחה – אנשים עם מחלות מפרקים יכולים להגיש בביטוח לאומי תביעה להכרה במחלה כנכות מעבודה בכל שלב, וללא התיישנות, אם כי את הקצבה יקבלו רטרואקטיבית רק עד שנה אחורה ממועד קבלת התביעה (אך יקבלו קדימה כאמור לכל המשך חייהם).

באשר להכרה במחלה כנכות כתוצאה מהשירות הצבאי – יש להגיש את התביעה תוך שלוש שנים מהשחרור משירות, אולם אם המחלה לא נראית לעין – ניתן להגיש את התביעה ללא מגבלת התיישנות.

קצבת קח"ן

קצבת קח"ן – קצבה חודשית נוספת – היא תוספת תשלום שניתנת על ידי הביטוח הלאומי לאנשים עם מחלות מפרקים שקיבלו הכרה בדרגת אי כושר של 100% ונכות רפואית בשיעור של 50% לפחות, ומשנת 2018 קצבה זו הוכנסה לבסיס קצבת הנכות ואין צורך לפנות עוד לצורך קבלתה בבקשה נפרדת לביטוח הלאומי.

קצבת שר"ם–שירותים מיוחדים

אנשים עם מחלות מפרקים מקבלי קצבת נכות כללית, שהוכרו עם נכות מלאה (75% או 100% נכות) יכולים לבקש קצבת שר"ם – קצבת שירותים מיוחדים, המהווה קצבה כספית למטרות עזרה סיעודית בטיפול בבית, לצורך מטפל/ת שיסייע בפעולות יומיומיות, לרבות אכילה, רחצה, לבוש וניידות בבית. הקצבה ניתנת רק למי שאינו מקבל במקביל קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה והכנסתו החודשית אינה עולה על 5 פעמים השכר הממוצע במשק.

הבקשה לקצבת שר"ם עשויה להיות מוגשת יחד עם בקשה לקצבת נכות או בהמשך, ותינתן רק החל מ-90 יום לאחר שנקבעה קצבת נכות. יש לציין כי בהבדל מקצבת נכות כללית שניתנת כאמור רק למי שמשתכרים פחות מ-60% מהשכר הממוצע במשק (עד 6,164 ש"ח – נכון ליולי 2019), תוספת השר"ם עשויה להינתן גם לאנשים עם מחלות מפרקים שעובדים ומשתכרים מעל לסכום המקנה זכאות לקצבת נכות כללית.

קצבת שר"ם ניתנת בשלוש רמות אפשריות, בסכום של בין 1,422 ₪ ועד 5,324 ₪ לחודש, בהתאם לרמת העזרה הנדרשת בביצוע פעולות יומיום. הקצבה יכולה להינתן לכל החיים, אולם ניתן להגיש אותה רק עד גיל הפרישה. לאחר גיל הפרישה – ניתן לקבל במקומה גמלת סיעוד, ומומלץ לשקול איזו קצבה כדאית יותר באופן ספציפי. ניתן לקבל לקצבת שר"ם רטרואקטיבית עד שישה חודשים לפני יום הגשת התביעה לקצבה.

יצוין כי גם למקבלי קצבת נכות מעבודה (בהבדל מנכות כללית) מומלץ לבדוק זכאות ל'קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה', במקרים בהם הנכות מעל 65% - קצבה שניתנת בסכומים מעט גבוהים יותר מקצבת שר"ם – עד 8,333 ₪ לחודש, נכון לספטמבר 2019.

גמלת סיעוד

לאחר גיל הפרישה, כשאין עוד זכאות לקצבת שר"ם, מי ששוהה בביתו כנכה – בין השאר על רקע מחלת מפרקים – וזקוק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות, זכאי להגיש בקשה לגמלת סיעוד.

הזכאות לגמלה זו נבחנת בהתאם לתלות של המטופל בעזרה, ונקבעת באחוזי תלות – עד מקסימום 168%. כשהגמלה כוללת שירותים לרבות טיפול בבית, ביקור במרכז יום, וכן אספקת משדר מצוקה, מוצרי ספיגה ושירותי כביסה. גמלת סיעוד ניתנת בעזרה במימון עובד זר או עובד ישראלי לטיפול במבוגר, ובשנת 2018 עודכנו התקנות כך שניתן כיום לקבל את הגמלה גם בכסף, בהתאם לנקודות שירות שנקבעות עבור כל מטופל על פי רמת התלות בזולת ולפי מבחן הכנסה בביטוח הלאומי. נכון לספטמבר 2019, סכום גמלת הסיעוד המקסימאלית למעסיק עובד זר נעה בין 1,407 ל-4,912 ש"ח לחודש, והסכום למעסיק מטפל ישראלי נע בין 1,407 ל-5,731 ש"ח.

