פסוריאזיס (ספחת) היא מחלת עור דלקתית כרונית המאופיינת בכך שתאי העור (קרטינוציטים), תחת בקרה פגומה של מערכת החיסון, מתחלקים בקצב מהיר במיוחד. המאפיין המרכזי של המחלה הוא היווצרות של נגעים על פני העור, העלולים אף לגרד או לכאוב.

כיום אין תרופה המרפאת את המחלה, אך קיים מגוון של טיפולים שיכולים להקל על התסמינים, לשפר בצורה משמעותית את איכות החיים של המטופלים ולהביא לנסיגה זמנית של המחלה. הטיפולים מתחלקים לטיפולים מקומיים, טיפולים על בסיס קרינה אולטרה סגולה, טיפולים סיסטמיים (מערכתיים) וטיפולים ביולוגיים. במדריך הזה נתרכז בטיפולים המקומיים.

טיפולים מקומיים נועדו לאנשים עם מחלה קלה, אנשים אצלם שטח העור המושפע מהמחלה אינו גדול, כהשלמה לטיפולים אחרים ולאנשים שלא יכולים לקבל טיפולים אחרים מסיבות בריאותיות.

אחת הבעיות בטיפולים מקומיים היא שהמטופלים לא תמיד מתמידים בטיפול ומקפידים למרוח אותו כנדרש כמה פעמים ביום.

טיפולים סטרואידים

טיפול במשחות סטרואידים הוא הטיפול המקומי הנפוץ ביותר לפסוריאזיס והוא כולל מגוון רחב של תכשירים בצורת משחות, קרם וג'ל.

סטרואידים פועלים על המחלה במספר מנגנונים, המרכזי שבהם הוא הפחתת דלקת. משחות סטרואידים נחלקות לשבע קטגוריות בהתאם לפעילות בעור ובהתאם לחוזק השפעתן מדרגה 1 (השפעה חזקה ביותר) ועד דרגה 7 (השפעה חלשה). בחירת המשחה המתאימה נעשית בהיוועצות עם הרופא המטפל, בהתייחס לחומרת המחלה, מיקום הנגעים, העדפת המטופל והגיל.

לפי הנחיות המשותפות לאקדמיה האמריקאית לדרמטולוגיה (AAD) ואיגוד הפסוריאזיס הלאומי בארה"ב (NPF), שפורסמו בפברואר 2021 בכתב העת JAAD, משחות עם פעילות פוטנטית נמוכה יותר מיועדות לאזורים רגישים, לרבות אזור הפנים, קפלי הגוף ואזורים המועדים לניוון עורי (אטרופיה) עקב שימוש בסטרואידים – ובעיקר אמות הידיים. לבוגרים מומלץ לרוב על משחות בדרגות 2 עד 5, כשמשחות בדרגה החזקה ביותר – דרגה 1 – מומלצות לטיפול בנגעים כרוניים ועבים במיוחד.

היתרון הגדול של טיפולים במשחות סטרואידיות הוא שהם נוחים, כי הם עובדים מהר מאוד ותופעות הלוואי בטווח הקצר הן מינימליות. החיסרון הגדול של הטיפולים הללו הוא שלא ניתן להשתמש בהם לאורך זמן בגלל תופעות הלוואי. רוב תופעות הלוואי הן מקומיות, אך עם חלק מהטיפולים תופעות הלוואי עלולות להיות מערכתיות.

תופעות הלוואי המקומיות המרכזיות של המשחות הסטרואידיות כוללות עור דק וניוון והזדקנות מוקדמת של העור – תהליך שמכונה 'אטרופיה של העור' ועשוי להיות מלווה בסטריות (סימני מתיחה), ונימים בולטים בעור. ככל שהעוצמה של התכשיר גבוהה יותר הסיכון לתופעות לוואי משמעותיות עולה. באזורים עדינים כמו הפנים עלולות להיות תופעות לוואי נוספות בהן אקנה ונזק לעיניים.

תופעות הלוואי הסיסטמיות (מערכתיות) כוללות תופעות לוואי מוכרות של סטרואידים בהן סוכרת, אוסטאופורוזיס, קטרקט, גלאוקומה ותופעות לוואי פסיכיאטריות.

תופעות הלוואי הסיסטמיות תלויות במשך השימוש, בעוצמה של הסטרואידים, בשטח העור שמטפלים בו ובאזור בו מטפלים (תופעות הלוואי משמעותיות יותר כשמטפלים באזורים עדינים יותר כמו הקפלים וכמו הפנים).

