מגפת הקורונה – ששינתה דרמטית את חיינו – מציבה אתגרים רבים בפני מושתלי איברים ומשפיעה באופן משמעותי על פעילות השתלות האיברים בעולם.

בקרב מושתלים קיים חשש מהידבקות בנגיף הקורונה SARS-CoV-2, שנחשב למסוכן במיוחד עבורם על רקע המערכת החיסונית המוחלשת על ידי תרופות האימונוסופרסנטים הקבועות שנלקחות למניעת דחיית השתל, ומחקרים מצאו כי מושתלים מצויים בסיכון להתפתחות מחלה קשה ותמותה והן בסיכון לפתח סיבוכי פוסט קורונה. חשש זה מוביל רבים מהמושתלים לצמצם באופן מתמשך מאז פרוץ המגפה את המגע עם החברה ומוביל להתבודדות שיש לה השלכות נפשיות ובריאותיות מרחיקות לכת.

בנוסף, גם לאחר שהחלו להינתן החיסונים לקורונה לאוכלוסייה – טרם נצבר ידע מספק בעולם בנוגע ליעילות החיסונים עבור מושתלי איברים, ונתונים ראשונים מעידים כי גם לאחר קבלת שלוש מנות חיסון – רבים מהם אינם מגיבים לחיסון בהתפתחות נוגדנים לקורונה בכמות מספקת שעשויה להגן מפני הדבקות ומחלה קשה.

התפרצות הקורונה גם פגעה בעולם בנגישות להשתלות איברים, ונתונים שנאספים לאחרונה מעידים על ירידה בפעילות השתלות האיברים בעקבות המגפה במדינות רבות, ירידה שאותותיה נצפים גם בישראל, לפחות בכל הנוגע להשתלות ריאה.

בנוסף, בקרב חולים המועמדים להשתלות איברים גם קיים חשש להעברה של נגיף הקורונה בניתוח ההשתלה מאיבר נגוע שהתקבל מהתורם, ובארה"ב כבר תועדו מקרים ראשונים של הידבקות בקורונה בהשתלות ריאה.

המלצות מרכזיות למושתלי איברים בעידן הקורונה

בדיקות קורונה

מאחר וקיים סיכון פוטנציאלי בהעברת נגיף הקורונה לצוותים רפואיים וכן בהעברתו מתורם למטופל, לפני ההשתלה על תורמי איברים חיים ומועמדים להשתלה לעבור בדיקות קורונה. בהשתלות ריאה מבוצעת בדיקה מקיפה לנוכחות הנגיף בנוזל הריאה כדי לשלול אפשרות להעברתו לחולה.

מאחר ומושתלי איברים עשויים לפתח תסמיני קורונה ופוסט קורונה מגוונים, ומאחר וחום גבוה אינו מהווה אינדיקציה ברורה להידבקות בנגיף עבור מושתלים וכן על רקע עדויות כי מחלת הקורונה עלולה להתקדם אצל מושתלים במהירות רבה – חשוב שיבצעו בדיקות קורונה כל אימת שמתעורר חשד שהם באו במגע עם חולה קורונה.

חיסון

על מושתלי איברים לקבל את החיסונים לקורונה לפי ההמלצות המקובלות באוכלוסייה, הכוללות נכון לסתיו 2021 המלצה להתחסן גם במנה השלישית (למעט מושתלים שאינם יכולים לקבל את החיסון כתוצאה מתגובה אלרגית) – וזאת מאחר והסיכון מהידבקות בנגיף הקורונה גבוה אצלם בעשרות מונים מהסיכון הפוטנציאלי שעשוי להיות כרוך בקבלת החיסון. למועמדים להשתלת איברים מומלץ לקבל את כלל המנות המומלצות מהחיסונים לקורונה עוד בטרם ניתוח ההשתלה, ככל שניתן, שכן ישנן עדויות ברורות כי ההשתלה מפחיתה מהסיכוי בהמשך לפתח נוגדנים לקורונה לאחר החיסון.

בדיקות סרולוגיות

מאחר ועדויות מצביעות על כך שיעילות החיסונים לקורונה בקרב מושתלי איברים נמוכה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית – למושתלים מומלץ לבצע לאחר החיסון בדיקות סרולוגיות לנוכחות נוגדנים לקורונה, כדי לוודא שהחיסון עדיין מגן עליהם מפני הידבקות בנגיף ובכל מקרה להמשיך ולהישמר מפני הנגיף באמצעים של ריחוק חברתי ועטית מסכת פה-אף.

שילובים ושינויים תרופתיים

הטיפולים למושתלי איברים שנדבקו בקורונה יעילים במידה דומה לטיפולים שניתנים לחולי קורונה באוכלוסייה הכללית, אולם על מושתלים להיות ערים לשילובים בעייתיים בין התרופות הקבועות שהם נוטלים לדיכוי המערכת החיסונית מקבוצת האימונוסופרסנטים לבין התרופות לקורונה.

מושתלי איברים שנדבקו בקורונה נדרשים לעתים לחשב מחדש את מינוני תרופות האימונוסופרסנטים שהם נוטלים, בהיוועצות עם הרופא המטפל, וזאת על רקע עדויות כי דיכוי המערכת החיסונית מעלה את הסיכון שיפתחו בעקבות המחלה זיהום לא נשלט שעלול להוביל לקריסת מערכות.

