יתר לחץ דם ריאתי (ובקיצור בעברית: ילד"ר, בלעז: Pulmonary Hypertension) הוא סוג של יתר לחץ דם שמשפיע על עורקי הריאות והצד הימני של הלב. ביתר לחץ דם ריאתי, כלי דם קטנים בריאות – עורקיקים קטנים ונימים – עוברים הצרות, נחסמים או נהרסים, מה שמקשה על זרימת הדם בריאות, ומעלה את הלחץ בעורקי הריאה. ככל שהלחץ גובר, החדר הימני בלב צריך לעבוד קשה יותר כדי להעביר דם לריאות, מה שמוביל בסופו של דבר להחלשות שריר הלב ולאי ספיקת לב ימנית.

לפי מחקרים ממדינות המערב, יתר לחץ דם ריאתי מאובחן בקרב 12 עד 15 מקרים לכל מיליון תושבים. למרות שיתר לחץ דם ריאתי כיום אינו ניתן לריפוי, טיפול מיטבי עשוי להפחית את התסמינים ולשפר את איכות חיי המטופלים.

תסמינים של יתר לחץ דם ריאתי

יתר לחץ דם מכונה לעתים "הרוצח השקט", מאחר והוא לרוב אינו מלווה בתסמינים בשלב הראשון, ואף אינו גורם לסיבוכים משמעותיים בטווח הקצר, אולם הנזק מצטבר ועם הזמן עלול לפגוע בכלי הדם בגוף, לרבות בלב, בכליות, בעיניים ואף במוח.

גם תסמינים של יתר לחץ דם ריאתי אינם ניכרים ברוב המקרים בחודשים הראשונים להתפתחות התופעה, ולעתים אף לאורך שנים. ככל שהמצב הרפואי מחמיר – כך גם התסמינים הופכים לברורים יותר.

תסמינים של יתר לחץ דם ריאתי כוללים:

• קוצר נשימה (דיספנאה) – בשלב הראשון בעת מאמץ גופני ובהמשך גם כשהגוף במנוחה. יש לציין כי קוצר נשימה מהווה תסמין למספר מחלות ריאה, לרבות אסתמה, אם כי בהבדל מאסתמה שמאופיינת בקוצר נשימה לפרקים, יתר לחץ דם ריאתי מתבטא לרוב בקוצר נשימה מתמשך.

• חולשה.

• עייפות.

• סחרחורות ועילפון.

• לחץ/ כאבים בחזה.

• אי נוחות בבטן.

• נפיחות/ בצקת בקרסוליים, ברגליים, ובהמשך עלולה להתפתח גם בצקת בחלל הבטן הקרויה 'מיימת'.

• צבע כחלחל/סגלגל בשפתיים, העור ואצבעות הידיים ו/או הרגליים – מצב רפואי הקרוי 'כיחלון' (ציאנוזיס).

• דופק לב מואץ.

גורמים ליתר לחץ דם ריאתי

בהיבט הביולוגי, התכווצות החדר הימני של הלב מובילה להזרמה של דם עשיר בפחמן דו חמצני ודל בחמצן לתוך הריאות דרך העורק הריאתי הגדול (העורק הפולמונרי). בתוך הריאות, הדם משחרר פחמן דו חמצני וקולט מהריאות חמצן, ובהמשך הדם שהוא עתה רווי בחמצן זורם דרך כלי דם בריאה לצדו השמאלי של הלב – תחילה לעלייה השמאלית וממנה לחדר השמאלי, ומשם דרך אבי העורקים לאיברי הגוף.

אצל אנשים בריאים, הדם אמור לזרום בקלות בתוך כלי הדם הריאתיים, ולחץ הדם הריאתי לרוב נמוך מאוד - נמוך כמעט פי 5 מלחץ הדם בגוף. כשמתפתח יתר לחץ דם ריאתי, הלחץ מצטבר בכלי הדם על רקע שינויים בתאים שמקיפים את העורקים הריאתיים – שינויים שגורמים להתקשחות דפנות כלי הדם. בנוסף, כלי הדם הריאתיים אף עלולים לפתח תהליך דלקתי. כך, זרימת הדם בתוך הריאות מואטת ומשובשת – מה שמעלה את הלחץ בכלי הדם בריאות. בהמשך, בשל פעולתו מול לחץ מוגבר, החדר הימני של הלב נחלש ומופיעה אי ספיקת לב.

בין גורמי הסיכון שנקשרו במחקרים ליתר לחץ דם ריאתי נמנים, עודף משקל והשמנה, היסטוריה משפחתית של יתר לחץ דם ריאתי, תחלואה נלווית באחת המחלות שנקשרו ליתר לחץ דם ריאתי, שימוש בסמים מסוכנים כגון קוקאין, שימוש בכדורי הרזיה מדכאי תיאבון ומגורים באזור גבוה. 