לפי הגישה הטיפולית שמובאת בהמלצות העדכניות מארה"ב, חשוב לנסות ולצמצם את ההשפעה למשחות הסטרואידיות בטיפול המתמשך הניתן למאובחנים עם פסוריאזיס, ומומלץ להשתמש במשחות מסוגים אחרים כטיפולי אחזקה – למשל משחות המבוססות על אנלוגים לוויטמין D, רטינואידים ומעכבי קלצינאורין (ראו בהמשך הכתבה). כך, למשל, מומלץ בהנחיות כי במקרה של התלקחות של פסוריאזיס בעצימות מתונה ייעשה שימוש במשחה סטרואידית פעמיים ביום למשך שבועיים עד חודש, ובהמשך יותאם טיפול אחזקה הכולל שילוב של משחה שאינה סטרואידית פעמיים ביום בימי השבוע ומשחה סטרואידית פעמיים ביום רק בסופי שבוע.

טיפולים שאינם סטרואידים

החיסרון המרכזי של טיפולים מקומיים שאינם סטרואידים הוא שלעומת הטיפולים הסטרואידים הם עובדים הרבה יותר לאט. היתרון הוא שעם רוב הטיפולים תופעות הלוואי פחותות משמעותית בהשוואה לתופעות הלוואי הכרוכות בשימוש בסטרואידים.

קיימות מספר קבוצות של טיפולים מקומיים שאינם סטרואידים:

חומרים משמנים

פסוריאזיס על עור יבש זה כמו אש בשדה קוצים. קיים מגוון של חומרים משמנים שמטרתם למנוע את היובש – במנגנון של קרם לחות (Moisturizers), והם מגיעים בצורות רבות – כמשחות, קרמים וג'ל למריחה על העור, ונמכרים ברובם ללא צורך במרשם רופא בבתי מרקחת ואף בחנויות טבע.

טיפולים אלה פעמים רבות לא מספיקים כטיפול יחיד, אך בחלק מהמקרים הם עשויים להוות תוספת משמעותית לטיפולים אחרים.

לפי ההנחיות העדכניות מארה"ב, טיפולים בקרמים אלה "יכולים להשתלב בטיפול הכולל בפסוריאזיס כדי להפחית בתחושות הגרד והצטלקות העור". אחד הסוגים של קרמים אלה – מרככי עור (Emollients) – משפיעים באמצעות שימור לחות בשכבה הקרנית (stratum corneum) החיצונית של החלק החיצוני בעור (האפידרמיס).

לחומרים משמנים אין תופעות לוואי משמעותיות, אך הם לפעמים גורמים לתחושה לא נעימה של שמנוניות בעור.

תכשירים על בסיס חומצה סליצילית

תכשירים על בסיס חומצה סליצילית נועדו בעיקר להוריד את הקשקש. החומצה, המופקת מצמחים, פועלת באמצעות שבירת הקרטין – חלבון אשר יוצר את השכבות החיצוניות הקשות של העור, המצוי בתאי האפיתל של העור – קרטינוציטים. בכך מביאים תכשירים אלה לקילוף תאי העור המתים שהתקשו.

טיפולים אלה, שמרככים את נגעי הפסוריאזיס, מומלצים לפי ההנחיות העדכניות מארה"ב למשך 8 עד 16 שבועות כטיפול בפסוריאזיס בדרגה קלה עד מתונה. הטיפולים לעתים ניתנים לבדם, ולעתים בשילוב עם משחות סטרואידיות או משחות המכילות 'מעכבי קלצינאורין'.

לא כל הטיפולים המבוססים על חומצה סליצילית קיימים כתכשירים מוכנים – צריך להכין אותם וזה כרוך בזמן. בנוסף, תרופות שאינן מוכנות לא כלולות בסל הבריאות ולכן הטיפולים יקרים יחסית.

ככל שהאחוז של החומר הפעיל יותר גבוה מגיעים להשפעה טובה יותר של קילוף, אבל אז התכשיר יקר יותר ועלול לגרום יותר לגירוי בעור.

פרט לגירוי עורי, תופעות הלוואי הכלל גופיות המיוחסות לטיפול הן נדירות: סחרחורת ודמם – תופעות העלולות להיווצר בעיקר בשימוש בכמויות גדולות ו\או על שטחים גדולים.

תכשירי דיטרוקרם

דיטרוקרם הקרוי גם 'דיתרנול' (Dithranol) ולעתים גם Anthralin – הוא חומר עתיק שנמצא בשימוש לפסוריאזיס מזה שנים רבות. מקורו בשרף של עצים בברזיל, אך החומר בו משתמשים היום הוא סינטטי.

