המתמודדים עם פגיעות בתפקוד הכליות נמצאים בסיכון מוגבר להידבק זיהומים בעקבות שינויים בתפקוד המערכת החיסונית. לפי מחקרים, בין הגורמים לשינויים במערכת החיסון נמנים האצה של תהליכי הזדקנות ביולוגיים; הצטברות חומרי פסולת בדם כתוצאה מהפגיעה בסינון בדם; תהליכי עקה חמצונית; הפרעות מטבוליות; מחסור בהורמון אריתופויאטין (EPO) המופרש מהכליה ויש לו תפקיד בין השאר בייצור כדוריות דם אדומות; וחוסרים בוויטמין D. 

"אנשים עם אי ספיקת כליות ומטופלי דיאליזה הם למעשה מדוכאי חיסון, והדבר בא לידי ביטוי בתקופת התפרצות מגפת הקורונה – כשמטופלים אלה היו בסיכון גבוה יותר להידבקות בנגיף, וגם הגיבו פחות לחיסונים לקורונה, ופיתחו פחות נוגדנים לנגיף בגופם", מסביר פרופ' בניה רוזן-צבי, מנהל המערך לנפרולוגיה וליתר לחץ דם במרכז הרפואי בילינסון-רבין מקבוצת הכללית ויו"ר האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם.

ברבות השנים הודגשה במחקרים הנטייה של אנשים עם אי ספיקת כליות להידבק בזיהומים בדם (ספסיס). לפי מחקר מקנדה, שפורסם במאי 2020 בכתב העת Epidemiology & Infection, לאנשים עם אי ספיקת כליות יש סיכון גבוה עד פי 7 לפתח זיהומים בדם, והם מצויים בסיכון גבוה פי 2.3 לתמותה מסיבה זו. בשנים האחרונות ניתן דגש לסיכון המוגבר של אנשים עם אי ספיקת כליות לפתח גם זיהומים עונתיים, כמו שפעת ודלקת ריאות.

חשוב לציין כי קיים גם קשר הפוך: הידבקות בזיהומים קשורה לעלייה בסיכון לפגיעה כלייתית אקוטית, בין השאר כתוצאה מהשפעות הזיהום על מערכת הדם ועל נטייה גבוהה יותר להצטברות פסולת בדם שעשויה לפגוע בתפקוד התקין של הכליות.

חיסונים הם האמצעי המועיל כיום בבריאות הציבור להפחתת הסיכון להידבקות בזיהומים, לצד אמצעים נוספים כמו רחצת ידיים ושמירה על היגיינה הנהוגה בטיפולי דיאליזה.

חיסון לשפעת

נגיפי השפעת נחשבים מסוכנים לאנשים עם מערכת חיסונית מוחלשת ודיכוי חיסוני, ובהם גם מאובחנים עם אי ספיקת כליות ומטופלי דיאליזה. עבורם שפעת אינה בהכרח מחלה קלה, והם חשופים יותר לסיבוכיה כגון דלקת ריאות, דלקתיות מוגברת בלב, אשפוזים ותמותה.

במחקר אמריקאי שממצאיו פורסמו באפריל 2022 בכתב העת Cureus, נמצא כי אי ספיקת כליות סופנית מהווה עד 4% מכלל האשפוזים כתוצאה משפעת בבתי חולים במדינה, ומטופלים עם אי ספיקת כליות נמצאים בסיכון גבוה ב-26% לתמותה במהלך אשפוז כתוצאה מסיבוכי שפעת.

מסיבה זו, מטופלים עם אי ספיקת כליות ומטופלי דיאליזה נכללים ברשימת המטופלים של משרד הבריאות בסיכון גבוה לסיבוכי שפעת, להם מומלץ על קדימות בקבלת החיסון העונתי לשפעת.

מעבר להגנה מפני זיהום השפעת – מחקרים חדשים מצביעים על יתרונות נוספים של החיסון לשפעת בהגנה על תפקוד הכליות. במחקר מטאיוואן, שפורסם ביוני 2023 בכתב העת Vaccines, נמצא כי החיסון לשפעת מפחית את הסיכון לסיבוך כלייתי אצל אנשים עם יתר לחץ דם, ובמעקב שנמשך כ-12 שנים הפחית בכ-60% בממוצע את הסיכויים שיזדקקו לטיפולי דיאליזה.

החיסון לשפעת כולל מדי שנה הרכב של ארבעה זני שפעת שצפויים להיות פעילים בחורף הקרוב לפי תחזית של ארגון הבריאות העולמי (WHO). החיסון המיועד לחולי כליה מכיל נגיפי שפעת מומתים וניתן בזריקה לשריר הזרוע. חיסון נוסף לשפעת הניתן בתרסיס לאף ומכיל נגיפים חיים מוחלשים - אינו מיועד לחולים כרוניים.

