כאבים בפנים וכאבים בלסת עלולים להיגרם על רקע מספר מצבים, והטיפול בהם ניתן בהתאם למקורם. במדריך זה נפרט על המקורות העיקריים לכאבים בפנים ובלסת:

כאבים באזור הפנים נוטים לרוב להיות חזקים יותר מכאבים באזורי גוף אחרים. קיימות שיטות שונות לשיכוך זמני של כאבים בפנים ובלסת עד להשלמת הבירור הרפואי למקור הכאב וטיפול בו – אך לדברי פרופ' אפרים וינוקור, הרופא האחראי לטיפול בכאבי פנים ולסתות והפרעות שינה ברשת מרפאות 'כללית סמייל' מקבוצת הכללית, "חשוב בכל מקרה של כאב בפנים ובלסת לפנות לבירור רפואי, כיוון שישנם כאבים מורכבים ביותר, ואף כאלה שעלולים להוביל ללא טיפול מהיר ויעיל לסיבוכים מרחיקי לכת עד כדי עיוורון".

עצות להקלה בכאבי פנים ולסת

כאבי פנים ולסת שמקורם בחלל הפה (שיניים, חיך וחניכיים)

הכאבים השכיחים ביותר בפנים ובלסת הם כאבים שמקורם בחלל הפה, בשיניים ובחניכיים. כמעט כל אדם סובל מכאבי שיניים/חניכיים בשלב מסוים בחיים. התופעה מאובחנת ומטופלת אצל רופא שיניים ו/או שיננית. 

שיניים

כאבים שמקורם בשיניים מופיעים לרוב על רקע חור בשן, זיהום כלשהו (אבצס דנטאלי) - חדירת מזהם לרקמות השן בעקבות שחיקת שיניים, עששת וריקבון שיניים או פגיעת טראומה בשיניים, כשהזיהום עשוי להוביל לכאבים המוקרנים לפנים, ללסת ו/או לצוואר, או כאבים ממקור עצבי שעשויים להתפתח על רקע טיפול שיניים עמוק.

אבצס שנגלה על רקע חור בשן שאינו מטופל עלול להוביל לכדי זיהום מפושט ללסת ולחלקים נוספים בפה ולגרום לנזק משמעותי לתפקוד השיניים והלסת. הטיפולים במקרה של אבצס דנטאלי תלויים בגורם לתופעה ובחומרה, וכוללים מתן אנטיביוטיקה כנגד חיידק מזהם, ניקוז המוגלה ככל שנדרש, וכן טיפול לסתימת החור בשן אם קיים ולעתים אף הצורך בטיפול שורש עד כדי עקירת שיניים במקרים קשים במיוחד.

כשהכאב חד וקצר אחרי שתייה קרה או מאכל מתוק/ קר – מדובר לרוב בכאב שאופייני לחור בשן או שבירת סתימה בשן. בעיה זו דורשת הימנעות מאכילה על השן הכואבת ופנייה מיידית לרופא שיניים – שכן חור עמוק עלול להתפתח לכדי ריקבון עד לעצב השן שעלול לגרום לדלקת בעצב או שבירת השן ולדרוש טיפול שורש ולרוב גם הצבת כתר.

כשהכאב ממושך ועמום – הוא עלול להעיד על דלקתיות כרונית בעצב השן (מוך השן) שדורשת טיפול שורש או חידוש של טיפול שורש קודם. כשהדלקת מתפתחת לזיהום – הכאב עלול להחריף בפתאומיות ובמקרה זה אף עלולה להתפתח נפיחות גדולה והצטברות מוגלה, לכן יש לטפל בו ללא דיחוי. כשמתפתחת דלקת חריפה בעצב השן, הכאב עלול להיות חד ומקרין לשיניים אחרות, ללסת, לאוזניים ולאזורים נוספים בפנים, ובמקרים אלה נדרש טיפול חירום המכונה 'אקסטירפציה', אשר כולל חדירה לעצב השן המודלק, סילוק ריקבון ופינוי החלק המרכזי של העצב וכלי הדם סביבו, איתור פתחי תעלות העצב שמובילות לשורשים, סילוק שיירי העצב מהשורשים וחיטוי תעלות העצב, ורק בהמשך יש לבצע טיפול שורש, שבמהלכו מוסרת הרקמה הפגועה, תעלת השורש מנוקה ביסודיות והחלל ממולא בחומר סתימה מיוחד שנועד למנוע חדירת מזהמים.

כאבי שיניים עשויים להיות מלווים בתסמינים נוספים, לרבות חום גבוה, חניכיים אדומות, נפיחות ורגישות, שיניים חלשות ומשוחררות, נפיחות בפנים וריח רע מהפה (האליטוזיס) ו/או טעם רע בפה.

נדגיש שוב כי בכל מקרה של כאב מתמשך בפנים ובלסת וכן בחלל הפה – חשוב לפנות לרופא לבירור מדויק של מקור הכאב. לטיפול מידי בכאבי שיניים – עד ההגעה לרופא שיניים – מומלץ לבצע מספר פעולות לשיכוך מהיר וזמני של הכאב:

• הנחת צמר גפן טבול במעט עראק/ שורש ציפורן טחון על השן הכואבת או בסמוך לה.
• שימוש במשחה נגד כאבי בקיעת שיניים של תינוקות הנמכרת ללא נרשם בבתי המרקחת.
• שימוש במי פה מיוחדים ומשחת שיניים רפואית הנמכרים בבתי המרקחת בדלפק הרוקח.
• שימוש במשככי כאבים נוגדי דלקת כגון משככים מקבוצת NSAIDs שנמכרים בחלקם ללא מרשם רופא. אין לפורר כדור נגד כאבים ולתחוב לחור הכואב – מאחר והדבר עלול לגרום לכוויה בחניכיים.