הסיכון להידבקות בקורונה והחיסונים לקורונה

מושתלי איברים נמצאים בסיכון גבוה יותר להידבקות בנגיף הקורונה SARS-CoV-2 ולהתפתחות מחלה קשה, וזאת על רקע הטיפול הקבוע שהם מקבלים בתרופות מקבוצת האימונוסופרסנטים שמטרתו דיכוי המערכת החיסונית לצורך מניעת דחיית השתל – טיפול שמעלה באופן כללי את הסיכון להידבקות בזיהומים, וכן מאחר והם באים במגע רציף עם צוותים רפואיים שחשופים יותר לנגיף.

העדויות בנושא החלו להצטבר בתחילת התפרצות המגפה, ומעידות על סיכון מוגבר גם בחודשים האחרונים – לאחר קבלת החיסונים לקורונה, ואפילו לאחר קבלת שלוש מנות חיסון, כפי שמומלץ נכון לסתיו 2021.

בסיכום נתונים של 185 מושתלי כליה שעברו השתלות בבית חולים בילינסון בשנה הראשונה להתפרצות הקורונה במדינה (124 שעברו השתלות מתורמים חיים ו-61 מתורמים במוות מוחי), על פי ממצאים שפורסמו באוקטובר 2021 בכתב העת Transplantology, נמצא כי במעקב של 11 חודשים בממוצע – 5.94% נדבקו בזיהומי קורונה לאחר ההשתלה ו-6 (3.24%) מתו.

ככלל, למושתלי איברים מומלץ על קבלת כל החיסונים לקורונה בהתאם למשטר החיסונים שמומלץ לאוכלוסייה הכללית, ובישראל מושתלים אף היו הראשונים לקבל את מנת החיסון השלישית לקורונה (שניתנה בארץ באופן תקדימי עוד לפני שהחלה להינתן בשאר מדינות העולם) – וזאת מאחר והסיכון אצלם לפתח סיבוכי קורונה גבוה משמעותית בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, וגבוה בעשרות מונים מהסיכון הפוטנציאלי לפתח תופעות לוואי שנקשרו בחיסון.

ההמלצות למתן מנה שלישית של החיסון לקורונה למושתלי איברים בישראל היו חד משמעיות, לאחר שהתברר במחקרים כי יעילות שתי מנות החיסון הראשונות שניתנו בארץ מהחיסון של החברות פייזר ו-BioNTech (חיסון המבוסס על מתן תעתיק גנטי mRNA של הנגיף) נמוכה בקרב מושתלים, ורבים מהם אינם מפתחים נוגדנים לקורונה בעקבות שתי מנות חיסון, ככל הנראה כתוצאה מהמערכת החיסונית המוחלשת אצלם מראש.

סקירה של חוקרים אמריקאים שפורסמה במארס 2021 בכתב העת Current Transplantation Reports מעלה כי התגובה החיסונית הראשונית לחיסונים לקורונה בקרב מושתלי איברים דומה לזו שנצפית באוכלוסייה הכללית, אולם בדיקות סרולוגיות שבוצעו למושתלים שחוסנו לקורונה לאורך זמן הצביעו על דעיכה מהירה יותר של נוגדנים לקורונה. חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת ג'ונס הופקינס דיווחו במאי 2021 בכתב העת JAMA כי בבחינת מדגם של 658 מושתלי איברים שחוסנו לקורונה בשתי מנות מהחיסונים המכילים תעתיק גנטי של הנגיף (mRNA) – בדומה לחיסון שניתן בישראל – נמצא כי אלו פיתחו בשבועות הראשונים רמות סבירות של נוגדנים בגופם כנגד קורונה, אולם רמות אלו היו נמוכות מאלו שנצפות בקרב מחוסנים לקורונה ללא דיכוי של מערכת החיסון. ואולם כעבור חודשים ספורים לאחר קבלת מנת החיסון השנייה לקורונה – התחוור בעולם כי רמות הנוגדנים לקורונה בקרב מושתלי איברים צונחות באופן דרמטי.

בשני מחקרים שבוצעו בישראל בבתי החולים בילינסון ושיבא, שממצאיהם פורסמו באביב 2021, נמצא כי מושתלי כליה וריאות שקיבלו את שני החיסונים לא פיתחו בחלוף הזמן נוגדנים ברמות סבירות המספקות הגנה מפני הידבקות בנגיף. ממצאים דומים התקבלו במחקר שנערך בבית החולים איכילוב וממצאיו פורסמו באוגוסט 2021 בכתב העת American Journal of Transplantation.

בעקבות הממצאים החל משרד הבריאות עוד באפריל 2021 במתן מנת החיסון השלישית למושתלי איברים, לראשונה בעולם ובמסגרת מחקרית – עוד בטרם קיבל המהלך את אישור ברשויות בריאות רגולטוריות במדינות המערב כדוגמת מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA). בארה"ב אישר ה-FDA באוגוסט 2021 מתן מנת חיסון שלישית לקורונה למדוכאי המערכת החיסונית ובכללם מושתלי איברים.

החיסון השלישי לקורונה עשוי לשפר את ההגנה של מושתלי איברים מפני הנגיף, אולם בשבועות האחרונים נוכחים הרופאים לגלות כי גם הוא אינו מספק את ההגנה הדרושה למושתלים מפני הנגיף.