בקווים המנחים העדכניים שפורסמו בשנת 2015 על ידי החברה האירופית לקרדיולוגיה (ESC) והחברה האירופית לרפואת ריאות (ERS) מופיעות מעל ל-50 מחלות ומצבים רפואיים שעשויים להוביל למצב זה. בהתאם לההנחיות העדכניות, יתר לחץ דם ריאתי מסווג לחמש קבוצות מרכזיות בהתאם למנגנון המחלה:

יתר לחץ דם ריאתי עורקי

בקבוצה של יתר לחץ דם ריאתי עורקי עשויים להיות סיבות/ גורמי סיכון רבים לתופעה:

• סיבה לא ידועה: כשהסיבה להתפתחות תופעה של יתר לחץ דם בעורקי הריאות איננה ידועה – היא מוגדרת רפואית כ'יתר לחץ דם ריאתי עורקי אידיופתי', כלומר שמקורו לא ידוע.

• גנטיקה: זוהתה מוטציה גנטית שמעלה את הסיכון להתפתחות התופעה, ובמקרים שבהם היא מאותרת – התופעה קרויה בעגה הרפואית FPAH (קיצור של Familial Pulmonary Arterial Hypertension). לפי הערכות ממחקרים, בכ-20% מהמקרים של יתר לחץ דם ריאתי נובעת התופעה משינוי באחד הגנים שנקשרו למחלה. לפי סקירה של המכון הלאומי לבריאות בארה"ב (NIH), המוטציות השכיחות ביותר שנקשרו למחלה מופיעות בגן המסומן באותיות BMPR2 שבכרומוזום מס' 2, ומוטציות בגן מזוהות כיום בקרב 3.9% מהחולים. בשכיחות נמוכה יותר באופן משמעותי נקשרו למחלה גם מוטציות בגנים ACVRL1, BMPR1B, CAV1, CBLN2, EIF2AK4, ENG, KCNA5, KCNK3 ו-SMAD9.

• תרופות מסוימות עלולות להוביל להתפתחות יתר לחץ דם ריאתי עורקי, לרבות סמים ממריצים מקבוצת המתאמפטמינים וכדורי הרזיה. בתרופות המרשם החדשות להורדה במשקל הסיכון ליתר לחץ דם ריאתי עורקי נחשב לנדיר. לפי סקירת ספרות בנושא של חוקרים מאוסטרליה שפורסמה בספטמבר 2018 בכתב העת Clinical Toxicology, תרופות נוספות שנקשרו להתפתחות יתר לחץ דם ריאתי הן תרופות פסיכיאטריות שונות, לרבות טריפטופן וליתיום, אינטרפרון אלפא, תרופה לזיהומים בשם סופוסבוביר, תרופות לסרטן מקבוצת 'מעכבי טירוזין קינאז' וחלק מהתרופות מקבוצת האופיאטים לשיכוך כאבים חזקים. בנוסף, נוגדי הדיכאון הפופולאריים מקבוצת SSRI נקשרו במספר מחקרים ליתר לחץ דם ריאתי, לרבות במחקר ששותפים לו חוקרים מקנדה, ישראל ואיטליה שפורסם בדצמבר 2014  בכתב העת Canadian Journal of Cardiology, ובו נמצא כי הסיכון להתפתחות המחלה היה גבוה ב-67% בקרב משתמשי התרופות הללו. עם זאת, בחלק מהמחקרים נטען כי ביחס לתרופות מקבוצת SSRI הראיות עדיין אינן חד משמעיות ודורשות בדיקות נוספות.

• מומים מולדים בלב.

• מחלות של רקמות החיבור כגון זאבת וסקלרודרמה. 

• דלף מולד של דם מצד ימין לצד שמאל של הלב – תופעה הקרויה גם 'תסמונת/ תגובת אייזנמנגר', שמתבטאת בערבוב של דם רווי בחמצן ודם דל בחמצן בתוך הלב, ומובילה בהדרגה עלייה בלחץ בעורקי הריאות.

• הידבקות בנגיף HIV

• התפתחות מחלת כבד כרונית (שחמת הכבד). 

• מספר מחלות גנטיות נדירות לרבות הפרעות בבלוטות התריס, גושה, טלסמיה ומחלת HHT (מחלת אוסלר-וובר-רנדו) המובילה להתפתחות כלי דם שאינם תקינים באיברי הגוף השונים.

• מחלה חסימתית של ורידי הריאה (PVOD).

• מחלה של הקפילרות הריאתיות (PCH).

• יתר לחץ דם ריאתי מתמשך של היילוד.