דלקות חניכיים

כאבים בחניכיים עשויים להעיד על דלקת בחניכיים – שתפקידן להגן ולשמור על מיקום השיניים בתוך הלסת. מאחר והרקמה המחברת בין השיניים לחניכיים אינה אטומה לחלוטין – היא מהווה מוקד לחדירת מזהמים שונים, שאף עלולים לחדור למחזור הדם ולהוביל לזיהום מפושט ולמחלות נלוות. מחקרים מעלים כי דלקת חניכיים קשורה להתפתחות מחלות לב וכלי דם, פגיעה באיזון הסוכר וסוכרת, פגיעה במערכת החיסונית, דמנציה ואף לידה מוקדמת ולידת פגים בקרב נשים הרות.

הטיפול בדלקת חניכיים מתבצע אצל השיננית וכולל סילוק אבנית ושטיפות פה, ובמקרה הצורך אנטיביוטיקה. במקרים שאינם מטופלים – דלקת חניכיים עלולה להוביל לנסיגת חניכיים ולרגישות בשיניים לחום, קור ומגע מזון, רפיון באחיזת השיניים ונשירתן ואף אובדן מבנה קשת השיניים.

אמצעים למניעת דלקת חניכיים כוללים צחצוח שיניים קפדני, שימוש בקיסמים וחוט דנטאלי ושטיפות פה וכן ביקורים קבועים אצל רופא השיניים והשיננית.

במקרה של כאבים על רקע דלקת חניכיים ניתן כטיפול חירום עד פנייה לרופא שיניים לבצע שטיפות פה במי מלח (כפית מלח מומסת במים חמימים) או בתה בבונג/ קמומיל/ זעתר/ אקליפטוס/ מרווה וכדומה וכן שימוש במי פה מיוחדים ומשחת שיניים רפואית הנמכרים בבתי המרקחת בדלפק הרוקח.

פצעים/אפטות 

כאבים בחלל הפה והלסת עלולים הופיע גם על רקע הופעת פצעים בחלל הפה – אפטות שורפות וכואבות, שעלולות להתפתח ממגוון סיבות, לרבות מחלה זיהומית, חבלה, חסר תזונתי – לרבות חסר בברזל, נגזרות של ויטמין B כולל חומצה פולית, מתח נפשי ואף מחלות כרוניות ובכללן צליאק ומחלת מעי דלקתית מסוג קרוהן.

במקרים של כאב עז על רקע אפטה – ניתן להסתייע בגרגור חלב עיזים מפוסטר (שתיית חלב עיזים ישירות מהעטין עלולה להיות מסוכנת), אכילת מוצרים מחלב עיזים, הימנעות ממזונות חומצתיים כגון פרות הדר, עגבניות ומלפפונים, העלאת רמת האבץ במזון – לרבות בבשר, דגנים מלאים, קטניות, פטריות, אגוזים, דגים, פירות ים וביצים.

כאב טמפורומנדיבולרי: כאבים במפרקים ובשרירי הלסת

כאבים טמפורומנדיבולרים (Temporomandibular Pain) הם כאבים שמקורם במערכת הלעיסה – במפרקים ובשרירי הלסת ולרוב ממוקדים באזור הלסת.

תסמינים של כאב טמפורומנדיבולרי עשויים לכלול כאב ורגישות במבנה הלסת, כאב בשני מפרקי הלסת או באחד מהם, כאב בתוך ומסביב לאוזן, קושי ללעוס או כאבים במהלך הלעיסה, כאבי פנים ובמקרים חמורים אף נעילת המפרקים באופן שמקשה על פתיחה וסגירה של הפה.

כאב טמפורומנדיבולרי מהווה תופעה די שכיחה, שהיקפה נאמד בקרב 5% עד 12% מהאוכלוסייה, והיא שכיחה יותר בקרב צעירים, בהבדל מכאבים כרוניים אחרים שמאפיינים יותר את הגיל המבוגר. שכיחות התופעה גבוהה פי 2 ומעלה בקרב נשים בהשוואה לגברים.

התופעה שניתנת לאבחון על ידי רופא שיניים או רופא משפחה/ מקצועי אחר – כוללת מעבר לבדיקה גופנית של הרופא לרוב גם הפנייה לבדיקות הדמיה, לרבות צילומי רנטגן דנטאליים לבחינת מצב השיניים ומבנה הלסת, סי.טי לבחינת מבנה עצמות הלסת והדמיית MRI כדי לבחון נזקים בדיסק וברקמות רכות סמוכות.

הגורמים לכאבים במפרק ושרירי הלסת 

כאבים במפרקים הטמפורומנדיבולרים עשויים להיגרם על רקע כאב בשרירים ששולטים על תנועת הלסת, נזק למפרקי הלסת, גירוי יתר של המפרקים, נזק לדיסק שתפקידו לרכך את תנועת הלסת או דלקת בדיסק ו/או במפרק כולו. הגורמים לתסמינים אלה עשויים להיות: 

שימוש יתר בשרירי הלסת: כאבים טמפורומנדיבולרים עשויים להתפתח על רקע שימוש יתר בשרירי הלסת – בעיקר כתוצאה מהידוק השיניים וחיכוך/ חריקת שיניים (ברוקסיזם) על רקע מצבי לחץ וחרדה ומתח נפשי, לרוב במהלך ערות, או על רקע הפרעת שינה מסוג חריקת שיניים. הפרעת שינה מסוג חריקת שיניים מסווגת כהפרעת תנועתיות בשינה, ועשויה להשתנות בתכיפותה מלילה ללילה ולהופיע בכל אחד משלבי השינה, אם כי היא שכיחה בעיקר בשלבים הראשונים של שינה עמוקה (ללא תנועות עיניים מהירות), והיא עלולה להגיע עד כדי מאות אירועי חריקה בלילה אחד. הסיבה לתופעה אינה ידועה, אך ההערכות כי היא נגרמת משילוב של גורמים גנטיים, פיזיולוגיים ופסיכולוגים, ובעבודות נמצא כי התופעה מוחמרת במצבי לחץ, בקרב אנשים עם אישיות אגרסיבית, תחרותית או היפראקטיבית, או שעלולה להתפתח כתופעה נלוות למחלות מסוימות כגון אלצהיימר, פרקינסון, אפילפסיה, צרבת, הפרעת קשב וריכוז או ו/או הפרעת שינה אחרת, וכן על רקע שימוש בתרופות מסוימות, בעיקר נוגדי דיכאון, וכן עישון סיגריות, שתיית משקאות אלכוהוליים וצריכה מוגברת של קפאין.

