השתנה לילית – נוקטוריה (Nocturia) מהווה תופעה נפוצה באוכלוסייה הבוגרת, ומוגדרת על ידי החברה הבינלאומית לאיפוק במתן שתן (ICS) כקימה לפחות פעם אחת במשך הלילה (או יותר) לצורך הטלת שתן.

התופעה עלולה לגרום להפרעת שינה ולפגיעה קשה באיכות החיים, ולעתים אף בתוחלת החיים, אך ניתן לאתר נוקטוריה באמצעים פשוטים ויש לה טיפולים זמינים שיעילותם נחשבת גבוהה.

שיעור האנשים עם השתנה לילית גדל עם העלייה בגיל, ולפי מחקרים שונים סובלים מהתופעה בין 16% ל-40% מהמבוגרים בגילי 40 עד 45 ועד 50% עד 90% מקרב האנשים בגילי 80 ומעלה. בסקר של איגוד השינה הלאומי האמריקאי (NSF) משנת 2003 שנערך בקרב 1,484 בוגרים בגילי 55 עד 84 דיווחו מעל למחציתם (53%) כי השתנה לילית הובילה לכך ששובשה שנתם והם התעוררו באמצע הלילה כמעט בכל לילה בשבוע החולף - פי 4 יותר מאלו שדיווחו על כאבים בלילה שהיא התופעה השנייה בשכיחותה שפגעה באיכות השינה אחרי השתנה לילית. סקר שנערך על ידי חוקרים מקופת חולים כללית בקרב רופאים אורולוגים בישראל, העלה כי מהתופעה סובלים 42% מהמטופלים במרפאות לאורולוגיה, וכי מודעים לה כשני שליש מהאורולוגים לעומת רבע בלבד מרופאי המשפחה.

נוקטוריה מאפיינת הן גברים הן נשים: במחקר מפינלנד שפורסם בפברואר 2006 בכתב העת Journal of Urology נמצא כי בתקנון לגיל, מקרב 6,000 נבדקים בגילי 18 עד 79, שיעור הסובלים מנוקטוריה עמד על 37% בקרב גברים ו-43% בקרב נשים. גם עבודות נוספות העלו כי שיעור התופעה גבוה יותר אצל נשים, בניגוד להנחה הרווחת כי נוקטוריה או תכיפות למתן שתן בלילה היא תופעה שמאפיינת גברים על רקע הפרעות בתפקוד הערמונית שמתפתחות בגילים מבוגרים.

יש להבדיל בין השתנה לילית לבין שלפוחית רגיזה המהווים שני מצבים רפואיים שונים, אם כי השתנה לילית עשויה להוות את אחד התסמינים של שלפוחית רגיזה.

מה גורם לנוקטוריה?

קצב הפרשת השתן מהכליות לכיס השתן לרוב פועל במחזוריות של שעון הגוף הביולוגי (קצב צירקדי המאפיין את היממה), כשהפרשת השתן מואצת במשך היום ופוחתת בשעות הלילה – וזאת על רקע הפרשה מוגברת בלילה של ההורמון נוגד ההשתנה ADH (קיצור של AntiDiuretic Hormone) – הקרוי גם 'וזופרסין'.  כמו כן, השתן המופרש בלילה לרוב מרוכז יותר וגוזל פחות נפח כדי לאפשר שינה רציפה ללא צורך לקום לשירותים. אולם בעוד שבקרב צעירים, קצב הפרשת השתן בשעות היום – בין 8 בבוקר ל-8 בערב – גבוהה עד פי 2 בהשוואה לקצב הפרשת השתן בלילה, הבדלים אלו הולכים ומטשטשים עם העלייה בגיל, עם הירידה בעלייה ברמות ההורמון ADH בשעות הלילה, וכתוצאה מכך – הפרשת השתן מהכליות לכיס השתן בלילה גוברת, ומעלה את הצורך לקום לשירותים.

