עוויתות שרירים הן בעיה נפוצה לאנשים שלקו בשבץ מוחי, והן לרוב מלוות בתחושה של שריר מכווץ, כאבי שרירים ו/או תנועות בלתי רצוניות בשרירים על רקע פגיעה בעצבים השולטים על שרירי הגוף. עוויתות עלולות אף לגרום לשיתוק זמני ביכולת ההנעה של גפיים ולאורך זמן להוביל לשינויים בעצמות והמפרקים.

הטיפול לנפגעי שבץ שסובלים מעוויתות מורכב מטיפולים תרופתיים, פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק, תמיכה נפשית ותזונה, וביכולתו למנוע עוויתות ולהקל משמעותית בחיי היומיום.

מדוע נוצרות עוויתות בשרירים לאחר שבץ?

לשרירים יש רמת פעילות מסוימת – טונוס, וזו נשלטת על ידי אותות מהמוח. עוויתות שרירים לאחר שבץ מוחי – המכונות בעגה הרפואית גם 'ספסטיות בשרירים' –  מבטאות למעשה הפרעה מוטורית של טונוס גבוה בשרירים ופעילות יתר בלתי רצונית.

עוויתות בשרירים עלולות להיגרם על רקע פגיעה מוחית כתוצאה משבץ מוחי איסכמי או דימומי (המורגי), כשנחסמת או משובשת יכולת העברת המסרים בין השרירים למוח, באופן שגורם לשרירי הגפיים – הידיים ו/או הרגליים – להתכווץ באופן בלתי רצוני (ספסטיות).

עוויתות שרירים הם מהסיבוכים השכיחים יותר שעלולים להופיע לאחר שבץ מוחי. לפי מחקרים, כ-20% עד 40% מנפגעי שבץ מוחי יפתחו עוויתות שרירים בשלב כלשהו בחייהם, כשבחלק מהמקרים התופעה מופיעה מיד לאחר השבץ ולעתים בחלוף חודשים ושנים. מחקר שבחן נפגעי שבץ מוחי לאורך זמן, וממצאיו פורסמו באוקטובר 2014 בכתב העת American journal of Physical Medicine and Rehabilitation העלה כי בחלוף שלושה ימים מהשבץ מציגים 25% מהנפגעים תסמינים של עוויתות בשרירי הידיים ובחלוף שנה מהשבץ סובלים מעוויתות בשרירי הידיים 46% מהנפגעים.

מה התסמינים של עוויתות שרירים לאחר שבץ?

ספסטיות בעקבות שבץ מלווה לרוב בתקופות ממושכות של התכווצויות בלתי רצוניות של קבוצות שרירים גדולות, שעלולות להיות מלוות בכאבים אקוטיים שאף עלולים עם הזמן להפוך לכרוניים.

ספסטיות לאחר שבץ עשויה להתבטא בין היתר בכיווץ הידיים לאגרופים קפוצים, כיפוף המרפק, דחיפת הזרוע כנגד החזה, תחושות כיווצים בצלעות, ברך נוקשה וכואבת, עיוות כף הרגל כלפי מעלה, נוקשות ועוויתות בזרועות הידיים, באצבעות הידיים ו/או ברגליים, כאבי שרירים ופעילות יתר של רפלקסים. 

מה הסיבוכים של עוויתות בשרירים בקרב נפגעי שבץ?

הסיבוך השכיח ביותר לנפגעי שבץ שסובלים מעוויתות שרירים הוא הסיכון לנפילות. נפגעי שבץ נמצאים בסיכון מוגבר לנפילות על רקע מספר סיבות, לרבות חולשה בשרירים, הפרעות אפשריות בשיווי המשקל וביכולת התפיסה ואצל נפגעי שבץ מעל גיל 60 – גם סיכון מוגבר לנפילות עקב גיל מבוגר.

כמו כן, כשעוויתות בשרירים לא מטופלות כראוי – הן עלולות להוביל לשינויים במבנה העצמות והמפרקים שעלולים להיות בעלי השפעה מרחיקת לכת על חיי היומיום של נפגע השבץ ולאורך זמן.

ספסטיות עלולה לפגוע באיכות החיים בשל כאבי שרירים ולהוביל לפגיעה ביכולת הניידות, עייפות/ תשישות והפרעות שינה, עיוותי מפרקים, דלקות עור ועקב הימנעות מתנועה – גם מעלה את הסיכון לפצעי לחץ.

איך ניתן למנוע ולטפל בעוויתות שרירים לאחר שבץ?

כיום ישנן אסטרטגיות טיפוליות שונות ומגוונות לספסטיות אצל נפגעי שבץ, שמטרתן להוביל להעלמות העוויתות ולהשיב את יכולת התפקוד בחיי היומיום למצב תקין. לרוב נדרש טיפול באמצעים תרופתיים בשילוב גישות נוספות.