חיסון לדלקת ריאות

מטופלים עם אי ספיקת כליות נמצאים בסיכון גבוה לסיבוכים כתוצאה מדלקת ריאות פנוימוקוקית – דלקת ריאות שנגרמת מחיידק הפנוימוקוק ונחשבת באופן כללי למסוכנת יותר.

במחקר נרחב מטאיוואן, שפורסם בנובמבר 2014 בכתב העת Kidney International, נמצא כי בקבוצה של מטופלים שאובחנו עם דלקת ריאות פנוימוקוקית תועד שיעור גבוה ב-23% של אנשים שמתמודדים עם אי ספיקת כליות סופנית, בהשוואה לקבוצת ביקורת של נבדקים ללא מחלה זיהומית.

במחקר מקנדה שפורסם ביולי 2009 בכתב העת American Journal of Kidney Diseases, נמצא כי כשל כלייתי שמתבטא בירידה בקצב הסינון הגלומרולרי בדם (בערכיeGFR ) מתבטא בעלייה של עד פי 15.04 בסיכון לאשפוזים בבתי חולים כתוצאה מדלקת ריאות. 

בשנת 2023 הוכנס לסל הבריאות הממלכתי בישראל חיסון חדש לדלקת ריאות פנונמוקוקית שניתן במנה אחת, ומחליף את הצורך בשילוב של מספר חיסונים, כפי שהיה נהוג בעבר. כיום ההמלצה למטופלים עם אי ספיקת כליות, גם אלו שהתחסנו בעבר נגד דלקת ריאות, להתחסן לדלקת ריאות בחיסון המצומד 'פרבנר 20' שמגן מפני 20 זנים של חיידק הפנוימוקוק ומיוצר בשיטה חדשנית. "החיסון החדש נותן כיסוי נרחב וחזק במנה אחת, ומתאים לכל המטופלים הבוגרים עם אי ספיקת כליות כרונית", מדגיש פרופ' רוזן-צבי.

מטופלים מגיל 18 ומעלה עם אי ספיקת כליות כרונית, תסמונת נפרוטית ומטופלי דיאליזה כלולים בתדריך החיסונים העדכני של משרד הבריאות ברשימת החולים בסיכון גבוה לדלקת ריאות פנוימוקוקית קשה, וזכאים לחיסון במסגרת הסל. מגיל 65 ומעלה החיסון החדש ניתן דרך הסל לכלל האוכלוסייה.

את החיסון לדלקת ריאות ניתן לקבל בכל זמן בשנה, וניתן לקבלו באותו ביקור בו מתחסנים נגד שפעת ו/או קורונה.

עוד על דלקת ריאות

עוד על החיסון לדלקת ריאות 

חיסון לקורונה

המאובחנים עם אי ספיקת כליות ומטופלי דיאליזה מוגדרים בסיכון להידבקות בנגיף SARS-CoV-2 – מחולל מגפת הקורונה העולמית שפרצה בתחילת 2020. בחודשים הראשונים להתפרצות המגפה התברר כי אנשים עם מחלות כליה כרוניות בסיכון גבוה להתפתחות מחלת קורונה קשה המלווה בסיבוכים נשימתיים ועלייה בסיכון לתמותה. כך, למשל, במחקר מאיטליה שפורסם ביולי 2021 בכתב העת PLOS ONE, נמצא כי שיעורי ההתפתחות של מחלת קורונה פעילה שהובילה לאשפוז מקרב אנשים עם מחלת כליה כרונית שאינם נזקקים לדיאליזה עמדו על 4.09%, לעומת שיעור נמוך בהרבה של 0.46% באוכלוסייה הכללית.

יתרה מכך, למאובחנים עם מחלות כליה רמת דיכוי חיסוני שמשפיעה על ייצור כמות נמוכה יותר של נוגדנים לנגיף כתוצאה מהחיסון לקורונה. כך, למשל, במחקר ישראלי שפורסם ביולי 2021 בכתב העת CJASN, הודגם כי החיסון לקורונה הוביל לייצור נוגדנים בכמות נמוכה יותר בקרב מטופלי דיאליזה.

כיום הזנים הפעילים של נגיף הקורונה בעולם כבר אינם קטלניים כמו בעבר, והמחלה למעשה עוברת בהדרגה להגדרה של מחלת חורף עונתית, בדומה לשפעת. נכון לסתיו 2023 הוחל במתן חיסון לקורונה לקראת חורף 2024-2023 למאובחנים עם אי ספיקת כליות, כאשר עדיין לא ניתן לדעת האם יידרשו מעתה לחיסונים לקורונה מדי חורף. לדברי פרופ' רוזן-צבי, "מחלת הקורונה הפכה עם הזמן למחלה עם דפוס הדומה למחלה עונתית, וככל הנראה גם החיסון יהפוך בהמשך לעונתי, אם כי עדיין לא ניתן לדעת".