יתר לחץ דם משני למחלות לב

קבוצה שנייה היא של יתר לחץ דם ריאתי משני למחלות לב, ובאופן ספציפי יתר לחץ דם ריאתי על רקע מחלה בצד השמאלי של הלב, שנגרם בעקבות:

• התקף לב בצד השמאלי של הלב. 

• מחלה/ היצרות במסתמי הלב בצדו השמאלי של הלב – המסתם המיטרלי שבין העלייה השמאלית לחדר השמאלי של הלב ו/או המסתם האאורטלי שבין החדר השמאלי לאבי העורקים.

• מחלה/ אי ספיקה בחדר השמאלי/ העלייה השמאלית של הלב.

לדברי ד"ר רוזנגרטן, "על רקע השכיחות הגבוהה של מחלות לב באוכלוסייה, קבוצה זו היא הנפוצה ביותר כמקור להתפתחות יתר לחץ דם ריאתי. חולים עם התקף לב, מחלת מסתמים או אי ספיקת לב עלולים לפתח עלייה בלחץ הדם בעלייה השמאלית של הלב, וכתוצאה ממנה גם עלייה בלחץ הדם הריאתי. במקרים אלה, הטיפול במחלת הלב, למשל אי ספיקת לב, לרוב יוביל גם לירידה בערכי לחץ הדם בריאות".

יתר לחץ דם ריאתי על רקע מחלות ריאה/ רמות חמצן נמוכות (היפוקסיה)

הקבוצה השלישית היא של יתר לחץ דם ריאתי על רקע מחלות ריאה / רמות חמצן נמוכות. במקרים אלה התופעה עלולה להתפתח על רקע מספר מחלות ומצבים רפואיים חריגים בריאות:

• מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) כביטוי של נפחת הריאות (אמפיזמה).

• פיברוזיס ריאתי – מצב רפואי שמתבטא בהצטלקות הרקמה שבין שקי האוויר בריאות.

• הפרעות שינה לרבות דום נשימה בשינה.

• יתר לחץ דם ריאתי שמתפתח אצל אנשים שמתגוררים במקומות גבוהים, כמו הרי ההימלאיה, הרי האנדים והרי הרוקי – הקרוי HAPH (High-altitude pulmonary hypertension), וזאת על רקע שינויים שמתפתחים בהדרגה בכלי הדם הריאתיים עקב שינויים בריכוזי החמצן באוויר.

• הפרעה התפתחותית של כלי הדם בריאות.

יתר לחץ דם ריאתי על רקע קרישי דם כרוניים

בקבוצה הרביעית, הקרויה גם 'יתר לחץ דם ריאתי טרומבואמבולי' או 'סיטף' (CTEPH), התפתחות יתר לחץ דם ריאתי מיוחסת לקרישי דם שמתפתחים באופן כרוני בריאות – תסחיף ריאתי (pulmonary emboli) כרוני .

יתר לחץ דם ריאתי שנקשר לגורמים נוספים מורכבים

בקבוצה החמישית, יתר לחץ דם ריאתי נקשר לגורמים רפואיים מורכבים אחרים: 

• מחלות דם.

• מחלות רב מערכתיות שמערבות מספר איברים בגוף, כגון סרקואידוזיס.

• מחלות מטבוליות, כגון קבוצת מחלות אגירת גליקוגן – מחלות תורשתיות שנגרמות מהפרעות תורשתיות בייצור ופירוק גליקוגן.

• היסטוציטוזיס – קבוצה של מחלות שמתאפיינות בעלייה חריגה בכמות תאים במערכת החיסון מסוג "תאים בולעניים".

• לימפאנגיוליומיומטוזיס – מחלה שמתאפיינת בחסימת דרכי האוויר בריאות ונגרמת מחלוקת יתר של תאים דמויי שריר חלק, בדרכי האוויר הקטנים ובכלי הדם הקטנים בריאות ובדרכי הלימפה. 

• גידול בריאות, לרבות סרטן הריאות, כשהגידול לוחץ על העורקים הריאתיים.

סיבוכים של יתר לחץ דם ריאתי

יתר לחץ דם ריאתי אינו מצב רפואי פשוט, ועלול להוביל להתפתחות סיבוכים מסוכנים, לרבות:

אי ספיקת לב: התרחבות החדר הימני של הלב ואי ספיקת לב – מצב הקרוי ברפואה 'לב ריאתי' ("קור פולמונלה", cor pulmonale) מהווים נזק משמעותי של יתר לחץ דם ריאתי. במצב זה, החדר הימני צריך לעבוד קשה יותר כדי להזרים דם דרך עורקי הריאות המוצרים/חסומים לתוך הריאות. תחילה הלב מפצה על היצרות עורקי הריאה בעיבוי קירות הלב והתרחבות החדר הימני כדי להגדיל את נפח הדם שהוא מסוגל לאגור, אולם עם הזמן החדר הימני קורס כתוצאה מפעילות יתר ועלולה להתפתח אי ספיקה לבבית.