טראומה: באופן כללי, כאבים טמפורומנדיבולרים עשויים להיגרם עקב פגיעת טראומה בפנים – למשל במהלך פעילות ספורטיבית או בעקבות מכה/ נפילה.

הורמונים: מחקרים רומזים בקרב נשים על קשר בין תנודות ברמות הורמון האסטרוגן לבין התפתחות התופעה ועל שכיחות מוגברת בקרב נשים שנוטלות גלולות למניעת הריון וטיפול הורמונאלי חלופי לגיל המעבר.

תסמונת מפרק הלסת: גורם ספציפי לכאבים ממוקדים בלסת הוא ב'תסמונת מפרק הלסת' (TMD או TMJ – קיצור של TemporoMandibular Joint and Muscle Disorder) – מצב שמעיד על פתולוגיה במפרקים הטמפורומנדיבולרים שמהווים חלק ממערכת הלעיסה ומצויים בשני צדי הלסת, או באחד מאותם המפרקים. כאבים על רקע תסמונת מפרק הלסת נוטים להפוך לכאבים נוירופתים-כרוניים.

העתקה קדמית של הדיסק: תופעה נפוצה שלרוב נגרמת על רקע תאונה או תנועה פתאומית או גמישות יתר, כשהדיסק נשמט קדימה ולא חוזר למקומו בלסת התחתונה. לדברי פרופ' וינוקור, "תופעה זו ידועה כ'קליקים' בלסת, ודיסק שנשמט לרוב לא חוזר מעצמו למקומו הנכון. כאב במצבים אלה מתחיל לרוב כשהחלק האחורי של הדיסק שמכיל כלי דם ועצבים והוזז קדימה נלחץ על רקע תנוחה מסוימת, למשל השענת ראש על הסנטר, או על רקע דלקתי. במקרים חמורים עלול להתפתח ניקוב של הדיסק ותהליך ניווני של מפרק הלסת שהוא כואב ומאפיין בעיקר מבוגרים, כחלק מתופעה כללית של ניוון מפרקים (אוסטאוארתריטיס)". 

הטיפול בכאבים במפרק ושרירי הלסת

כשמדובר בכאב אקוטי-חריף – הטיפול המקובל כולל הקלה בכאבים בתרופות לשיכוך כאבים נוגדי דלקת מקבוצת NSAIDs שחלקן נמכרות ללא מרשם רופא ושינוי דפוסי התנהגות, תוך הימנעות מפעילות לא נדרשת שכרוכה בהנעת הלסת כמו כסיסת ציפורניים ולעיסת מסטיק.

טיפולים נוספים לתופעה כוללים שימוש בסד/ גשר לייצוב הלסת וטיפולי פיזיותרפיה למפרקי הלסת – לעתים בשילוב חשיפה לחום/ קור/ תחת אולטרה סאונד. 

כמו כן, במקרים של חריקת שיניים על רקע לחץ בעירות או בשינה ניתן להסתייע בטיפולים נפשיים והתנהגותיים להפחתת לחצים, לרבות בשיטת ביופדבק.

הזרקת בוטוקס לשרירי מפרק הלסת מפחיתה את המתח השרירי כשהמטופל אינו מצליח לשלוט בהידוק השיניים ביום ובלילה, באופן שמפחית את העוצמה המופעלת על הלסת.

במידה והמתח נמשך לאורך זמן – בקרב כ-20% מהמטופלים הכאב נוטה להפוך מכאב אקוטי לכאב כרוני – אז הוא כבר יוגדר ככאב מרכזי נוירופטי, על רקע שינויים בפעילות מערכת העצבים המרכזית. הטיפול בכאבים טמפורומנדיבולרים נוירופתים-כרוניים מותאם בתרופות מקבוצת נוגדי דיכאון טריציקליים כגון אמיטריפטלין במינונים נמוכים ובתרופות לשחרור השרירים כגון תרופות ההרגעה דיאזאפאם (ואליום), וכן במגוון של פעולות פולשניות אפשריות ובכללן הזרקת סטרואידים למפרק הלסת במקרים של תהליך ניווני של הלסתות – טיפול שעשוי להיות יעיל מאוד, אך גם עלול להחמיר תופעת לוואי של ניוון מפרקי בגוף כולו, ולכן מבוצע במשורה; שטיפת מפרק הלסת – טיפול הכולל החדרת מחט זעירה למפרק באופן שמאפשר מעבר נוזלים סליין במפרק וניקוי פסולת דלקתית; ניתוח ארטרוסקופי של מפרק הלסת הפגוע דרך חתך זעיר באוזן (TMJ Arthroscopy); ובמקרים מורכבים ניתוח פתוח (המכונה בעגה הרפואית 'ארטרוטומיה', Arthrotomy) לסילוק הדיסק או החלפת ראש מפרק הלסת (המכונה 'קונדיל') כדי למנוע את החיכוך החזק ואף קונדילוטומיה (Condylotomy) להסרת ראש מפרק הלסת או מקטע ממנו – ניתוח המשמש לעתים גם לתיקון א-סימטריה בפנים.

נוירלגיה טריגמינלית

'נוירלגיה טריגמינלית' (Trigeminal Neuralgia) המכונה גם 'טיק מכאיב' (Tic Douloureux), היא פגיעה עצבית שמתבטאת בכאב התקפי של 'העצב המשולש' – זוג עצבים שבבסיס הגולגולת שאחראים על תחושות בפנים ובקדמת הראש ולתנועות לסת של לעיסה, בליעה ונשיכה.

למאובחנים במחלה – אפילו מגע קל בפנים, למשל בעת צחצוח שיניים, גילוח, שימוש באיפור ואפילו חיוך – עלול לעורר כאב פנים עז ממקור עצבי, שמדמה תחושה של זרם חשמלי.

הכאב לרוב מוקד באזורים שמקבלים עצבוב מהעצב המשולש, דהיינו הלחיים, הלסת, שיניים, החניכיים, השפתיים ובשכיחות נמוכה יותר – העיניים והמצח, ולרוב ממוקדים בצד אחד בפנים, אם כי ישנם מצבים נדירים שבהם הכאב מורגש בשני צדי הפנים.