החיסון לקורונה הניתן לקראת חורף 2024-2023 למטופלים עם אי ספיקת כליות הוא למעשה המנה החמישית מאז החל מתן החיסונים לקורונה – חיסונים שהיו אבן דרך מרכזית בבלימת התפשטות מחלת הקורונה הקשה בעולם. המדובר בחיסון כנגד התת וריאנטXBB1.5 של זן האומיקרון הפעיל בעולם של אחת החברות – פייזר, מודרנה או נובהווקס, בהתאם לזמינות בקופת החולים.

חיסון להפטיטיס B

כחלק מהשגרה הטיפולית למי שאובחנו עם אי ספיקת כליות בדרגה קשה, המועמדים לעבור טיפולי דיאליזה, מומלץ גם חיסון לנגיף הפטיטיס B – זיהום שמועבר דרך הדם ועלול לפגוע בתפקוד הכבד וסיבוכים נלווים. הידבקות בנגיף מעלה את הסיכון להצטלקות כבדית, שחמת הכבד (כירוזיס) ואף סרטן מסוג קרצינומה של הכבד (HCC).

לאנשים עם אי ספיקת כליות סיכון גבוה יותר להידבק בזיהום זה, המועבר במגע עם דם נגוע, בין השאר על רקע ריבוי חתכים בעור, חשיפה לדם ומוצריו ושימוש במכשירי דיאליזה שעלולים להעביר זיהומים.

במחקר שבוצע ב-308 מכוני דיאליזה בצרפת, גרמניה, איטליה, ספרד, בריטניה, יפן וארה"ב, שממצאיו פורסמו ביוני 2003 בכתב העת Kidney International, נמצא כי ב-3% מהמכונים אותרו מטופלים שנדבקו בהפטיטיס B.

יש לציין כי קיים גם קשר הפוך, ולפי מחקר נרחב מסין, שממצאיו פורסמו בפברואר 2019 בכתב העת Medicine, הידבקות בהפטיטיס B מהווה גורם סיכון משמעותי לכשל בתפקוד הכליות.

מומלץ לתת את החיסון כבר בשלב התפתחות אי ספיקה כלייתית, ולפני תחילת טיפולי הדיאליזה שכרוכים בירידה נוספת בתפקוד המערכת החיסונית וביכולת לייצר נוגדנים לנגיף.

ההמלצה לרוב לתת למטופלים מינון גבוה יותר מהחיסון להפטיטיס B, "כדי שהתגובה של המערכת החיסון בייצור נוגדנים כנגד הנגיף תהיה משמעותית יותר", מסביר פרופ' רוזן-צבי. המינון הגבוה נדרש על רקע הדיכוי החיסוני של מטופלים עם אי ספיקת כליות שמוביל לייצור כמות פחותה של נוגדנים כתוצאה מהחיסון.

ההמלצה לרוב לתת ארבע מנות מהחיסון – שלוש מנות ראשונות במשך שלושה חודשים (מנה לחודש) ומנה רביעית כעבור שלושה חודשים נוספים (כחצי שנה לאחר תחילת החיסונים).

המלצות לחיסונים לקראת השתלת כליה

חיסונים לשלבקת חוגרת ולנגיף הפפילומה

בעוד שלמטופלים עם אי ספיקת כליות אין כיום המלצה גורפת למתן חיסונים לשלבקת חוגרת ולנגיף הפפילומה שעלול לגרום לסרטן צוואר הרחם וליבלות באיברי המין – הרי שמאחר וחיסונים אלה מומלצים באופן גורף למושתלי איברים – מקובל להציע אותם גם למטופלי דיאליזה, שנמצאים למעשה ברשימת המתנה להשתלת כליה.

לפני ההשתלה מומלץ לקבל חיסון לשלבקת חוגרת. בעוד שבעבר היה נהוג לחסן מטופלי דיאליזה בחיסון זוסטווקס לשלבקת חוגרת שמכיל נגיפים חיים מוחלשים – מאחר וחיסון זה אסור למושתלי איברים, הרי שכיום ניתן למטופלי דיאליזה החיסון שינגריקס, המהווה חיסון רקומביננטי שמכיל נגיפים מומתים עם תוסף אדג'ובנט להגברת יעילותו. החיסון ניתן בשתי מנות, במרווחים של חודשיים עד חצי שנה בין המנה הראשונה לשנייה, וניתן לתת אותו גם למושתלי כליה, במידה ולא הספיקו לקבלו בתקופת טיפולי הדיאליזה.