במחקר ראשוני שנערך בישראל בבית החולים בילינסון שממצאיו פורסמו באוגוסט 2021 נמצא כי בעקבות מנת החיסון השלישית פיתחו נוגדנים לקורונה ברמות תקינות פי 2 יותר מושתלים בהשוואה לאלו שפיתחו נוגדנים לאחר מנת החיסון השנייה. במחקר זה, 73% מושתלי כליה פיתחו נוגדנים ברמה מספקת לאחר החיסון השלישי, וכך גם 78% ממושתלי הכבד, 58% ממושתלי הלב ו-33% ממושתלי הריאות.

לדברי פרופ' מרדכי קרמר,  מנהל המערך למחלות ריאה והשתלות ריאה בבית החולים בילינסון מקבוצת הכללית, "אם לאחר שתי מנות החיסון כ-80% ממושתלי הריאה לא פיתחו נוגדנים בכמות הנדרשת כדי לספק הגנה מהדבקות ומחלה קשה, הרי שגם אחרי החיסון השלישי, מסיכום ראשוני של הממצאים, כ-50% מהמושתלים לא מפתחים נוגדנים בכמות הנדרשת". הממצא אף משמעותי בהתחשב בכך שהבדיקות הסרולוגיות שמבוצעות למושתלים כדי לבחון את רמת הנוגדנים לקורונה בדם לאחר החיסונים בוצעו בשעתו בחלוף כ-3-2 שבועות מהחיסון השני, ולאחרונה מבוצעות כעבור חודש עד חודש וחצי לאחר החיסון השלישי.

רופאים המומחים להשתלות איברים בשיתוף עם משרד הבריאות בוחנים בשבועות האחרונים את האפשרות לחסן בקרוב מושתלים במנת חיסון רביעית לקורונה של חברה אחרת, ייתכן בחיסון שפיתחו חברת אסטרה זנקה ואוניברסיטת אוקספורד, אשר מיוצר בטכנולוגיה אחרת ומבוסס על נגיף לא מזיק מסוג 'אדנו וירוס' שמשמש נשא להחדרת חלבון המעטפת של נגיף הקורונה (ספייק פרוטאין) – באופן שמעורר את הגוף לפתח נוגדנים כנגד הנגיף. החיסון של אסטרה זנקה נרשם בישראל בספטמבר 2021, ובעולם נאספו עדויות שמרמזות כי הוא עשוי להיות יעיל יותר עבור מושתלי איברים בהשוואה לחיסונים המבוססים על מקטעי mRNA, כפי שניתנים בישראל. חוקרים מהודו דיווחו בספטמבר 2021 בכתב העת Transplantation על תועלת גבוהה יחסית של החיסון בקרב מושתלי כליה. עם זאת, הנושא עדיין דורש מחקרים נוספים כדי להגיע למסקנות ברורות. חשוב לציין כי נכון להיום, מאחר וכלל החיסונים לקורונה הקיימים בעולם אינם מכילים נגיפים חיים מוחלשים, נכון לספטמבר 2021 אין בהנחיות הקליניות של הארגונים הרפואיים המטפלים בהשתלות איברים העדפה כלשהי של חיסון ספציפי.

נכון להיום, ניתן לקבוע כי מתן החיסונים לקורונה לפי המנות המומלצות לאוכלוסייה לחולים המועמדים להשתלה במהירות האפשרית – ולפני ההגעה להשתלה – מעלה את הסיכוי שיפתחו נוגדנים לקורונה בעקבות החיסונים, אם כי לדברי פרופ' קרמר, "עדיין לא ברור האם השתלת האיבר כשלעצמה משפיעה על ירידה ברמת הנוגדנים אצל חולים שחוסנו לפני ההשתלה ואם היא אכן משפיעה – באיזה היקף".

לחולים שמועמדים להשתלת איברים שלא הספיקו להתחסן לקורונה לפני ההשתלה – ההמלצות המקובלות כיום על ידי הארגונים הרפואיים העוסקים בהשתלות בעולם ממליצות על מתן חיסונים נגד קורונה רק החל מחודש לאחר ההשתלה, וכאשר ההשתלה מבוצעת במרווח שבין קבלת שתי מנות החיסון הראשונות – מומלץ לדחות את המנה השנייה (שאמורה להינתן תוך שלושה שבועות מהמנה הראשונה) ולקבלה רק החל מחודש לאחר ניתוח ההשתלה.

כמו כן, מאחר והנתונים עדיין מצביעים על כך שמושתלים רבים אינם מוגנים ברמת נוגדנים מספקת לקורונה מפני הידבקות במחלה גם לאחר מנת החיסון השלישית, למושתלי איברים מומלץ גם היום להמשיך ולהקפיד על כללים למניעת הידבקות בקורונה – הכוללים ריחוק חברתי ועטית מסכת פה-אף.

כחלק מהניסיונות לעודד חולים הממתינים להשתלות איברים להתחסן במהירות נגד קורונה עוד לפני ההשתלה כדי להעלות את הסיכוי להתפתחות נוגדנים בכמות סבירה – בארה"ב דווח באוקטובר 2021 על מרכז רפואי במדינת קולורדו שהודיע לחולת כליה המועמדת לניתוח השתלה כי אם לא תתחסן כנגד קורונה – היא תוצא מרשימת ההמתנה.

