בצקת מקולרית סוכרתית (Diabetic Macular Edema – ובקיצור DME) מבטאת מצב רפואי של התפתחות בצקת באזור המקולה שבמרכז הרשתית, המהווה את האזור המשמעותי ביותר לחדות הראייה וראייה לפרטים, וזאת על רקע דליפת נוזלים מכלי דם קטנים באזור המקולה ויצירת משקעי שומנים בדם.

בצקת מקולרית במחלת הסוכרת מהווה את אחד הביטויים של רטינופתיה סוכרתית – סיבוך עיני של סוכרת שמתבטא בנזק לכלי הדם הקטנים ברשתית. הסיבוך עשוי להתפתח על רקע כלל סוגי הסוכרת, ובכללם סוכרת סוג 2 וסוכרת סוג 1. התופעה מתפתחת כשנוזלים ודימומים מכלי הדם זולגים למרכז הראיה במקולה. בצקת מקולרית יכולה להתפתח בעין אחת או בשתי העיניים.

בצקת מקולרית עלולה להוביל לפגיעה ביכולת הראייה עד כדי עיוורון המתבטא באיבוד מרכז שדה הראייה, ומהווה את הסיבה השלישית לעיוורון בישראל.  

תסמינים של בצקת מקולרית סוכרתית

התסמינים המרכזיים של בצקת מקולרית סוכרתית כוללים ראייה מטושטשת וראייה שמחמירה עם הזמן, הפרעות בשדה הראייה המרכזי ועיוות ראייה.

התופעה עשויה להתבטא בשינויים ספציפיים בראייה:

• אובייקטים נראים מעורפלים, בעיקר במבט חזיתי.

• אובייקטים נראים בגדלים שונים כשמביטים בהם בכל אחת מהעיניים בנפרד.

• צבעים נראים עמומים ודהויים.

לעיתים כשהבצקת המקולרית מתפתחת בעין אחת בלבד קשה יותר להבחין בתסמינים היות והעין השנייה מפצה ומספקת תמונה טובה.

אצל חלק מהמטופלים הפגיעה בראייה עשויה להחמיר עם הזמן ולפגוע ביכולת לנהוג ברכב ולקרוא, עד כדי מצב המוגדר כעיוורון.

חשוב לציין כי פגיעות עיניים אצל אנשים עם סוכרת עשויות להתפתח בשלבים הראשונים באופן שקט וללא תסמינים, ולכן לסוכרתיים חשיבות רבה להגיע לבדיקות עיניים קבועות אצל רופא העיניים אחת לשנה ובהתאם להמלצות רופאי העיניים. יש אנשים עם סוכרת שלא מגיעים לרופאי עיניים, כי הם רואים יחסית 'טוב', וכשהם מרגישים בשינויים בראייה ומגיעים לבדיקת עיניים כבר מאוחר מדי, והתפתחה בצקת או דימום בזגוגית. זיהוי השינויים ברשתית בשלבים מוקדמים באמצעות הגעה לבדיקה אצל רופא העיניים מדי שנה יאפשר להתריע בפני המטופלים על הצורך לשמור על איזון ברמות הסוכר בדם ולעקוב ולטפל מהר כדי למנוע החמרה בנזקים.

סיבות וגורמי סיכון לבצקת מקולרית סוכרתית

בהיבט הביולוגי, הרשתית זקוקה לנוכחות כלי דם תקינים המזינים אותה לצורך פעילותה בהמרת האור הנגלה לעין לאותות עצביים שמאפשרים את יכולת הראייה. רמות גבוהות של סוכר בדם שמאפיינות את מחלת הסוכרת גורמות לפגיעות בכלי הדם בכלל הגוף, ובבצקת מקולרית נפגעים כלי הדם הקטנים ברשתית העין באופן שמוביל להיצרותם עד כדי חסימתם.