סדים אורתופדיים

לעתים יש צורך בהצבת אביזר תמיכה (אורטוזה) מסוג 'סד אורתופדי' על גפה שסובלת מעוויתות בלתי רצוניות, במטרה להעביר אותות למוח וללמד אותו עם הזמן להפסיק את ביצוע העווית. מכשירים אלה כלולים במסגרת הסל כחלק מ'מכשירי שיקום וניידות' שמשרד הבריאות משתתף במימון עד 90% מהמחיר, כשהבקשה למימון מוגשת דרך רופא/ת המשפחה לשירותי הפיזיותרפיה/ריפוי בעיסוק בקופת החולים, ודרכם מועברת למשרד הבריאות.

פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק

בעבור רבים מנפגעי השבץ שסובלים מעוויתות בשרירים הטיפולים בפיזיותרפיה וריפוי בעיסוק הם המועילים ביותר. למעשה, פעילות גופנית סדירה הכוללת תרגול של טווחי התנועה בגפיים ומתיחות עשויה להפחית את הסיכון להופעת עוויתות שרירים. הטיפול והתרגולים הניתנים למטופל מותאמים בהתאם לאזורי הגוף שבהם מתפתחות העוויתות ודרגות חומרתן.

תרגול לאורך זמן עשוי לשפר את איכות התנועה ויכולת השליטה על השרירים. יעילות הטיפול מבוססת על 'נוירופלסטיות' – שהיא יכולתו של המוח להשתנות כך שאזורים שאינם פגועים לוקחים עם הזמן תפקידים של אזורים שנפגעו במהלך השבץ. תרגול חוזר של תרגילים לשיפור מיומנויות בחיי היומיום תורם ליכולת מוחית זו, מפחית את העוויתות ומשיב למוח את יכולת השליטה בשרירי הגוף.

עקב האכילס לטיפולי פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק לעוויתות בשרירים היא מסגרת ההכללה בסל שכיום מצטמצמת כעבור שלושה חודשים מהאירוע, כשהסיכון לעוויתות בשרירים דווקא עולה: סל הבריאות כולל כיום בשלושת החודשים לאחר האירוע המוחי טיפול שיקומי הכולל פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק ללא הגבלה כמותית, אולם לאחר שלושה חודשים ועד שנה מהאירוע – עד 12 טיפולים בלבד שמשלבים ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה וקלינאות תקשורת, בהתאמה אישית, ובהמשך עד 12 טיפולים בשנה. הביטוחים המשלימים של קופות החולים מציעים טיפולים שיקומיים לנפגעי שבץ מעבר למכסה בתשלום מופחת.

טיפולים בפיזיותרפיה וריפוי בעיסוק עשויים להיות משולבים עם גירוי חשמלי לשרירים ואף נוירופידבק – אימון המוח על ידי משוב – במטרה לחדש את השליטה המוחית בשרירים.

שינויי תזוזה

עוויתות בשרירים נוטות להחריף ללא תזוזה. לכן, הזזת הגוף ומיקומו בתנוחה שונה לעתים תכופות מסייעת במניעת עוויתות שרירים.

תרופות לעוויתות לנפגעי שבץ

הטיפולים התרופתיים לעוויתות שרירים לאחר שבץ מוחי כוללים טיפולים מקומיים בהזרקות של חומרים תרופתיים וכן נטילת תרופות בפה, ואלה מותאמים על ידי הנוירולוג/ית המטפל/ת המטפל בהתאם לעוצמת העוויתות, תכיפותן ומיקומן בשרירי הגוף.

טיפולים מקומיים (הזרקות) 

בטיפול הקרוי 'נוירוליזיס' מבוצעת פגיעה מכוונת באמצעות הזרקה לרקמות עצב כדי למנוע התכווציות שרירים לא רצוניות ולשפר את מצב הספסטיות. בשיטה נוספת הקרויה 'בלוק מוסקולרי' מוזרקים חומרים ישירות לנקודות מוטוריות בשריר עצמו. הטיפול המקובל ניתן בהזרקה של 'בוטולינום טוקסין' (בוטוקס/דיספורט) ובמקרים מסוימים בהזרקה של 'פנול'. על טיפול זה להינתן בשילוב עם פיזיותרפיה ו/או ריפוי בעיסוק.

יעילות השימוש בבוטולינום טוקסין הוכחה במספר רב של מחקרים ונחשבת כאפשרות טיפולית מקובלת. תופעות הלוואי לרוב קלות וחולפות ועלולות להתבטא בדימום קל במקום ההזרקה ובחולשת יתר זמנית של השרירים שהוזרקו, או של אלו הסמוכים למקום ההזרקה. במקרה של מינון גבוה, לעיתים ישנן תופעות דמויות שפעת. לרוב יש צורך לחזור על הטיפול בהתאם להמלצת הרופא/ה המטפל/ת.