התופעה לרוב מלווה בתחילה בהתקפים חדים של כאב אקוטי קצר ומתון, אך נוטה להתקדם להתקפים תכופים יותר וארוכים יותר של כאב עז. כאב הפנים שנלווה לתופעה עשוי להימשך בין שניות למספר דקות, כשההתקפים נמשכים ימים, שבועות, חודשים ואף שנים, אם כי ישנם אנשים שאינם חווים התקפי כאבים לתקופות ממושכות.

לפי עבודות, התופעה מתפתחת בקרב 12 לכל מאה אלף איש, ושכיחה יותר בקרב מבוגרים מעל גיל 50 ונשים.

גורמים לנוירלגיה טריגמינלית

בהיבט הפיזיולוגי, מקור התופעה הוא בפגיעה בעצב המשולש, לרוב על רקע הפרעה במגע בין כלי דם לעצב שמובילה ללחץ על העצב ולתפקודו הלקוי.

התופעה עלולה להתרחש עם העלייה בגיל, כחלק מתהליכי הזדקנות, או על רקע מחלה שמובילה לפגיעה בשכבת המיאלין שמגנה על העצב המשולש ו/או עצבים סמוכים – למשל טרשת נפוצה או מחלה אחרת, וכן עשויה להתפתח על רקע גידול שלוחץ על העצב המשולש או פעולה פולשנית שהובילה לפגיעה בעצב המשולש, למשל על רקע טראומה/ ניתוח/ טיפול בשבץ מוחי.

בעבודות נמצאו גורמים שמעלים את הסיכון להתלקחות נוירלגיה טריגמינלית, לרבות מגע בפנים, גילוח, צחצוח שיניים, אכילה, שתייה, איפור, דיבור, חיוך, שטיפת הפנים וכן במגע של הפנים עם משב רוח קר.

אבחון נוירלגיה טריגמינלית

אבחון התופעה נסמך בעיקר על תלונות המטופל ואבחנה מבדלת קלינית, בהתחשב בתחושת הכאב ובמיקום הכאב בפנים, ובתהליך האבחנה לעתים יופנה המטופל לבדיקה נוירולוגית של הפנים, לרבות בדיקת רפלקסים והדמיה מסוג MRI שעשויה להעיד על טרשת נפוצה או גידול שגורמים לתופעה.

הטיפול בנוירלגיה טריגמינלית

הטיפול ניתן לרוב בתרופות, ולעתים בהמשך כשהמטופל חדל להגיב להן או מפתח תופעות לוואי – נדרשים טיפולים פולשניים וכן טיפולים במחלת המקור במקרה הצורך (למשל בתרופות לטרשת נפוצה בקרב המאובחנים במחלה).

התרופות המרכזיות לנוירלגיה טריגמינלית חוסמות את אותות הכאב מהעצב למוח, ובכללן תרופות נוגדות פרכוסים – ולרוב התרופות קרבמזפין, אוקסקרבזמפין, פניטואין או גאבאפנטין מהדור החדש, ולעתים תרופות הרגעה המכלות את החומר קלונאזפאם; והתרופה בקלופן המשמשת גם למצבים של ספסטיות – לצורך להרגעת שרירי הלסת, לעתים בשילוב קרבמזפין. תופעות הלוואי השכיחות של הטיפול התרופתי כוללות סחרחורות, בלבול ובחילות.

טיפולים פולשניים כוללים הזרקות בוטוקס שהוכחו כיעילות להפחתת הכאב בחלק מהמקרים של נוירלגיה טריגמינלית, בהזרקה ישירות לשני סעיפים של העצב המשולש – הסעיף המקסילרי שמעצבב את השליש המרכזי של הפנים והסעיף המנדיבולרי המעצבב את השליש התחתון של הפנים. 

במקרים קשים ניתן להציע למטופלים ניתוח נוירוכירורגי פולשני המכונה 'דה-קומפרסיה' המכוון לכלי הדם הבאים במגע עם עצב הטרימינלי. בניתוח זה מוזזים לעתים כלי הדם שלוחצים על העצב המתפקד בצורה לקויה, דרך חתך מאחורי האוזן וחור בגולגולת, ומועברים למיקום חדש; לעתים מוחדרת ספוגית בין העצב ולכלי הדם – לשחרור הלחץ; ולעתים נחתך של חלק מהעצב הטריגמינלי – ניתוח המכונה 'נוירקטומיה'. הניתוח הנוירויכירורגי לרוב מסייע להעלים את הכאבים, אך לעתים נצפו מקרים של כאבים חוזרים עם הזמן, וכן הוא כרוך בסיכון לירידה בשמיעה, חולשה בפנים ושבץ מוחי.

טיפול פולשני נוסף מכונה "סכין גאמא" וכן SRS (קיצור של Stereotactic RadioSurgery). טיפול זה פחות פולשני, אך מומלץ לרוב כקו שני של טיפולים פולשניים במקרה של כישלון בניתוח העצב המשולש, ובמסגרתו ניתנת למטופל קרינה ממוקדת ישירות לעצב הטריגמינלי דרך הגולגולת באמצעות מכשיר למתן הקרנות ממוקדות (רדיותרפיה) ששמו "סכין גאמא", במטרה להפחית ולהעלים את הכאב, כשההקלה לרוב מתרחשת בהדרגה לאחר הטיפול, לעתים תוך חודשים. במידה והכאבים חוזרים – ניתן לשוב על טיפול ההקרנה פעם נוספת.

טיפולים פולשניים נוספים מוצעים בשיטת הריזותומיה – פגיעה מכוונת בעצב שמטרתה לייצר נזק עצבי לצורך חסימת אותות הכאב והקלה בכאב, בין השאר על ידי מתן זריקת גליצרול ישירות דרך צינורית לאזור שבו מתפצל העצב המשולש; החדרת בלון לאזור העצב הטריגמינלי שבבסיס הגולגולת וניפוחו בתוך הגולגולת כדי לייצר לחץ על העצב באופן שימנע העברת אותות כאב; או צריבה בחום באמצעות גלי רדיו שהורסת מקטעים מהעצב הטריגמינלי שמעורבים בתחושת הכאב, תוך מתן פידבק מצד המטופל במהלך הטיפול.