לדברי פרופ' יונתן כהן, היועץ הרפואי של המרכז הלאומי להשתלות במשרד הבריאות וסגן מנהל מחלקת טיפול נמרץ כללי בבית חולים בילינסון, "בישראל איננו מחייבים תורמים או חולים שמועמדים להשתלות להתחסן לקורונה, למרות שרובם כמובן מחוסנים, אך אנו פועלים לפי נהלים ברורים. אנו מבצעים בדיקות קבועות לקורונה גם בקבלה לפני ההשתלה וכשמדובר בתרומת איברים מהחי – גם 24 שעות לפני התרומה. בדיקות בתדירות גבוהה יותר מבוצעות למטופלים שמתגוררים ביישובים שמוגדרים אדומים. כמו כן, איננו מבצעים השתלות כשיש חשש שהתורם או החולה היו במגע עם אדם חיובי לקורונה".

סיכון להידבקות בקורונה בהשתלה

בהשתלת האיברים קיים למעשה סיכון פוטנציאלי להידבקות בנגיף הקורונה באמצעות שתל שנגוע בנגיף הקורונה שמקורו בתורם חולה, וזאת בדומה לתיעוד של מקרים מהעבר על מטופלים שנדבקו בזיהומים בהשתלות של איברים נגועים בנגיפים אחרים, למשל נגיף ה-HIV.

ככלל, היקף הסיכון להעברה של נגיף הקורונה מתורם שנדבק בנגיף לחולה במהלך ההשתלה עדיין מתברר, ויש עדויות מצומצמות כי ניתן בבטחה להשתיל איברים שאינם קשורים למערכת הנשימה – דהיינו כליות וכבד ואף לב – גם מתורמי איברים שמתו במוות מוחי לאחר שנדבקו בקורונה. יחד עם זאת, השתלות שכאלה מבוצעות בעולם רק במקרים דחופים של הצלת חיים במסגרת ניסיונית ואינן מומלצות כיום על ידי הארגונים הרפואיים העוסקים בתחום ההשתלות באופן שגרתי. במחקר אמריקאי מהמרכז הרפואי קליבלנד קליניק, שפורסם ביולי 2021 בכתב העת American Journal of Transplantation, דווח על השתלות מוצלחות של עשר כליות מחמישה תורמי איברים שמתו במוות מוחי לאחר שנדבקו בקורונה, וזאת לאחר שמרכזים רפואיים אחרים בארה"ב סרבו לבצע השתלות אלה. לדברי פרופ' כהן, "בישראל אין ביצוע של השתלות מתורמי איברים חולי קורונה".

באשר להשתלות ריאה קיימות עדויות כי השתלות מתורמים חולי קורונה עשויות להיות קטלניות. נכון לשנת 2021 תועדו בספרות הרפואית שני מקרים בארה"ב על מושתלי ריאה שנדבקו מקורונה לאחר השתלה של איבר שהתברר בדיעבד שהיה נגוע בנגיף ומקורו בתורם חולה.

במקרה טרגי ראשון שדווח על ידי חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת מישיגן בפברואר 2021 בכתב העת American Journal of Transplantation, תורמת אונת הריאה הייתה אישה שעברה פגיעת טראומה לאחר תאונת דרכים ונותרה במוות מוחי. הצוות הרפואי ביצע לה ולמועמדת להשתלה בדיקות PCR לנוכחות קורונה באמצעות דגימה שניטלה מהפה והאף (NasoPharyngeal Swab) בטווח של 48 שעות לפני ההשתלה – והן יצאו שליליות. אולם בהמשך התברר כי התורמת הייתה חולה בקורונה, והעבירה את הנגיף דרך הריאה שהושתלה אל החולה המושתלת. החולה פיתחה מצוקה נשימתית קשה, וחוברה למכשיר הנשמה ביחידה לטיפול נמרץ. למרות כישלון ההשתלה, עקב מצבה הרפואי הקשה – היא לא הייתה מועמדת להשתלת ריאה חוזרת ונפטרה 61 יום לאחר ההשתלה. בדיעבד התברר כי ביצוע שטיפה של דרכי הנשימה של התורמת ובדיקת הנוזל הריאתי (BAL Fluid) לנוכחות קורונה לפני ההשתלה – הייתה עשויה לאבחן את הנגיף. בנוסף, מאחר והתורמת והמושתלת נמצאו לפני ההשתלה שליליות לקורונה בבדיקת ה-PCR, הצוות הרפואי שביצע את ההשתלה לא השתמש במסכות מגן, ואחד ממנתחי החזה שהשתתף בניתוח חלה אף הוא בקורונה לאחר שנחשף לשתל הנגוע. החוקרים שדיווחו על האירוע המליצו בעקבות המקרה לבחון לעומק את התועלת בבדיקות מקיפות יותר לקורונה אצל תורמי ריאה גם בבחינת הנוזל הריאתי באיבר שמיועד להשתלה וכן המליצו לצוותים רפואיים להקפיד על שימוש במסכת מגן בכלל ניתוחי ההשתלות גם אם תוצאות בדיקות רגילות לקורונה של התורם והמושתל יוצאות שליליות.