הפנייה לביטוח לאומי לצורך גמלת סיעוד ועזרה סיעודית של עובד זר צריכה להיעשות עוד במהלך האשפוז בבית החולים, מאחר והטיפול בבקשות אלה אורך לרוב זמן רב – כשלושה חודשים בממוצע.

גמלת סיעוד מהווה תחליף לקצבת שר"ם ולכן מומלץ לאנשים עם מחלות מפרקים שהגיעו לגיל הפרישה והוכרו עם נכות כללית לשקול איזו גמלה עדיפה להם.

קצבת ניידות

אנשים עם מחלות מפרקים המוגבלים בניידות זכאים לקצבת ניידות מהביטוח הלאומי במידה ויש להם פגיעה ברגליים הפוגעת ביכולת הניידות, לכיסוי הוצאות הנסיעה למקום העבודה, וזאת אם עדיין לא הגיעו לגיל פרישה.

הקצבה ניתנת בהתאם למדדים מוגדרים – כגון קשיון במפרקים, הגבלת כושר תנועת המפרקים ברגליים או החלפתם, או שיתוק ספסטי שעלול להוות סיבוך של דלקות מפרקים ספונדילוארטרופתיות. 

סכום קצבת ניידות חודשית עומד נכון לספטמבר 2019 על עד 2,364 ש"ח לחודש לחסרי רכב, ובהתאם להיקף השיתוק, ואילו הסכום לבעלי רכב משתנה בהתאם לסוג האביזרים הנדרשים למוגבלים בניידות וסוג הרכב.

במסגרת קצבת הניידות, אם המרחק מבית המוגבל בניידות למקום עבודתו וחזרה 40 ק"מ לפחות, תשולם תוספת לקצבה לשם השתתפות בהוצאות הנסיעה הנוספות. כמו כן ניתנים במסגרת הקצבה הלוואה עומדת לקונה רכב ראשון או להחלפת רכב, הלוואות מקרן הלוואות לקונה רכב חדש, מימון והלוואות לרכישת אביזרים מיוחדים לרכב, הלוואה לרכישה והתקנה של מתקן הרמה לכיסא גלגלים לרכב ומימון שיעורי נהיגה ברכב הכולל אביזרים מיוחדים. מוגבל בניידות שרכש רכב באמצעות הלוואה עומדת ומקבל קצבת ניידות, זכאי לשירותי גרירה, ללא רכב חלופי.

הטבות נוספות 

תוספת תלויים

בעלי קצבת נכות זכאים לתוספת תלויים עבור בן/ בת זוג וילדים. באשר לילדים, התוספת ניתנת לשני ילדים ראשונים עד גיל 18 או עד גיל 24 במידה והם משרתים בצבא או בשירות לאומי, כשהתוספת לילד נעה בין 571 ש"ח לבעלי דרגת אי כושר חלקית בשיעור של 60% ועד ל-951 ש"ח לבעלי דרגת אי כושר מלאה בשיעור של 75% או 100%, נכון לספטמבר 2019.

התוספת לבן/ בת זוג ניתנת רק במידה והכנסתם היא עד 5,856 ש"ח, נכון לספטמבר 2019, ובמידה והם אינם מקבלים קצבה אחרת. במידה ובת הזוג מקבלת קצבת מזונות – סכום זה יופחת מתוספת התלויים. התוספת לבן/בת זוג נעה בין 713 ש"ח לבעלי דרגת אי כושר חלקית בשיעור של 60% ועד ל-1,189 ש"ח לבעלי דרגת אי כושר מלאה בשיעור של 75% או 100%.

לנכים שמתפרנסים למחייתם ומרוויחים מעל ל-2,157 ש"ח לחודש ניתנת תוספת תלויים מלאה עבור בן/ בת הזוג ו/או הילדים, גם אם דרגת אי הכושר שלהם נמוכה מ-75%.

