יתר לחץ דם הוא מצב בו הלחץ המופעל על דפנות כלי הדם מצוי בטווח שבו עלול להיגרם נזק להם ולאיברים שבהם הם נמצאים. לפי מחקרים, כחמישית מהאוכלוסייה הבוגרת יאובחנו על ידי הרופא עם יתר לחץ דם בשלב כלשהו בחייהם. 

מספר בלתי מבוטל של מטופלים שמאובחנים עם יתר לחץ דם אינם מתאזנים בערכי לחץ הדם למרות טיפול תרופתי ומאובחנים עם יתר לחץ דם עמיד לטיפול (Resistant Hypertension – RH).

מהו יתר לחץ דם עמיד לטיפול?

יתר לחץ דם עמיד לטיפול מוגדר כשערכי לחץ דם לא יורדים מתחת ל-140/90 מ"מ כספית למרות שלושה עד שישה חודשי טיפול בשלוש תרופות הפועלות במנגנון שונה, שאחת מהן היא מקבוצת המשתנים, במינון מירבי הנסבל על ידי המטופל.

ההגדרה ליתר לחץ דם עמיד לטיפול כוללת גם מטופלים שמגיעים לאיזון בלחץ הדם (כשלחץ הדם עד 140/90 מ"מ כספית) אם הם נזקקים לשם כך לטיפול בארבע תרופות או יותר.

ללא התייחסות רפואית הולמת, יתר לחץ דם עמיד לטיפול עלול להוביל לסיבוכים קשים, ועשוי להעלות את הסיכון למחלות קרדיו וסקולאריות ולתמותה. מטופלים עם יתר לחץ דם עמיד לטיפול נוטים יותר לסבול מתחלואה שניונית נלווית, וטיפול בבעיה עשוי לסייע במניעתה.

איך מאבחנים יתר לחץ דם עמיד לטיפול?

הכנת המטופל: בגלל שטעויות במדידת לחץ הדם עלולות להוביל לאבחון שגוי של יתר לחץ דם עמיד לטיפול, חשוב מאוד להכין את המטופל לסביבת המדידה ולאופן המדידה. להכנת המטופל יש השפעה מכרעת על תוצאות מדידת לחץ הדם.

שתי מדידות שונות לפחות: חשובה במיוחד ההנחיה המקובלת כי לצורך קבלת תוצאה מהימנה של מדידת לחץ דם נדרשות שתי מדידות לפחות בשני מצבים שונים. לפני קביעת האבחנה ליתר לחץ דם עמיד לטיפול, יש לוודא שמדידות לחץ הדם נעשו בטכניקה הנכונה. עוד על מדידה נכונה של לחץ דם

ניטור אמבולטורי: את האבחנה יש לאשר על ידי לחץ דם גבוה מ-130/80 ממ"כ במסגרת של ניטור לחץ דם אמבולטורי למשך 24 שעות. מכשיר זה המכונה לעתים 'הולטר לחץ דם' ובלעז ABPM (קיצור של Ambulatory Blood Pressure Monitoring) ניתן לקבל בהשאלה בקופות החולים בכפוף להפניית רופא, והוא מבצע מדי 20-15 דקות מדידה של לחץ הדם באמצעות ניפוח השרוול המוצב על גבי הזרוע, באופן שמאפשר הערכה נכונה יותר של ערכי לחץ הדם של המטופל בתום יממה של מעקב. לדברי ד"ר דוד טובבין, מנהל המכון לנפרולוגיה וליתר לחץ דם במרכז הרפואי העמק מקבוצת הכללית, "חשוב לנטר את לחץ הדם באמצעות המכשיר למשך 24 שעות, גם בשעות השינה בלילה – כשלחץ הדם אמור להיות נמוך יותר". ניטור ב'הולטר לחץ דם' מאפשר לשלול את אפקט החלוק הלבן – תופעה המאובחנת כשלחץ הדם גבוה יותר במרפאה ובמתקנים רפואיים, כשתחת שלוש תרופות להורדת לחץ דם המדידה במרפאה מציגה ערכים גבוהים מדי (מעל 140/90 מ"מ כספית) אולם מחוץ למרפאה – בניטור לחץ דם אמבולטורי או במדידה ביתית – הערכים שתקבלים תקינים. לפי מחקרים, הסיכון למחלות לב וכלי דם בקרב מטופלים עם תסמונת החלוק הלבן דומה לסיכון בקרב מטופלים עם יתר לחץ דם מאוזן תרופתית.