היעילות של התכשיר לטיפול בפסוריאזיס התגלתה במקרה, לאחר שרופא בריטי נתן אותו לחולה פסוריאזיס, בגלל שחשב שהוא סובל מפטרייה. השפעתו המדויקת של החומר אינה ידועה – והוא ככל הנראה משפיע באמצעות דיכוי תאי T מסוג לימפוציטים של המערכת החיסונית ועידוד חלוקה של תאי אפיתל העור – הקרטינוציטים.

היתרון של דיטרוקרם הוא בעיקר שאין מגבלות למשך השימוש. לפי ההנחיות העדכניות מארה"ב, התכשיר מומלץ לטיפול בפסוריאזיס בדרגה קלה עד מתונה למשך 8 עד 12 שבועות, תחילה בריכוז של 0.1% ובהמשך בריכוזים עולים – לצורך השפעה מועילה על הנגעים.

תופעות הלוואי של התכשיר עשויות להיות לא נעימות, אך הן לא מהוות סכנה בריאותית. החומר עלול לגרום לגירוי חזק אם לא משתמשים בו נכון. בנוסף, החומר מלכלך מאוד - מהבגדים הוא לא ירד לא משנה מה תעשו, ואם הוא נוגע בעור בריא ייווצרו כתמים שיישארו לזמן רב. כיום השימוש בחומר מחוץ למסגרת בית חולים מאוד מצומצם.

אנלוגים של ויטמין D 

אנלוגים של ויטמין D מהווים משחות לפסוריאזיס אשר נקשרות לקולטני ויטמין D ובכך משפיעות על עיכוב השגשוג והאצת החלוקה של תאי האפיתל של העור – קרטינוציטים. בכך משחות אלה מאטות את צמיחת תאי העור.

אם משתמשים נכון בתכשירים אין להם תופעות לוואי. ויטמין  D אחראי על משק הסידן ואם מורחים כמות גדולה יתר על המידה עלולה להיווצר עלייה של סידן בדם ועלול להיווצר גם גירוי בעור.

החיסרון של טיפולים אלה הוא שהם עובדים לאט ומתחילים לעזור רק אחרי כ-4 שבועות.

בקבוצה זו נכללת המשחה קלציפוטריול. קיימים גם תכשירים משולבים של סטרואידים עם ויטמין D, למשל משחה הדאיבובט והג'ל קסמיול, אשר לרוב משתמשים בהם לטיפול בנגעי פסוריאזיס בפנים ו/או עד שעוברים לתכשירים עם ויטמין D ללא סטרואידים.

מעכבי קלצינאורין

משחות מקבוצת מעכבי קלצינאורין (calcineurin inhibitors) הן משחות המכילות בין השאר את החומרים הפעילים טקרולימוס, פימקרולימוס וציקלוספורין – תרופות המשמשות גם בטיפול הסיסטמי לפסוריאזיס. במשחות נכללים החומרים הפעילים מקבוצת 'מעכבי קלצינאורין' במינונים נמוכים יותר מאלו הניתנים בטיפול הסיסטמי לפסוריאזיס.

משחות אלה משפיעות על הפעלת תאי T של המערכת החיסונית ובכך משפיעות על הפחתת הפרשתם של מתווכי דלקת (ציטוקינים) שונים שמשפיעים על התפתחות והחמרה של פסוריאזיס. מאחר והן משפיעות על תפקוד מערכת החיסון – הן מכונות לעתים גם 'משחות אימונומודולטורים' (Immunomodulators).

לפי ההנחיות העדכניות מארה"ב, משחות אלה יעילות במיוחד לטיפול בנגעי פסוריאזיס בעור דק, למשל בפנים וקפלי הגוף, וניתן להשתמש בהן כדי להפחית את השימוש במשחות סטרואידליות לאחר כחודש של שימוש. רוב המידע על יעילות המשחות האלה מתקבל ממחקרים שזיהו את השפעתן המיטיבה אצל מאובחנים עם אטופיק דרמטיטיס.

משחות רטנואידים

ישנן משחות לפסוריאזיס המכילות רטנואידים – דהיינו נגזרות של ויטמין A, ובהן הג'ל/ משחה המכילים את החומר הפעיל טזרוטן (Tazarotene) המאושר כטיפול מקומי לנגעי פסוריאזיס עוד משנת 1997.

חומר זה משפיע על מתווכי דלקתיות וכן על תהליכי חלוקה של תאי אפיתל העור – הקרטינוציטים.

לפי ההנחיות העדכניות בארה"ב, הטיפול במשחות אלה הוכיח יעילות ומומלץ כשהוא נמשך 8 עד 12 שבועות לפסוריאזיס בדרגה קלה עד מתונה, והוא מועיל בעיקר במצבים של פסוריאזיס המוגבל לכפות הידיים והרגליים ( palmar-plantar) ופסוריאזיס בציפורניים.