כשנפגעים כלי הדם הקטנים ברשתית, במצב הקרוי 'רטינופתיה סוכרתית', הגוף מנסה לפצות על הפגיעה באמצעות הפרשת חלבון VEGF (קיצור של Vascular Endothelial Growth Factor) – גורם גדילה שמעודד צמיחת כלי דם חדשים ברשתית וכן מגביר את הנטייה לדימומים מכלי הדם והתפתחות בצקת. במצבים מסויימים, רמות גבוהות של חלבון זה עשויות להחליש את מעטפת כלי הדם ולגרום לדלף נוזל הדם לשטח הפנים של הרשתית. הצטברות הדימומים ברשתית עשויה לזלוג למרכז הרשתית – המקולה, ולגרום להתפתחות בצקת מקולרית סוכרתית.

.

בספרות המדעית מתועדים מספר גורמי סיכון להתפתחות בצקת מקולרית סוכרתית:

• סוכרת לא מאוזנת: ככל שרמות הסוכר בדם אצל סוכרתיים אינן מאוזנות, כך עולה הסיכון לסיבוכים השונים של סוכרת ובהם סיבוכים בעיניים ובכללם בצקת מקולרית סוכרתית. במחקר אמריקאי שפורסם בכתב העת JAMA Ophthalmology נמצא כי רמות חורגות של המוגלובין מסוכרר בדם שמצביעות על חוסר איזון של סוכרת מגדילות ב-47% את הנטייה לפתח בצקת מקולרית.

• סוכרת ממושכת: ככל שחולף זמן ממושך יותר מאז שאובחנה מחלת הסוכרת, וככל שהנזק לכלי הדם הקטנים ברשתית שמאפיין רטינופתיה סוכרתית נמשך יותר זמן  כך גדל הסיכון להתפתחות בצקת מקולרית סוכרתית. עם זאת, חשוב לציין כי בצקת מקולרית עשויה להתפתח בכל שלב של סוכרת.

• יתר לחץ דם: לחץ דם גבוה מהווה גורם סיכון לרטינופתיה סוכרתית, מאחר והוא מעמיס על כלי הדם ברשתית שחשופים ממילא לנזקי הסוכרת, וספציפית מהווה גורם סיכון להתפתחות והחמרה של בצקת מקולרית סוכרתית. במחקר מדרום קוריאה שפורסם בכתב העת Scientific Reports נמצא כי התופעה נוטה להתפתח בעיקר אצל מי שמציגים עלייה בערכי לחץ הדם בשעות הבוקר לאחר היקיצה מהשינה.

• שומנים בדם: לפי מחקרים, רמות גבוהות של שומנים בדם, ובעיקר ערכים גבוהים של כולסטרול רע LDL, מהווים גורם סיכון לפגיעה בכלי הדם ברשתית אצל סוכרתיים וכן ספציפית להתפתחות והחמרה של בצקת מקולרית.

• עישון סיגריות: עישון סיגריות מהווה גורם סיכון משמעותי לסיבוכי סוכרת. מחקרים שבחנו ספציפית את הקשר בין עישון לבצקת מקולרית מעלים ממצאים סותרים, אם כי השפעות של עישון על פגיעה בכלי הדם בגוף הוכחו באופן נרחב.

• העדר פעילות גופנית: פעילות גופנית מסייעת להפחית את הסיכון לבצקת מקולרית ולסיבוכים נוספים של סוכרת. במחקר מאוסטרליה שפורסם בכתב העת IOVS, נמצא כי עלייה בפעילות הגופנית ובכמות הצעדים ליום מלווה בירידה בעובי המקולה, דבר שמצביע על השפעתה המטיבה של פעילות גופנית על בצקת מקולרית.

• היריון: במהלך היריון אצל נשים שאובחנו עוד לפני כן עם סוכרת, עלייה בצבירת נוזלים בגוף ושינויים בהפרשות ההורמונים עשויים להוביל להתפתחות בצקת מקולרית סוכרתית. במחקר מדנמרק שפורסם בכתב העת Diabetic Medicine נמצא במדגם של נשים הרות עם סוכרת סוג 1 כי בקרב 16% התפתחה בצקת מקולרית בתום החודש השני להיריון.