בדיקת היענות: כדי לאבחן יתר לחץ דם עמיד לטיפול יש לשלול היענות חלקית לטיפול התרופתי ביתר לחץ דם. תופעת ההיענות חלקית לטיפול תרופתי מאופיינת בוויתור או דילוג על תרופות מסוימות. לפי מחקרים בעולם, 50% עד 80% מהמטופלים ליתר לחץ דם מציגים היענות חלקית לטיפולים תרופתיים ליתר לחץ דם על רקע העומס הטיפולי הגבוה בכמויות גבוהות של תרופות במינונים מורכבים, עלות כספית משמעותית וסיכון גבוה יותר להתפתחות תופעות לוואי.

הסיבות השכיחות ביותר לעמידות מדומה לטיפול ביתר לחץ דם בישראל הן אי הענות לטיפול (כ-70%) ו/או מתן תרופות במינונים לא מרביים (כ-20%). לשיפור ההיענות לטיפול התרופתי רצוי להתאים את הטיפול לאורח החיים של המטופל, לרבות בשעות המתן ובהתייחסות לתופעות הלוואי.

לפי ההנחיות הקליניות של איגוד הלב האמריקאי (AHA) שעודכנו לאחרונה בספטמבר 2018 בכתב העת Hypertension, כדי לשלול היענות חלקית לטיפול התרופתי ביתר לחץ דם נדרשת שיחה כנה בין הרופא למטופל, בחינת המרשמים שניתנו למטופל ורכש התרופות ולעתים אף בדיקות מעבדה (דם ושתן) לרמות התרופות בגוף.

כמה סובלים מיתר לחץ דם עמיד לטיפול?

יתר לחץ דם עמיד לטיפול שכיח יותר בגיל מבוגר ובקרב אנשים עם יתר לחץ דם והשמנת יתר ו/או סוכרת ו/או מחלת כליה כרונית.

לפי מחקרים בעולם, כ-12% עד 18% מהמטופלים בתרופות ליתר לחץ דם מפתחים עמידות לטיפול. בקרב חולים מורכבים עם מחלות נוספות, כגון מחלת כליות כרונית, שיעור התופעה מוערך כגבוה יותר - עד כדי שליש מהמטופלים.

לפי סקר הבריאות והתזונה האמריקאי (NHANES) לשנים 2008-2005, 14.5% מהמאובחנים עם יתר לחץ דם פיתחו יתר לחץ דם עמיד לטיפול, בהם 9.7% שהיו לא מאוזנים בערכי לחץ הדם תחת טיפול בשלוש תרופות ו-4.8% שהיו מאוזנים תחת טיפול בארבע תרופות או יותר.

בישראל, מחקר נרחב שממצאיו פורסמו בספטמבר 2014 בכתב העת Hypertension שהתבסס על מאגר הנתונים של קופת חולים מכבי, ובוצע על ידי חוקרים מהמרכז הרפואי שיבא, אוניברסיטת תל אביב ומכבי, הצביע על שיעור גבוה של 35.9% מהמטופלים ליתר לחץ דם שזוהו כעמידים לטיפול. בין גורמי הסיכון לתופעה נכללו מטופלים מבוגרים יותר, עם מדד השמנה BMI גבוה יותר ועם מחלות כרוניות נוספות (לרבות דיסליפידמיה וסוכרת).

מה הסיכון למטופלים עם יתר לחץ דם עמיד לטיפול?

למטופלים עם יתר לחץ דם עמיד סיכון מוגבר לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם. כך, במחקר אמריקאי נרחב בהשתתפות 205,750 מטופלים ליתר לחץ דם, שפורסם באפריל 2012 בכתב העת Circulation, 1.9% פיתחו יתר לחץ דם עמיד לטיפול תוך שנה וחצי מתחילת הטיפול התרופתי ביתר לחץ דם הגבוה, ובמעקב כעבור 3.8 שנים בממוצע, אלה היו בסיכון גבוה ב-47% לאירועים קרדיו וסקולאריים, לרבות התקפי לב, שבץ מוחי ואי ספיקת לב.

במחקר נוסף מארה"ב שפורסם בספטמבר 2015 בכתב העת Kidney International, נמצא כי במדגם נרחב שהתבסס על 470,386 מאובחנים עם יתר לחץ דם, אלו שפיתחו יתר לחץ דם עמיד לטיפול היו בסיכון גבוה ב-32% לאי ספיקת כליות סופנית, ב-46% לאי ספיקת לב, וב-24% לסיכון לאירוע לבבי.

