הכבד הוא האיבר הפנימי הגדול ביותר בגוף האדם, שאחראי על תפקידים מגוונים בגוף, ובכללם פירוק רכיבי מזון, יצירת אנרגיה וסילוק פסולת.

כבד שומני הוא למעשה אבחנה הכוללת קשת רחבה של סיבוכים אפשריים בכבד, אשר באים לידי ביטוי באגירת כמויות גדולות של שומנים בתאי הכבד.

בשנים האחרונות נצפה בעולם היקף נרחב של אנשים עם כבד שומני על רקע אורח החיים המערבי, לצד העלייה בממדי ההשמנה. לדברי פרופ' אורן שיבולת, מנהל המכון למחלות דרכי עיכול והכבד ויחידת הכבד במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב), בישראל כבד שומני מהווה את מחלת הכבד הכרונית השכיחה ביותר ששיעוריה נאמדים בעשרות אחוזים, ובמצבים קשים זו כיום הסיבה השנייה שמובילה לצורך בהשתלת כבד".

סוגים של כבד שומני

ברפואה מוגדרים שני סוגים של כבד שומני בהתאם למקור הצטברות השומנים בכבד:

כבד שומני על רקע צריכת אלכוהול מרובה (AFL)

כבד שומני על רקע צריכת אלכוהול מרובה, כביטוי למחלת כבד שנגרמת על רקע שתיית אלכוהול (AFL, קיצור של Alcoholic Liver Disease) – כאשר שתייה מופרזת של אלכוהול עלולה להוביל גם לסיבוכים תפקודיים אחרים בכבד.

כבד שומני שלא על רקע צריכת אלכוהול (NAFLD)

כבד שומני שמאפיין אנשים שאינם נוטים לשתות כמויות גבוהות של אלכוהול ונגרם מסיבות אחרות (NAFLD, קיצור של NonAlcoholic Fatty Liver Disease), ובפברואר 2020 אף הציע צוות מומחים בכתב העת Gastroenterology לכנות תופעה רפואית זו כ'הפרעה מטבולית הקשורה בכבד שומני' (MAFLD, קיצור של Metabolic Associated Fatty Liver Disease), מאחר ושם זה מתאר טוב יותר את מקורות ההפרעה.

כבד שומני שלא על רקע צריכת אלכוהול מוגדר רפואית כשמזוהים בהדמיית אולטרה סאונד מצבורי שומנים עודפים בכבד, והמטופל אינו צורך אלכוהול בכמויות גבוהות - בארה"ב פחות מ-21 משקאות אלכוהוליים בשבוע לגבר ו-14 משקאות אלכוהוליים בשבוע לאישה, ובאירופה פחות מ-30 גרם אלכוהול ליום לגבר ופחות מ-20 גרם אלכוהול ליום לאישה.

מהלך ההתקדמות של כבד שומני

כבד שומני מתחיל כמחלה שקטה ללא תסמינים, אך חשוב לאבחן מצב זה ולטפל בו. עם הזמן, כבד שומני נוטה להוביל להצטברות שומנים בשיעור של מעל ל-5% ממשקל הכבד – מצב המכונה 'הסננה שומנית כבדית' (Hepatic steatosis) ובהמשך נוטה להתפתח ל'כבד שומני מודלק' (NASH, קיצור של NonAlcoholic SteatoHepatitis) – מצב דלקתי שמתפתח בקרב 7% עד 30% מהאנשים עם כבד שומני, אשר עלול בקרב 5% עד 12% להתקדם לכדי הצטלקות הכבד (פיברוזיס כבדי, שחמת הכבד) עד כדי אי ספיקת כבד סופנית והצורך בהשתלת כבד – נזק ששווה בחומרתו לנזק שעלול להיגרם לכבד בעקבות צריכת אלכוהול מופרזת.

לפי עבודות, חולפות בממוצע 14 שנים להתקדמות של כבד שומני למצב של כבד שומני מודלק.

תסמינים של כבד שומני

כבד שומני מתחיל כאמור כ'מחלה שקטה', ללא תסמינים אופייניים. לעתים התופעה מלווה בעייפות וכאב או חוסר נוחות בצד הימני של הבטן העליונה.

