במקרה של חשד שההתנהגויות שקיימות אצלכם או אצל ילדכם עשויות להצביע על הפרעת קשב וריכוז – חשוב לבצע תהליך אבחנתי נכון של ההפרעה שיסייע בהמשך להתאמה מיטבית של טיפול שיוכל להקל בתסמינים.

אבחנה של הפרעות קשב וריכוז ((ADHD היא אבחנה קלינית בעיקרה, ויש חשיבות גדולה באבחנה המבדלת של ההפרעה ממצבים אחרים - חלקם תקינים וחלקם פתולוגיים - ביניהם חריגות שכלית בשני קצותיה, הפרעות הסתגלות, הפרעות התנהגות, ליקויי למידה, קשיים פיזיים שונים, כגון הפרעה בראייה או בשמיעה ועוד.

מי מאבחן הפרעות קשב וריכוז?

בשנים האחרונות אפשר משרד הבריאות למספר נרחב של אנשי מקצוע לאבחן ADHD, ובהם רופאי משפחה וילדים, וזאת על מנת להנגיש את הטיפול והאבחון לאוכלוסייה הרחבה.

על פי חוזר משרד הבריאות מדצמבר 2021, מי שרשאי לאבחן הפרעת קשב וריכוז בילדים הוא:

1.    איש מקצוע רפואי, המומחה בתחומו, אשר התמחה ורכש ניסיון בטיפול בהפרעת קשב וריכוז בילדים: מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד; מומחה בפסיכיאטריה של ילדים ונוער; רופא ילדים עם ניסיון של 3 שנים לפחות בהתפתחות הילד; או רופא ילדים מומחה שעבר התמחות ורכש ניסיון בתחום הפרעת קשב וריכוז לילדים מגיל שש ומעלה.

2.    פסיכולוגים מומחים אשר התמחו ורכשו ניסיון בטיפול בהפרעת קשב, אך במקרה זה נדרשת השלמת אבחון על ידי רופא לצורך התאמת טיפול תרופתי ולבירור תחלואה נלווית.

מי שרשאי לאבחן הפרעת קשב וריכוז במבוגרים הוא:

1.    איש מקצוע רפואי, המומחה בתחומו, אשר התמחה ורכש ניסיון בטיפול בהפרעת קשב וריכוז במבוגרים: מומחה בנוירולוגיה; פסיכיאטר; רופא מומחה (לרבות מומחה לרפואת משפחה) שעבר הכשרה מוכרת ורכש ניסיון בתחום הפרעת הקשב.

2.    פסיכולוגים מומחים אשר התמחו ורכשו ניסיון בטיפול בהפרעת קשב וריכוז.

איך מאבחנים הפרעות קשב וריכוז?

לפי חוזר משרד הבריאות, אבחון הפרעת קשב וריכוז חייב להימשך פרק זמן סביר של 45 עד 60 דקות, כדי לענות על כל דרישות האבחון. חשוב במסגרת האבחון להתייחס גם לתחלואה נלווית ולשלול תסמינים של הפרעה פסיכיאטרית אחרת.

תהליך האבחון כולל מספר מרכיבים:

1.    הערכה קלינית כוללת, בהתאם לקריטריונים של ספר האבחנות של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי ה-DSM:

א) היסטוריה מפורטת של הילד ומשפחתו, לרבות התייחסות לתחלואה לבבית במשפחה. באבחון מבוגרים נדרשת התייחסות לעבר התפתחותי ותסמיני ילדות שונים.

ב) בדיקה גופנית, נוירולוגית והתפתחותית מפורטת.

ג) הערכה של הפרעות אפשריות אחרות.

2.    שאלוני אבחון מתוקפים להורים ולמורים (כגון שאלוני ונדרבילט, קונרס ו-WFIRS-S). למבוגרים עם הפרעת קשב – שאלונים מתוקפים לגיל מבוגר.