לפי מחקרים, בקרב מטופלים עם יתר לחץ דם עמיד לטיפול שמצליחים להוריד את לחץ הדם בשיטות רפואיות שונות – הסיכון לתחלואה ותמותה קרדיו וסקולארית יורד.

מה הסיבות ליתר לחץ דם עמיד לטיפול?

למעט אפקט החלוק הלבן והיענות חלקית ו/או טיפול במינון לא מירבי בתרופות ליתר לחץ דם שיש לשלול בשלב אבחנת יתר לחץ דם עמיד לטיפול, קיימים מספר גורמי סיכון אפשריים הכוללים:

גיל: לחולים מבוגרים עם יתר לחץ דם יש סיכון גבוה יותר להתפתחות יתר לחץ דם עמיד לטיפול.

מין: לפי חלק מהעבודות, לגברים סיכון גבוה יותר לפתח יתר לחץ דם עמיד לטיפול, אם כי יש מחקרים שמציגים פיזור דומה של התופעה בין המינים.

גנטיקה: ישנן עדויות מחקריות רבות כי יתר לחץ דם עשוי להיות מושפע מהיסטוריה משפחתית ויש לו לעתים גם שורשים גנטיים. כך, למשל, מחקר אמריקאי נרחב שפורסם בפברואר 2017 בכתב העת PLoS ONE זיהה קשר בין שינוי/ מוטציה בגן CLNK לבין סיכון מוגבר להתפתחות התופעה.

טיפול שגוי: תמהיל לא נכון של תרופות להורדת לחץ דם והתאמה לא נכונה של מינונים מעלים את הסיכון להתפתחות יתר לחץ דם עמיד לטיפול.

צריכת מלח מוגברת: ניתן להעריך צריכת  מלח על ידי מדידת כמות הנתרן בשתן בבדיקת איסוף שתן למשך 24 שעות. אצל נבדקים בריאים, עלייה בצריכת המלח תגרור עליה מינימלית בלחץ דם. ואולם בקרב אנשים שרגישים למלח, להם יש פגיעה בתפקוד כלייתי ו/או בקרה נוירו-הורמונלית, עלייה בכמות המלח גורמת לעלייה גדולה בערכי לחץ דם. מצבים אופייניים לכך הם פגיעה כלייתית משנית לסוכרת, יתר לחץ דם ומחלות כליה אחרות, מוטציות הגורמות לספיגת מלח מוגברת והזדקנות. צריכה עודפת של מלח, בין השאר ממזונות מתועשים ומעובדים, מעלה סיכון ליתר לחץ דם עמיד לטיפול, ואילו דיאטה שכוללת הפחתה בצריכת מלח ומזונות מומלחים תורמת משמעותית לשיפור בתגובה לתרופות. צריכת המלח המוגברת גורמת לעתים לעודף נוזלים שמוביל לעלייה נוספת בלחץ דם, ומצריכה במיוחד טיפול במשתנים.

עודף משקל והשמנה: מחקרים הראו שעלייה של יחידה אחת במדד ההשמנה BMI מעלה ב-5% והשמנת יתר מעלה ב-84% את הסיכון ליתר לחץ דם עמיד לטיפול.

אורח חיים לא בריא: אימוץ הרגלי חיים לא בריאים בקרב מטופלים ליתר לחץ דם מעלה את הסיכון לעמידות לטיפול, ובייחוד עישון סיגריות וצריכה מוגברת של אלכוהול.

הפרעות שינה: הפרעות שינה מסוגים שונים זוהו בעבודות כגורמי סיכון ליתר לחץ דם עמיד לטיפול, לרבות תסמונת דום נשימה בשינה, נדודי שינה (אינסומניה), קיצור זמן השינה ושינויים בדפוסי השינה. במחקר מברזיל שפורסם בנובמבר 2011 בכתב העת Hypertension – דום נשימה בשינה היה גורם הסיכון השכיח ביותר ליתר לחץ דם עמיד לטיפול מקרב אנשים עם יתר לחץ דם משני (64%).

תסמונת קושינג:  תסמונת קושינגהמובילה להפרשה מוגברת של הורמונים סטרואידיים בגוף – מעלה את הסיכון ליתר לחץ דם עמיד לטיפול.