בנוסף, בקרב קשישים חלה עלייה בשעות הלילה בריכוז הפפטיד ANP (קיצור של Atrial Natriuretic Peptide, הפפטיד העלייתי הנתריורטי) בנוזל הדם – פפטיד שאחראי להפרשת נתרן מהכליה הגורם לייצור מוגבר של שתן.

מספר גורמים מיוחסים במחקרים לעלייה בסיכון לנוקטוריה:

- ירידה ברמות הורמון ADH. נוקטוריה אינה נגרמת ברוב המקרים מהפרעות בתפקוד הערמונית או ממצבים המעוררים שלפוחית רגיזה, אלא שלפי עבודות, בכ-60% מהמקרים מקור הבעיה הוא ירידה ברמות ההורמון ADH. ירידה זו יכולה להיגרם מפגם ראשוני בהפרשת ההורמון, או כתופעה משנית עקב שתייה מרובה של נוזלים, אלכוהול או משקאות המכילים קפאין לפני השינה. מעבר לכך, עם העלייה בגיל חלה ירידה טבעית בהפרשת הורמון ADH בלילה.

- סיבות סביבתיות שמובילות לצורך להתעורר בלילה להטיל שתן – כמו חשיפה לרעש ואור.

- כאבים.

- מצוקה נפשית, לרבות דיכאון וחרדה, המעלים את הסבירות להפרעות שינה בכללותן ולהשתנה לילית באופן ספציפי.

- הפרעות במערכת העצבים המרכזית, לרבות מחלות נוירולוגיות כגון שבץ מוחי או טרשת נפוצה.

- מחלות לב וכלי דם, לרבות יתר לחץ דם, צניחת לחץ הדם במעבר משכיבה לעמידה (תופעה הקרויה 'תת לחץ דם בעמידה', Orthostatic hypotension), מחלת לב איסכמית ואי ספיקת לב. בקרב חולים באי ספיקת לב עלולה להיגרם הפרשת יתר של מים או מלחים, המעודדים ייצור מוגבר של שתן בלילה.

- הפרעות באחסון השתן בשלפוחית. ירידה ביכולת לאגור שתן בכמות גבוהה בשלפוחית עלולה להיגרם עקב נפח קטן מדי של השלפוחית – תופעה הקרויה 'שלפוחית לייפתית' או על רקע הזדקנות השלפוחית או התכווצויות בלתי רצוניות של השלפוחית על רקע מחלות במערכת העצבים כמו שבץ מוחי או פרקינסון.

- שלפוחית רגיזה. השתנה לילית עשויה להוות במצבים מסוימים תסמין של שלפוחית רגיזה.

- בצקות בגפיים. נמצא בעבודות כי בגיל המבוגר גוברת הפרשה של הורמונים מסוג קטכולאמינים, וזו עלולה להוביל לירידה בזרימת הדם בכליות, עלייה בנפח הדם והפחתת מתן שתן לאורך היום – שעשויה להביא מצדה להגברה בהפרשת שתן ביתר בשעות הלילה.

- תופעות לוואי של תרופות. מספר תרופות עלולות לעודד התפתחות נוקטוריה, למשל נטילה של נוגדי סידן שמגבירים את קצב הסינון בכליות ומעכבים הפרשות הורמונים נוגדי השתנה, ותרופות מסוג משתנים הניתנות לחולים עם יתר לחץ דם וחולים עם אי ספיקת לב.

 - סיבוכים בתפקוד הערמונית. גידולים בערמונית עלולים להוביל להפרעות בנפח שלפוחית השתן ולעורר נוקטוריה. כך, למשל, מצב של גידול שפיר חוסם בערמונית מוביל לנפח מופחת של שלפוחית השתן ועלול להביא לריקון שאינו מלא של השלפוחית בעת מתן שתן ולצורך גובר בהטלת שתן בלילה ולעתים לאורך היממה כולה. ליקוי אפשרי נוסף המעודד נוקטוריה עלול להימצא בעצבי השלפוחית (NDO, קיצור של Neurogenic Detrusor Overactivity).