הטיפול אינו מיועד לנשים הרות.

ישנם גם תכשירים לטיפול מקומי המכילים שילוב של טזרוטן עם חומר סטרואידי, המיועדים בעיקר למצבים של פסוריאזיס בדרגה קלה עד מתונה.

זפת

השימוש בזפת לטיפול בפסוריאזיס מתועד כבר לפחות כמאה שנים בספרות הרפואית. בזפת ישנן 40,000 רכיבים כימיים, ולא ברור בדיוק איך התכשירים הללו פועלים. לפי עבודות, ההנחה כי הזפת מדכא שגשוג של תאי אפיתל העור – הקרטינוציטים, וכן מדכא סינתזה של הדי.אנ.איי של תאים פתולוגים בעור שמייצרים את הנגעים האופייניים למחלה. בנוסף נמצא כי זפת מדכא פעילות דלקתית ומשפיע באופן מסוים גם על תפקוד המערכת החיסונית. מספר מחקרים מצביעים על התועלת של טיפול במשחות המבוססות על זפת למקרים של פסוריאזיס בדרגה קלה עד מתונה.

תכשירים על בסיס זפת ניתנים היום בעיקר בשילוב עם פוטותרפיה (בפרוטוקול ע"ש גקרמן) – בעיקר בשימוש יום לפני פוטותרפיה (טיפול באותו היום בסמוך לפוטותרפיה עלול להוביל לפיגמנטציה), וכן כטיפול בפני עצמו, בעיקר כשמפו לקרקפת.

משחות מתקדמות

עם השנים ולאור ההתקדמות בתחום התרופות הביולוגיות לפסוריאזיס – המכוונות באופן ספציפי למסלולים ביולוגיים שמשפיעים על הפעילות הדלקתית שעומדת בבסיס המחלה, פותחו גם משחות עוריות אשר מכילות חומרים שמשפיעים בצורה ממוקדת על מסלולים דלקתיים שונים.

משחות ביולוגיות משמשות לאחרונה כטיפול מקומי במחלות עור דלקתיות כרוניות קשות כגון פסוריאזיס ואטופיק דרמטיטיס.

משחות אלה אינן מכילות סטרואידים, ולכן אין בהן חשש לעור דק וניוון העור (אטרופיה) שעשוי להתפתח בשימוש ממושך במשחות הסטרואידיות.

זוריבה

המשחה זוריבה (Zoryve) המכילה את החומר הפעיל רופלומילסט (Roflumilast) במינון של 0.3% אושרה על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) ביולי 2022 כמשחה לפסוריאזיס רובדית – הסוג הנפוץ ביותר של פסוריאזיס, למטופלים מגיל 12 ומעלה.

התרופה מכילה למעשה ריכוז נמוך מחומר פעיל המשתייך לקבוצת מעכבי האנזים PDE4, אותו חומר אשר מצוי בריכוזים גבוהים יותר בתרופה 'דלירספ' המשמשת לטיפול במחלת ריאות חסימתית כרונית COPD חמורה.

אישור התרופה נסמך על מחקרים שהצביעו על יעילות הקרם בשיפור הנגעים ותסמיני המחלה הנוספים.

המשחה מיועדת למריחה יומיומית באזור הנגוע.

המשחה אינה רשומה בישראל ואינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי.

וטמה

המשחה וטמה (VTAMA) המכילה את החומר הפעיל טפינרוף (Tapinarof) במינון של 0.1% אושרה במאי 2022 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) ביולי 2022 כמשחה לפסוריאזיס רובדית – הסוג הנפוץ ביותר של פסוריאזיס, למטופלים בוגרים, בכל דרגות החומרה של המחלה.

התרופה מכילה למעשה חומר פעיל חדש בעולם הפארמה, אשר משמש כאגוניסט שמפעיל קולטנים בשם AHR (קיצור של Aryl Hydrocarbon Receptors), ונמצא כי המשחה מובילה לירידה בהפרשה של חלבונים-ציטוקינים מעוררי פעילות דלקתית מסוג TH17 שמשמשים כאותות מגבירי דלקת.

התרופה אושרה על סמך מחקרים שהדגימו את יעילות הקרם בשיפור נגעי הפסוריאזיס ובמדדי חומרת מחלה.

המשחה מיועדת למריחה יומיומית באזור הנגוע.

המשחה אינה רשומה בישראל ואינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי.

ד"ר פליקס פבלוצקי הוא מנהל המערך לפסוריאזיס וטיפולי פוטותרפיה, מחלקת עור, במרכז הרפואי שיבא, תל השומר

עדכון אחרון: פברואר 2023