קרישי דם: כשהלחץ גדל על רקע היצרות בכלי הדם הריאתיים, היצרות זו מעלה את הסיכון להתפתחות קרישי דם שעלולה להוביל לחסימת כלי הדם שמראש סובלים מהיצרות.

הפרעות קצב: הפרעות בקצב הלב (אריתמיה) עלולות להתפתח על רקע יתר לחץ דם ריאתי ופעילות מוגברת של הלב, ואלו עלולים להוביל לדופק לב מואץ, סחרחורות ועילפון ואף עלולות להיות קטלניות.

דימומים: יתר לחץ דם ריאתי עלול להוביל לדימומים בתוך הריאות וכן לדימום מסוכן שעשוי להתבטא בשיעול דמי (המופטיזיס).

אבחון יתר לחץ דם ריאתי

קשה לאבחן יתר לחץ דם ריאתי בשלב מוקדם, מאחר והתופעה לרוב אינה מלווה בשלב הראשון בתסמינים האופייניים, וגם אינה ניתנת לאיתור בבדיקות רפואיות שגרתיות, לרבות בדיקות דם ושתן רגילות. גם בשלבים מתקדמים, התסמינים של יתר לחץ דם ריאתי עשויים להידמות לתסמינים של מחלות לב וריאה אחרות.

חוקרים אוסטרליים שבחנו את הנושא דיווחו בחורף 2013 בכתב העת Pulmonary Circulation על עיכוב משמעותי של 3.9 שנים בממוצע מהופעת תסמיני המחלה ועד לאבחון. לעיכוב באבחון נלוו בממוצע 5.3 ביקורים אצל רופא משפחה ו-3 ביקורים אצל רופאים מומחים לפני הפנייה לרופא המומחה ברפואת ריאות שאחראי על אבחון יתר לחץ דם ריאתי. נמצא כי גיל מבוגר, עלייה בקצב הלב ולחץ דם סיסטולי גבוה יותר הובילו להתמשכות העיכוב באבחנה.

תהליך האבחון של יתר לחץ דם ריאתי כולל בדיקה גופנית לתסמינים האופייניים, בירור היסטוריה רפואית משפחתית של קרוב משפחה שאובחן במחלה או פיתח מקרה של אובדן הכרה או מוות פתאומי. בדיקות דם שגרתיות עשויות להוות אינדיקציה לבעיה הדורשת בירור נוסף, ובין השאר בדיקות תפקודי כבד ובדיקות אוטואימוניות. נוסף על כך, במקרים של סיפור משפחתי של יתר לחץ דם ריאתי, מבוצעות בדיקות דם גנטיות כדי לזהות מוטציות גנטיות שנקשרו לתופעה. במקרים מסוימים, כשהבדיקה חיובית – ייתכן ויומלץ גם לקרובי משפחה נוספים לעבור את הבדיקה.

כדי לאשר אבחנה ביתר לחץ דם ריאתי נדרשות מספר בדיקות רפואיות, לרבות:

אקו לב: בדיקת אקו לב (אקורדיוגרפיה) היא למעשה בדיקת 'אולטרה סאונד של הלב' העושה שימוש במכשיר האקו שפועל בטכנולוגיית אולטרה סאונד ובוחן באמצעות קריאת גלי קול בתדר גבוה את מבנה הלב ותפקודו. הבדיקה מאפשרת גם לזהות הפרעות בתפקוד ובמבנה האנטומי של החדר הימני, לרבות עיבוי בקירות החדר הימני. כמו כן, הבדיקה מאפשרת לבחון את פעילות חדרי הלב ומסתמי הלב. ממצאי הבדיקה מסייעים לאמוד את לחץ הדם בעורקים הריאתיים.

לעתים יומלץ בתהליך האבחון על בדיקת אקו לב במאמץ, שמבוצעת לפני ואחרי פעילות גופנית מבוקרת במכון בריצה או רכיבה על אופני כושר, וזאת כדי לבחון עד כמה הלב והריאות פועלים תחת לחץ. לעתים בדיקה זו מבוצעת תוך חבישת מסיכת חמצן כדי לבחון את תגובת הלב והריאות לחמצן ולפחמן דו חמצני.

בדיקת אקו לב מאפשרת במקרים רבים לא רק לזהות יתר לחץ דם ריאתי, אלא גם את חומרת המצב והסיבה שהובילה להתפתחותו. בדיקות אקו לב גם עשויות לסייע במהלך הטיפול ביתר לחץ דם ריאתי, כדי לבחון האם הוא מוביל לשיפור המצב.