- הפרעות שינה וחלומות. כשנגרמות הפרעות שינה מסיבות שונות, למשל מחסור בהורמון השינה מלטונין.

- סף הגירוי להתעוררות בלילה לצורך מתן שתן עלול להיפגע.

- חשיפה לקור בלילה. חשיפה לתנאי קור בלילה – בעונת החורף או בעת חשיפה מוגברת לקור מזגנים בקיץ – מובילה להפעלה של מערכת העצבים הסימפטטית, וזו עלולה לפגוע באיכות השינה וכן לפגוע בתפקוד מערכת השתן ולהוביל להתפתחות נוקטוריה.

- הפרעות נשימה שעלולות להוביל להפרעות שינה – כמו דום נשימה בשינה (Sleep Apnea). במחלה זו חלה עלייה בהפרשת הפפטיד ANP בשעות הלילה – וכתוצאה מכך יש ייצור מוגבר של שתן.

- מחלות אורולוגיות של שלפוחית השתן.

- זיהומים בשתן. נוקטוריה עלולה לבטא זיהומים שונים בשתן שמגבירים את קצב הפרשת השתן וגורמים לצורך גובר במתן שתן בלילה, ובעיקר זיהומים חיידקיים הגורמים לדלקות בדרכי השתן שהשכיח שבהם הוא זיהום בחיידק אי קולי (בכ-70% מהמקרים).

- סוכרת אינסיפידוס. נוקטוריה גם עשויה במצבים מסוימים לבטא תופעה הקרויה 'סוכרת אינסיפידוס' (Diabetes Insipidus, או בקיצור DI), המהווה מחלה נדירה שנגרמת על ידי שיבוש בהפרשת ההורמון ADH ומתבטאת בהשתנה מרובה ותחושת צמא תמידית.

מתי נוקטוריה הופכת למסוכנת?

בגילים המבוגרים – שבהם שכיחותה של השתנה לילית עולה – התופעה עלולה להפוך למסוכנת, בעיקר עקב הסיכון המוגבר לנפילות ותחלואה נלווית.

נפילות: בגיל המבוגר עולה הסיכון לנפילות, בין השאר עקב ירידה בצפיפות העצם ואוסטיאופורוזיס. סקר בינלאומי שנערך בישראל על ידי האוניברסיטה העברית ובתמיכת המשרד לשיוויון חברתי, ופורסם בפברואר 2017, העלה כי שיעור האזרחים הוותיקים מעל גיל 65 שחוו נפילות בישראל (14.8%) גבוה מהממוצע האירופי (11.2%) ומדורג שני באירופה – אחרי ספרד.

סיבוכי סוכרת: סוכרת המלווה בתסמיני נוקטוריה עשויה להעיד על חוסר איזון של רמות הסוכר בדם שעלולה להוביל לסיבוכי סוכרת. כשרמות הסוכר בדם עולות, הגוף מפריש יותר גלוקוז דרך השתן, והדבר מגרה את הפרשת השתן ועשוי להעלות את הצורך בהטלת שתן בלילה, כמו גם להעלות את הסיכון לזיהומים בדרכי השתן. 

מצוקה נפשית: השתנה לילית הפוגעת באיכות השינה עלולה לייצר עייפות מוגברת במהלך היום, שיש לה השלכות על פגיעה בתפקוד היומיומי, ירידה בזיכרון במשך היום וכן סיכון גבוה יותר לפתח לאורך זמן מצוקה נפשית – כמו תסמיני דיכאון. חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת קליפורניה בסן פרנסיסקו דיווחו בספטמבר 2013 בכתב העת Journal of Urology, כי כמו שנוקטוריה עלולה להוביל לדיכאון, דיכאון גם עלול מצדו להוביל לנוקטוריה – ושתי התופעות קשורות סטטיסטית האחת בשנייה. למרות שנוקטוריה כשלעצמה אינה משפיעה על הסיכון לדיכאון, כמות הפעמים שהמטופל מתעורר בלילה להטיל שתן – נמצאת בקשר ישיר עם הסיכון לדיכאון, ומחקרים העלו כי בקרב אנשים שמתעוררים פעמיים בלילה למתן שתן על רקע נוקטוריה – הסיכון לדיכאון גבוה עד פי 2 בהשוואה לאלו שמתעוררים פעם אחת.