שיקום מקצועי

20% נכות לצמיתות מאפשרים הפנייה לשיקום מקצועי, שירותי מרכז הכוון תעסוקתי של משרד הכלכלה ומרכז רבדים, וסיוע בלימודים – לרבות שכר לימוד אוניברסיטאי, קורס פסיכומטרי, הוצאות נסיעה ללימודים בתחבורה ציבורית, השתתפות בשכר דירה במידה ומקום הלימודים מרוחק יותר מ-40 ק"מ מהבית – באישור פקיד השיקום, שירותי תמיכה והנגשה ודמי שיקום המשולמים לאלו הלומדים 20 שעות בשבוע ומעלה (ובמצבים מסוימים ללומדים מעל ל-16 שעות בשבוע).

עמלות בנקים

40% נכות ומעלה מאפשרים הנחה בעמלות בבנקים, שמשמעותה כי ארבע פעולות בבנק יחושבו במחירן כעמלה אחת בערוץ ישיר.

תג נכה ופטור מאגרת רישוי

אנשים עם מחלות מפרקים עשויים להיות זכאים ל'תג נכה', לצד פטור מאגרת רישוי. הפנייה לקבלת תו נכה נעשית דרך לשכת הבריאות המחוזית, ולאחר גיל הפרישה ישירות דרך משרד הרישוי, וקבלת התג מותנית באישור ועדה – לא בהתאם לגובה אחוזי הנכות שנקבעו לצורך קצבת נכות כללית, אלא בהתאם לשאלה עד כמה הנכות פוגעת בכושר הניידות של המטופל.

תג נכה יכול להינתן באופן זמני או קבוע. תג נכה עשוי להינתן עבור עד שני כלי רכב המשמשים להסעת הנכה, לרבות פטור מתשלום על חנייה במקום ציבורי.

עקרונית, אנשים עם מחלות מפרקים זכאים לתג נכה לאחר הצגת אישור ממשרד הבריאות בבדיקת ניידות על נכות ברגליים הדורשת רכב כאמצעי תנועה, או שדרגת הנכות מגיעה ל-60% לפחות ותנועה ללא רכב בדרכים עלולה לערער את מצב הבריאות, או לחילופין ללא אישור נכות, בהצגת ממצאי בדיקות הדמיה המעידות על עיוותים של פרקי הרגליים/ השלד על רקע הדלקתיות במפרקים.

פטור מתשלום ביטוח לאומי

מקבל קצבת נכות שאין לו הכנסה אחרת פטור מתשלום דמי ביטוח לאומי, כל עוד הוא מקבל קצבה. פרטים ניתן לקבל במחלקת הגבייה במוסד לביטוח לאומי.

פטור מתשלום מס הכנסה

אנשים עם מחלות מפרקים שעובדים והוכרו עם לפחות 90% נכות משוקללים זכאים לפטור ממס הכנסה, שנחשב לזכאות משמעותית בשווי כספי רב, וזאת גם אם הם עובדים במשכורת שמונעת מהם את האפשרות לקבל קצבת נכות כללית.

בהבדל מהשיטה הקובעת נכות רפואית, בקביעת הזכאות לפטור ממס הכנסה יש אפשרות לצבירת אחוזי נכות בשיטת שקלול שונה.

את הבקשה לפטור זה יש להגיש ישירות למס הכנסה, והניירת מועברת לביטוח הלאומי לוועדה הקובעת את הזכאות לפטור לפי חוק נפגעי עבודה, בהתאם לאותו ספר מבחנים המקנה אחוזי נכות בגין המחלה.

נקודת זיכוי במס הכנסה ניתנת גם למי שהוא או בן זוגו הוכר כנכה לתקופה של 185 יום ומעלה בשיעור של 100% לליקוי אחד או מעל ל-89% בנכות המשקללת כמה ליקויים.

פטור מלא ממס הכנסה ניתן לאלו שמגיעים ל-90% נכות משוקללים או לבעלי 100% נכות בסעיף אחד, החל מ-184 יום לאחר ההכרה בנכות, ועד תקרת הכנסה שמתעדכנת מדי שנה. את הפטור ממס הכנסה ניתן לבקש רטרואקטיבית עד שש שנים אחורנית מיום הגשת הבקשה.

הזכאות מאפשרת גם פטור ממס הכנסה לפנסיונרים עם פנסיה גבוהה, ולעתים גם פטור ממס הכנסה על כספים של חולה שנפטר והגיעו ליורשיו כשהיו חייבים במס.

היקף הפטור ממס הכנסה עומד על סכום של עד 608,400 ש"ח בשנה, נכון לשנת המס 2018.