אומנם בדיקת אקו לב היא הבדיקה המרכזית לאבחון יתר לחץ דם ריאתי, אך לדברי ד"ר רוזנגרטן, "מדובר בבדיקה עקיפה שאין בה אפשרות למדוד ישירות את לחץ הדם בעורקי הריאות". במידה ובדיקה זו מעלה חשד ליתר לחץ דם ריאתי, מקובל להפנות את המטופל לצנתור לב ימני לקביעת האבחנה הסופית – בדיקה במהלכה נמדד ישירות לחץ הדם בעורקי הריאות.

צילום רנטגן חזה: צילום רנטגן של החזה מהווה בדיקה פשוטה שמאפשרת לצפות במבנה הלב, הריאות וחלל החזה. בדיקה זו עשויה להצביע על התרחבות בחדר הימני של הלב ו/או בעורקים הריאתיים המאפיינים יתר לחץ דם ריאתי.

בדיקת אק"ג: בדיקת אק"ג היא בדיקה לא פולשנית שעשויה לאתר דפוסי קצב חריגים בלב, ודפוסים אלה עשויים להוות עדות נוספת להתרחבות בחדר הימני של הלב או אי ספיקה לבבית.

צנתור לב: כאמור, לרוב לאחר אקו לב שהצביע על חשש סביר ליתר לחץ דם ריאתי, יש צורך בצנתור לב אבחנתי בצד הימני של הלב כדי לאשר את האבחנה ולקבוע את חומרת המצב. בבדיקה זו מוחדר צנתר גמיש דרך וריד באזור הצוואר עד לחדר הימני של הלב ולעורק הפולמונארי בריאות, ובדיקה זו מאפשרת למדוד באופן ישיר את לחץ הדם באזורים אלה. יתר לחץ דם ריאתי מוגדר כשהמדידה מעלה לחץ דם ממוצע בעורק הריאתי בערך הגבוה מ-25 מ"מ כספית.

בדיקת הליכה: אחת הבדיקות שמבוצעות לעתים במסגרת האבחון של יתר לחץ דם ריאתי היא 'מבחן הליכה למרחק בשש דקות' (6MWT) – בדיקה המבוצעת לחולי לב-ריאות, במהלכה נמדד המרחק שהמטופל מסוגל ללכת במשך שש דקות. בדיקה זו מאפשרת לקבוע את מצבו של המטופל וכן מסייעת באבחון דרגת החומרה של המחלה.

סי.טי חזה: הדמיה זו, המתבצעת בסורק סי.טי, לעתים תוך שימוש בחומר ניגוד, מסייעת לאמוד את גודל הלב, לזהות התרחבות באזורי הלב והפרעות בתפקוד באזורים שונים בלב, וכן עשויה לסייע באיתור קרישי דם בעורקי הריאות ומחלות ריאה אחרות.

MRI לב וריאות: בדיקת הדמיה מסוג MRI, שאינה כרוכה בחשיפה לקרינה, מאפשרת לאמוד את תפקוד החדר הימני של הלב ואת זרימת הדם בעורקי הריאות.

בדיקת תפקודי ריאות: בדיקה לא פולשנית המבוצעת בנשיפת אוויר למכשיר הספירומטר. בדיקה זו בוחנת את כמות האוויר שניתן לשאוף לריאות ואת זרימת האוויר לתוך הריאות והחוצה מהן.

בדיקה במעבדת שינה: בדיקת שינה מסוג פוליסומנוגרפיה מבצעת רישום רב ערוצי של הפעילות המוחית, קצב הלב, לחץ הדם, רמות החמצן ומדדים נוספים בשינה, ומסייעת לזהות הפרעות שינה שעלולות לגרום להתפתחות יתר לחץ דם ריאתי, לרבות דום נשימה בשינה.

סריקת V/Q: סריקת V/Q – קיצור של Ventilation/Perfusion – היא בדיקה ברפואה גרעינית הקרויה גם "מיפוי ריאות", ומבוצעת באמצעות חומר רדיואקטיבי שמוזרק לווריד וסורק את זרימת הדם והאוויר בכל האזורים בריאות. הבדיקה משמשת לעתים כדי לאתר קרישי דם בריאות שעשויים לגרום ליתר לחץ דם ריאתי. לדברי ד"ר רוזנגרטן, "הבדיקה מודדת את יחס בין 'פרפוזיה' – כלומר זרימת הדם, לבין 'ונטילציה' – כלומר האיוורור. במחלות ריאה מסוימות יש חוסר התאמה בין ערכים אלה. כך, למשל, ביתר לחץ דם ריאתי שנגרם מקרישי דם בריאות, אלה יפריעו לזרימת הדם (פרפוזיה) אך לא לאיוורור הריאתי (ונטילציה)".