מעבר לכך, ישנם מאובחנים עם נוירולגיה טריגמינלית שמעידים על הקלה בכאבים באמצעות טיפולים ברפואה משלימה בין השאר בשיטות דיקור סיני (אקופונקטורה), ביופידבק, כירופרקטיקה וכן בטיפול תזונתי (נטורופתיה) – אם כי אין כיום די ראיות מדעיות כדי לקבוע בוודאות האם טיפולים אלה יעילים.

כאבים בפנים ובלסת על רקע פגיעות טראומה

כאבים בפנים ובלסת עשויים להיגרם על רקע פגיעות טראומה – כתוצאה מחבלה, מכה, נפילה או פגיעת ספורט ובמקרים חריגים יותר גם כתוצאה מטיפול רפואי בפנים, למשל טיפול שיניים נרחב או ניתוח קוסמטי בפנים.

לפי מחקרים, פגיעות בפנים על רקע פעילות ספורטיבית מהוות כ-8% מכלל הפגיעות בפנים, ושכיחות בעיקר במצבים של פגיעה ישירה של כדור או אדם אחר בפנים.

במקרים של חבלת טראומה לפנים – יש לטפל בפצע הכואב, תוך הצמדת רטיות רטובות/ חבישה ובשילוב משככי כאבים שניתנים לרכישה ללא מרשם רופא כגון פרצטמול, משככים מקבוצת NSAIDs ו/או דיפירון/אופטלגין לפי הצורך, וכן להמתין בסבלנות להחלמה מהפציעה.

כאב נוירופתי בתר חבלתי בעצב המשולש (PTTN)

פגיעות טראומה באזור הפנים והלסת עשויות להוביל גם לחבלה בעצב המשולש – תופעה שמכונה 'כאב נוירופתי בתר חבלתי בעצב המשולש' ובלעז PTTN (קיצור של  Painful post-Traumatic Trigeminal Neuropathy). התופעה מתבטאת בכאב חד צדדי צורב/ דוקר בינוני עד חמור בפנים או בחלל הפה המעיד על הפרעה תפקודית בעצב המשולש על רקע פגיעת טראומה.

לעתים הפגיעה שמובילה לתופעה היא תוצאה של טיפולי שיניים עמוקים כגון טיפול שורש או עקירה, שבמהלכם רופא השיניים כורת את העצב החודר לשן הפגועה. לפי מחקרים, בטיפולי שיניים מורכבים הכוללים השתלות, עקירת שיניים טוחנות שלישיות, טיפולי שורש וניתוחים אורתודנטיים – כ-3% עד 5% מפתחים את תופעת ה-PTTN, ונמצא כי התופעה נוטה להתפתח יותר בקרב נשים ומבוגרים מעל גיל 50, אם כי לפי הידוע כיום אודות התופעה – לא ניתן לנבא את התפתחותה. בחלק מהמקרים אזור העצב הכרות מתפתח גידול עצבי שפיר שמשדר אותות של כאבים עזים ביותר.

הטיפול התרופתי לתופעה ניתן לרוב על ידי תרופות נוגדות דיכאון ובעיקר אמיטריפטלין ונורטריפטלין וכן ונלפקסין או תרופות נוגדות פרכוסים שמכילות את החומרים הפעילים פרגבלין וגאבאפנטין.

לעתים נדרש טיפול ניתוחי לתיקון העצב המשולש לאחר הפגיעה, אולם יש לאבחן בזהירות מקרים המתאימים לניתוח בשלב מוקדם יחסית לאחר הפגיעה – אז הסיכויים ליעילות הניתוח גבוהים יותר. "ככלל, כשמתפתחת בשן בעיה נוירולוגית, ההצלחה הטיפולית לרוב מצומצמת ובשיעורים של כ-50% מהמקרים", מסביר פרופ' וינוקור.

כאבי פנים ולסת על רקע כאבי ראש

כאבי ראש מסוגים שונים עשויים אף הם להוות גורם להתפתחות כאבים בפנים ואף בלסת, ובייחוד כאב ראש מקבצי, כאב ראש דוקרני ומיגרנות שמקרינים לפנים וללסת. מחקרים אף מזהים קשר בין אבחון בכאבי ראש מסוגים שונים לבין אבחון בכאבים טמפורומנדיבולריים הממוקדים בלסת. מקרים אלה לרוב מטופלים בישראל על ידי נוירולוגים.

כאב ראש מקבצי

כאב ראש מקבצי (Cluster Headache) הוא כאב ראש עז במיוחד המופיע לרוב בדפוס של התקפים סדרתיים, ונחשב לאחד מסוגי כאבי הראש החזקים ביותר ואף מכונה בשל כך לעתים 'כאב ראש אובדני'. התופעה מכונה לעתים גם 'נוירלגיה כריסמית' וכאב ראש מסוג 'הורטון' או 'האריס הורטון.

כאב ראש מקבצי עשוי להיות מלווה בכאבי פנים ולסת, לרוב בצד אחד של הראש והפנים, לרוב מסביב או מאחורי עין אחת, ומלווה לעתים גם בכאבי שיניים, וברוב המקרים מעיר את הסובל ממנו משינה באמצע הלילה.

כאבים אלה מופיעים לרוב כסדרה של התקפים תכופים בפרקי זמן קבועים המכונים 'מקבצים', כשכל מקבץ עשוי להימשך שבועות עד חודשים ולרוב מסתיים בהפוגה שבמהלכה נעלמים כאבי ראש לחודשים ארוכים ולעתים אף לשנים.

כאב ראש מקבצי נחשב לאחד הסוגים הנדירים של כאבי הראש, ולפי מחקרים, סובלים מהתופעה אחד לכל אלף איש (0.1% מהאוכלוסייה).

