הפרעות קשב וריכוז מאופיינות בדפוס עקבי של חוסר קשב ו/או היפראקטיביות ואימפולסיביות, המפריע לתפקוד או להתפתחות. ההפרעות מלוות במספר רב של תסמינים, שעשויים להופיע כבר משלב הילדות המוקדמת.

חוסר קשב ב-ADHD מתבטא התנהגותית כחוסר יכולת להתרכז במשימה, קושי להתמיד, חוסר יכולת להישאר ממוקד וחוסר ארגון.

היפראקטיביות מתבטאת בפעילות מוטורית מוגזמת (למשל ילד מתרוצץ) כאשר אין זה ראוי, תזזיתיות וחוסר מנוחה הבאים לידי ביטוי לדוגמה בדיבור בלתי פוסק או טפיחות רגליים/ידיים. במבוגרים היפראקטיביות עשויה להתבטא בחוסר מנוחה קיצוני או התשה של אחרים בפעילויות שהם מבצעים.

אימפולסיביות מתייחסת לפעולות חפוזות המתבצעות ברגע, ללא מחשבה מראש, כמו ירידה מהמדרכה לכביש בלי להסתכל. אימפולסיביות עשויה גם לשקף רצון עז לתגמולים מידיים או חוסר יכולת לדחות סיפוקים.

בין היתר, הפרעות קשב וריכוז מלוות לעתים בנטייה לשכוח דברים שצריך לעשות או לאבד חצפים, בהסחות דעת, חילופים מהירים מפעילות אחת לאחרת, חוסר יכולת התמצאות, חלימה בהקיץ, חוסר יכולת להשלים משימות, עצבנות, דיבור ללא הפסקה, הפרעה לאנשים אחרים, תזזיתיות, חוסר סבלנות, דיבור לא ברור וחוסר יכולת לווסת רגשות.

מאיזה גיל ניתן לאבחן הפרעות קשב וריכוז? 

רוב המחקר בתחום הפרעות קשב וריכוז תומך בתיאוריה ולפיה מדובר בתופעה פיזיולוגית שנוכחת כבר בלידה, שסימניה באים לידי ביטוי החל מהגיל הרך. עם זאת, אבחון הפרעות קשב וריכוז בגילי הילדות המוקדמת נחשב למשימה קשה, מאחר שילדים רבים מציגים רמות גבוהות של אנרגיה, חוסר יכולת להתרכז ואימפולסיביות. לפי הנחיות איגוד רופאי הילדים האמריקאי (AAP) שפורסמו באוקטובר 2011 בכתב העת Pediatrics, אבחון הפרעת קשב וריכוז מתאפשר מגיל 4 בלבד.

לדברי פרופ' נתנאל צלניק, מנהל המערך לנוירולוגיה של הילד והמכונים להתפתחות הילד במחוז חיפה של שירותי בריאות כללית, "לפעמים אפשר לראות ילד בין שנתיים שהוא יותר מדי היפראקטיבי ונושך ולא מקשיב, ואם ידוע על סיפור משפחתי של הפרעת קשב וריכוז אצל אחד ההורים או אח/ אחות, יש סיכוי שמדובר בביטוי להפרעה, אבל מאחר והרבה ילדים בגילים קטנים מתרוצצים ומתקשים להתרכז, צריך לקחת זמן עד למתן האבחנה. לרוב מגיל 5-4 כבר ניתן לתת אבחנה ברורה להפרעה עם תסמינים של העדר קשב והיפראקטיביות, והפרעת קשב ללא היפראקטיביות אצל ילדים שמתקשים בריכוז לרוב אפשר לאבחן רק בגילי בית הספר, לפעמים רק מגיל עשר".

הגיל הממוצע לאבחון הפרעות קשב וריכוז המלווה בהיפראקטיביות – ADHD – עומד בעבודות שונות על גיל 8, ואילו הגיל הממוצע לאבחון 'הפרעת קשב טהורה' – ADD – עומד על גיל 10. 

מטפלים שונים מחזיקים בדעה כי ילד אינו אמור לקבל אבחנה של הפרעת קשב וריכוז בגילי הילדות המוקדמים, מאחר ואבחנה זו גוררת עמה במקרים רבים בעיות משמעותיות הן בית והן בגן ובכיתות הנמוכות בבית הספר, לרבות סטיגמה.