כבד שומני מודלק (NASH) ומצב מתקדם של הצטלקות הכבד מלווים בתסמינים של:

• הצטברות נוזלים בחלל הבטן – מיימת, שעלולה להתפתח גם על רקע סיבוכים רפואיים אחרים כגון יתר לחץ דם ריאתי.
• כלי דם מורחבים מתחת לשטח העור.
• טחול מוגדל.
• כפות ידיים אדומות.
• צהבת המתבטאת בהצהבה של עור ובריריות הפה והעיניים – על רקע הצטברות בנוזל הדם של 'בילירובין', המשמש תוצר פירוק של כדוריות דם אדומות, וזאת במקרים שבהם הוא אינו מפונה כהלכה על ידי הכבד. 

הסיבות לכבד שומני

לרפואה ולמדע עדיין לא ברור מה גורם אצל אנשים מסוימים להצטברות שומנים בכבד ומהן הסיבות להתקדמות התופעה לכדי כבד מודלק והצטלקות הכבד. מה שידוע הוא כי ישנם אנשים אצלם עודף שומנים בכבד הופך להיות רעיל לתאי הכבד, ומוביל להצטברות רקמה צלקתית שפוגעת בהדרגה בתפקודי הכבד, וההנחה כי התופעה 'רב מערכתית' ומתפתחת על רקע שילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים.

בין המנגנונים הביולוגיים שתוארו בספרות הרפואית ומצויים עדיין במחלוקת, כבד שומני מוביל לדלקתיות על רקע פגיעה משנית בכבד, שנגרמת כתוצאה מעקה חמצונית (חוסר איזון בגוף בין רדיקלים חופשיים לנוגדי חמצון), אי יציבות הורמונאלית או מחלות במיטוכונדריה – החלק בתא שבו נוצרים חלבונים. מאחר וכבד שומני מתפתח בקרב גברים יותר מאשר בקרב נשים – אחת ההנחות כי הורמון האסטרוגן הנשי עשוי להגן מפני התופעה.

גנטיקה

מחקרים מצביעים על קשר משפחתי-גנטי לכבד שומני, בדומה לעבודות שמצביעות על נטייה גנטית להתפתחות סוכרת סוג 2. סקירה שפורסמה באוגוסט 2016 בכתב העת World Journal of Gastroenterology זיהתה סמנים גנטיים שנקשרו לסיכון מוגבר לכבד שומני, לרבות מוטציות בגנים PNPLA3 ו-TM6FS2 וכן שינויים בגן FTO שנקשר גם להתפתחות השמנה והגנים LIPA, HFE ו-HMOX-1.

תזונה

מספר מחקרים מצביעים על כך ששפע התזונה המאפיין את המדינות המפותחות מהווה גורם המשפיע על התפתחות כבד שומני, ובכלל זאת ריבוי המזון המתועש והמעובד.

מחקר ישראלי שמומן על ידי משרד הבריאות וממצאיו פורסמו במארס 2018 העלה כי צריכת בשר אדום שנצלה היטב על הגריל ברמת עשייה Well Done קשור בסיכון מוגבר להתפתחות כבד שומני.

בין רכיבי התזונה שזוהו בעבודות עם סיכון מוגבר לתופעה – נמצא כי צריכה גבוהה של חומצות שומן בלתי רווי מסוג אומגה 6 ביחס לצריכת חומצות מסוג אומגה 3 והפרת האיזון בין השתיים עשויה להוות גורם סיכון להידרדרות מכבד שומני לכבד שומני מודלק (NASH) וכך גם מחסור בכולין – רכיב תזונתי שמצוי בעיקר במוצרי מזון מן החי (בשר, ביצים, פירות ים וכן מספר ירקות כמו אפונה) ואף צריכה גבוהה של פרוקטוז – ממתיק מלאכותי שמצוי במזונות מתועשים רבים. ההנחה בדבר הקשר בין צריכת פרוקטוז מוגברת לבין התפתחות כבד שומני גם מבוססת על התצפית ולפיה הנזקים שמאפיינים כבד שומני דומים בקרב אנשים שאינם נוטים לצרוך אלכוהול ואלו ששותים אלכוהול בכמויות גבוהות – על רקע ההשפעות הביולוגיות הדומות בין פרוקטוז לבין אתנול המצוי באלכוהול. צריכה מוגברת של פרוקטוז, לפי עבודות אלה, מובילה לירידה ברמות המולקולות ATP המספקות אנרגיה לתאים – מה שעשוי להוביל לעקה חמצונית ולהתפתחות תהליך דלקתי במצבים של כבד שומני.