תמותה: על רקע הסיבוכים הרפואיים הגורמים לנוקטוריה או נגרמים ממנה, נראה שהתופעה כרוכה בסיכון מוגבר למוות. מחקר שנערך בשבדיה בקרב 6,143 מבוגרים לאורך חמש וחצי שנים, ופורסם באוגוסט 1999 בכתב העת לאורולוגיה BJUI, העלה כי אלו שהתעוררו שלוש פעמים ויותר בלילה להשתנה לילית היו בסיכון גבוה פי 1.9 לתמותה – וזאת לאחר נטרול גורמים מתערבים כגון מין, סוכרת, מחלות לב ואירוע מוחי.

איך מאבחנים נוקטוריה?

אבחון נוקטוריה מבוצע לרוב על סמך תלונות המטופל המעיד על הצורך לקום בלילה כדי להטיל שתן ועל פגיעה באיכות השינה ובערנות במשך היום.

בדיקה קלינית: האבחון הקליני חשוב ביותר ויכול לאתר הרגלי חיים בעייתיים שעלולים להחמיר את תסמיני הנוקטוריה, למשל הרגלים של שתייה מרובה בלילה או אכילה לילית של מזונות שמעודדים הפרשת שתן.

נוקטוריה דורשת לרוב גם ביצוע בדיקה גופנית – לרבות מדידת לחץ דם, בחינת הריאות, מדידת משקל וגובה כדי לאתר עודף משקל והשמנה, מישוש של שלפוחית השתן ואזורים סמוכים כדי לבחון האם קיימים גושים ובדיקת הנרתיק בקרב נשים לסימני דלדול או צניחה באיברי האגן ובדיקת גודל הערמונית לגברים.

בדיקות מעבדה: ברוב המקרים דיווחי המטופל דורשים ביצוע בדיקות מעבדה כדי להתחקות אחר מקור התופעה ולשלול סיבוכים רפואיים שעלולים להתלוות לה, וזאת בעיקר באמצעות בדיקת שתן – בדיקת שתן כללית ותרבית שתן –  לשלילת זיהומים שונים שעלולים לעורר השתנה לילית, נוכחות סוכר בשתן שעלולה להעיד על סוכרת לא מאוזנת ומדידת 'אוסמולריות השתן' – מדד העלול להעיד על 'סוכרת אינסיפידוס' ואי ספיקת יותרת הכליה. לעתים נדרשת גם בדיקת דם לתפקודי כבד וכליות – בייחוד כשהתלונה על צורך גובר במתן שתן אינה ממוקדת ללילה כמו בנוקטוריה, אלא קיים לאורך כל היממה – תופעה הקרויה 'פוליאוריה' (Polyuria). בשנים האחרונות נמצאו שני הורמונים שניתנים לאיתור בבדיקות דם הקשורים לנוקטוריה: ההורמונים ANP ו-BNP, המופרשים מהלב, שרמה נמוכה מההורמון ANP וגבוהה מההורמון BNP עלולות לגרום להשתנה לילית.

יומן השתנה: מאחר שאין הבדל בתסמינים בין שלפוחית רגיזה לבין מחסור בהורמון ADH, המהווה את הסיבה המרכזית לנוקטוריה, אחד מכלי העבודה המומלצים לאבחון התופעה הוא ניהול 'יומן השתנה': דף שמקבלים מרופא משפחה או אורולוג ובו צריך לרשום במשך 24 שעות לפחות (ולעתים מעבר לכך) מה וכמה שותים ומאידך, כמה פעמים מטילים שתן ובאיזה כמויות (לצורך כך מציידים את המאובחן בכלי עם ערכים). כשכמות השתן בלילה עולה על 20% מסך תפוקת השתן ביממה בקרב צעירים עד גיל 40 ועל 30% בקרב בני 65 ומעלה – מדובר על תפוקת שתן לילית מוגברת הנובעת מחוסר בהורמון.