3.    כלים אבחוניים נוספים: במידת הצורך ממליץ הרופא או הפסיכולוג המאבחן על השלמת האבחון בכלים נוספים: מבחנים ממוחשבים אובייקטיביים כמו CPT, מבחנים פסיכולוגיים, הערכה קוגניטיבית, הערכה פסיכיאטרית, הערכת כישורי למידה וכדומה.

כאמור, הרופא הבודק חייב לבחון תחלואה נלווית לסוגיה, ולהתייעץ או להפנות לאנשי המקצוע מהתחום הרלוונטי. בין המחלות העיקריות שנקשרות להפרעות קשב וריכוז ויש לתת עליהן את הדעת בתהליך האבחנה:

·      לקויות למידה והפרעות שפה;

·      הפרעה מרדנית מתנגדת;

·      הפרעות במצב הרוח כמו דיכאון וחרדה;

·      הפרעות שמתבטאות בפרכוסים;

·      הפרעות בראייה ובשמיעה;

·      הפרעות בספקטרום האוטיזם;

·      מחלות פיזיולוגיות שמשפיעות על חשיבה והתנהגות, למשל הפרעות בבלוטת התריס והיפוגליקמיה (רמת נמוכות של סוכר בדם);

·      הפרעות שינה;

·      פגיעות מוחיות;

·      הפרעות נוירולוגיות;

·      אצל מבוגרים – שתיית אלכוהול מופרזת ושימוש בסמים מסוימים;

במקרים של חשד ללקות למידה ו/או נזק מוחי, יש צורך לשלב בתהליך האבחון בדיקה פסיכו דידקטית ואף נוירו-פסיכולוגית.

הכלים לאבחון הפרעות קשב וריכוז

לדברי פרופ' איריס מנור, מנהלת מרפאת קשב וריכוז במחוז דן-פ"ת של שירותי בריאות כללית ומומחית להפרעת קשב וריכוז במרכז הרפואי הפסיכיאטרי גהה מקבוצת הכללית, "אבחון הפרעת קשב וריכוז כולל הערכה קלינית ושימוש בשאלונים, ובהמשך מבחן התפקוד המתמשך – כגון מבחן TOVA או Moxo, שמסייע לתהליך האבחנה ואף מאפשר התאמה של טיפול תרופתי יעיל".

הערכה קלינית

הערכה קלינית משמעותה תהליך של הערכה שבאמצעותו מנסה הקלינאי להבין את היקף השפעת הפרעת הקשב והריכוז על חייו של המאובחן, לרבות השפעות בקרב המשפחה, החברה, הלימודים ובקרב המבוגרים גם עבודה.

במקרה של ילדים, התהליך לרוב מתבצע באמצעות ראיון עם הילד ומשפחתו וראיון נפרד של הילד והמאבחן (ללא נוכחות של הוריו בחדר). בנוסף נערכות בחלק מהמקרים תצפיות לדינמיקה בין הילד והוריו, תוך מילוי שאלוני סקאלות התנהגותיות, מבוצעות בדיקות גופניות ונוירולוגיות ומבחנים קוגניטיביים. במצבים מסוימים אצל ילדים, כדאי לבצע הערכת שפה ודיבור.

בדיקות מעבדה ובדיקות ראייה ושמיעה עשויות להיות יעילות בחלק מהמקרים.

באבחון מבוגרים עם הפרעת קשב וריכוז, המאבחן יכול להשתמש בכל האמצעים שצוינו באבחון בילדים, למעט כמובן ראיון עם ההורים.

שאלונים

שאלונים התפתחותיים שמהווים חלק מהתהליך האבחנתי של הפרעות קשב וריכוז מיועדים להורה ולמורה. בישראל נעשה שימוש במספר שאלונים אפשריים. אחד השאלונים בשימוש נרחב, המשמש גם לאבחון ילדים המבוטחים בקופת חולים כללית, הוא שאלון ונדרבילט VADRS (קיצור של Vanderbilt AdhdDiagnostic Rating Scale) שפותח על ידי המכון הלאומי לאיכות בריאות הילד בארה"ב (NICHQ). השאלון כולל 55 שאלות לגבי תסמינים אפשריים מהם סובל הילד אשר מאפשרות להגדיר את האבחנה בצורה ברורה.