מיקרוביום

חוסר איזון באוכלוסיית החיידקים הטובים שמאכלסים את המעי המיקרוביום – מצב המכונה ברפואה 'דיסביוזיס' – תועד בעבודות ספורות אף הוא כגורם סיכון לכבד שומני מודלק, מאחר והוא חושף את הכבד לחומרים כימיים ומזהמים שונים שמגדילים את הסיכון לתהליך דלקתי.

תרופות

ישנן תרופות שזוהו כגורם סיכון להצטברות שומנים בכבד. לפי מאמר בנושא שפורסם בחורף 2015 בכתב העת Annals of Hepatology, סטרואידים עשויים להאיץ את התהליך של התפתחות כבד שומני לכדי כבד שומני מודלק, ותרופות נוספות זוהו כמעורבות בתהליך התפתחות כבד שומני, כגון התרופה טמוקסיפן שמשמשת כטיפול הורמונאלי לסרטן השד, וכימותרפיה לסרטן מסוג ציספלטין ואירינוטקאן.

מחקרים קושרים כבד שומני (NAFLD) וכבד שומני מודלק (NASH) למספר מצבים:

גיל

גיל מבוגר נקשר לסיכון מוגבר לכבד שומני – בעיקר בקרב נשים. 

משקל עודף

עודף משקל והשמנת יתר נקשרים לכבד שומני מודלק, ובעיקר השמנה בטנית. מחקר מיפן שפורסם בנובמבר 2007 בכתב העת Journal of Gastroenterology העלה כי שומן בטני הוא הגורם המנבא החזק ביותר להתפתחות כבד שומני – יותר ממדד ההשמנה ורמות הסוכר והאלבומין בדם.

תנגודת לאינסולין ועודף סוכר בדם

תנגודת לאינסולין נקשרה לכבד שומני וכך גם עודף סוכר בדם – היפרגליקמיה שעשוי להעיד על טרום סוכרת או סוכרת סוג 2. לפי מחקרים, עד 70% מהמאובחנים עם סוכרת סוג 2 סובלים גם מכבד שומני. מחקר מאיטליה שפורסם במאי 2007 בכתב העת Diabetes Care הצביע על שיעור של 69.5% מהאנשים עם סוכרת שאובחנו עם כבד שומני, ואלו היו בסיכון מוגבר להתפתחות מחלות לב וכלי דם.

שומנים בדם

רמות חורגות של שומנים בדם, ובעיקר עודף שומנים מסוג טריגליצרידים ורמות נמוכות של כולסטרול טוב HDL. 

התסמונת המטבולית

כבד שומני קשור באופן הדוק לשילוב המאפיינים של התסמונת המטבולית, לרבות השמנה בטנית (היקף מותניים רחב), רמות גבוהות של טריגליצרידים (שומנים) בדם, רמות נמוכות של כולסטרול טוב (HDL) בדם, יתר לחץ דם והפרעה ברמות הסוכר (גלוקוז) בדם.

לפי מחקרים, כ-90% מהאנשים עם כבד שומני סובלים לפחות מגורם סיכון אחד מתוך גורמי הסיכון לתסמונת המטבולית, וכשליש מהם סובלים מהתסמונת המטבולית בהגדרתה המלאה.

תסמונת השחלות הפוליציסטיות

תסמונת השחלות הפוליציסטיות (POS) נקשרה לסיכון מוגבר לכבד שומני. מטה אנליזה שפורסמה במאי 2018 בכתב העת Reproductive Health מעלה כי התסמונת מעלה פי 2.25 את הסיכון לפתח כבד שומני.

דום נשימה בשינה

מטה אנליזה שפורסמה במאי 2020 בכתב העת World Journal of Gastroenterology מעלה כי דום נשימה בשינה מגדיל את הסיכון לכבד שומני גם בקרב מי שאינם מאובחנים עם התסמונת המטבולית או השמנה.