הסיבה המדויקת להופעתם של כאבי ראש מקבציים אינה ידועה, אולם ההערכה בקרב חוקרים ומדענים כי בהיבט הביולוגי, כאבי ראש אלה מתפתחים עם מעורבות של ליקוי בתפקוד ההיפותלמוס במוח שאחראי בין השאר על השעון הביולוגי של הגוף (השעון הצירקדי), זאת מאחר והתקפי כאבי הראש נוטים להופיע לרוב באותה השעה בדיוק בתקופת המקבץ. כמו כן, ההנחה כי כאב הראש המקבצי קשור בשינויים בכלי הדם בראש המייצרים לחץ על העצב המשולש (העצב הטריגמינלי) שאחראי על אזור הפנים, מה שעשוי להוביל להופעת התסמינים הנלווים, לרבות נפיחות, דמע, נזלת וכאבים בלסת.

כיום אין טיפול מרפא לכאבי ראש מקבציים, והטיפול המותאם למאובחנים – מטרתו בעיקר להקל בעוצמת הכאב, לקצר את משך כאבי הראש ולמנוע התקפים נוספים במקבץ, ובכלל זה טיפולים אקוטיים בכאב בחמצן ובתרופות מקבוצת הטריפטנים המשמשות לטיפול במיגרנות, התרופה אוקטראוטיד (סנדוסטטין), הזרקת חומרי הרדמה מקומיים וטיפול בתרופה דיהידרוארגוטמין (DHE 45), וכן טיפולים מניעתים בתרופות מקבוצת 'חוסמי תעלות סידן', סטרואידים, ליתיום קרבונט, חסימת עצבים ותרופות נוגדות פרכוסים, ולעתים טיפולים פולשניים כגון גירוי מוחי עמוק, משאבת בקלופן המשמשת גם לטיפול בספסטיות, ניתוח SPG לגירוי אזור הגנגליון הספנופלטיני מאחורי האף באמצעות מכשיר המופעל בשלט רחוק, טיפול VNS לגירוי עצב הוואגוס ("העצב התועה" היוצא מהגולגולת לאזור בית החזה ומשמש לעצבוב איברים פנימיים שונים) וגירוי באמצעות אלקטרודה לאחד או שני העצבים האוקסיפיטליים (עצבים שעוברים בשני צידי הראש ומעצבבים את בסיס הגולגולת).

כאב ראש דוקרני

כאב ראש דוקרני (Ice Pick Headache) אשר לעתים מכונה גם 'כאב ראש ראשוני/אידיופטי דוקר', הוא כאב ראש קצר, דוקר ועוצמתי, שנמשך לשניות בודדות בלבד – לרוב כ-3 שניות, ונוטה להופיע במקבצים כמה פעמים ביום. כאבים אלה עשויים להוות מצב רפואי בפני עצמו או להוות תסמין למצב רפואי אחר, למשל דלקת באזור הרקה שעלולה להיות מסכנת חיים, ולכן הם דורשים פנייה לבירור רפואי.

כאב זה עשוי להיות מוקרן גם לפנים – לרוב לשני צדי הפנים וסביב ארובות העיניים. כאב זה שתוקף לפי הערכות עד 35% מהאוכלוסייה, נוטה יותר להתפתח אצל נשים. מעבר לכאבים בפנים ובלסת, כאב זה עלול להוביל לבחילות, הקאות וסחרחורות וכן לפגיעה באיכות השינה ואיכות החיים הכוללת.

כאב זה נוטה להגיב לטיפול בתרופה אינדומתצין מקבוצת NSAIDs, אולם כשליש מהסובלים מהתופעה אינם מגיבים לתרופה, ועבורם מוצעים טיפולים בתרופות שונות, ובייחוד תרופות מסוג 'מעכבים סלקטיביים של האנזים COX-2' מקבוצת NSAIDs, התרופה נוגדת הפרכוסים גאבאפנטין, טיפול במלטונין – בעיקר להפרעת השינה שעשויה להתלוות לתופעה וכן טיפול במחמם חיצוני לידיים שדווח בספרות הרפואית כיעיל במספר תיאורי מקרה.

מיגרנה

מיגרנה מהווה כאב ראש שמופיע בפעימות אינטנסיביות או תחושת פולסים באזור ממוקד בראש - לרוב בקדמת הראש או באחד מצדי הראש, ולרוב מלווה בבחילות, הקאות ורגישות קיצונית לאור ולרעש.

התקף מיגרנה לרוב נמשך 4 עד 72 שעות ללא טיפול, ולעתים רחוקות אף מעבר לכך, ולרוב אינו מאפשר פעילות שגרתית ומלווה בתחושה של צורך לנוח במקום חשוך ושקט. התקפי מיגרנות מתרחשים בתדירות ממוצעת של 1.5 פעמים לחודש, כשעשירית מהחולים חווים התקפים מדי שבוע או מעבר לכך. במקרים מסוימים מיגרנות מלוות בסימנים מקדימים, כגון הבזקי אור, נקודות שחורות בשדה הראייה או תחושת עקצוץ ביד או ברגל.
 

בישראל נאמדת שכיחות המיגרנות בכ-16% מהאוכלוסייה הבוגרת, כששכיחות התופעה נאמדת ב-20% עד 23% בקרב נשים, כמעט פי 2 יותר משכיחות של 10% עד 12% בקרב גברים. כמו כן, כ-4% מהילדים סובלים ממיגרנות. מיגרנות עשויות להקרין גם לכאבים בפנים ובלסת.

עדיין לא קיים טיפול שמסוגל לרפא מיגרנות, אך טיפול תרופתי עשוי להפסיק תסמיני מיגרנות בעת התקף וכן למנוע התפתחותם של התקפים. בעת התקפי מיגרנה נהוגות שתי גישות טיפוליות שונות: האחת היא באמצעות טיפול תרופתי מדורג ורציף – תחילה במשככי כאבים קלים ובהמשך בתרופות ייעודיות למיגרנה מקבוצת הטריפטנים ו/או תרופות נוספות שעשויות להקל בכאבים – לרבות אופיאטים, סטרואידים, ארגוטמין ותרופות נגד בחילות, ואילו השנייה היא במתן התרופות מיד עם התפתחות ההתקף. לסובלים מהתקפי מיגרנות חוזרים מותאם במקרים רבים טיפול תרופתי מונע מיגרנות – בין השאר בתרופות מקבוצות חוסמי בטא, חוסמי תעלות סידן וליזינופריל המשמשות להורדת לחץ הדם, תרופות נוגדות פרכוסים, נוגדי דיכאון – ובהם נוגדי דיכאון טריציקליים וונלפקסין, הזרקות לידוקאין ובוטוקס וכן קבוצת תרופות ביולוגיות חדשות המשמשות למניעת מיגרנות, המהוות נוגדנים חד שבטיים אשר פועלים באופנים שונים לנטרול החלבון CGRP המשתתף בתהליך הדלקתי בקצות עצבי כלי הדם של קרומי המוח אשר מוביל למיגרנות.