בדיקות הדמיה: כשהטלת שתן לילית מלווה בהפרעה בתפקוד השלפוחית, המטופל מופנה לרוב לבדיקות הדמיה של דרכי השתן ובעיקר אולטרה סאונד של דרכי השתן.

הטיפולים לנוקטוריה

הטיפולים בהשתנה לילית מותאמים בהתאם לתוצאות האבחון והגורם שזוהה כזה שמעורר את הנוקטוריה. ראשית, הטיפול בנוקטוריה מוצע רק במצבים בהם המטופל חפץ בטיפול. הטיפול בנוקטוריה על רקע מחסור בהורמון ADH פשוט יחסית, ולרוב ניתן בהורמון סינטטי נגד השתנה שפותח במקור לילדים עם הרטבה לילית עם תופעות לוואי מזעריות. רבים מהאנשים עם נוקטוריה סובלים ממחלות ומצבים רפואיים נלווים, וכבר מטופלים לרוב תרופתית למצבים כרוניים שונים, ונדרש פיקוח מצד הרופא אחר כלל התרופות שהם נוטלים כדי להימנע מתופעות לוואי של שילוב בין תרופות שונות.

שינויים באורח החיים

לעתים, על רקע התהליך האבחנתי של נוקטוריה, בין שאר באמצעות הדיווחים ביומן, מזוהים מצבים מסוימים שמעודדים נוקטוריה, וטיפול בהם עשוי למנוע יקיצות בלילה למתן שתן ולטפל במצב, למשל על ידי שינויים בהרגלי האכילה והשתייה לאורך היום, לדוגמה הימנעות משתייה בערב ובלילה – בעיקר של משקאות אלכוהוליים וקפאין. כשעולה החשד כי התופעה קשורה לתרופה מסוימת, לעתים שינוי במועד נטילת התרופה עשוי לסייע.

הטיפול ההתנהגותי למניעת נוקטוריה עשוי לכלול גם עידוד למנוחה בשעות היום, בין השאר בקרב אנשים עם בצקות ברגליים. השפעה דומה ניתן להשיג על ידי שימוש בגרביים אלסטיות, אולם יש להיזהר שלא להשתמש בהן אצל חולים הסובלים מאי ספיקת לב.

טיפול במחלות הגורמות להשתנה מרובה

לעתים טיפול במחלות הכרוניות הגורמות להשתנה מרובה יועיל לטיפול בנוקטוריה, למשל איזון סוכרת, טיפול באי ספיקת לב או באי ספיקה ורידית וכמובן - טיפול בתסמונת השלפוחית הרגיזה.

תרופות

הטיפול התרופתי בנוקטוריה כולל טיפולים בתרופות ממספר משפחות שונות:

* משתנים: מחקרים מרמזים כי מתן תרופות המעודדות השתנה בשעות היום עשוי להוביל להשתנה לפני השינה ולמנוע נוקטוריה. יעילות הוכחה בעיקר לתרופות ממשפחת 'משתני הלולאה', המיועדות לטיפול באי ספיקת לב, יתר לחץ דם ובצקות, לרבות פורוסמיד (Furosemid) המשווקת בישראל בשם פוסיד – תרופה הכלולה בסל הבריאות הממלכתי לשימוש כללי, וכן בתרופות שאינן בסל בשמות פורובניר, פורוסמיד פרזניוס ופורוסמיד קלריס.