תת פעילות של בלוטת התריס ותת פעילות של בלוטת יותרת המוח

תת פעילות של בלוטת התריס (היפותירואידיזם) וכן תת פעילות של בלוטת יותרת המוח (היפופיטואיטריזם) נקשרו במחקרים לכבד שומני.

סיבוכים של כבד שומני

הסיבוך המרכזי של כבד שומני הוא התפתחות 'כבד שומני מודלק' (NASH) אשר עלול להוביל בשלבים מתקדמים להצטלקות הכבד, בניסיון של הכבד לעצור את הפעילות הדלקתית. ככל שהמצב מחמיר – יותר שטח מרקמת הכבד עובר תהליך הצטלקות ומוביל לפגיעה בתפקודי הכבד עד כדי אי ספיקת כבד סופנית שדורשת השתלת כבד.

סיבוכים נלווים נוספים לכבד שומני כוללים:

הצטברות נוזלים: הצטברות נוזלים בחלל הבטן ומיימת.

התנפחות ורידים: התנפחות ורידי דליות הוושט עד כדי התפתחות קרע ודימומים.  

סיבוכים עוריים: כבד שומני קשור לסיכון מוגבר לסיבוכים עוריים שונים, לרבות פסוריאזיס. מטה אנליזה בנושא שפרסמו באפריל 2015 חוקרים מצ'ילה לשישה מחקרים בהשתתפות 267,761 נבדקים, העלתה סיכון גבוה פי 2.15 לכבד שומני בקרב חולי פסוריאזיס.

סוכרת: סוכרת מוגדרת הן כגורם לסיכון לכבד שומני והן כסיבוך אפשרי של מצב זה, בקשר דו כיווני בין התופעות. מחקר ישראלי שממצאיו פורסמו באוקטובר 2013 בכתב העת Liver International העלה כי במעקב של שבע שנים אחר נבדקים בריאים שהשתתפו בסקר הבריאות והתזונה של משרד הבריאות – כבד שומני מנבא עלייה בסיכון לפתח סוכרת אפילו טוב יותר מהתסמונת המטבולית, וכשהוא נצפה בבדיקת אולטרה סאונד פשוטה של הכבד – הסיכון גבוה יותר פי 2.93 לפתח עם השנים מצב של טרום סוכרת.

מחלות לב וכלי דם: מחלות לב וכלי דם מהוות את המחלה הנלווית השכיחה ביותר של כבד שומני, אף יותר מההידרדרות לכדי הצורך בהשתלת כבד. לפי מטה אנליזה שפורסמה בספטמבר 2016 בכתב העת Journal of Hepatology – כבד שומני מעלה ב-64% את הסיכון למחלות קרדיו ואסקולריות, וככל שהנזק לכבד מתקדם – הסיכון גדל עד פי 2.58.

בלבול, סחרחורות ושפה מבולבלת: מצב נוירופסיכיאטרי שנוצר על רקע אי ספיקת כבד ומכונה 'אנצלופתיה כבדית' ((Hepatic Encephalopathy.

סרטן הכבד: סרטן הכבד (קרצינומה של הכבד, HCC) מהווה בעולם את מחלת הסרטן השישית בשכיחותה והשלישית מבין מחלות הסרטן שמובילות לתמותה. בשנים האחרונות עם העלייה בהיקף הסובלים מכבד שומני, נצפית בעולם מגמה מדאיגה של גידול בשיעורי המאובחנים בסרטן הכבד. לפי סקירה בנושא שפורסמה בינואר 2019, עד 15% מהאנשים עם השמנה וכבד שומני מודלק (NASH) מתקדמים לכדי הצטלקות של הכבד, ו-4% עד 27% מתוכם יפתחו עם השנים סרטן הכבד.

אי ספיקת כבד: אי ספיקת כבד סופנית והצורך בהשתלת כבד.

בהקשר לסיבוכים של כבד שומני, עבודות מצביעות על סיכון מוגבר לתמותה בקרב אנשים עם כבד שומני דווקא כשמשקל גופם תקין, בהשוואה לאנשים עם השמנה שמתמודדים עם כבד שומני במקביל.

