כאב
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
זהירות: קנאביס עשוי להחמיר כאבים לאחר ניתוחים
לצד יתרונותיו של הקנאביס בשיכוך כאבים כרוניים – נמצא כי שימוש בחומר דווקא מגביר את הסיכון לסבול מכאבים בעוצמה גבוהה יותר לאחר הניתוח. מה יכול להסביר את התופעה?
בעשור האחרון הפך צמח הקנאביס לכוכב בעולם הרפואה, ולאחר שנים שהתייחסו אליו כאל סם מסוכן, במדינות רבות, ובכללן ישראל, עלה משמעותית שיעור המטופלים בקנאביס רפואי, שהוכח כמועיל לשיכוך תסמינים במספר הולך וגדל של מצבים רפואיים כרוניים מורכבים. במדינות מסוימות בארה"ב אף הוחלט בשנים האחרונות להסדיר מחדש את שוק הקנאביס, שהוגדר שנים ארוכות כסם מסוכן – בתהליכי לגליזציה.
אולם לצד המעלות הרבות שנקשרו לקנאביס, ייתכן שצריכתו אינה מועילה בכלל המצבים הרפואיים. למרות שקנאביס הוכח כחומר שמפחית כאבים כרוניים, מחקר אמריקאי חדש מצא כי לאלו שעומדים לפני לניתוחים – שימוש בקנאביס בחודש לפני הניתוח מגביר את הסיכון לסבול מכאבים חזקים אחריו. עוד נמצא כי כתוצאה מכך – משתמשי קנאביס נוטים ליטול לאחר ניתוחים מינונים גבוהים יותר של תרופות לשיכוך כאב מקבוצת האופיאטים, שנקשרו להשפעות ממכרות ותופעות לוואי וסיבוכים מורכבים.
יותר כאבים, יותר אופיאטים
החוקרים מהמרכז הרפואי קליבלנד קליניק שבמדינת אוהיו ניתחו נתונים על 34,505 נבדקים בוגרים שעברו ניתוחים אלקטיביים שנמשכו יותר משעה בבית החולים, בין ינואר 2010 לדצמבר 2020, ובהם 1,683 משתמשים בקנאביס (4.8%) שדיווחו כי צרכו את החומר ב-30 הימים שקדמו לניתוח.
המחקר הקיף מטופלים שעברו ניתוחים מסוגים שונים, לרבות ניתוחי לב וכלי דם, ניתוחים במערכת העיכול, ניתוחים בדרכי הרבייה ובמערכת השתן וניתוחים קיסריים. המחקר לא כלל נבדקים שבתיקיהם הרפואיים הייתה אבחנה של כאבים כרוניים.
איסוף הנתונים העלה כי צרכני הקנאביס סבלו מכאבים בעוצמה גבוהה ב-14% ב-24 השעות שלאחר הניתוח, בהשוואה לנבדקים שמעולם לא השתמשו בקנאביס, וזאת לאחר נטרול השפעתם האפשרית של משתנים מתערבים, ובהם גיל, מין, עישון סיגריות (טבק), שימוש בסמים נוספים והפרעות נפשיות כמו דיכאון.
בנוסף, נמצא במחקר כי כתוצאה מתחושות הכאב העוצמתיות יותר, המשתמשים בקנאביס נטו ליטול משככי כאבים חזקים מקבוצת האופיאטים בכמות הגבוהה ב-12% לאחר ניתוחים, נתון שאמנם לא היה מובהק סטטיסטית, אולם לדברי החוקרים "יש לו רלוונטיות קלינית". מינון האופיאטים החציוני של משתמשי הקנאביס נאמד בכמות המשתווה ל-45 מ"ג מורפין בעירוי לווריד, בהשוואה לכמות של 36 מ"ג מורפין בעירוי – אצל מי שאינם צורכים כלל קנאביס.
כאחת ממגבלות המחקר, שממצאיו הוצגו החודש בכנס השנתי של החברה האמריקאית להרדמה (ASA) שנערך בניו אורלינס, החוקרים מדווחים כי לא נאספו נתונים מצרכני הקנאביס לגבי משך השימוש בחומר ואופן צריכתו.
