לצד מגמת העלייה בהיקף ההשמנה בעולם, בשנתיים האחרונות גובר הביקוש במדינות המערב וכן בישראל לתרופות להורדה במשקל ובראשן – אוזמפיק (Ozempic) ו-ווגובי (Wegovy). הפופולאריות של תרופות אלה נוסקת לאור מחקרים מבטיחים שמצביעים על יעילותן בהורדת משקל עודף, כשהן ניתנות בשילוב עם הקפדה על אורח חיים בריא.

התרופה 'אוזמפיק' שמכילה את החומר הפעיל 'סמגלוטיד' הפכה לאחרונה פופולארית מאוד בישראל להורדה במשקל. במקור מדובר בזריקה לטיפול בסוכרת סוג 2 מקבוצת 'אנלוגים ל-GLP-1', וכיום ניתן להשיגה גם בכדורים בשם 'ריבלסוס'. היא אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, אולם נמכרת בהנחה בביטוחים המשלימים של קופות החולים.

התרופה ווגובי, מכילה את אותו חומר הפעיל ופותחה על ידי אותה חברת תרופות באופן ייעודי כתרופה לטיפול במשקל עודף, המיועדת למטופלים עם מדד השמנה BMI הגבוה מ-27 יחידות, בשילוב עם הקפדה על אורח חיים בריא. היא עדיין לא נרשמה בישראל, ואינה מיובאת ארצה באופן מסודר, אלא רק בייבוא אישי באמצעות טופסי 29ג', וקשה להשגה בארץ.

החומר הפעיל בתרופות אלה – סמגלוטיד – הוא אחד החומרים הפעילים בתרופות מקבוצת 'אנלוגים ל-GLP-1', המשתייכים לקבוצה גדולה יותר הקרויה 'אינקרטינים'. המדובר בתרופות שמחקות בפעילותן את ההורמון הטבעי הקרוי GLP-1 שמופרש מהלבלב ומייצר אינסולין לאחר ארוחות. התרופות גם מאטות בפעילותן את קצב עיכול המזון, וכך משפיעות על קולטנים במוח ששולטים בתחושת התיאבון ומפחיתים את תחושת הרעב.

לצד ההתעניינות הגוברת בתרופות אלה, מתברר כי אחד הסיכונים שלהן שיש להתריע מפניו הוא בשילוב עם חומרי הרדמה הניתנים לפני ניתוחים. איגוד הרופאים המרדימים בארה"ב (ASA) מפרסם עתה אזהרה, ומתריע מפני נטילת התרופות לפני ניתוחים אלקטיביים (לא דחופים).

סיכון לדלקת ריאות קטלנית

בישראל, לפי ההנחיות העדכניות של איגוד המרדימים משנת 2019, לפני כל ניתוח אלקטיבי או פעולה רפואית הכרוכים בהרדמה כלשהי – הרדמה כללית, אזורית או סדציה (טשטוש), יש להנחות על צום לשמונה שעות מבשר מטוגן, מזון שומני ופורמולות מזון שמוזנות דרך צנתר לקיבה; צום לשש שעות מארוחות קלות ופורמולות מזון; צום לארבע שעות מחלב אם; וצום לשעתיים לפני הניתוח מנוזלים צלולים – לרבות מים.

באיגוד המרדימים האמריקאי הצטברו לאחרונה דיווחים על מטופלים בווגובי ואוזמפיק שהקיאו ממש בסמוך לכניסה לניתוחים, גם לאחר שהקפידו על צום של מספר שעות בהתאם להנחיות הרפואיות, וכשלא היה אמור להיות מזון בקיבתם. לאחר שהצטברו מספר תיאורי מקרה שאף פורסמו בחלקם בספרות הרפואית – הוחלט באיגוד לפרסם את האזהרה.

בכתב העת של האיגוד האמריקאי לבטיחות בהרדמה (APSF) תועדו בחודש יוני שני מקרים של תושבי ארה"ב שחוו סיבוכים של הרדמה לאחר נטילת תרופות מקבוצת ה'GLP-1' לפני ניתוחים. במקרה הראשון הייתה זו אישה בת 60 עם יתר לחץ דם ומשקל עודף, שעברה הדמיית MRI תחת סדציה בעקבות תופעות קלסטרופוביה, וטופלה במקביל בתרופה להורדה במשקל בתרופה אוזמפיק, אותה קיבלה בזריקה בתחילת השבוע בו בוצעה הבדיקה. למרות שהקפידה על הנחיות הרופאים והייתה בצום לפחות 18 שעות לפני בדיקת ההדמיה, היא טענה שהרגישה "מלאה", ועברה בדיקת אולטרה סאונד של הקיבה שזיהתה כי קיבתה מלאה במזון, וההדמיה בוטלה.