תרופות: נטילת סטרואידים לטיפול במחלה נלוות והפרשה מוגברת של הורמונים סטרואידיים בגוף מעלים את הסיכון ליתר לחץ דם עמיד לטיפול, וכן נמצא קשר בין התופעה לבין צריכת גלולות למניעת הריון ומשככי כאבים מקבוצת NSAIDs – שמהווים גם גורמי סיכון ליתר לחץ דם שנגרם עקב טיפול תרופתי.

ליקוריץ: צריכת ליקוריץ המופק מהצמח 'שוש קירח' מעלה אף היא את הסיכון ליתר לחץ דם עמיד לטיפול. החומר בצמח פועל בדומה להורמון אלדוסטרון ועלול לפגוע ביעילותן של תרופות להורדת לחץ דם מקבוצת 'מעכבי ACE' ומשתנים אוצרי אשלגן.

היפראלדוסטרוניזם: הפרשה מוגברת של ההורמון אלדוסטרון בגוף שתפקידו להגביר את ספיגת המלח והפרשת האשלגן מעלה את הסיכון ליתר לחץ דם עמיד לטיפול וכן בעלת השפעה לנזק ישיר על מערכת לב וכלי דם.  

היצרות בעורקי הכליה: מצבים של היצרות עורקי הכליה מלווים בהפרשת האנזים רנין ובעקבותיו עלייה בהיווצרות הפפטיד 'אנגיטנסין 2' שגורם לכיווץ בכלי דם בכליות ולהפרשת ההורמון אלדוסטרון מוגברת, שכולם מעלים לחץ דם ומעלים במנגנון זה את הסיכון לעמידות לטיפול.

פאוכרומוציטומה: גידול נוירואנדוקריני מסוג פאוכרומוציטומה מפריש קטכולאמינים אשר מגבירים את פעילות הלב ולעתים מובילים לכיווץ כלי דם. למאובחנים עם מחלה זו יש נטייה להתפתחות יתר לחץ דם עמיד לטיפול.

גאוט: רמות גבוהות של חומצה אורית שמאפיינות את מחלת גאוט (שיגדון) מעלות את הסיכון ליתר לחץ דם עמיד לטיפול.

איך מטפלים ביתר לחץ דם עמיד לטיפול?

כדי לטפל ביתר לחץ דם עמיד לטיפול, תחילה יש לטפל במנגנונים שעלולים בטעות להצביע על עמידות לטיפול התרופתי – אפקט החלוק הלבן שגורם להערכת יתר של לחץ דם והיענות חלקית לתרופות שגורמת להערכת יתר של הטיפול אותו המטופל לוקח.

שיפור ההיענות לטיפול

לשיפור ההיענות לטיפול התרופתי ביתר לחץ דם, מומלץ על הצעדים הבאים:

• העדפת תרופות להורדת לחץ דם שניתנות במנה אחת ליום בהשוואה למספר מנות ביום, והקלה בשעות המינונים והתאמתן לאורח החיים של המטופל.
• שימוש בתרופות הכלולות בסל הבריאות הממלכתי שעלותן מסובסדת.
• מתן מרשמים לתרופות לאורך זמן למטופל – כדי להפחית ממספר הביקורים הנדרשים בבית המרקחת לצורך רכישת התרופות.
• שימוש בשילוב יותר מתרופה אחת באותו כדור לצורך הקטנת מספר הכדורים.
• ניטור תופעות הלוואי לתרופות והתאמת הטיפול התרופתי בהתאם לתופעות אלו.

מניעת אפקט החלוק הלבן

למניעת אפקט החלוק הלבן – חשוב לבצע מדידה נכונה ומדויקת של לחץ הדם, וכן מומלץ לפני אבחון סופי של יתר לחץ דם עמיד לטיפול לצייד את המטופל בבדיקה לניטור רציף של לחץ הדם למשך 24 שעות ב'הולטר לחץ דם' (ABPM). כמו כן, יש לעודד את המטופל לבצע מדידות לחץ דם ביתיות.

מכשירים למדידת לחץ דם בבית כלולים בעלות מופחתת בביטוחים המשלימים של קופות החולים.

צעדים להתמודדות עם לחץ דם עמיד

צעדים נוספים להתמודדות מועילה עם יתר לחץ דם עמיד לטיפול כוללים:

בחינת תמהיל התרופות: בחינה של תמהיל הטיפול התרופתי ביתר לחץ דם. מחקר אמריקאי שפורסם באוקטובר 2013 בכתב העת Hypertension, העלה כי רק כמחצית (49.6%) מהמאובחנים עם יתר לחץ דם עמיד לטיפול קיבלו טיפול תרופתי הולם על פי הקריטריונים הרפואיים המקובלים. לעתים נדרשת הוספה של תרופה רביעית להורדת לחץ דם. להתאמה מיטבית של הטיפול התרופתי – לעתים נדרשת פניה לרופא בעל מומחיות ייעודית לטיפול ביתר לחץ דם.