במקרה שני של חולה מקנדה שקיבלה תרומת ריאה מנפטרת בארה"ב, שתועד במארס 2021 בכתב העת American Journal of Transplantation, לאחר שהתגלה כי הריאה המושתלת הייתה נגועה בקורונה – המושתלת פיתחה מצוקה נשימתית ואושפזה בטיפול נמרץ כשהיא מחוברת למכשיר הנשמה למשך 25 יום.

בישראל קיימים נהלים ברורים בנושא. לפני תרומת כליות, כבד ולב נדרש לבצע בדיקות קורונה ממשטח מהפה והאף לתורם ולחולה, כשבהשתלות מהמת נהוג לבצע בדיקות PCR, ואילו בהשתלות מהמת שבהן ההערכות להשתלה עשויה להיות קצרה, עד מספר שעות בודדות – לעתים מתבצעות בדיקות קורונה מהירות. כמו כן, בהשתלות ריאה נוטלים בנוסף גם דגימה של נוזל מהריאה המיועדת להשתלה.

לדברי פרופ' כהן, "מאז שדווח המקרה הראשון של קורונה בישראל יזמנו פגישות עם רופאים זיהומולוגים וכירורגים, ושוחחתי עם מומחים להשתלות ממדינות שונות, לרבות קנדה, אוסטרליה וארה"ב, ובעקבות זאת פרסמנו נהלים גם כדי להגן על חולים שמועמדים להשתלות וגם כדי להגן על הצוותים הרפואיים מפני הידבקות בקורונה. בהבדל ממדינות אחרות בעולם, לישראל יש יתרון, כי זו מדינה קטנה וההחלטות מאוד ריכוזיות. כל מקרה של תורם איברים פוטנציאלי עם חשד לקורונה מגיע אלי, ואנו מקבלים החלטות בהתייעצות עם זיהומולוג שהוא חלק מצוות מקבלי ההחלטות. היו לנו מקרים של תורמים שהיה חשש שהם חיוביים לקורונה, ופסלנו מיד את ההשתלה".

הנוהל העקרוני של המרכז להשתלות קובע כי על תורם איברים להיות נקי מקורונה במשך שישה שבועות לפני התרומה. על כן, השתלות מתורמי איברים חיים שנדבקו בקורונה נדחות עד שחולפים לפחות שישה שבועות מההדבקה, ובתרומות איברים מהמת נפסלים איברים להשתלה שמקורם בתורם במוות מוחי שהיה חיובי לקורונה בששת השבועות שקדמו לתרומה. "היו לנו משפחות שהיו מוכנות לתרום איברים של יקירם שנפטר במוות מוחי, אך הוא היה חיובי לקורונה פחות משישה שבועות לפני שנקבע מותו, ולכן למרות התודה שהוקרנו למשפחות על הנכונות, לא השתלנו את האיברים כדי שלא לגרום חלילה לנזק אפשרי", מספר פרופ' כהן.

מושתלי איברים שחלו בקורונה

נכון להיום, ההנחיות לביצוע בדיקות להידבקות בקורונה בקרב מושתלי איברים דומות להמלצות המקובלות באוכלוסייה הכללית – ביצוע בדיקה בכל חשד למגע עם חולה מאומת.

התסמינים הקליניים של הידבקות בנגיף הקורונה בקרב מושתלי איברים משתנים, ולפי תיאורים בספרות הרפואית דומים לאלו שמדווחים באוכלוסייה הכללית. עם זאת, הדיווחים מצביעים על כך שחום גבוה פחות מהווה תסמין בקרב חולי קורונה מושתלים בהשוואה לחולים שלא עברו השתלת איברים, ככל הנראה על רקע השפעת הטיפול התרופות שמדכאות את המערכת החיסונית על תגובה דלקתית סיסטמית. בדיווח מארה"ב שפורסם ביולי 2020 בכתב העת American Journal of Transplantation נמצא כי רק 70% פיתחו חום גבוה. כמו כן, נמצא בעבודות כי ירידה במספר הלימפוציטים בדם – לימפופניה – מהווה תסמין שכיח יותר של קורונה בקרב מושתלים חולים בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

נכון להיום, לא ברור האם מחלת הקורונה בקרב מושתלי איברים קשה יותר בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, אם כי רבים מהמושתלים סובלים מתחלואה כרונית נלווית שנקשרה בעבודות לסיכון גבוה יותר לסיבוכי קורונה, לרבות יתר לחץ דם, סוכרת סוג 2, מחלת כליות כרונית ומחלות לב וכלי דם. במחקר אמריקאי רב מרכזי שממצאיו פורסמו באוגוסט 2020 בכתב העת Clinical Infectious Diseases זוהו במדגם של מושתלים חולי קורונה שאושפזו בבתי חולים 20.5% תמותה, כשהסיכון לתמותה היה גבוה בעיקר בקרב מושתלים מבוגרים וכאלו שסובלים מתחלואה נלווית, ללא קשר לרמת דיכוי המערכת החיסונית בגופם כתוצאה מהטיפול בתרופות למניעת דחיית השתל.