במקרה השני, אישה בת 50 עם השמנת יתר חולנית, סוכרת סוג 2, יתר לחץ דם ודום נשימה בשינה, אובחנה עם עיבוי של רירית הרחם, ונקבע לה ניתוח לכריתת רחם (היסטרקטומיה) באמצעות רובוט. היא טופלה בתרופה מקבוצת 'GLP-1' במינון שבועי בפעם האחרונה יומיים לפני הניתוח, והקפידה על צום לפני הניתוח כנדרש. מהלך הניתוח היה אמנם תקין, אך אחריו בשלב ההתאוששות עלה במפתיע לחלל הפה תוכן מהקיבה. מאחר והמטופלת הייתה מחוברת עדיין לצנרור קנה להנשמה, הריאות שלה היו מוגנות, ובנס התוכן הקיבתי לא חדר אליהן, והיא לא פיתחה זיהום קטלני. מקרה נוסף תועד לאחרונה בקנדה.

במחקר מברזיל שמדווח בגיליון הקיץ הנוכחי של כתב העת Journal of Clinical Anesthesia נמצא כי במדגם של 404 מטופלים שעברו בדיקות גסטרוסקופיה למערכת העיכול העליונה באמצעות אנדוסקופ המוחדר דרך הפה, אשר בוצעו תחת סדציה, ב-27 מהם (6.7%) תועד אירוע של עלייה של תוכן הקיבה לחלל הפה, כאשר מקרים אלו היוו למעשה כרבע (24.2%) מהמקרים של מטופלים שעברו גסטרוסקופיה וטופלו בתרופות המכילות את החומר הפעיל סמגלוטיד (אוזמפיק, ריבלסוס או ווגובי), ורק 5% מהמקרים של מטופלים בגסטרוסקופיה שלא טופלו בתרופות אלה. בניתוח סטטיסטי נמצא כי טיפול בסימגלוטיד, החומר הפעיל במוקד האזהרה הנוכחית, מגדיל פי 5.15 את הסיכון לעליית תוכן הקיבה ולתסמינים במערכת העיכול לפני הניתוח כגון בחילות, הקאות ואי נוחות וכאבים בבטן. לצד זאת, מטופלים שעברו יחד עם הגסטרוסקופיה גם בדיקת קולונוסקופיה למערכת העיכול התחתונה דרך פי הטבעת היו דווקא בסיכון נמוך ב-75% להתפתחות התופעה.

לשקול אולטרה סאונד קיבה

באיגוד המרדימים האמריקאי קוראים למטופלים עם סוכרת שנוטלים תרופות אלה לאיזון רמות הסוכר בדם לשקול להיוועץ עם אנדוקרינולוג על האפשרות להחליפן בתרופות אחרות בימים שלפני ניתוח – כדי לקיים את ההנחיות החדשות ולמנוע היפרגליקמיה – עלייה ברמות הסוכר בדם.

האזהרה החדשה אמנם מוגבלת לניתוחים אלקטיביים, אולם רלוונטית לכל פעולה רפואית שכרוכה במתן חומרי הרדמה או סדציה (טשטוש) שמעלים את הסיכון לעלייה של תוכן הקיבה.  

במסגרת האזהרה, רופאים מרדימים מונחים לשקול עיכוב של פעולות הכרוכות בהרדמה במקרה שמטופלים חשים בתסמינים במערכת העיכול, כגון בחילות, הקאות ונפיחות או כאבים בבטן. במצבים בהם המטופלים נטלו תרופות מקבוצת 'GLP-1' בסמוך לניתוח ובניגוד להנחיות, והם אינם חשים בתסמינים במערכת העיכול, מומלץ למרדימים לנקוט זהירות יתר תוך הנחה שהקיבה של המטופל מלאה ולשקול ביצוע אולטרה סאונד של הקיבה להערכת מצבה בטרם מתן חומרי הרדמה. במידה והבדיקה מצביעה על תוכן קיבה מלא או על ממצאים לא ברורים – מומלץ לשקול לדחות את ביצוע הפעולה או לנקוט אמצעי זהירות רפואיים נוספים.

האזהרה מגיעה על רקע פופולאריות גוברת לאחרונה בתרופות להרזיה אוזמפיק ו-ווגובי. בישראל אין כיום נתונים מפורשים על היקף השימוש בתרופות אלה. עם זאת, עדויות רבות מהעולם מעידה על כך שמדובר בתרופות שהפכו לנפוצות יותר על רקע היעילות הרפואית שהציגו בירידה במשקל. בארה"ב מדווח בחודשים האחרונים על מחסור בתרופות אלה, ובאוסטרליה דווח לאחרונה שהמחסור בתרופות הללו צפוי לפחות עד שנת 2024. גם בישראל תועד בחודשים האחרונים מחסור בתרופה אוזמפיק, ובמארס 2022 אף פורסם כי משרד הבריאות החליט שלא לאשר באופן זמני למטופלים חדשים להשתמש בה לצורך הרזיה, אם כי הנחיה זו בוטלה בהמשך.

אזהרת איגוד הרופאים המרדימים האמריקאי