דרגות חומרה של יתר לחץ דם ריאתי

לאחר אבחון של יתר לחץ דם ריאתי, על רקע הממצאים בבדיקות האבחנתיות – התופעה מסווגת בהתאם למדרג של חומרה. 

• רמה 1: אבחנה ביתר לחץ דם ריאתי ללא תסמינים ועם פעילות נורמאלית.

• רמה 2: יתר לחץ דם ריאתי שאינו מלווה בתסמינים במנוחה, אולם לעיתים מלווה בתסמינים בפעילות, כגון עייפות, קוצר נשימה ולחץ בחזה.

• רמה 3: יתר לחץ דם ריאתי שאינו מלווה בתסמינים במנוחה, אולם מלווה בתסמינים בעת פעילות גופנית מאומצת.

• רמה 4: יתר לחץ דם שמלווה בתסמינים הן במאמץ גופני, הן בפעילות רגילה והן במנוחה.

לדברי ד"ר רוזנגרטן, "ככל שהרמה גבוהה יותר, קוצר הנשימה חמור יותר והמחלה חמורה יותר".

הטיפול ביתר לחץ דם ריאתי

יתר לחץ דם ריאתי אינו ניתן לריפוי, הטיפול מסייע למטופלים להקל בתסמינים, להאט את קצב התקדמות המחלה וכן לשפר את איכות החיים.

בהימצא מגוון נרחב של טיפולים תרופתיים ליתר לחץ דם ריאתי, ברוב המקרים התאמת הטיפול התרופתי היעיל למטופל דורשת שילובים תרופתיים מורכבים ואורכת זמן. הטיפול התרופתי לרוב דורש מעקב רפואי נרחב וממושך כדי לוודא שהטיפול מועיל ולמנוע התפתחות של סיבוכים קטלניים. במצבים מסוימים יש צורך לשנות את הטיפול בחלוף הזמן, כשהוא הופך ללא יעיל עבור המטופל. במקרים מסוימים מותאם טיפול תרופתי/ רפואי אחר גם במצב הרפואי שזוהה כסיבה להתפתחות יתר לחץ דם ריאתי.

תרופות ליתר לחץ דם ריאתי

מספר קבוצות תרופות מועילות למאובחנים עם יתר לחץ דם ריאתי:

• נוגדי קרישה: תרופות נוגדות קרישה (אנטיקואגולנטים) משמשות כטיפול מרכזי ליתר לחץ דם ריאתי, מאחר והתופעה כרוכה בסיכון מוגבר להיווצרות קרישי דם, הן בשל אי ספיקת לב וחוסר תנועתיות של החולים ובעיקר בקרב אלו המסווגים עם יתר לחץ דם ריאתי על רקע קרישי דם כרוניים. נוגדי קרישה מהדור הישן, ובעיקר קומדין – מסייעים למניעת קרישי דם בעורקיקי הריאה ולעתים מותאמות לאנשים עם יתר לחץ דם ריאתי מסוג 'סיטף' שמתפתח על רקע קרישי דם. עם זאת, יש לקחת בחשבון כי תרופות אלה דורשות הקפדה על משטר נטילה ודורשות בדיקות דם בתדירות גבוהה לרמות INR כדי לאמוד את תפקוד מערכת הקרישה, מאחר והן מעלות את הסיכון לדימומים. לנוטלי קומדין חשוב במיוחד לדווח לרופא על כל תרופה וכן ויטמינים ותוספי מזון נוספים שהם נוטלים מחשש לשילובים מסוכנים בין תרופות.

• פרוסטנואידים: תרופות הקרויות "טיפולים פרוסטנואידים" וכן 'פרוסטציקלינים' משמשות לטיפול ביתר לחץ דם ריאתי תוך עידוד יצירת פרוסטציקלין – חומר שמיוצר בעיקר על ידי תאי האנדותל (השכבה הפנימית של כלי הדם) וגורם להרחבת כלי דם (וזודילטציה), לעיכוב יצירת טסיות דם ולעיכוב תהליכי חלוקה של תאים (השפעה אנטיפרוליפרטיבית).

התרופות המרכזיות בקבוצה מכילות את החומר הפעיל אפופרוסטנול (Epoprostenol) כגון פלולן. החיסרון העיקרי הוא ביעילות בהרחבת כלי דם שנמשכת רק דקות בודדות. התרופה מוזלפת בעירוי לווריד, ותופעות הלוואי העיקריות כוללות כאבים בלסת, סחרחורות, שלשולים ועיוותים ברגליים וכן כאבים וזיהומים במקום ההזרקה. 

תרופה נוספת מקבוצה זו המכילה את החומר הפעיל אילופרוסט (Iloprost) בשם וונטוויס – מאפשרת נטילה בשאיפה 6-9 פעמים ביום דרך משאף מיוחד, וכך היא מגיעה ישירות לריאות. תופעות הלוואי העיקריות כוללות כאבים בחזה, לרוב מלווים בכאבי ראש וסחרחורות וכן קוצר נשימה.