במחקר אמריקאי שפורסם ביוני 2021 בכתב העת Transplantation נבדקו נתוני 2,307 מושתלים שחלו בקורונה בהשוואה ל-231,047 חולי קורונה שאינם מושתלים, ונמצאו שיעורים דומים של הזדקקות לחיבור למכשירי הנשמה כעבור חודש מאבחון ההידבקות בקורונה (כ-8%) וכעבור חודשיים (כ-9%) וכן שיעורי תמותה דומים כעבור חודש (כ-4%) וחודשיים (כ-6%) בשתי הקבוצות, אם כי שיעור המאושפזים מבין החולים המושתלים במדגם (30.97%) היה גבוה ב-22% יותר בהשוואה ללא מושתלים שנזקקו לאשפוז (25.47%), וכן שיעורי המטופלים עם סיבוך של פגיעה כלייתית אקוטית היה גבוה ב-73% יותר בקרב המושתלים חולי הקורונה (24.73%) בהשוואה לחולים לא מושתלים (14.29%).

נכון להיום לא ברור האם וכיצד הטיפול בתרופות האימונוסופרסנטים הנדרש בקביעות אצל מושתלי איברים משפיע על מהלך מחלת הקורונה בקרב מושתלים שנדבקו. בחלק מהמקרים מומלץ למושתלי איברים שחלו בקורונה לבצע התאמות בתמהיל האימונוסופרסנטים שהותאם להם, בהתייחס לחומרת המחלה והתסמינים, התמהיל האישי של שילוב התרופות שהותאם לחולה, האיבר המושתל, הזמן שחלף מאז ההשתלה והסיכון הרפואי המוערך לדחיית השתל. כך, למשל, לרוב כשמושתלים חולי קורונה פיתחו לימפופניה – מומלץ על הפסקה זמנית לפחות במתן תרופה מסוג antimetabolite. החלטה על שינוי בתמהיל הטיפול התרופתי צריכה להיעשות בהיוועצות עם מומחים להשתלות, ביחס לסיכון הפוטנציאלי לדחיית השתל.

יש גם חשש כי נגיף הקורונה עצמו מעלה את הסיכון לדחיית השתל בקרב מושתלים שחלו – אם כי חשש זה טרם הוכח במחקרים.

בקרב מושתלי איברים שחלו בקורונה קיים חשש נוסף שיש להתייחס אליו מפני שילובים מסוכנים בין התרופות הניתנות להתמודדות עם הקורונה, שרובן עדיין מוגדרות ניסיוניות – לבין האימונוסופרסנטים המהווים קבוצת תרופות עם שילובים בין תרופתיים בעייתיים רבים במיוחד. באופן ספציפי, החשש קיים משילוב בין תרופות מקבוצת מעכבי קלצינאורין שרבים מהמושתלים מקבלים לבין התרופה הידרוכלורוקווין שמאושרת לטיפול במלריה וניתנת במסגרת ניסויית לחולי קורונה וכן התרופה האנטיביוטית אזיתרומיצין (אזניל) – באופן שעלול לפגוע ביעילות הטיפול לדיכוי המערכת החיסונית וכן להיזהר מעלייה ברמות 'מעכבי קלצינאורין' בדם בשילוב עם התרופות שניתנות לקורונה מקבוצת 'מעכבי האנזים פרוטאז' הניתנות בקוקטייל משולב של לופינביר וריטונביר. 

הסיכון לפוסט קרונה

בחודשים האחרונים מתבהרות ההשלכות של הדבקות בנגיף הקורונה לא רק על תחלואה אקוטית כתוצאה מהנגיף, שמתבטאת בעיקר בסיכונים נשימתיים ושינויים בחוש הטעם והריח, אלא גם מסיבוכי פוסט קורונה שעשויים להתפתח שבועות ואף חודשים לאחר ההידבקות בנגיף ועשויים להוביל למספר רב ומגוון של מחלות.

היקף תופעת הפוסט קורונה בקרב חולי קורונה באוכלוסייה הכללית עדיין לא ברור, וכך המצב גם לגבי מושתלי איברים. עם זאת, סביר כי לצד הסיכון הגבוה יותר בקרב מושתלים לפתח סיבוכי קורונה אקוטיים – גם הנטייה לסיבוכי פוסט קורונה צפויה להיות גבוהה יותר.

במחקר מקרואטיה, שממצאיו פורסמו באוגוסט 2021 בכתב העת Immunity, Inflammation and Disease, נמצא כי במדגם של 140 מושתלי כליה שחלו בקורונה, בחלוף חודשיים רק 11.53% מבין אלו ששרדו את המחלה היו נקיים מתסמיני פוסט קורונה, כשהתסמינים השכיחים כללו קוצר נשימה (19.2%), עייפות (11.5%), נוירופטיה פריפרית (7.7%), שיעול יבש (7.7%) ופגיעה קוגניטיבית (5.7%).

עוד על תסמיני פוסט קורונה

השתלות ריאה כטיפול בקורונה

לצד כל היבטים אלה, יש בחודשים האחרונים דיווחים בספרות הרפואית על מקרים שבהם השתלות ריאה עשויות לשמש כטיפול מציל חיים אפשרי בסיבוכים הנשימתיים של חולי קורונה קשים שמגיעים לכדי אי ספיקה נשימתית חמורה ונזקקים לחיבור ממושך למכשירי אקמו.

