ועדות החריגים של קופות החולים קיימות כדי לתת מענה למבוטחי הקופה הזקוקים לתרופות או טיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות, במידה והם ניסו את הטיפולים הקיימים בסל ואלה לא עזרו.

עד היום לכל קופה היו אמות מידה משלה להחלטה על מתן תרופה שאינה בסל על סמך שיקולים מגוונים. אבל תלונות רבות התקבלו על אופן התנהלות הוועדות וחוסר השוויוניות בין הקופות. בנוסף, חולים רבים כלל לא מודעים לאפשרות לפנות לוועדת החריגים.

כדי להסדיר את הנושא, הסמנכ"ל לפיקוח ובקרה על קופות חולים במשרד הבריאות, עו"ד יואל ליפשיץ פרסם חוזר חדש במטרה להביא לשקיפות מלאה של פעולת הוועדות ולוודא שיפעלו בשוויוניות.

החוזר קובע כי על הקופה לאפשר לכל מבוטח לפנות לוועדת חריגים, וכי יש ליידעו על אפשרות זו כשהן מודיעות לו שהטיפול הנדרש איננו כלול בסל.

החוזר מבהיר כי אין להגביל את סוגי המקרים המובאים לדיון למקרים של טיפולים מאריכים ומצילי חיים. לחולה יש זכות לדיון בכל מקרה בו הטיפול נדרש לצורך טיפול בבעיה רפואית המשפיעה באופן מהותי על מצבו הרפואי ותפקודו, והטיפול המבוקש אמור להשיג שיפור משמעותי במצבו, להביא להשפעה משמעותית על איכות חייו מבחינה תפקודית או מבחינת כאב וסבל. יש לדון גם בטיפולים שמטרתם להציל חוש חיוני או איבר.

בחוזר הובהר שאסור לקופות החולים לגבות השתתפות עצמית גבוהה מחולים עבור תרופות שאינן בסל. ההשתתפות העצמית של חולה לתרופה שאינה בסל, תהיה כמו זו של תרופה קיימת בסל ותחת תקרת התשלום לחולים כרוניים.

החוזר גם מסדיר את שיקולי וועדת החריגים כך שיהיו אחידים בכל הקופות, וכן את זכות המטופל לקבל מידע לגבי החלטות וועדת החריגים ביחס לאישור בקשות של מבוטחים אחרים לאותו טיפול.

את הדרך לפנייה לועדת החריגים ניתן לברר בקופת החולים. אם ועדת החריגים עונה בשלילה, ניתן לפנות לנציבת קבילות הציבור במשרד הבריאות בטלפון 5681257־02 או בדואר אלקטרוני- [email protected]

עוד מידע על דרכים להשגת תרופות שאינן בסל הבריאות 

עוד כתבות בריאות באתר מוטק'ה