עוד על מיגרנות

עוד על טיפולים למיגרנות

כאבים בפנים ובלסת בשל הפרעות סינוסים

מקור נוסף לכאבי פנים ולסת הוא בהפרעות בסינוסים (Sinuses) – חללים מלאי אוויר בעצמות הפנים המכונים גם 'מערות הפנים' אשר סמוכים למפרק הלסת. מקרים של הפרעות בסינוסים לרוב מטופלים על ידי רופאי אף-אוזן-גרון.

זיהומים בסינוסים עלולים להוביל להצטברות נוזל רירי בתוכם, אשר לוחץ על מפרק הלסת ומוביל לכאבים.

דלקת בסינוסים – המכונה ברפואה 'סינוסיטיס' (Sinusitis) – מתפתחת בעיקר כתוצאה מזיהום, ומאופיינת לרוב בשלב הראשוני בהצטננות, אך עשויה גם להתפתח על רקע נזלת אלרגית (קדחת השחת).

דלקת המשגשגת בסינוסים עשויה לגרום לחסימות ולהצטברות ריר, ולהתבטא באף סתום, ריר צהוב וירוק המופרש מהאף, ירידה בתחושת הריח וכן כאבי פנים ולחץ בפנים, בעיקר סביב האף, העיניים, הלחיים והמצח. הסינוסים בלסת העליונה – מתחת לעיניים ומשני צדי האף – סמוכים לשורשי השיניים הטוחנות ומעוצבבים על ידי אותו עצב, ולכן דלקת בהם עלולה להתבטא גם בכאבי שיניים קשים בצבר של שיניים בעיקר בלסת העליונה – שעשויים להקרין גם ללסת התחתונה ולאוזניים. לרוב התופעה חולפת ללא טיפול, אך תסמינים עשויים להימשך לאורך זמן, ובחלוף 12 שבועות – התופעה גם מסווגת כ'סינוסיטיס כרונית'.

הטיפול בסינוסיטיס

הטיפולים במקרה הצורך כוללים משככי כאבים שנמכרים ללא מרשם רופא, תרסיסי סטרואידים לאף וגרגור ושתיית מי מלח.

למרות שהתופעה מאפיינת בעיקר זיהומים נגיפיים ולא חיידקיים, במידה והתופעה מתארכת מעבר לשבוע וחצי עולה החשד לזיהום חיידקי, ולעתים מותאם טיפול באנטיביוטיקה.

מצבי סינוסיטיס כרונית דורשים לעתים טיפול ניתוחי לפתיח מעברי הסינוסים והקלה בפעולה הטבעית של ניקוז הריר שזורם בהם.

טיפים נוספים להקלה במקרה של כאבי פנים ושיניים על רקע סינוסים כוללים שימוש בשיטות של רפואה משלימה (דיקור סיני ותמציות צמחים), הצבת מכשיר אדים קרים בחדר, חשיפה לחדר מלח שמסייע בייבוש הריר והנזלת בדרכי הנשימה וכן הצבת כוס מים המכילה כף מלח מתחת לאף או מריחת הנוזל המלוח בתוך האף – לפתיחת סתימות.

כאבים שמקורם בבלוטות הרוק

כאבי בפנים ולסת עשויים לנבוע גם מהפרעות בבלוטות הרוק. בגוף האדם שלושה זוגות עיקריים של בלוטות רוק: הבלוטות הפרוטידיות הממוקמות בצדי האוזניים, הבלוטות הסאב-מנדילוריות הממוקמות בבסיס הלסת והבלוטות התת לשוניות שברצפת הפה, ומעבר להן גם בלוטות רוק נוספות על הלשון, הלחיים, השפתיים והחיך.

כאבים בפנים ובלסת עשויים להיגרם על רקע הפרעות פתולוגיות שונות בבלוטות הרוק, לרבות גידולים שונים, וזיהומים בבלוטות הרוק שמובילים לנפיחותן, ובין השאר גם תופעה רפואית הקרויה 'חצצת בלוטות הרוק ובלעז 'סיאלדניטיס' (Sialadenitis) – הצטברות אבנים בבלוטות הרוק מסיבות שונות, לרבות התייבשות, שינויי חומציות על רקע זיהומים בלוע, הפרעות במטבוליזם של הסידן והפרעות המובילות למשקעי מלחים ומינרלים בגוף.

הפרעה בבלוטות רוק לרוב מלווה בכאבים בצד אחד של הפה או הפנים, בסמוך לבלוטת הרוק הנגועה, ולעתים היא מלווה גם בחום גבוה וצמרמורות, מוגלה שמנוקזת לפה, גירוי העור בסמוך לבלוטת הנגועה ונפיחות בצד אחד של הפנים.

הטיפול בהפרעות בבלוטות הרוק על רקע זיהומים חיידקיים לרוב מטופלות באנטיביוטיקה. כמו כן, למטופלים מומלץ לשתות נוזלים רבים ולצרוך מזונות ומשקאות שמעוררים ייצור רוק – למשל סוכריות קשות וחמוצות ומיץ לימון.

דלקת עורק הרקה

במקרים מסוימים מתפתחים כאבים בפנים ובלסת על רקע דלקתיות בעורק הרקה (Giant Cell Arthritis) – מצב רפואי שנגרם על רקע סיבוך דלקתי בעורקים גדולים בראש, הצוואר ובית החזה. לרוב העורק הפגוע הוא עורק הרקה, אך דלקתיות עלולה להתפתח גם בעורקי המוח ועורקי הצוואר המכונים 'עורקי התרדמה'.