מניעת כבד שומני

על רקע הסיכונים בכבד שומני והעלייה בהיקף הסובלים מהתופעה, מודגשת בשנים האחרונות החשיבות של אורח חיים בריא שעשוי למנוע את התפתחות התופעה. בכלל זה נמנים:

תזונה: תזונה בריאה עשירה בפירות וירקות, דגנים מלאים ושומנים בריאים ודלה בשומן רווי וסוכרים.

פעילות גופנית: מחקר מפינלנד שממצאיו פורסמו בספטמבר 2015 העלה כי צפייה ממושכת בטלוויזיה מעלה בעשרות אחוזים את הסיכון לפתח כבד שומני – כפי הנראה על רקע אורח החיים היושבני והעדר פעילות גופנית.

משקל: הקפדה על משקל גוף תקין.

עוד על אורח חיים בריא

השכיחות של כבד שומני

כבד שומני היא כיום מחלת הכבד הנפוצה ביותר בעולם המערבי, שמתפתחת בקרב 30% ויותר מהאוכלוסייה הבוגרת ולפחות כ-60% מקרב האנשים עם עודף משקל והשמנה.

במסגרת מחקר שנערך בקרב 3,345 תושבים בוגרים מהעיירה קמפוגליאנו שבצפון איטליה שעברו בדיקות אולטרה סאונד של הכבד, לפי הממצאים שפורסמו ביולי 2005 בכתב העת Hepatology, התברר כי 45% סובלים מכבד שומני, ולאחר שנקבע כי צריכה של 20 גרם ומעלה אלכוהול ליום נחשבת לכבד שומני על רקע צריכת אלכוהול מוגברת – אובחנו 25% מהמשתתפים במדגם עם כבד שומני שלא על רקע שתיית אלכוהול ו-20% עם כבד שומני על רקע צריכת אלכוהול מוגברת.

במחקר שקיבץ ממצאים מסקרי הבריאות והתזונה בארה"ב (סקרי INHNES) שממצאיו פורסמו ביולי 2013 בכתב העת American Journal of Epidemiology, נקבע על סמך בדיקות אולטרה סאונד של הכבד כי באוכלוסייה האמריקאית הבוגרת סובלים מהצטברות שומנים בכבד 21.4%, וכבד שומני שלא על רקע צריכת אלכוהול מופיע בקרב 19% מהאוכלוסייה.

בישראל, מחקר שנערך במרכז הרפואי תל אביב (סוראסקי) אשר העריך את היקף התופעה בקרב 352 נבדקים בוגרים בסקר התזונה הלאומי של משרד הבריאות שעברו בדיקות דם ואולטרה סאונד בטן, וממצאיו פורסמו בספטמבר 2006 בכתב העת Liver International, העלה כי 30% סובלים מכבד שומני שלא על רקע צריכת אלכוהול – גברים (38%) יותר מאשר נשים (21%). עוד נמצא כי הסיכון לתופעה היה גבוה פי 2.9 בקרב אנשים עם השמנה ביטנית, גבוה פי 2.3 בקרב אנשים עם היפראינסולינמיה (הפרשה עודפת של הורמון האינסולין מהלבלב שמהווה מצב מקדים לסוכרת) וגבוה פי 2.4 בקרב אנשים עם עודף שומנים מסוג טריגליצרידים בדם.

אבחון של כבד שומני

מאחר שכבד שומני הוא מחלה שקטה שלרוב מתפתחת בשלבים הראשונים ללא תסמינים, התופעה במקרים רבים מאובחנת באקראי.

בדיקות דם

בדיקות דם שגרתיות לתפקודי כבד עשויות להעיד על חריגות ברמות אנזימים שונים בכבד – אם כי אין סימן ברור בבדיקות דם שמצביע במפורש על כבד שומני, ובמקרה של חריגות בבדיקות דם לתפקודי כבד יש לשלול מחלות כבד אחרות, לרבות זיהומים, דלקת כבד אוטואימונית ומחלות גנטיות של הכבד כמו מחלת ווילסון (מחלה שמשפיעה על אי יכולת של הכבד לפנות מהגוף נחושת). כמו כן, 25% עד 50% מהאנשים שמתפתחים כבד שומני אינם מציגים הפרעות בבדיקות דם לתפקודי כבד.