במהלך טיפולי דיאליזה מומלץ גם החיסון לנגיף הפפילומה, המיועד למניעה של סרטן צוואר הרחם ומונע נגעים טרום סרטניים וסרטניים גם באיברים אחרים אצל נשים וגברים. החיסון מומלץ בשלב ההכנה להשתלה לפי ההמלצות המקובלות בציבור הרחב – אחד החיסונים הזמינים בשוק מומלץ לנשים ולגברים בגילי 9 עד 26, והחיסון השני יכול להינתן לנשים גם עד גיל 45, ולמטופלי דיאליזה ניתן לעיתים גם בגיל מבוגר יותר. מחקר אמריקאי מאוניברסיטת ג'ונס הופקינס, שפורסם במאי 2016 בכתב העת CJASN של החברה האמריקאית לנפרולוגיה, מצביע על כך שהחיסון לנגיף הפפילומה יעיל יותר כשניתן לפני השתלת כליה, ואלו לאחר ההשתלה נפגעת יכולת המערכת החיסונית לייצר נוגדנים כנגד הנגיף כתוצאה מהחיסון.

לדברי פרופ' רוזן-צבי, "החיסונים לשלבקת חוגרת ונגיף הפפילומה אינם חלק מההמלצות הרוטיניות לחיסונים למטופלים עם אי ספיקת כליות, כאשר עדיין אין די הוכחות שהצטברו בספרות הרפואית ליעילותם, אולם מאחר ומדובר בחיסונים למחלות זיהומיות משמעותיות, אין כל מניעה שלא לחסן כנגד המחלות הללו אנשים עם מחלות כליה כרוניות".

חיסונים חיים מוחלשים

בהבדל ממושתלי איברים ואנשים שמטופלים עם תרופות ביולוגיות מסוימות שמוגדרים עם דיכוי חיסוני חמור ביותר שאינו מאפשר קבלת חיסונים שמכילים מחוללי זיהומים מוחלשים – הדיכוי החיסוני שבא לידי ביטוי אצל המאובחנים עם אי ספיקת כליות ומטופלי דיאליזה אינו מצריך הימנעות מוחלטת מחיסונים חיים מוחלשים. ואף מעבר לכך – ניתן לנצל את חלון הזמנים של טיפולי הדיאליזה למתן החיסונים הללו, שבהמשך לאחר השתלת הכליה לא יהיה ניתן לקבלם.

מומלץ לקבל חיסונים אלה במידת הצורך עד חודש לפחות לפני השתלת הכליה.

בין החיסונים המכילים מחוללי זיהומים מוחלשים שמטופלים עם מחלות כליה יכולים לקבל לפני השתלת כליה נכללים:

-       החיסון המשולש לחצבת, חזרת ואדמת

-       החיסון לאבעבועות רוח

-       החיסון לפוליו בטיפות לפה

-       חלק מהחיסונים למטיילים למדינות טרופיות, כמו החיסון לקדחת צהובה

חיסונים אלה יומלצו לעתים גם לבני ביתם של מטופלי דיאליזה – כחלק משלבי ההכנה להשתלת כליה. ככלל, לבני ביתם של מושתלי איברים מומלץ להיות מחוסנים בהתאם ללוח חיסוני השגרה.

חיסון למנינגוקוק

בשנת 2015 אושר לראשונה על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) חיסון כנגד החיידק מנינגוקוק מסוג B, המוכר בשמו העממי "החיידק האלים". החיידק מצוי בחלל האף והלוע של עד 25% מהאוכלוסייה, ובמקרים מסוימים עלול להוביל לסיבוכים קשים ואף קטלניים, ובהם דלקת קרום המוח (מנינגיטיס).

כיום ישנם שני חיסונים לזן 'מנינגוקוק B', שהוא הזן שאחראי על רוב מקרי התחלואה המורכבת במדינות המערב. החיסונים עדיין אינם כלולים בסל הבריאות הממלכתי בישראל, אולם לאור חומרת המחלה הזיהומית – הם מומלצים למטופלים עם דיכוי חיסוני במקרים ספציפיים.

למאובחנים עם אי ספיקת כליות כרונית מומלץ החיסון למנינגוקוק B בעיקר במקרים בהם ניתן טיפול חיסוני המכוון למערכת המשלים, וכן למטופלים שאין להם טחול מסיבה כלשהי, ומטופלים בתרופה 'אקוליזומאב'.

עוד על חיסונים למושתלי איברים

פרופ' בניה רוזן-צבי הוא מנהל המערך לנפרולוגיה וליתר לחץ דם במרכז הרפואי בילינסון-רבין מקבוצת הכללית ויו"ר האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם

עדכון אחרון: דצמבר 2023