תרופות נוספות בקבוצה זו שמכילות את החומר הפעיל טרפרוסטיניל (Treprostinil), כמו רמודולין, ניתן ליטול עד ארבע פעמים ביום בשאיפה, בכדורים או בעירוי תת-עורי או לווריד, ותופעות הלוואי העיקריות כוללות כאבי ראש, בחילות ושלשולים.

בקבוצה זו גם תרופה המכילה את החומר הפעיל סלקסיפג (selexipag) בשם 'אופטרבי' שניתנת דרך הפה ומפעילה באופן סלקטיבי את הקולטן לפרוסטציקלין.

בקבוצה זו כלולה בסל הבריאות הממלכתי גם התרופה בשם 'טייבסו' המכילה את החומר הפעיל טרפרוסטיניל (Treprostinil) שניתנת בשאיפה. התרופה כלולה בסל לטיפול ביתר לחץ דם ריאתי ראשוני ויתר לחץ דם ריאתי משני למחלת ריאה אינטרסטיציאלית.

• נוגדי אנדותלין: תרופות מקבוצת 'נוגדי אנדותלין/אנדוטלין' (ERAs, קיצור של Endothelin receptor antagonists) הן תרופות נוספות שמסייעות לטיפול ביתר לחץ דם ריאתי. תרופות אלה משפיעות על שכבת האנדותל – השכבה הפנימית בקירות כלי הדם שפגיעה בה גורמת להיצרות. בין השאר, קבוצה זו כוללת תרופות עם החומרים הפעילים בוסנטן (טרקליר), מסיטנטן (אופסומיט) ואמבריסנטן (ווליבריס). תרופות אלה עלולות להוביל לסיבוכים בכבד, ולכן דורשות מעקב וניטור רפואי קבוע באמצעות בדיקות דם לתפקודי כבד. כמו כן, תרופות אלה אסורות לשימוש בהיריון.

• מעכבי האנזים PDE5: תרופות לשיפור האון המיני – ויאגרה, סיאליס ולויטרה – פועלות לעיכוב האנזים PDE5 (פוספודיאסטראז 5) המצוי גם בכלי הדם הריאתיים, ובכך משפיעות על הרחבת כלי דם, ומותאמות לעתים גם כטיפול ביתר לחץ דם ריאתי, בנטילה דרך הפה, לרוב במינון של 3 כדורים ליום. תופעות הלוואי המיוחסות לתרופות כוללות כאבי ראש, סומק בפנים ודימום קל מהאף.

• תרופות מקבוצת משפעלי האנזים SGC: תרופות בקבוצה זו מובילות להפעלת אנזים בשם 'גואנילאט ציקלאז' (SGC, קיצור של Soluble Guanylate Cyclase) – אנזים שתורם להרחבת עורקי הריאות ומסייע בהפחתת הלחץ בכלי הדם הריאתיים. בקבוצה זו נעשה שימוש בעיקר בתרופה אדמפאס (Adempas) המכילה את החומר הפעיל ריאוסיגואט (Riociguat), ובעיקר לחולים עם יתר לחץ דם המסווג בקבוצה הראשונה או הרביעית (על רקע קרישי דם). התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי ליתר לחץ דם ריאתי תרומבואמבולי בדרגה 2 או 3 שלא מתאימים לניתוח או שמחלתם חזרה לאחר ניתוח; וליתר לחץ דם ריאתי עורקי בדרגה 2 או 3 בסיכון בינוני-נמוך שמיצו טיפול תרופתי בנוגדי אנדותלין ובמעכבי האנזים PDE-5. תופעות הלוואי העיקריות כוללות סחרחורות ובחילות. התרופה אסורה לשימוש בהיריון.

• חוסמי תעלות סידן במינונים גבוהים: לעתים מותאם ליתר לחץ דם ריאתי טיפול בתרופות להורדת לחץ דם מקבוצת חוסמי תעלות סידן במינונים גבוהים, אם כי רק כעשירית מהחולים מגיבים להן. תרופות אלה תורמות לשחרור השרירים בקירות כלי הדם וכך מועילות לשיפור זרימת הדם בריאות. התרופות מקבוצה זו שנמצאות בשימוש בישראל ליתר לחץ דם ריאתי הן חוסמי תעלות סידן ממשפחת הדיהידרופירידינים, שמכילות את החומרים הפעילים ניפדיפין, אמלודיפין, פלודיפין ולרקנידיפין. תרופות אלה ניתנות בכדורים, ותופעות הלוואי העיקריות כוללות בצקת קרסוליים, סומק בפנים, כאבי ראש והתעבות החניכיים. 