בהעדר בדיקה ספציפית כיום לאבחון הפרעות קשב וריכוז, תהליך האבחון כולל הערכה קלינית לתסמיני המחלה, כפי שנמנו על ידי ארגונים רפואיים רשמיים, לצד מבדקים שונים, כמו מבחן TOVA ושאלוני הערכה עצמית נוספים.

איגוד רופאי הילדים האמריקאי ממליץ לרופאים לתחקר הורים, מורים ומבוגרים נוספים שמטפלים בילד לגבי התנהגותו והופעתם של התסמינים השונים שיוצגו להלן במספר מצבים, לרבות בבית ספר, בבית ועם חברים, לצורך מתן אבחנה של הפרעת קשב וריכוז.

התסמינים הרשמיים של הפרעות קשב וריכוז

התסמינים להפרעת קשב וריכוז המהווים את הבסיס להערכה הקלינית בשלבי האבחון, ונמנים במהדורה החמישית של ספר האבחנות של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי ה-DSM5 שעודכן במאי 2013, כוללים שתי קבוצות תסמינים: תסמיני חוסר קשב ו/או היפראקטיביות ואימפולסיביות, כשהכוונה לדפוס עקבי של תסמינים שמשפיע על התפקוד.

תסמינים של חוסר קשב

לפי DSM5, חוסר קשב בהקשר של הפרעות קשב וריכוז מלווה בתסמינים שונים, ונדרשים שישה מהם לפחות כחלק מהאבחון הקליני של ההפרעה לילדים ומתבגרים עד גיל 16, וחמישה לפחות למתבגרים ומבוגרים מגיל 17 ומעלה. כל תסמין נדרש להיות נוכח חצי שנה לפחות וכן להיות חריג ביחס לשלב ההתפתחותי של המטופל ולהשפיע לרעה על התפקוד/הפעילויות. 

- לעיתים קרובות לא מצליח לשים לב לפרטים או מבצע טעויות של חוסר תשומת לב בבית הספר, בעבודה ובפעילויות נוספות.

- לעיתים קרובות לא יכול לשמור על קשב במשימות שונות או משחקים (לדוגמה, קושי להתרכז בהרצאות, שיחות או קריאה).

- לעיתים קרובות נראה שאינו מקשיב כאשר מדברים אליו ישירות (נראה שהראש שלו במקום אחר, אפילו בהעדר הסחת דעת ברורה).

- פעמים רבות לא עוקב אחר הוראות או משלים עבודות לבית הספר, מטלות שונות או דברים שיש לעשות בעבודה (זאת אומרת, מתחיל את המטלה אך מהר מאוד מאבד פוקוס ודעתו מוסחת בקלות).

- לעיתים קרובות מתקשה לארגן משימות ופעילויות (מתקשה לשמור על סדר בחפצים וחומרים אישיים, מבולגן, לא מסודר בעבודה, לא יודע לנהל זמן, לא עומד בדד-ליינים וכדומה).

- לעיתים קרובות לא אוהב, נמנע או לא מוכן להשתתף במשימות שדורשות מאמץ מנטלי ממושך (למשל בילדים - שיעורי בית ובמבוגרים – להכין דוחות, למלא טפסים).

- לעיתים קרובות מאבד דברים החיוניים לביצוע משימות ופעילויות (ספרים, כלי לימוד, עטים, ארנקים, מפתחות, משקפיים וטלפונים ניידים).

- דעתו מוסחת לעיתים קרובות.

- נטייה לשכוח משימות יומיומיות (שוכח לעשות מטלות, סידורים, להחזיר שיחות, לשלם חשבונות, להגיע לפגישות).

תסמינים של היפראקטיביות-אימפולסיביות

לפי DSM5, סימני היפראקטיביות ואימפולסיביות, שאבחונן נדרש במסגרת תהליך ההערכה הקלינית בשלב האבחון של הפרעות קשב וריכוז, כוללים לפחות שישה מבין שורת תסמינים בקרב ילדים ומתבגרים עד גיל 16 או חמישה לפחות בקרב מתבגרים ובוגרים מגיל 17, וזאת למשך חצי שנה לפחות, ועד לרמה מפריעה שנחשבת לחריגה ביחס לשלב ההתפתחותי של המטופל ולהשפיע לרעה על התפקוד/הפעילויות:

- לעיתים קרובות משחק בעצבנות או טופח בידיים או ברגליים או לא מצליח לשבת בשקט ומתפתל בכיסא.