מצב זה לרוב מלווה תחילה בכאבי ראש עזים ועקביים – בעיקר באזור הרקה, רגישות בגולגולת, כאבים בפנים ובלסת – בעיקר בעת אכילה ופתיחה רחבה של הלסת, ולעתים בשילוב עם חום, נוקשות בצוואר, עייפות, ירידה במשקל ושינויים בראייה. לעתים התסמינים האופייניים מובילים בטעות לאבחון בכאבים טמפורומנדיבולריים.

ללא טיפול – דלקת עורק הרקה עלולה להידרדר ולהוביל לבסוף לעיוורון פתאומי בעין אחת. כמחצית מהסובלים ממצב זה מאובחנים במקביל עם כאבי שרירים רב שגרוניים (פולימיאלגיה ראומטיקה) שמאפיינים את הגיל המבוגר. שכיחות התופעה נאמדת בישראל בכ-10 מקרים לכל מאה אלף תושבים מעל גיל 50.

הסיבה לתופעה אינה ידועה, וההנחה כי מדובר בגורמים גנטיים וסביבתיים שמובילים לכך שהמערכת החיסונית של הגוף תוקפת את העורקים המעורבים וגורמת להתפתחות דלקתיות, היצרות בעורק וירידה באספקת חמצן ורכיבים חיוניים לרקמות בפנים, או לחילופין שהתופעה נגרמת על רקע תהליכי הזדקנות בדפנות עורקי הראש. בין גורמי הסיכון לתופעה, לנשים סיכון גבוה פי 2 לדלקת עורק הרקה וכן התופעה נפוצה יותר בקרב אנשים ממוצא צפון אירופי-סקנדינבי.

הסיבוכים הקשורים לדלקת עורק הרקה כוללים ירידה באספקת הדם לעיניים עד כדי חסימה של עורק הרשתית המרכזי ועיוורון פתאומי, לרוב בעין אחת – עיוורון שהוא בלתי הפיך. כמו כן, המחלה עלולה לגרום לאנוריזמה – התקשות דופן העורק עד כדי התפתחות מפרצת ודימום קטלני וכן במקרים נדירים עלולה להוביל לשבץ מוחי.

אבחון התופעה דורש לרוב בדיקת ראומטולוג, ומערב ממצאים מבדיקות דם ובדיקות הדמיה – לרבות אולטרה-סאונד של כלי הדם (דופלר) ולעתים הדמיות MRI ו/או PET וביופסיה מעורק הרקה לביסוס האבחנה.

הטיפול המרכזי ניתן על ידי מינונים גבוהים של סטרואידים מסוג פרדניזון לשיכוך הכאבים ותסמינים נוספים. במקרה של עיוורון באחת העיניים – סטרואידים עשויים למנוע התפתחות עיוורון בעין השנייה, אך לרוב לא ישיבו את הראייה שאבדה בעין הפגועה. לרוב הטיפול בסטרואידים ניתן תחילה במינון גבוה למשך חודש, ובהמשך מבוצעת הורדה מדורגת במינון כדי לשלוט בדלקתיות לטיפול ממושך שעשוי לארוך מספר שנים, וכרוך בתופעות הלוואי שמאפיינות שימוש ממושך בסטרואידים, לרבות צבירת נוזלים, אוסטאופורוזיס, יתר לחץ דם וחולשת שרירים. לרוב נדרשות בדיקות צפיפות עצם להערכת מצב העצמות והתאמת תוספי  סידן וויטמין D למניעת אובדן מסת עצם.

כמו כן קיים גם טיפול ביולוגי בתרופה טוסיליזומאב (אקטמרה) שניתן בהזרקה מתחת לעור, ומאושר לדלקת עורק הרקה ואף כלול להתוויה זו בסל הבריאות הממלכתי, במרשם שניתן על ידי ראומטולוג.

כאבי פנים ולסת כתסמין למחלות לב

במקרים מסוימים כאבי פנים ולסת עשויים להוות תסמין של מחלות לב שונות, לרבות מחלת לב איסכמית, אנגינה פקטוריס (תעוקת חזה) ואף התקף לב, לרוב יחד עם כאבים באזורים אחרים בגוף כגון הזרועות, הגב ו/או הצוואר, אם כי קיימים תיאורי מקרים של מטופלים אצלם כאבי פנים היוו ביטוי יחידי למחלת לב, אפילו במקרה של מחלת לב כרונית שהתבטאה בכאבי פנים שנמשכו מספר חודשים ברציפות.

התקף לב (אוטם שריר הלב) שמתבטא בכאבי פנים מאופיין לרוב בכאב בצד השמאלי של הלסת, ובספרות הרפואית אף מתועדים מצבים של מטופלים שסבלו מכאב מסוג זה ופנו לעקירת שן בינה מתוך מחשבה שזהו מקור הכאב, כשבהמשך התברר בבדיקת אק"ג שחוו התקף לב. נשים שמפתחות התקפי לב בעיקר נוטות לדווח על כאבים בצד אחד של הפנים במהלך התקף.

לפי סקירה בנושא של חוקרים מספרד, שפורסמה בפברואר 2012, כ-10% מהתקפי הלב מתבטאים בכאבי פנים ובעיקר בכאבי לסת.

לאנשים עם כאבי פנים ולסת מומלץ להיות ערים לקשר עם מחלות לב, ובמקרה של התפתחות כאב עז בפנים או החמרה של כאב קיים, לצד גורמי סיכון רבים למחלות לב, כגון עישון סיגריות, כולסטרול גבוה בדם, יתר לחץ דם וסוכרת – יש לפנות מיידית למוקד רפואי כדי לוודא שלא מדובר בתסמין של התקף לב

עוד על התקפי לב

* פרופ' אפרים וינוקור הוא הרופא האחראי לטיפול בכאבי פנים ולסתות והפרעות שינה ברשת מרפאות 'כללית סמייל' מקבוצת הכללית ומרצה בכיר בתחום כאבי פנים ולסתות בבית הספר לרפואת שיניים באוניברסיטת תל אביב

עדכון אחרון: ספטמבר 2020