* הורמון נגד השתנה: תכשיר המהווה מקביל מלאכותי (אנאלוג סינטטי) להורמון 'דסמופרסין' (Desmopressin) המהווה נוגד השתנה, ובכך מסייע להפחתת השתנה לילית, ולפי מחקרים מפחית בכ-50% את תפוקת השתן בלילה. התכשיר משווק בשמות מינירין ודסמופרסין-טבע. המינון המומלץ הוא בטבליה לפני השינה, במינון עולה מ-0.1 מ"ג ל-0.4 מ"ג או בתרסיס לאף במינון עולה מ-10 מיקרוגרם ל-40 מיקרוגרם.  מאחר והוא פותח במקור לילדים עם הרטבות לילה, תופעות הלוואי של התכשיר מינימאליות, אולם הוא עלול לגרום לכאבי ראש ובחילות ודורש מעקב אחר רמות אלקטרוליטים בדם כשהוא בשימוש בעיקר בקרב מבוגרים מעל גיל 65 ומטופלים הנוטלים במקביל תרופות הרגעה ותרופות לדיכאון וחרדה מקבוצת SSRI. התרופה דורשת מעקב אחר רמות הנתרן בדם ואסורה לשימוש במקרים של רמות נמוכות מדי, וכן בקרב חולים שסובלים ממיעוט נתרן בדם, לרבות חולי אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות וצמקת הכבד. 

* אנטי מוסקרינים: במקרים בהם מאובחנת פעילות יתר של שלפוחית השתן או ירידה בנפח התפקודי של השלפוחית המובילות לנוקטוריה, יש צורך בטיפול בתרופות מקבוצת ה'אנטי מוסקריניים' או 'אנטיכולינרגיים' המשמשות לטיפול בשלפוחית רגיזה.

תרופות אלה גורמות לחסימה של הקולטנים המוסקריניים בדופן שלפוחית השתן וכך מונעות את התכווצויות היתר של השלפוחית בזמן שלב המילוי. נטילת תרופות אלה גורמת להגדלת נפח שלפוחית השתן ולהורדת הלחצים בתוכה ועל ידי כך מאפשרת למטופל להתאפק יותר, "לרוץ" פחות לשירותים ובעיקר לא לדלוף שתן.

קיימות מספר תרופות אנטימוסקריניות השונות זאת מזאת בסגוליות שלהן לאותם קולטנים. התרופות הנמצאות כיום בשוק התרופות, כולן כלולות בסל התרופות הממלכתי ומנופקות בכל קופות החולים, לרבות וסיקר, טוביאז, נוביטרופן, לירינל, דטרוסיטול, ספסמקס וספסמוליט.

* חוסמי אלפא: תרופות המשמשות להורדת לחץ דם מקבוצת 'חוסמי אלפא' (Alpha Blockers) המשמשות לטיפול בקרב גברים עם ערמונית מוגדלת ("פרוסטטה") ולפתיחת מוצא שלפוחית השתן – עשויות לסייע גם בהפחתת הפרשת השתן בלילה, כשהתופעה נגרמת על רקע ערמונית מוגדלת.

* נוגדי דיכאון: נוגדי דיכאון ממשפחת הטריציקליים גורמים לעצירת שתן בלילה, ולעתים ניתנים גם לטיפול בנוקטוריה. 

כריתת ערמונית 

לחולים שמאובחנים עם חסימת מוצא של שלפוחית השתן הגורמת לנוקטוריה, לעתים ניתן להמליץ על טיפול ניתוחי לכריתת הערמונית שעשוי לפתור את הבעיה. ניתוחי כריתת ערמונית (פרוסטקטומיה) מבוצעים כיום ברובם בשיטה לפרוסקופית (זעיר פולשנית), וישנם בתי חולים המבצעים את השיטה באמצעות הרובוט הרפואי 'דה וינצ'י' וכן בשיטת 'נוטס' שבה הערמונית מוסרת ומוצאת דרך פתח טבעי של הגוף – צינור השופכה.

* סייע בהכנת הכתבה ד"ר יוסף אברבנאל, רופא בכיר במערך האורולוגי במרכז הרפואי רבין – בית חולים השרון ומנהל תחום שלפוחית רגיזה באתר כמוני 

עדכון אחרון: אוגוסט 2017