- לעיתים קרובות קם מהכיסא במצבים בהם מצופה ממנו לשבת (לדוגמה, קם מהכיסא בשיעור).

- נטייה לרוץ או לטפס במצבים שאינם מקובלים (אצל מתבגרים או בוגרים זה עשוי להיות מוגבל לתחושות חוסר מנוח).

- לעיתים קרובות אינו מסוגל לשחק או לעסוק בפעילויות פנאי בשקט.

- לרוב במצב של תזוזה (“on the go”), פעמים רבות מתנהג כאילו מחובר לו מנוע (לדוגמה, לא מסוגל להיות או שלא נוח לו לא לזוז במשך זמן ממושך, כמו במסעדות או פגישות. אחרים עשויים לחוש שהוא חסר מנוחה או שקשה לעמוד בקצב שלו.

- נטייה לדבר בהגזמה.

- נטייה לפלוט תשובה עוד לפני שהושלמה השאלה (משלים משפטים של אנשים, לא יכול לחכות לתורו בשיחה).

- קשה לו לחכות בתור.

- נטייה להפריע לאחרים (למשל להידחף לשיחות, משחקים או פעילויות, עשוי להשתמש בדברים של אחרים בלי לבקש או לקבל רשות).

ההבדל המגדרי

ADHD נפוץ יותר בזכרים בהשוואה לנקבות, כאשר בקרב ילדים בערך שני בנים יאובחנו עם ההפרעה על כל בת אחת שתאובחן. במבוגרים היחס הוא 1:6. באופן כללי, בנות ונשים נוטות יותר להפרעה המאופיינת בתסמינים הקשורים לקשב ופחות תסמינים של היפראקטיביות.

תנאים נוספים לאבחנה

מעבר לתסמיני קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות, מספר תנאים נוספים נדרשים לצורך אבחנה קלינית של הפרעת קשב וריכוז:

- הימצאות כמה מהתסמינים המתוארים (תסמיני קשב/היפראקטיביות-אימפולסיביות) לפני גיל 12. תנאי זה מהווה הרחבה, ועודכן במהדורה העדכנית של ספר האבחנות הפסיכיאטרי ה-DSM5 ממאי 2013, במקום התנאי שהיה קיים במהדורה קודמת ודרש את הימצאות חלק מהתסמינים לפני גיל 6 בלבד.

- הימצאות חלק מהתסמינים בשני מצבים או יותר (למשל גם בבית וגם בבית הספר או עם חברים/ מכרים או בעבודה או בפעילויות אחרות). תנאי זה נוסף אף הוא במהדורה העדכנית של ה-DSM5, ומצמצם את האבחנה הקלינית, מאחר ועד כה התאפשרה לצורך האבחנה המצאות התסמינים במצב אחד בלבד.

- יש ראיות ברורות כי התסמינים מפריעים לתפקוד בבית הספר, בעבודה או בחברה, או שמפחיתים מאיכות התפקוד.

- לא ניתן להסביר את התסמינים הללו על ידי מצב נפשי אחר, כגון הפרעת חרדה, הפרעת מצב רוח (כמו דיכאון), הפרעה דיסאסוציאטיבית או הפרעת אישיות, וכן כי התסמינים אינם באים לידי ביטוי רק במהלך התקף פסיכוטי או לצד אפיזודה סכיזופרנית.

יצוין כי גם היכולת לאבחן קלינית הפרעת קשב וריכוז בהמצאות חמישה תסמינים בלבד מהרשימה אצל מתבגרים ובוגרים מעל גיל 17 הוכנסה כעדכון במהדורה החמישית של ספר האבחנות הפסיכיאטרי ה-DSM5, ומדובר בהרחבת האבחנה ביחס למהדורות קודמות, שדרשו המצאות של שישה תסמינים לפחות בכל גיל.

סוגים של הפרעת קשב וריכוז

בהתאם לביטוי תסמיני הפרעת קשב וריכוז, ניתן לסווג את ההפרעה לשלוש קטגוריות:

הפרעה משולבת: כשתסמיני קשב ותסמיני היפראקטיביות-אימפוליסיביות בכמות המספקת הנדרשת לאבחנה הקלינית הופיעו במשולב, במשך חצי שנה לפחות.