אורח חיים בריא: הקפדה על אורח חיים בריא, ובהקשר למניעת יתר לחץ דם עמיד לטיפול, חשובים בעיקר מניעת השמנה והקפדה על משקל גוף תקין, הפחתה בצריכת המלח בתזונה, הפחתה בצריכת אלכוהול והקפדה על היגיינת שינה, לרבות שמירה על מספר תקין של שעות שינה בלילה. בהנחיות הקליניות של איגוד הלב האמריקאי מודגשות גם הקפדה על פעילות גופנית סדירה והקפדה על תזונה בריאה ואף על תזונה שמפחיתה את הסיכון ל יתר לחץ דם ומורידה את ערכי לחץ הדם באמצעות דיאטת DASH.

טיפול במחלות נלוות: טיפול תרופתי/רפואי הולם במצבים כרוניים נלווים, לרבות סוכרת, מחלת כליות כרונית, אי ספיקת לב ותסמונת דום נשמה בשינה – אשר בה יש לבדוק גם את הצורך בשימוש בהנשמה לא חודרנית בעיקר בלילה במסכת CPAP.

הימנעות מתרופות שגורמות ללחץ דם גבוה: הימנעות או לחילופין צמצום שימוש בתרופות מסוימות שנקשרו לעלייה בלחץ הדם, לרבות משככי כאבים מקבוצת NSAIDs אשר הוכחו כמעלים את לחץ דם תוך הורדת ייצור של פרוסטגלנדינים שונים; גלולות למניעת הריון שכמות הורמונים הנשיים בהן הוכחה כמשפיעה על עלייה בלחץ דם; תרופות מקבוצת האמינים הסימפטומיטיים שמגרות את מערכת העצבים (למשל התרופה מודפיניל להפרעת שינה מסוג נרקולפסיה); ציקלוספורין וטרקולימוס שמדכאות את מערכת החיסון וכלולות בין השאר בתמהיל הטיפול התרופתי למושתלי איברים; נוגדי דיכאון מקבוצת 'מעכבי MAO'; אמפטמינים המשמשים לטיפול בהפרעות קשב וריכוז; תרופות מקבוצת 'מעכבי טירוזין קינאז' (TKI) לגידולים סרטניים כמו סרטן ריאות של תאים לא קטנים NSCLC; ותרופות נוספות. מומלץ לברר עם הרופא המטפל ו/או הרוקח לגבי האפשרות לתגובות בין תרופתיות או השפעות של תזונה על יעילותן של התרופות להורדת לחץ דם.

בירור גורמים: בירור/ אבחון רפואי למצבים שעלולים להוביל להתפתחות יתר לחץ דם משני, לרבות היצרות בעורק הכליה או מחלות כליה שונות; מחלות של בלוטת יותרת הכליה; ותסמונת קושינג ומחלות הורמונאליות נוספות.

צריבת עורקי הכליה: טיפולים בטכנולוגיות מסוימות שנבחנו בשנים האחרונות עשויים לשפר את מצבם הרפואי של מטופלים עם יתר לחץ דם עמיד לטיפול. בין הטכנולוגיות שמיושמות במדינות בעולם, בישראל מבוצעת צריבה (דנרבציה/ אבלציה) של העצבים בעורקי הכליה (Renal Nerve Ablation) באמצעות צנתור דו צדדי של עורקי הכליה לצורך נטרול פעילות העצבים הסימפטטית וללא פגיעה בזרימת הדם בעורקים. מטרת טיפול זה לבלום את הפעלת היתר של מערכת העצבים הסימפטטית שתורמת ליתר לחץ דם עמיד לטיפול. בישראל הטיפול מבוצע מאז שנת 2012, ובשנים האחרונות הוא צובר ניסיון ואף פותחו מכשירים ייעודיים שמסייעים לצריבה מדויקת של עורקי הכליה עם תוצאות משופרות. הטיפול אינו מתאים לאלה הסובלים מטרשת עורקים חמורה.

ד"ר דוד טובבין הוא מנהל המכון לנפרולוגיה וליתר לחץ דם במרכז הרפואי העמק מקבוצת הכללית

עדכון אחרון: נובמבר 2021