ביוני 2020 דיווחו רופאים אמריקאים מהמרכז הרפואי נורת'ווסטרן ממוריאל בשיקגו על המקרה הראשון בארה"ב של השתלה של שתי אונות ריאה שבוצעה כטיפול שהיווה מוצא אחרון לחולת קורונה קשה בת 28 בשם מאירה רמירז, שהייתה לפני כן אתלטית חובבת ריצות.

בדיווח ביוני 2021 בכתב העת JAMA סוכמו נתונים על 134 חולי קורונה בארה"ב שעברו מאז השתלות ריאה. השתלה שכזו נחשבת למורכבת, מאחר והיא מחייבת גם לוודא שאין למושתל נגיפי קורונה פעילים חבויים בכלי הדם באזור הריאה, אשר לאחר ההשתלה עלולים לעורר מחדש מחלה פעילה, עם קבלת תרופות האימונוסופרסנטים, ולהוביל לכישלון ההשתלה. לפי הניסיון שהצטבר, ניתוחי השתלות ריאה של חולי קורונה אורכים זמן ממושך יותר – כ-12-10 שעות לעומת 6 שעות בהשתלת ריאה רגילה, ונדרשת בהשתלות אלה כמות גבוהה יותר של מנות דם.

בישראל דווח בפברואר 2021 על השתלת ריאה ראשונה שבוצעה במרכז הרפואי שיבא לחולה קורונה, בן 54 שהיה מחובר כחודשיים למכשיר אקמו לאחר קריסת ריאותיו. מאז לא דווח על מקרה נוסף.

ככלל, המועמדים להשתלות ריאה מבין חולי הקורונה שפיתחו אי ספיקה נשימתית קשה הם צעירים ללא תחלואה כרונית נלווית מרובה, וזאת מאחר ומדובר עדיין בטיפול ניסיוני וכן על רקע המחסור המתמיד באיברים להשתלות ובכל זה מחסור בריאות.

לדברי פרופ' קרמר, "רוב חולי הקורונה מצליחים להחלים מהמחלה או מתים, ומעט מאוד נותרים לתקופות ממושכות מחוברים לאקמו ללא תגובה כלשהי וללא סיבוכים, באופן שמאפשר לבצע השתלת ריאות. חיבור ממושך לאקמו עלול ברוב המקרים להוביל להידבקות בזיהומים שונים ולהוביל לפגיעה במערכות נוספות בגוף שכבר הופכת את חולה לא כשיר להשתלה".

השפעות הקורונה על הפעילות בתחום השתלות איברים

נתונים שנאספים לאחרונה בעולם מצביעים על ירידה בנגישות של חולים להשתלות איברים בעקבות מגפת הקורונה. מחקר בנושא שפורסם בגיליון אוקטובר 2021 של כתב העת Lancet Public Health מעלה כי מאז התפרצות המחלה חלה ירידה עולמית בפעילות השתלות האיברים. צוות החוקרים הבינלאומי, בהובלת חוקרים מצרפת, בחן את השפעות הקורונה על היקף השתלות האיברים ב-22 מדינות – 16 מדינות באירופה, ארה"ב וקנדה, שלוש ממדינות דרום אמריקה ויפן. המחקר הוא פרי יוזמה של צוות המשימה להתמודדות עם הקורונה שהוקם בחברה האירופית להשתלות איברים (ESOT).

בבחינת פעילות ההשתלות בשנת 2020, בשלהי התפרצות הקורונה, בהשוואה לפעילות בשנת 2019 לפני פרוץ המגפה, חלה ירידה של כ-16% במספר השתלות האיברים ב-22 המדינות שנבדקו, ירידה בהיקף של 11,253 השתלות איברים. ירידה בהיקף של 19.14% דווחה בהיקף השתלות הכליה, ירידה של 10.57% בהיקף השתלות הכבד, ירידה של 15.51% בהיקף השתלות הריאה וירידה של 5.44% בהיקף השתלות הלב. המחקר זיהה שוני בין המדינות באשר לירידה בהיקף ההשתלות, כשהמדינות העיקריות שנפגעו בפעילות השתלות האיברים בעקבות הקורונה היו יפן (ירידה של 66.71% בהיקף ההשתלות), ארגנטינה (ירידה של 60.91%), צ'ילה (ירידה של 54.02%), הונגריה (ירידה של 37.29%), קרואטיה (ירידה של 37.28%), בריטניה (ירידה של 31.31%) וצרפת (ירידה של 28.96%), ואילו המדינות העיקריות שבהן פעילות ההשתלות לא נפגעה באופן משמעותי היו ארה"ב (ירידה של 4.13%) ושוויץ (ירידה של 1.34% בלבד בהיקף ההשתלות). במהלך 2020 המחקר גם מצא מתאם בין התפשטות מגפת הקורונה במדינות שנכללו בבדיקה לבין ירידה בכמות ההשתלות.

בבחינת סוגי ההשתלות – תועדה ירידה של 11% בהיקף השתלות מן המת, וירידה של 39.52% בהשתלות מתורמים חיים, ובאופן פרטני: ירידה של 11.91% בהיקף השתלות כליה מן המת, ירידה של 9.33% בהשתלות כבד מן המת, ירידה של 40.19% בהשתלות כליה מתורמים חיים וירידה של 32.53% בהשתלות כבד מתורמים חיים.