בין בדיקות הדם המשמשות בתהליך האבחון של כבד שומני נמנות בדיקות ספירת דם כללית, בדיקת טסיות דם, תפקודי אנזימים בכבד, בדיקות לנוכחות נגיפי הפטיטיס, לרבות הפטיטיס A והפטיטיס C – שעשויות לסייע באבחנה מבדלת למחלה זיהומית שעלולה גם כן להוביל למחלת כבד כרונית, בדיקת דם לצליאק, בדיקת סוכר בדם בצום, בדיקת המוגלובין מסוכרר HbA1C שמעידה על הפרעות באיזון רמות הסוכר דם ובדיקות לפרופיל השומנים בדם – ובייחוד לרמות הטריגליצרידים והכולסטרול הטוב HDL.

בדיקות נוספות שמשמשות בתהליך האבחנה של כבד שומני כוללות:

אולטרה סאונד בטן/ כבד

אולטרה סאונד בטן/ כבד (LUS, קיצור של Liver UltraSound) שהיא לרוב הבדיקה הראשונה במקרה של חשד לכבד שומני. זוהי למעשה הבדיקה שמאבחנת כבד שומני.

לרוב במרפאות הכבד נהוג במקרה של אבחון כבד שומני באולטרה סאונד לבצע בדיקות דם ולהשתמש במדד המכונה FIB-4 המסייע באיתור אנשים בסיכון להצטלקות של הכבד, שיופנו בהמשך לאלסטרוגרפיה.

אלסטרוגרפיה של הכבד

אלסטרוגרפיה (Transient Elastography), המכונה גם 'פיברוסקאן' (Fibroscan), היא בדיקת אולטרה סאונד מתקדמת של הכבד שמודדת את מידת האלסטיות והנוקשות של הכבד, ומאפשרת להצביע על היקף ההצטלקות של רקמת הכבד אצל אלו שאובחנו עם כבד שומני.

ישנם מרכזים רפואיים בעולם בהם מבוצעת אלסטרוגרפית MRI בשילוב של טכנולוגיית MRI ואולטרה סאונד.

CT בטן או MRI בטן

CT בטן או MRI בטן מאפשרים למפות את מצבורי השומן בכבד, אם כי בשיטות אלה קשה להבחין בין כבד שומני (NAFLD) לכבד שומני מודלק (NASH) והשימוש בהן מועט.

ביופסיה של הכבד

בביופסיה של הכבד (LB, קיצור של Liver Biopsy) רקמה מוצאת מהכבד באמצעות מחט דרך 'קיר הבטן' בתהליך פולשני מהיר ונבחנת במעבדה פתולוגית לזיהוי סימנים לדלקתיות והצטלקות.

בדיקה זו מאפשרת להבחין בין כבד שומני לבין כבד שומני מודלק (NASH) שמהווה כבר מצב מסוכן יותר להצטלקות של הכבד.

הטיפולים בכבד שומני

נכון להיום, הטיפולים בכבד שומני כוללים בעיקר אימוץ אורח חיים בריא ותרופות בעיקר במצבים של תחלואה נלווית בסיבוכים המאפיינים את התסמונת המטבולית.

אורח חיים בריא

הקו הטיפולי הראשון בכבד שומני הוא באמצעות הטמעת אורח חיים בריא – ובעיקר הורדה של המשקל העודף במגוון שיטות, באמצעות דיאטות ובעיקר דיאטה דלת פחמימות, ולעתים בשילוב תרופות להרזיה ובמקרים של השמנה חולנית גם ניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה, כמפורט בהמשך הכתבה, וכן פעילות גופנית סדירה.

לפי הקווים המנחים העדכניים של האיגוד האמריקאי לאנדוקרינולוגיה קלינית (AACE) משנת 2016, ירידה של 4% עד 10% במשקל תורמת לבריאותם של אנשים עם עודף משקל או השמנת יתר וכבד שומני שלא על רקע צריכת אלכוהול ומסייעת לשיפור תפקודי הכבד.

חשוב להימנע ממזונות שמעמיסים לחץ נוסף על הכבד, ומסיבה זו יש להימנע משתיית אלכוהול ולדאוג לעבור עם הרוקח או הרופא המטפל על רשימת התרופות שהנכם נוטלים – שכן חלק מהתרופות מפורקות בכבד ועשויות להעמיס על תפקודו במצבים של כבד שומני עד למצב של האצת תהליך ההצטלקות.