הפרעה עם נטייה להפרעת קשב: כשהופיעו תסמיני קשב בכמות המספקת, אך תסמיני היפראקטיביות-אימפוליסיביות בכמות שאינה מספקת לאבחנה, במשך חצי שנה לפחות.

הפרעה עם נטייה להפרעת היפראקטיביות-אימפוליסיביות: כשהופיעו תסמיני היפראקטיביות-אימפוליסיביות בכמות מספקת ותסמיני קשב בכמות שאינה מספקת לאבחנה, במשך חצי שנה לפחות.

הסיווג עשוי להשתנות לאורך הזמן, בהתאם לביטוי התסמינים השונים.

תסמינים של הפרעת קשב וריכוז במבוגרים 

בשנים האחרונות גוברת המודעות לאבחון הפרעות קשב וריכוז בגיל המבוגר. בקרב בוגרים תסמיני ההפרעה עשויים להיות שונים מאלו של ילדים. תסמינים אלו, שיכולים להיות קלים עד חמורים, דורשים לעתים פנייה לרופא לצורך התאמת טיפול תרופתי להפרעות קשב וריכוז.

בוגרים עם הפרעת קשב וריכוז נוטים שלא להיות מרוכזים בחיי היומיום, מה שמוביל אותם למצבים רבים של אי עמידה בזמנים, שכיחת משימות ומשימות חברתיות וחוסר יכולת לשלוט בדחפים, החל מתנודות במצבי רוח ועד לחוסר היכולת להמתין בסבלנות בתור או בנסיעה בפקק תנועה.

התסמינים העיקריים של מבוגרים עם הפרעת קשב וריכוז כוללים:

- אימפולסיביות.

- חוסר ארגון וחוסר יכולת בארגון בעיות הדורשות פתרון.

- חוסר יכולת לתכנן זמן באופן ראוי.

- חוסר יכולת להתמקד במשימות.

- חוסר יכולת לבצע כמה משימות במקביל (multitasking).

- פעילות יתר וחוסר מנוח.

- חוסר יכולת לתכנן לטווח הרחוק.

- סף תסכול נמוך.

- תנודות תכופות במצב הרוח.

- קושי לעקוב אחר משימות ולהשלימן.

- טמפרמנט גבוה.

- חוסר יכולת להתמודד עם לחץ.

כשהתסמינים הללו מופיעים במספר מצבים ופוגעים בתפקוד, וניתן לשחזרם לגילי הילדות (עד גיל 12) – תסמינים אלה מאובחנים כהפרעת קשב וריכוז לכל דבר, גם אם אובחנו לראשונה בגילי ה-30 וה-40 ואפילו ה-50 לחיים. לאור המודעות הגוברת להפרעת קשב וריכוז והיכולת לטפל תרופתית באנשים הסובלים מתסמיני ההפרעה, לאלו שחושדים כי הם סובלים ממנה מומלץ לפנות לרופא להתייעצות.

לדברי פרופ' צלניק, "גם בקרב מבוגרים שמאובחנים לראשונה עם הפרעת קשב וריכוז, וגם בקרב ילדים שמאובחנים עם התסמינים, לא נהוג לרוץ היום מיד לטיפול התרופתי, ובמצבים רבים ניתן להתחיל תחילה בפעולות לשינוי אורח החיים, לרבות הפחתת מלח, כושר גופני, צמצום בצריכת הסוכר בקרב חולי סוכרת ושמירה על סדר יום ברור ונטילת פסקי זמן בין משימה למשימה לצורך הערכות והתארגנות".

בשנים האחרונות מצטברות ראיות שנחשבות לשנויות במחלוקת וטרם זכו להתייחסות בספר האבחנות הרשמי של הפסיכיאטרים, אודות מצבים בהם תסמיני הפרעת קשב ריכוז עלולים להתפתח לראשונה בגילי הבגרות, מבלי שהייתה עדות לתסמינים מוקדמים כלשהם בילדות – ממצא שמעלה תיאוריות חדשות בקשר למקור ההפרעה שייתכן ואינה מולדת בהכרח. במחקר מבריטניה שבוצע על ידי חוקרים מהקינגס קולג' בלונדון ופורסם במאי 2016 בכתב העת JAMA Psychiatry,מתוארים מצבים של הפרעת קשב וריכוז בגרות, ללא תסמינים בילדות המוקדמת. מבין 166 נבדקים שזוהו עם ההפרעה בגיל המבוגר מתוך מדגם של 2,232 תאומים, כחלק ממחקר מעקב בבריטניה, הרוב (67.5%) העידו כי לא סבלו מתסמינים כשהם בילדותם. מבוגרים אלו היו בנטייה גבוהה ב-4% להיות עם מנת משכל גבוהה (I.Q) בילדותם. במחקר נמצא כי בקרב נבדקים אלה החלו התסמינים להופיע לקראת גיל 18.