קולטנים חופפים ופרדוקס ה-THC
המחקר לא בחן את המנגנון המדויק שמוביל להתגברות הכאבים לאחר ניתוחים אצל המשתמשים בקנאביס, אולם להערכת החוקרים – הדבר עשוי להיות קשור לנקודות חפיפה שבין הקולטנים הקנבינואידים אליהם נקשרים החומרים הפעילים בקנאביס, לבין קולטנים אופיואידים שאליהם נקשרים החומרים הפעילים באופיאטים – במוח ובחוט השדרה. שני סוגי הקולטנים מעורבים בשליטה ובקרה על תחושות כאב בגוף. חפיפה זו מביאה לכך שצריכת קנאביס לפני ניתוחים מובילה ל'סבילות' (Tolerance) לאופיאטים והופכת אותם לפחות יעילים. יתכן גם שחומרים מסוימים בקנאביס חוסמים חלק מהקולטנים האופיואידים, ובאופן הזה מובילים לירידה ביעילותם של משככים אופיאטים.
בנוסף, יתכן וממצאי המחקר מביאים לידי ביטוי תופעה המוכרת ברפואה כ'פרדוקס THC' ולפיו החומר הפעיל המרכזי בצמח הקנאביס – THC – במינונים נמוכים מפחית כאבים, אולם במינונים גבוהים עשוי דווקא להעצים תחושות כאב. כך, אלו שמשתמשים בקביעות בקנאביס צפויים לחוות יותר כאבים לאחר ניתוחים בהשוואה למשתמשים מזדמנים בחומר. בספרות הרפואית התמקדו המחקרים על 'פרדוקס הקנאביס' בעיקר בהשפעות שימוש ממושך בחומר על התפתחות 'תסמונת הקאות יתר עקב שימוש בקנבינואידים' (CHS, קיצור של Cannabinoid Hyperemesis Syndrome) שמתבטאת בבחילות, הקאות וכאבי בטן בקרב משתמשים כבדים בחומר.
ממצאי המחקר משיקים לעבודות אחרות בספרות המקצועית שמצביעות על כך שכחמישית ממשתמשי הקנאביס חווים כאב בעוצמות גבוהות יותר לאחר ניתוחים. עם זאת, עבודות בעבר שבחנו את הקשר בין צריכת קנאביס, עוצמות כאב ונטילת אופיאטים היו מצומצמות יותר, ואף הובילו לממצאים סותרים. כך, במחקר מקנדה שפורסם ביולי 2022 בכתב העת JOGC נמצא בדומה לעבודה הנוכחית כי צריכת קנאביס לפני ניתוחים גינקו-אונקולוגיים – מובילה להחמרה בעוצמות הכאב לאחר הניתוח. לעומת זאת, סקירה מארה"ב שפורסמה בינואר 2021 בכתב העת Journal of Orthopaedic Surgery and Research קובעת כי קנאביס עשוי להקל על כאבים לאחר ניתוחים אורתופדים ואף להוות חלופה מועילה לטיפול באופיאטים.
בהודעה לעיתונות שהופצה עם פרסום הממצאים אמר החוקר הראשי, ד"ר אלייד אקרמי, חוקר במכון ההרדמה בקליבלנד קליניק, כי "קנאביס הוא הסם הלא חוקי הרווח ביותר בארה"ב, ונעשה בו שימוש הולך וגובר כטיפול חלופי לכאבים כרוניים, ומצטבר מידע שמראה כי יש לו השפעה על מטופלים לאחר ניתוחים. המחקר שלנו מראה כי בוגרים שמשתמשים בקנאביס חווים יותר – ולא פחות – כאבים לאחר ניתוחים, וכתוצאה מכך, הם צורכים אופיאטים בכמויות גבוהות יותר".