• תרופות להפרעות בקצב הלב: תרופות אלה מותאמות לעתים לאנשים עם יתר לחץ דם ריאתי כדי לחזק את קצב הלב ולשלוט בו ולהגביר את פעילות הלב. התרופה המרכזית בשימוש בקבוצה זו היא דיגוקסין השייכת לקבוצת החומרים הקרויה 'דיגיטליס'. 

• משתנים: לעתים מותאמים לאנשים עם יתר לחץ דם ריאתי תרופות מקבוצת המשתנים המשמשות גם כטיפול להורדת לחץ הדם. התרופות בפעילותן הביולוגית העיקרית פועלות על ידי עיכוב משאבות שנמצאות בכליה ובכך מקטינות את ספיגת המלחים והמים מצינוריות הכליה למחזור הדם, וכמו כן בעבודות נמצא כי הן מסייעות להפריש מהגוף נוזלים עודפים ולהפחית מהעומס על הלב, והן אף עשויות למנוע הצטברות נוזלים בריאות.

טיפול תרופתי משולב: במספר מצבים רפואיים מקובל לטפל ביתר לחץ דם ריאתי בשילוב של כמה תרופות הפועלות במנגנונים שונים – טיפול שהוכח כיעיל יותר מאשר בתרופה הפועלת במנגנון אחד בלבד. כך, למשל, מחקר חדש שפורסם באוגוסט 2015 בכתב העת New England Journal of Medicine העלה כי טיפול שניתן מהשלב הראשון המשלב תרופה מקבוצת 'נוגדי אנדותלין' (אמבריסטן) ותרופה מקבוצת מעכבי PDE5 (התרופות לשיפור האון המיני) יעיל יותר בהשוואה לטיפול שניתן תחילה רק בתרופה אחת עם הוספת התרופה השנייה במקרים של תגובה שאיננה מספקת. ההמלצות העדכניות מורות על התאמת שילוב תרופתי כבר בשלב מוקדם ככל האפשר לאחר אבחון יתר לחץ דם ריאתי.

טיפול בחמצן

מעבר לטיפול התרופתי, לחלק מהמאובחנים עם יתר לחץ דם ריאתי מומלץ על טיפול רפואי משלים בחמצן (Oxygen Therapy), בעיקר במצבים של אבחנה מקבילה של דום נשימה בשינה וכן במצבים של יתר לחץ דם ריאתי על רקע מגורים במקומות גבוהים, כשמאובחנת אצל החולים רמת ריווי חמצן בדם נמוכה מ-92%-90% - מצב רפואי הקרוי 'היפוקסמיה'.

הטיפול בחמצן ניתן בטכנולוגיות שונות, באמצעות מסכות חמצן או משקפי חמצן לשימוש ביתי. במקרה של החמרה ביתר לחץ הדם הריאתי – עשוי המטופל להידרש לטיפול ממושך בחמצן.

ניתוחים ליתר לחץ דם ריאתי

כשהטיפול התרופתי ביתר לחץ דם ריאתי אינו עוזר, ולאחר שנוסו מספר תרופות/ שילובי תרופות, לעתים יש צורך בניתוח למניעת הסיבוכים הקשים ומסכני החיים שנלווים למצב רפואי זה. ניתוחים אלה כוללים בעיקר:

• אטריו-ספטוסטומיה – בניתוח זה, המהווה ניתוח לב פתוח, מבוצע חתך בלב במחיצה שבין עליות הלב באופן שמייצר דלף מלאכותי מצד ימין לשמואל. ניתוח זה מקל לרוב על העומס שמוטל על הצד הימני של הלב על רקע יתר לחץ דם ריאתי, ומבוצע לעתים כגשר עד להשתלת ריאה. לניתוח עלולים להתלוות סיבוכים שונים, לרבות הפרעות בקצב הלב.

• השתלת ריאה מהווה את המוצא הטיפולי האחרון למצבים קשים במיוחד של יתר לחץ דם ריאתי. במקרים מסוימים נדרשת השתלה משולבת של לב וריאות. השתלת ריאה מוצעת בשלבים מתקדמים בעיקר למטופלים צעירים שמאובחנים עם יתר לחץ דם ריאתי עורקי אידיופתי (ממקור לא ידוע). השתלת איברים דורשת נטילת תרופות למניעת דחיית השתל (אימונוסופרסטים) לכל החיים והמטופל נדרש למעקבים רפואיים תכופים. 

* ד"ר דרור רוזנגרטן הוא מומחה לרפואת ריאות, מנהל שירות יתר לחץ-דם ריאתי וסגן מנהל מערך ריאות במרכז הרפואי רבין מקבוצת הכללית

עדכון אחרון: מארס 2024