החוקרים מציינים כי הירידה הגבוהה יחסית בהיקף השתלות הכליה בהשוואה להשתלות איברים אחרים נובעת כנראה מהעובדה שהשתלת כליה פחות מוגדרת כמצילת חיים, מאחר וניתן כיום לתמוך בחולים עם אי ספיקת כליות סופנית באמצעות טיפולי דיאליזה. את הירידה בהיקף תרומות האיברים מן החי מסבירים החוקרים במספר דילמות אתיות שהציבו תרומות מן החי בעידן הקורונה: ראשית – הסיכון בחשיפת תורם האיברים להידבקות בקורונה במסגרת הבדיקות והטיפולים וניתוח תרומת האיברים בבית חולים; שנית – המשאבים הרפואיים המשמעותיים שנדרשים כדי לתמוך בתורמי איברים חיים, שהיו חסרים במוסדות רפואיים שהשקיעו את רוב מרצם בטיפול בחולי קורונה; ושלישית – ירידה בהשתלות צולבות אשר דורשות תיאומים בין שני בתי חולים שהיה קשה לבצע בתקופה בה התמודדה מערכת הבריאות עם העלייה באשפוזים בעקבות הידבקות בנגיף החדש.

החוקרים מציינים כי המזל הוא שברוב המקרים – השתלות מן החי ניתנות לדחייה בעת מצבי חירום עולמיים כדוגמת מגפת הקורונה. החוקרים מציינים כי הממצאים מחייבים חשיבה מחודשת להערכות ענף השתלות האיברים לקראת אירועים עולמיים נוספים שעשויים להוביל לפגיעה במשאבים לביצוע השתלות איברים – במטרה לתמוך בהמשך ביצוע השתלות איברים גם בעתות משבר, ובייחוד לחולים קשים במצבים מסכני חיים.

המצב בישראל 

בישראל לפי נתוני שנת 2020 של המרכז הלאומי להשתלות במשרד הבריאות נצפתה ירידה מצומצמת בהשוואה לעולם בהיקף של 8% בפעילות השתלות האיברים על רקע התפשטות הקורונה – 530 השתלות איברים בשנת 2020 בהשוואה ל-575 השתלות בשנת 2019.

בתרומות איברים מן המת, נרשמה בשנת 2020 ירידה של 23% בהיקף השתלות הכליה, ירידה של 17% בהיקף השתלות הכבד, ירידה של 35% בהיקף השתלות הריאה וירידה של 9% בהיקף השתלות הלב. כמו כן, דווח על ירידה של 18% בהיקף השתלות הקרנית. יחד עם זאת – בשנת 2020 למרות הקורונה חל גידול משמעותי בהיקף תרומות איברים מתורמים חיים: עלייה של 10% בהשתלות כליה (מ-248 השתלות כליה מן החי בשנת 2019 ל-273 בשנת 2020) ויציבות בהשתלות אונות כבד מתורמים חיים (13 בשנת 2020 בהשוואה ל-12 בשנת 2019). באופן מפתיע, בשנת 2020 דווח על עלייה של 48% במספר תורמי הכליה האלטרואיסטים שתורמים כליה ללא היכרות קודמת עם החולה, כשבמרכז ההשתלות מסבירים חלק מהעלייה במותו מקורונה באפריל 2020 של הרב אברהם ישעיהו הבר שהיה מייסד ויו"ר עמותת "מתנת חיים" וקידם השתלות כליה אלטרואיסטיות בישראל. כמו כן, בהבדל מהעולם – בישראל בשנת 2020 דווח על עלייה של 58% בהיקף ההשתלות הצולבות בקרב זוגות תורם-חולה שלא נמצאה אצלם התאמה, בהשוואה לשנת 2019, כשאחת ההשתלות הצולבות אף בוצעה בשילוב זוג תורם-חולה מצ'כיה, תוך הטסת כליה מישראל לצ'כיה וקבלת כליה מקבילה שהוטסה מצ'כיה לישראל.

שיעורי ההסכמה לתרומות איברים בישראל של קרובי משפחות נפטרים במוות מוחי נותרו יציבים בתקופת הקורונה – כ-60% בשנת 2020, בדומה ל-2019. כמו כן בתקופת הקורונה עלה ב-10% מספר הממתינים להשתלות איברים בישראל, מ-1,153 ממתינים בשנת 2019 ל-1,266 ממתינים בשנת 2020.

בשנת 2021 מדווחים במרכז להשתלות על חזרה להיקפי השתלות האיברים שהיו מבוצעים לפני פרוץ הקורונה, אם כי בהשתלות ריאה המצב עדיין לא שב לחלוטין לקדמותו. לדברי פרופ' קרמר, "בשנה שעברה חווינו ירידה 'קשה במספר תרומות האיברים, ולאחר ממוצע של 50 השתלות ריאה בשנה, בשנת 2020 ירדנו בעשרות אחוזים, ובשנת 2021 יש עלייה, אך אנחנו עדיין לא מגיעים למספרים הרגילים".

* פרופ' יונתן כהן הוא היועץ הרפואי של המרכז הלאומי להשתלות במשרד הבריאות וסגן מנהל מחלקת טיפול נמרץ כללי בבית חולים בילינסון

* פרופ' מרדכי קרמר הוא מנהל המערך למחלות ריאה והשתלות ריאה בבית החולים בילינסון מקבוצת הכללית