שכיחות של בצקת מקולרית סוכרתית

בצקת מקולרית סוכרתית היא סיבוך של סוכרת – מחלה שהיקפה בעשורים האחרונים מצוי במגמת עלייה במדינות רבות ובהן ישראל, בין השאר על רקע העלייה בממדי ההשמנה. לפי נתוני התוכנית הלאומית למדדי איכות בקהילה של משרד הבריאות והמכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות, בשנת 2021 אובחנו עשירית (9.8%) מהבוגרים בישראל עם סוכרת, מעט יותר גברים (10.6%) מנשים (9.1%), וכעשירית מתוכם (9.1%) היו עם סוכרת לא מאוזנת אשר מעלה את הסיכון לסיבוכי המחלה ובהם בצקת מקולרית סוכרתית.

בכל קבוצות הגיל, היקף התחלואה בסוכרת בישראל גבוה משמעותית באוכלוסייה הערבית והבדואית, בהשוואה לאוכלוסייה היהודית. לפי נתוני משרד הבריאות, שמוצגים בדו"ח מרכז המחקר והמידע של הכנסת מינואר 2023, הפערים משמעותיים בעיקר בגילים מבוגרים יותר, שם התחלואה בסוכרת גבוהה עד פי 2 באוכלוסייה הערבית: בגילי 64-55 שיעורי התחלואה בסוכרת בישראל עומדים על 31.2% מהערבים ו-31.6% מהבדואים, בהשוואה ל-12.2% מהיהודים שאינם חרדים ו-16.4% מהיהודים החרדים; בגילי 74-65 מאובחנים עם סוכרת 48.6% מהערבים ו-41.4% מהבדואים, לעומת 25% מיהודים שאינם חרדים ו-28.7% מהאוכלוסייה היהודית חרדית; ובגילי 75 ומעלה מתמודדים עם סוכרת 50% מהערבים ו-45.4% מהבדואים, פי 2 בהשוואה ליהודים (28.2%).

לפי מחקרים, כ-75% מהמאובחנים עם סוכרת סוג 1 וכמחצית מהמאובחנים עם סוכרת סוג 2 צפויים לפתח עם השנים רטינופתיה סוכרתית שמתבטאת בנזקים לכלי הדם ברשתית וכרבע צפויים לפתח בצקת מקולרית סוכרתית.

בסקירה מבריטניה שפורסמה בכתב העת EYE, השכיחות של בצקת מקולרית סוכרתית בקרב מי שאובחנו אך לאחרונה עם סוכרת היתה נמוכה אך גדלה למעל לחמישית בקרב הסוכרתיים שאובחנו לפני 25 שנים ומעלה.

בישראל, לפי סיכום נתוני מקבלי תעודת עיוור בעשור החולף, שסוכמו במחקר שהופיע בכתב העת American Journal of Ophthalmology, בצקת מקולרית על רקע רטינופתיה סוכרתית מהווה את הסיבה השלישית לעיוורון בישראל, ובין השנים 2020-2009 הייתה הסיבה לכעשירית (9.9%) ממקבלי תעודת עיוור, מקום שלישי אחרי ניוון מקולרי גילי (31.4%) וגלאוקומה (14.1%).

מטופל עם סוכרת. בצקת מקולרית סוכרתית היא הסיבה השלישית לעיוורון בישראל (צילום: Shutterstock)

מניעת בצקת מקולרית סוכרתית

האמצעי המועיל ביותר למניעת סיבוכים של מחלת הסוכרת הוא הקפדה על ביצוע בדיקות מעקב קבועות אצל רופאים. בדיקות קבועות אצל רופאי עיניים עשויות לאתר סיבוכים בשלבים ראשוניים ולמנוע בצקת מקולרית סוכרתית.

לאנשים שאובחנו עם סוכרת מכל סוג מומלץ על ביצוע בדיקות קבועות אצל רופאי עיניים אחת לשנה. הבדיקות חיוניות במיוחד מאחר ופגיעה בעיניים אצל אנשים עם סוכרת בשלביה הראשונים אינה תמיד מלווה בתסמינים אופייניים.

האיגוד האמריקאי לסוכרת (ADA) ממליץ לבצע בדיקת עיניים מקיפה, כולל בדיקת קרקעית העין פעם בשנה בתוך חמש שנים מאבחון סוכרת סוג 1 ובסמוך למועד האבחון של סוכרת מסוג 2.