בישראל כלול בוטוליניום טוקסין בסל הבריאות הממלכתי כטיפול מקומי לספסטיות לנפגעי שבץ מוחי רק בגפיים עליונות (ידיים).

תרופות לנטילה דרך הפה 

לעתים ניתנות תרופות לנטילה בפה בטבליות לשחרור השרירים – תרופות שמשפיעות על שחרור כלל שרירי הגוף ולא רק השרירים הנתונים לעוויתות. התרופה השכיחה ביותר שניתנת לנפגעי שבץ מוחי היא טבליות בקלוסל, המכילות את החומר הפעיל בקלופן וניתנות לרוב במינון של 20 מ"ג (שתי טבליות בקלוסל במינון 10 מ"ג) שלוש פעמים ביום, ועד מינון מקסימאלי בקהילה של 100 מ"ג ליום. 

משאבת בקלופן

השתלה קבועה של משאבת בקלופן (ITB PUMP) מאפשרת הזלפה של תרופת הבקלופן/בקלוסל במינונים נמוכים לתעלת השדרה לטיפול בעוויתות שרירים קשות. בפעולה ניתוחית מוחדר קטטר דרך חתך בגב לתעלת השדרה, כשהמשאבה המזליפה את התרופה ממוקמת מתחת לעור הבטן דרך חתך בבטן התחתונה. יש לציין כי השתלת משאבת בקלופן אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לעוויתות שרירים לאחר שבץ מוחי, אלא רק על רקע שיתוק מוחין, טרשת נפוצה ופגיעות בחוט השדרה.

ניתוחים

במקרים של עוויתות שרירים קשות שאינן מגיבות לטיפולים תרופתיים בשילוב עם אמצעים נוספים – יש צורך בניתוחים בשרירים, גידים ומפרקים כדי לחדש את יכולת התנועה לאחר עוויתות חוזרות ולחסום את אותות הכאב. הניתוחים העיקריים הם ניתוחי 'ריזוטומיה סלקטיבית' במהלכו מבוצעת הפרדה בין עצבים תחושתיים שמשדרים למוח מידע מוגזם/שגוי שמוביל לעוויתות לבין העצבים המוטוריים, דרך חתך בגב, וכן ניתוחים אורתופדיים לשחרור, הארכה או העברה של גידים או שרירים ולניתוק תעלות עצב-שריר שמהוות מוקד לספסטיות.

תמיכה נפשית

עוויתות שרירים מחריפות את הסיכון למצוקה נפשית שקיים ממילא אצל נפגעי שבץ מוחי, לרבות סיכון גבוה בקרב מעל ל-30% מנפגעי השבץ להתפתחות דיכאון וחרדה ואף נטיות אובדניות. לכן לנפגעי שבץ שפיתחו עוויתות מומלץ גם על ליווי נפשי שניתן כיום בסל דרך קופות החולים – מאז הרפורמה בבריאות הנפש.

עזרים ביתיים להתמודדות עם עוויתות שרירים

לנפגעי שבץ שסובלים לעתים תכופות מעוויתות בשרירים מומלץ להסתייע בעזרים ביתיים שונים שביכולתם להפחית את הסיכון לנפילות בקרב נפגעי שבץ שסובלים מעוויתות. ניתן לקבל המלצות על העזרים השונים אצל אנשי מקצוע, לרבות פיזיותרפיסטים ומרפאים בעיסוק. עזרים אלו כוללים:

• רמפות.

• מתקנים לשיפור היציבה.

• כיסאות מורמים לשירותים.

• שרפרפים מותאמים לאמבטיות ומקלחות.

• שטיח מחוספס לאבמטיה/מקלחת.

• קביים, הליכונים וכיסאות גלגלים לשיפור יכולת התנועה.

חלק מעזרים אלה כלולים במסגרת הסל כחלק מ'מכשירי שיקום וניידות' שמשרד הבריאות משתתף במימון עד 90% מהמחיר, כשהבקשה למימון מוגשת דרך רופא/ת המשפחה לשירותי הפיזיותרפיה/ריפוי בעיסוק בקופת החולים, ודרכם מועברת למשרד הבריאות.

*פרופ' איתן אוריאל הוא מנהל מחלקה נוירולוגית בבית החולים בילינסון מקבוצת הכללית ומזכיר האיגוד הנוירולוגי בישראל, מנהל קהילת אירוע מוחי ב"כמוני"

עדכון אחרון: אוקטובר 2019