עבודות רומזות כי ויטמין E המשמש כנוגד חמצון (אנטי אוקסידנט) עשוי להגן על הכבד מפני מצבורי שומן ועשוי להיות מומלץ למאובחנים עם כבד שומני בנטילה יומיומית, ומחקר השוואתי בנושא שפורסם במאי 2020 בכתב העת New England Journal of Medicine אף הצביע על תועלת של תוסף ויטמין E בהשוואה לתרופת דמה (פלסבו) בטיפול בכבד שומני בקרב בוגרים ללא סוכרת. עם זאת, מאחר ומחקרים זיהו כי למטופלים עם מחלות לב וכלי דם – נטילת ויטמין E מעלה את הסיכון לתמותה מדמם מוחי, כיום מקובל להמליץ על התוסף רק למטופלים שמאובחנים עם כבד שומני בגיל צעיר, וללא מחלות רקע כגון סוכרת וסיבוכים שקשורים לתחלואה קרדיו וסקולרית.

מספר עבודות העלו כי צריכה של חומצת השומן אומגה 3 משפרת את המאזן מול חומצת השומן אומגה 6 ובכך עשויה לשפר את תפקודי הכבד של אנשים עם כבד שומני.

עוד נמצא באופן מפתיע כי שתיית קפה בקרב המאובחנים עם כבד שומני מקטינה את הסיכון להתקדמות המחלה, ככל הנראה על רקע רכיבים מסוימים בקפה שמסייעים להילחם בתהליך הדלקתי שמתפתח בכבד שומני, ובייחוד פוליפנולים. מחקר משותף ישראלי ואיטלקי שבוצע בארץ בקרב משתתפים בסקר התזונה של משרד הבריאות, וממצאיו פורסמו במארס 2015, העלה כי לנבדקים ששתו שלוש כוסות קפה ליום, הסיכון להצטלקות הכבד בעקבות כבד שומני היה נמוך יותר ב-46% (ועמד על 8.8%) בהשוואה לאנשים שצרכו פחות משלוש כוסות ליום (16.3%). לדברי פרופ' שיבולת, "קפה הוא נוגד חמצון חזק ויעיל מאוד למחלות כבד שונות ונמצא כי הוא מועיל גם לכבד שומני במניעת הצטלקות הכבד למי ששותים 4-3 כוסות ליום. הבעיה היא שקפה אספרסו וקפה חזק ללא פילטר מכיל 'קפסטול' – רכיב שעשוי להעלות את רמות הכולסטרול הרע LDL בדם, לכן מומלץ שלא לשתות יותר מ-4 כוסות ליום".

תרופות

באופן מצער, נכון להיום אין תרופות מאושרות לטיפול בכבד שומני, אם כי ישנן תרופות בשלבי מחקר ופיתוח שונים, שעשויות להיות זמינות בעתיד, ובעולם הפארמה ישנה בשנים האחרונות דריכות גבוהה לקראת תרופה עתידית לכבד שומני שעשויה להפוך למוצר פופולארי ורווחי במיוחד על רקע היקפה הנרחב של התופעה.

אחת ההבטחות בתחום היא 'חומצה אובטיקולית' (Obeticholic Acid), שכבר הוכחה כמועילה לכבד שומני, כפי שדווח במחקר בדצמבר 2019 שפורסם בכתב העת Lancet. אולם ביולי 2020 הודיע מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) על החלטתו לעכב את האישור המיוחל לתרופה, וקבע כי מאחר ומדובר במחלה כרונית, יש לבחון את השפעותיה לאורך זמן ולתקופה ממושכת, וההערכות כי אישור התרופה יתעכב ב-3-2 שנים. לצדה במרוץ נבחנות השפעותיה של תרופה נוספת לכבד שומני בשם אלפיברנור (Elfibranor). תרופה ראשונה שתאושר לכבד שומני ו/או לכבד שומני מודלק צפויה לגרוף רווחים של מיליארדי דולרים.

כיום, טיפול תרופתי מותאם לאנשים עם כבד שומני בהתאם לאבחון במקביל של סיבוכים רפואיים הקשורים למאפיינים של התסמונת המטבולית, ובעיקר תרופות להורדת כולסטרול מקבוצת הסטטינים וכן תרופות לסוכרת ותרופות ליתר לחץ דם, לפי הצורך.