שאלון המקוצר של קונרס Conners הכולל 10 שאלות הוא שאלון נוסף שנעשה בו שימוש על ידי חלק מהמטפלים בארץ – אם כי הוא קצר יותר, ומספק פחות מידע על האופן בו הפרעת הקשב והריכוז מתבטאת אצל הילד.

שאלון נוסף של החוקרת הקנדית פרופ' מרגרט וייס בשם WFIRS-S (קיצור של Weiss Functional Impairment Rating Scale Self-report) כולל 50 שאלות המתייחסות להיבטי חיים שונים של הילד, שמאפשרים התייחסות לביטוי הפרעת הקשב והריכוז לא רק בבית הספר, אלא גם בהיבטים חברתיים ובהיבטי דימוי עצמי, נטייה לסיכונים וכישורי חיים שונים.

חסרונם של השאלונים הוא בהיותם סובייקטיביים, כשהם נשענים על התנהגות נצפית, ולכן תסמיני ההיפראקטיביות לרוב באים בהם לידי ביטוי יותר מאשר תסמיני הקשב.

כלים נוספים לאבחון הפרעות קשב וריכוז

מבחן התפקוד המתמשך CPT (קיצור של Continuous Performance Test) משמש ככלי עזר בתהליך האבחנה של הפרעות קשב וריכוז, ומאפשר הערכה אובייקטיבית למרכיב הקשב. מבחן זה בודק ישירות את הילד או המבוגר ואת יכולתו להתמודד עם מטלה חדגונית ומשעממת יחסית לאורך זמן.

אחד ממבדקי ה-CPT שנמצא בשימוש נרחב בארץ הוא מבחן ה-TOVA (קיצור של Test of Variables of Attention). הבדיקה היא ממוחשבת ומבוססת על ניתוח התגובה לגירוי. במסגרת הבדיקה הנבדק צופה בצג מחשב למשך פרק זמן קבוע, ואמור להגיב לגירוי אחד ולהתעלם מגירוי אחר. מבחן ה-TOVA בודק השמטות, תוספות שגויות ועוד. הבדיקה מודדת את המהירות והדיוק של עיבוד המידע שעושה הנבדק, באמצעות השוואת התוצאות לנורמות המאפיינות ילדים או מבוגרים בגיל זה.

מבדק נוסף שבחלק מהמרפאות נעשה בו שימוש הוא Moxo (מוקסו) – שמשמעו ביפנית: "רגע של בהירות". גם מבדק זה ממוחשב, ובודק תגובה לגירויים שונים. במהלכו מתבקש הנבדק להגיב לאלמנט מטרה מסוים, תוך התעלמות מאלמנטים מסיחי דעת.

שני המבדקים עברו הערכות במחקרים רבים, והוכיחו יעילות באיתור הפרעות קשב וריכוז, כשילדים שמתמודדים עם התופעה נוטים יותר לפספס גירויי מטרה כשבסביבה יש יותר אלמנטים מסיחי דעת.

חשוב לציין כי מבחני CPT, כמו TOVA ו-Moxo, אינם מהווים אסמכתא להפרעת קשב וריכוז, ומהווים כלי אחד בתהליך האבחנה הכולל. מבדקים אלה עשויים לשמש גם במסגרת תהליך קביעת הטיפול התרופתי המועיל עבור המטופל, כשהם מבוצעים תחת השפעת תרופות. לדברי פרופ' מנור, "המבדקים הללו אינם מהווים אבחון בפני עצמו, ואסור להתייחס אליהם כאל אבחון בפני עצמו, אלא הם משמשים כלי עזר שמסייע להעריך את האבחנה ואת יעילות הטיפול".

יעוץ מקצועי: פרופ' איריס מנור היא מנהלת מרפאת קשב וריכוז במחוז דן-פ"ת של שירותי בריאות כללית ומומחית להפרעת קשב וריכוז במרכז הרפואי הפסיכיאטרי גהה מקבוצת הכללית

עדכון אחרון: נובמבר 2023