תסמינים מטעים של הפרעות קשב וריכוז

מספר מצבים רפואיים כוללים תסמינים שדומים לאלו של הפרעות קשב ריכוז ועלולים לגרום להטעיה באבחנה. מסיבה זו, אבחון הפרעות קשב וריכוז לעתים מתעכב משמעותית.

בשנים האחרונות אמנם עולה המודעות להפרעה, ומחקרים מצביעים על עלייה פי 2.4 בצריכת התרופות להפרעות קשב וריכוז בישראל לאורך שמונה שנים, בין 2005 ל-2012. עם זאת, עבודות נוספות מצביעות על מצבים של עיכוב בזיהוי תסמיני הפרעות קשב וריכוז, כשמגדר מהווה את אחת הסיבות לעיכוב באבחנה, וככלל יש נטייה לעיכוב באבחון ההפרעה בקרב ילדות ונשים, בהשוואה לילדים וגברים. מחקרים חלוציים בנושא של צמד חוקרות מקנדה, בהם מחקר שפורסם באוקטובר 1997 בכתב העת Journal of Attention Disorders, העלו כי יש נשים שמאובחנות בבגרותן לראשונה עם הפרעת קשב וריכוז שלא זוהתה בילדות, רק כשאחד מילדיהן מאובחן בהפרעה ולאחר שפיתחו מודעות לגביה. המחקרים העלו כי נשים אלו מאופיינות יותר בתגובה של חוסר אונים למצבים שליליים בהשוואה לנשים אחרות, ונוטות להאשים את עצמן כשדברים רעים מתרחשים בחייהן, וכמו כן נוטות לחוש חוסר יכולת לשלוט בתוצאות של אירועי חיים שונים, ונוטות גם לדווח על אפיזודות של דיכאון וחרדה בעברן.

לעומת זאת, מחקר שפורסם באוקטובר 2015 בכתב העת Pediatrics מזהה בעיה הפוכה של תסמיני הפרעת קשב וריכוז בקרב ילדים שמסתירים לעתים אבחנה נוספת של הפרעה בספקטרום האוטיזם.

בנוסף, חוקרים אמריקאים מהמכון הלאומי לבריאות בארה"ב (NIH) דיווחו במאי 2016 בכתב העת Hormone and Metabolic Research על מספר גידולים סרטניים נדירים בילדות שמאובחנים בטעות כהפרעת קשב וריכוז בגלל תסמינים דומים, וגורמים לעיכוב באבחנה של סרטן, לרבות גידולים אנדוקריניים הקרויים Pheochromocytoma ו-Paraganglioma.

בין ההפרעות הפסיכיאטריות שתסמיניהן דומים לאלו של הפרעות קשב וריכוז: הפרעת התנהגות מרדנית מתנגדת (ODD, קיצור של Oppositional Defiant Disorder), הפרעות למידה ושפה והפרעות במצב רוח כמו דיכאון וחרדה.

תסמיני הפרעות קשב וריכוז גם עלולים להיות דומים לאלו של מחלות פיזיולוגיות בעלות רקע ביולוגי ברור, כמו אפילפסיה ותסמונות המלוות בפרכוסים. מחקר אמריקאי שפורסם בפברואר 2015 בכתב העת Epilepsia מעלה כי אחד מכל חמישה מבוגרים עם אפילפסיה מפתח תסמינים של הפרעות קשב וריכוז. מצבים רפואיים מטעים נוספים הם הפרעות בראיה ובשמיעה, תסמונת טורט, בעיות רפואיות שפוגעות בחשיבה ובהתנהגות, למשל ירידה קוגניטיבית (לרוב בגיל צעיר), הפרעות שינה, הפרעות בתפקוד בלוטת התריס, התמכרות לחומרים מסוכנים (סמים ואלכוהול) ופגיעות מוח.

תאריך עדכון אחרון: יוני 2016