לפי נתוני התוכנית הלאומית למדדי איכות בקהילה של משרד הבריאות, בשנת 2021 מרבית הסוכרתיים (75.1%) הקפידו על בדיקות עיניים בתדירות הנדרשת, נתון שמצוי בעלייה של 3% ביחס לשנה קודמת, אולם לפי נתונים אלה רבע מהסוכרתיים הבוגרים במדינה עדיין לא מגיעים לבדיקות עיניים במועדים הנדרשים.

יש לציין כי בדיקת העיניים אצל אופטימטריסט לצורך התאמת משקפיים אינה יכולה לשמש תחליף לבדיקה אצל רופא העיניים, ורק לרופא העיניים כלים מתאימים כדי לאבחן נזקים לכלי הדם ברשתית ובצקת מקולרית סוכרתית.

מעבר לכך, אורח חיים בריא מסייע למנוע סיבוכים של סוכרת ובכללם סיבוכים בעיניים וכן בצקת מקולרית.

איך מאבחנים בצקת מקולרית סוכרתית?

אבחון של בצקת מקולרית מתחיל בבדיקה שגרתית אצל רופא העיניים, כחלק מהבדיקה הכללית של העיניים לאחר טפטוף טיפות להרחבת האישונים.

בבדיקה שאינה כרוכה בכאבים אלא בטשטוש קל וזמני של הראייה, רופא העיניים צופה במבנה הרשתית דרך מכשיר הפולט אור, ובוחן את עובי הרשתית ומאפשר לזהות סימנים מחשידים לבצקת מקולרית.

במקרה שמתעורר חשד לבצקת מקולרית מופנים המטופלים לבדיקות משלימות נוספות לצורך האבחנה:

• הדמיה אופטית של הרשתית: בבדיקה זו הקרויה 'טומוגרפיה אופטית (Optical Coherence Tomography – ובקיצור OCT) מתבצעת הדמיה לא פולשנית של מבנה הרשתית ועצב הראייה ללא חשיפה לקרינה מייננת. הבדיקה מתבצעת לאחר טפטוף מקדים של טיפות להרחבת האישונים. הדמיית OCT מאפשרת לזהות נוכחות של נוזלים, דימומים או משקעים שעלולים להצטבר באזור המקולה. הבדיקה מתבצעת במרפאות עיניים בהפניה של רופא עיניים.

• בדיקת אנגיוגרפיה פלורסנטית: בדיקה זו היא הבדיקה הוותיקה יותר לאבחון בצקת מקולרית, ובמסגרתה מטופטפות טיפות להרחבת האישונים, ומוזרק חומר צבע לווריד הזרוע. חומר זה נע בגוף תוך שניות ספורות וצובע כלי דם בעין, לרבות עורקים וורידים ברשתית ובשכבת הכורואיד שמתחתיה. בהמשך, צילום במצלמה מיוחדת תחת תאורה כחולה מאפשר לאתר את מבנה כלי הדם בעין ולזהות שינויים ברשתית, צמיחת כלי דם חדשים ואף דליפה מכלי דם – כשכל אלה מסייעים לאבחון של בצקת מקולרית.

בדיקת OCT – הדמייה לא פולשנית של הרשתית (צילום: Shutterstock)

איך מטפלים בבצקת מקולרית סוכרתית?

לאחר שאובחנה בצקת מקולרית סוכרתית – חשוב לטפל בה במהירות כדי למנוע את החמרה של המצב הבצקתי ואת הידרדרות הראייה.

טיפול בסוכרת ואורח חיים בריא

היענות לטיפולים התרופתיים שניתנו למחלת הסוכרת והקפדה על ניטור רמות הסוכר בדם באופן קבוע, מאפשרים לשמר איזון ברמות הסוכר בדם ולמנוע החמרה של בצקת מקולרית סוכרתית.

שמירה על רמות מאוזנות של לחץ דם ושומנים בדם מסייעים גם הם למנוע הידרדרות במצב הראייה.