דיור

מקבלי קצבת נכות עם דרגת אי כושר יציבה בשיעור של 75% ויותר זכאים לסיוע ממשרד השיכון בשכירות בדיור הציבורי. 

כמו כן, מקבלי קצבת נכות עם דרגת אי כושר השתכרות 75% ומעלה זכאים לסיוע של עד ל-95% מגובה שכר דירה, בהתאם לקריטריונים שקובע משרד השיכון, כשגובה ההטבה משתנה בהתאם למצב אישי (יחיד, זוג או משפחה ומספר הילדים), גיל, גודל היישוב ואזורי עדיפות. הזכאות ניתנת רק לנכים חסרי דירה.

בהקשר לדיור, יש לציין כי חברות ביטוח מחויבות לבטח בביטוח חיים חולים כרוניים שמבקשים משכנתא ברכישת דירה חדשה, בהתאם לכללים מוסדרים, ובמידה ומפרות את חובתן – יש לפנות בנושא ליחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון – בקישור הבא.

כמו כן, 90% נכות ומעלה מאפשרים הנחה משמעותית במס רכישה בגובה 0.5% בקניית דירה למגורים – הנחה הניתנת פעמיים בחייו של הנכה. אנשים עם מחלות מפרקים שהוכרו כנכים אף עשויים להיות זכאים להנחה בדמי הסכמה במינהל מקרקעי ישראל בהעברת זכויות במקרקעין.

הנחה בארנונה

אנשים עם מחלות מפרקים מקבלי קצבת נכות כללית שנקבעה להם דרגת אי כושר בשיעור של 75% ומעלה ומעלה זכאים להנחה של עד 80% בתשלומי ארנונה, לעתים בכפוף למבחני הכנסה מטעם הרשות המקומית, ומטופלים עם נכות רפואית בשיעור של 90% ומעלה זכאים להנחה בארנונה בשיעור של עד 40%.

לצורך קבלת הנחה בארנונה, יש לפנות לאגף הארנונה ברשות המקומית.

תחבורה ציבורית וכניסה לאתרים

למקבלי קצבת נכות נשלחת הביתה תעודת נכה ממשרד התחבורה, המזכה בהטבות שונות, לרבות הנחות בכניסה לאתרים כגון מוזיאונים והנחות בנסיעה בתחבורה ציבורית – אוטובוס (הנחה של 33%) ורכבת (הנחה של 33% ברכישת כרטיסיית שש נסיעות).

חשבון מים

מקבלי קצבאות עם נכות רפואית בגובה 70% ומעלה זכאים להנחות בחשבון המים הבאות לידי ביטוי בתוספת של 7 מ"ק מים לפי התעריף הנמוך עבור חודשיים, בחשבון המים הביתי.

טלפון ואינטרנט

הורים לילדים עד גיל 18 המקבלים גמלת ילד נכה בשיעור של 100% ומעלה ומבוגרים עם נכות כללית בשיעור של 75% ומעלה כשהנכות הרפואית עומדת על 80% ומעלה זכאים להנחה בשירותי חברת בזק: 50% הנחה עבור התקנת קו טלפון של חברת בזק, 50% הנחה עבור העתקת קו טלפון של חברת בזק, פטור מדמי שימוש קבועים, זכאות ל-300 דקות שיחה לחודש ליעדים נייחים וניידים בעלות מסובסדת של 17 ש"ח לחודש או זכאות ל-600 דקות שיחה לחודש ליעדים נייחים וניידים בעלות מסובסדת של 32 ש"ח לחודש, נכון לספטמבר 2019. מומלץ לבדוק אפשרות לזכאות להנחות גם ברשתות תקשורת נוספות.

הטבות בהשקעות

75% נכות מאפשרים פטור ממס בעת משיכת כספים מקופת גמל לפני מועד הפירעון.

חניה בבית חולים

אנשים עם מחלות מפרקים שנדרשים להגיע לבית חולים לטיפול למשך חודש לפחות, בתדירות של לפחות פעמיים בשבוע, זכאים לחנייה בחינם בבית החולים החל מתחילת הטיפול, וזאת בהתאם לנוהל המעודכן של משרד הבריאות מאפריל 2017.

הנחה באגרות חינוך ומעונות

ישנן רשויות מקומיות המעניקות לבעלי תעודת נכה (המוכרים כבעלי נכות כללית) הנחות באגרות חינוך לבתי הספר והגנים. מומלץ לברר את האפשרות לזכאות ברשות המקומית.