סטטינים: לפי המלצות של החברה הישראלית לחקר הכבד משנת 2010 מומלץ על טיפול בסטטינים למאובחנים עם כבד שומני ורמות גבוהות מדי של כולסטרול רע LDL בדם, בהתאם לרמות שנקבעות בהנחיות בהתאם לגורמי הסיכון. סקירה בנושא שפורסמה בספטמבר 2011 בכתב העת Journal of Clinical Practice מעלה כי נטילת סטטינים משפרת את מצבם של אנשים עם כבד שומני ומפחיתה את הסיכון לפתח מחלות לב וכלי דם.

תרופות לסוכרת: בעבר נטען כי מטפורמין הניתנת כתרופה בקו ראשון לסוכרת עשויה להיות יעילה לכבד שומני, אולם מחקרים בתחום העלו כי היא אינה מועילה באופן גורף לכלל המאובחנים, וכיום ניתנת רק לאנשים עם כבד שומני ורמות גבוהות של סוכר בדם. בשנים האחרונות, התרופות החדשות לסוכרת מקבוצת ה'אנלוגים ל-GLP-1' נמצאו יעילות גם לאיזון הסוכר וגם להשמנה, ובעיקר התרופה ויקטוזה שמאושרת ומשווקת באותו החומר הפעיל (לירגלוטיד) גם כתרופה להרזיה בשם סאקסנדה, ותרופות אלה נרשמות לרוב המאובחנים במשולב עם סוכרת וכבד שומני. לצד זאת, באחרונה מפותחות תרופות עתידיות שמבוססות על שילובים של 'אנלוג ל-GLP-1' עם מולקולות נוספות כדי להגביר את התועלת לטיפול בכבד שומני.

ניתוח בריאטרי

במצבים של כבד שומני בשילוב השמנת יתר חולנית מקובל להמליץ על ניתוח בריאטרי לקיצור קיבה.

לפי מטה אנליזה לבחינת השפעותיו של הניתוח על המאובחנים עם כבד שומני, שכללה 32 מחקרי עוקבה ופורסמה במאי 2019 בכתב העת Clinical Gastroenterology and Hepatology, ניתוח בריאטרי מסייע בהחלמה וריפוי מכבד שומני עד כדי היעלמותו המוחלטת בקרב 66% מהמנותחים, בדומה לתועלת שמוכיח הניתוח בקרב סוכרתיים בריפוי מסוכרת.

עם זאת, הממצא אינו חד משמעי, וישנן ראיות שעלו בסקירה, שמצביעות על כך שבקרב מטופלים שעברו ניתוח בריאטרי עשוי להתפתח מחדש כבד שומני ואף כזה עם מאפיינים להידרדרות מהירה ומסוכנת יותר בקרב 12% מהמנותחים. בקהילה הרפואית קוראים לאחרונה לביצוע מחקרים נוספים כדי לאמוד על השפעות הניתוחים הבריאטריים על כבד שומני.

השתלת כבד

במקרים שבהם כבד שומני משפיע על הצטלקות נרחבת בכבד ופגיעה בתפקוד הכבד – הידרדרות למצב של אי ספיקת כבד סופנית עשויה להוביל לצורך בהשתלת כבד.

לפי סקירה שפורסמה ביולי 2016 בכתב העת Journal of Hepatology, כבד שומני הוא כיום המחלה השנייה בשכיחותה בקרב מועמדים להשתלת כבד בארה"ב, וכך המצב גם בישראל. תוך עשור חלה עלייה של 170% בשיעור המועמדים להשתלת כבד על רקע כבד שומני שלא כתוצאה משתיית אלכוהול, לצד עליות מתונות יותר בגורמי סיכון נוספים להשתלת כבד כגון הידבקות בהפטיטיס C (עלייה של 14%) ומחלת כבד על רקע חשיפה מופרזת לאלכוהול (עלייה של 45%).

*פרופ' אורן שיבולת הוא מנהל המכון למחלות דרכי עיכול והכבד ויחידת הכבד במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב) ויו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד

עדכון אחרון: אוקטובר 2020