בנוסף, למאובחנים עם בצקת מקולרית סוכרתית חשובה ההקפדה על אורח חיים בריא, לרבות הימנעות מעישון סיגריות, תזונה בריאה, פעילות גופנית סדירה ושינה מספקת.

הזרקות תוך עיניות

טיפולים בתרופות המוזרקות ישירות לחלל הזגוגית של העין מקבוצת נוגדי VEGF, Vascular Endothelial Growth Factor)(, מהווים את הטיפול המרכזי בבצקת מקולרית סוכרתית. התרופות פועלות כנגד החלבון VEGF ומפחיתות את הנטייה להתפתחות כלי דם לא תקינים והצטברות של דימומים ומשקעים ברשתית, וכן מפחיתות את התהליך הבצקתי במקולה. ההזרקות מייצבות את כלי הדם, מונעות דלף, עוזרות להתייבשות המקולה מהנוזלים, ובכך מסייעות לשמר את הראיה.

כיום קיים מגוון רחב של תרופות הניתנות בהזרקות תוך עיניות אחת למספר שבועות, תחילה אחת לחודש ובחלוף הזמן לאחר ייבוש הנוזלים במקולה מתאפשר ריווח בין מועדי ההזרקות בהתאם לממצאי בדיקות המעקב אצל רופא העיניים.

הטיפול בהזרקות תוך עיניות לבצקת מקולרית סוכרתית ניתן כיום במסגרת סל התרופות בישראל. בשלב הראשון ניתן נוגד VEGF אחד, במקרה של היעדר יעילות – ניתן לעבור לקו טיפול שני בכל אחת מהתרופות הנוגדות VEGF. מבוטחים בביטוח רפואי פרטי יכולים לקבל דרך הביטוח טיפול בכל אחד מנוגדי האנטי VEGF כבר בתחילת הטיפול.

בבצקת מקולרית סוכרתית קיימות ראיות ממחקרים, ולפיהן היענות טובה להזרקות תוך עיניות בהתאם לתדירות המומלצת על ידי הרופא מסייעת להפחית את חומרת הבצקת ולמנוע את הידרדרות המצב הרפואי.

זריקות סטרואידים

מאחר ומחלת הסוכרת מלווה גם במרכיב דלקתי בעיניים, במצבים מסוימים ובעיקר כשאין תגובה הולמת להזרקות התוך עיניות של נוגדי VEGF, ניתן טיפול בהזרקות סטרואידים לזגוגית עין. הסטרואידים עשויים להפחית את רמת הדלף בתוך כלי הדם ובכך לסייע לטיפול בבצקת.

הזרקות סטרואידים כלולות בסל הבריאות הממלכתי, וכן כלולה בסל התרופות.

טיפול בלייזר

במצבים שבהם ההזרקות התוך עיניות אינן מסייעות להפחתת הבצקת ניתן להציע טיפול בלייזר, לטיפול בבצקת מקולרית סוכרתית.

לייזר פוקאלי הוא טיפול לצריבת כלי דם ספציפי דולף המפריש נוזלים לרשתית, לאחר שהדלף אובחן בבדיקת אנגיוגרפיה פלורסנטית.

ניתוח עיניים

במקרים קשים שבהם מאובחנת רטינופתיה סוכרתית שגשוגית שמלווה בצמיחת כלי דם לא תקינים בעין שנוטים לדמם באופן נרחב, נדרש ניתוח כדי למנוע אובדן ראיה, במסגרתו מתבצעת הסרה של רקמת זגוגית העין – ניתוח המכונה 'ויטרקטומי' (Vitrectomy).

ניתוח גם נדרש למאובחנים עם בצקת מקולרית סוכרתית במצב פתולוגי שבו כלי הדם ברשתית הופכים לקשיחים ומושכים את הרשתית ממקומה – עד כדי מצב חירום של קרע או היפרדות רשתית.

ד"ר אסף הללי הוא רופא עיניים, מומחה למחלות רשתית ומנהל תחום רפואת עיניים במחוז דן-פ"ת בשירותי בריאות כללית

עדכון אחרון: פברואר 2024

בחסות חברת באייר

PP-EYL-IL-0313-1