בהקשר זה, חשוב להזכיר כי בעשורים האחרונים מתפרסמים מחקרים רבים על הסכנות בשימוש נרחב באופיאטים – משככי כאבים ממכרים במיוחד שעשויות להיות להם תופעות לוואי חמורות. בארה"ב אף פרץ 'משבר האופיאטים' לאחר שאחת התרופות מקבוצה זו שהייתה בשימוש נרחב – הובילה לתופעות לוואי חמורות וחלק מהמשתמשים בה אף קיפחו את חייהם כתוצאה מהתמכרות קשה, התנהגות סיכונית ומינון יתר.
ד"ר ארקמי מוסיף כי הממצאים מעלים את הצורך בעבודות נוספות לבחינת הקשר בין שימוש בקנאביס והשפעתו על ניתוחים. "רופאים צריכים לשקול את העובדה שמטופלים שמשתמשים בקנאביס עלולים לסבול מכאבים קשים יותר לאחר ניתוח ולבקש אופיאטים במינונים גבוהים יותר. לאור הממצאים מומלץ לבצע חשיבה מחודשת על משטר הטיפול המומלץ בכאבים לאחר ניתוחים", הוא הבהיר.
בראיון לתקשורת אמר שותף נוסף במחקר, ד"ר סמיר נרוזה, מנהל המרכז לטיפול בכאב בבית החולים Western Reserve באוהיו וחבר בוועדה של החברה האמריקאית להרדמה לרפואת הכאב, כי על רקע הממצאים, "למשתמשי קנאביס מומלץ להימנע מצריכת החומר לפחות שבועיים לפני ניתוח אלקטיבי". מומחים אחרים ממליצים להימנע לחלוטין משימוש בקנאביס לפחות 72 שעות לפני ניתוחים – כדי להימנע מהשפעות אפשריות של החומר על סיבוכים במהלך הניתוח. עם זאת, ד"ר נרוזה מתריע כי אין לפרש את ממצאי המחקר באופן שעלול להגביל את הנגישות של צרכני קנאביס לטיפולים לשיכוך כאבים בתקופת ההחלמה לאחר ניתוחים. "עד כה לא נאספו דיווחים על השפעות משמעותיות שליליות של שילוב בין קנאביס ואופיאטים", הוא מדגיש.
לצד ממצאי המחקר, עבודות רבות מצביעות על יעילותו של הקנאביס בשיכוך כאבים כרוניים. בישראל מאושר השימוש בקנאביס רפואי לסובלים מכאב נוירופטי ממקור עצבי המטופלים במרפאת כאב במשך שנה לפחות, לאחר מיצוי אפשרויות טיפול מקובלות, וכן הוא מאושר להקלה בתסמיני כאבים במחלות שונות, לרבות סרטן, מחלות מעי דלקתיות ופיברומיאלגיה.
בעשור האחרון השימוש בקנאביס רפואי מזנק במדינות רבות, ובהן ישראל. בארה"ב, החוקרים בעבודה הנוכחית מציינים כי נכון לשנת 2019 ההערכה כי 48.2 מיליון תושבים (18%) השתמשו בקנאביס, והשימוש בחומר אף גבר בשנים האחרונות, לאחר שהוא הפך לחוקי בחלק מהמדינות.
בישראל, לפי נתוני משרד הבריאות, נכון לספטמבר 2022 מחזיקים 119,656 ישראלים ברישיון לשימוש בקנאביס רפואי – עלייה של פי 3.52 בהשוואה למספר המשתמשים ביוני 2019, כשהתחום עבר הסדרה במשרד, ועלייה פי 6.3 בהשוואה למספרם ביוני 2016, כשהתקבלה החלטת הממשלה על הרפורמה. באוגוסט הודיע משרד הבריאות על רפורמה במסגרתה השימוש בקנאביס רפואי יעבור רפורמה נוספת מהצורך בהחזקת רישיונות לשימוש במרשמים של רופאים מומחים, בדומה לכל תרופה אחרת – מה שצפוי להוביל לעלייה נוספת במספר המשתמשים בחומר.