השמנת יתר והפרעות שינה הם שני מצבים רפואיים שקשורים אחד בשני באופן הדוק: השמנת יתר מעלה את הסיכון להתפתחות הפרעות שינה, והורדה במשקל היא ההמלצה המרכזית לאנשים עם השמנה במסגרת הטיפול בהפרעות שינה. ובכיוון ההפוך: הוכח כי חוסר שינה והפרעות שינה עשויים להוביל לאכילת יתר ולהשמנה, ולפי מחקרים שינה תקינה של 8-7 שעות בלילה מפחיתה את הסיכון להשמנה. 

הפרעות שינה כתוצאה מהשמנה

העלייה במימדי ההשמנה בעשורים האחרונים במדינות המערב מלווה בעלייה בתחלואה כרונית רבה, לרבות בסוכרת, מחלות לב וכלי דם ואף סוגים רבים של סרטן. בשנים האחרונות עלתה המודעות גם לעלייה בהפרעות שינה שמתפתחות על רקע משקל עודף, ובמרכזן דום נשימה בשינה.

מספר מנגנונים קושרים בין השמנה להתפתחות הפרעות שינה:

חסימה של דרכי הנשימה: עודפי שומן שמצטברים בגוף עלולים לחסום את דרכי הנשימה בלילה ולהוביל להפרעות שינה הקשורות לפגיעה בנשימה, לרבות דום נשימה בשינה ותסמונת היפו-ונטילציה.

הפרשת ציטוקינים: מחקרים העלו כי השמנה תורמת להפרשת ציטוקינים שמשבשים את איכות השינה, כגון 'אינטרלוקין 1' (IL-1), 'אינטרלוקין 6' (IL-6) ו-'TNF אלפא'.

תזונה: מחקרים חדשים מעלים כי השמנה גם קשורה להפרעות שינה על רקע תזונה לקויה. כך, למשל, מחקרים מצאו כי צריכת שומנים רוויים ופחמימות – בעיקר בשעות הערב, פוגעת באיכות השינה, בעוד שצריכת סיבים תזונתיים דווקא תורמת לשינה עמוקה ואיכותית יותר. נמצא גם שחומצות שומן מסוימות משפיעות לטובה על איכות השינה באינטראקציה עם רכיבים ביוכימיים אחרים בגוף - למשל, נמצא כי אומגה 3 ואומגה 6 מעודדות יצירה של מולקולה שקשורה בוויסות דלקתיות ושינה. מחקרים אלו ראשוניים וטרם הובילו להמלצות לנטילת רכיבי תזונה או תוספי תזונה ספציפיים לשיפור איכות השינה.

הורמונים: השמנה גם מלווה בפגיעה בתפקוד ההורמונאלי וזאת באופן שעלול לשבש את השעון הביולוגי הפנימי של הגוף שאחראי על ויסות השינה – השעון הצירקדי וכן לשבש את מנגנון האיזון של רעב-שובע לו אחראים ההורמונים לפטין וגרלין. בנוסף, ישנן עדויות כי השמנה עלולה לפגוע בהפרשה תקינה של הורמון המלטונין החיוני לשינה איכותית ובריאה.

סיבוכים בדרכי העיכול: השמנה מעלה את הסיכון לסיבוכים בדרכי העיכול שעלולים להחריף הפרעות שינה, כגון תסמונת המעי הרגיז ודיספפסיה תפקודית/פונקציונאלית – מצב המלווה באי נוחות, נפיחות וכאבים בבטן העליונה.

דום נשימה בשינה

דום נשימה בשינה הוא סיבוך רפואי המוגדר כריבוי של הפסקות נשימה בלילה שנמשכות לפחות עשר שניות.5  עד 15 הפסקות בשעה מוגדרות כתסמונת קלה, 15 עד 30 הפסקות מוגדרות כתסמונת בינונית, ומעל ל-30 הפסקות בשעה מוגדרות כתסמונת קשה.

דום נשימה חסימתי הוא הסוג השכיח ביותר של דום נשימה בשינה, שמתרחש כששרירי הגרון הופכים רפויים מדי וגורמים לחסימה מכאנית ביכולת הנשימה שמתבטאת בנחירות ומובילה לנשימה שטחית ולהפסקות נשימה חוזרות. שכיחות התופעה באוכלוסייה הכללית הבוגרת נאמדת בכ-4% מהגברים ו-2% מהנשים. דום נשימה מרכזי מתרחש כשהמוח אינו שולח אותות עצביים תקינים לשרירים ששולטים בדרכי הנשימה, וכתוצאה מכך מתרחשות הפסקות שינה. תופעה זו שכיחה יותר בקרב חולים במחלות מסוימות ואנשים הנוטלים תרופות מסוימות.

אנשים עם עודף משקל והשמנת יתר (כשמדד השמנה BMI ברמה של 25 יחידות ומעלה) נמצאים בסיכון גבוה פי 4 לפתח דום נשימה בשינה בהשוואה לאנשים עם משקל תקין. הסיבה לכך היא הצטברות שומנים באזור דרכי הנשימה העליונות שעלולים להוביל לשיבוש מכאני ביכולת הנשימה בלילה. בנוסף, אנשים עם היקף צוואר עבה עלולים לסבול מדרכי נשימה צרות ולפתח דום נשימה בשינה. אצל גברים – הסיכון לדום נשימה חסימתי עולה כשהיקף הצוואר גדול מ-43 ס"מ, ובקרב נשים – כשההיקף גדול מ-38 ס"מ.

הטיפולים בדום נשימה בשינה כוללים אימוץ אורח חיים בריא והורדה במשקל, שימוש במסכת CPAP ואביזרים נוספים ובמצבים מורכבים גם טיפולים פולשניים, לרבות הסרת רקמות מהחלק האחורי של הגרון באבלציה, ניתוח או החדרת קוצב לשון.

מחקרים חדשים מצביעים על כך שאצל אנשים עם השמנה חולנית שסובלים מדום נשימה בשינה – ניתוח בריאטרי לקיצור קיבה עשוי להוביל לשיפור בדום נשימה בשינה ואף לריפוי מהמחלה. לפי מחקרים, אנשים עם השמנה מדווחים לאחר ניתוח קיצור קיבה בשיפור בתסמיני דום נשימה בשינה, לרבות ירידה בנחירות ובישנוניות במשך היום בשלושת החודשים הראשונים לאחר הניתוח. לפי עבודות, בחלוף שנה מהניתוח הבריאטרי – 80% עד 85% מהמטופלים נרפאים מדום נשימה בשינה ויכולים להפסיק להשתמש במסכת CPAP. כמו כן, נמצא כי ניתוח בריאטרי מפחית ב-30% עד 40% את הסיכון לתמותה שקשורה בהפרעות נשימה בשינה. יש לציין כי אנשים עם השמנת יתר שסובלים מדום נשימה בשינה נדרשים להכנה מקדימה בטרם ביצוע ניתוח בריאטרי כדי למנוע סיבוכים בהרדמה.

עוד על דום נשימה בשינה

תסמונת היפו-ונטילציה

תסמונת היפו-ונטילציה היא סיבוך רפואי נוסף שקשור בהשמנה ומתבטא באוורור מופחת בזמן השינה וזרימת אוויר מוגבלת בזמן השינה הגורמים לירידה ברמות החמצן בדם וכן לעלייה ברמות הפחמן הדו חמצני בדם – תופעה רפואית הקרויה 'היפרקפניה'. התסמונת מתאפיינת בעייפות מוגברת במשך היום ולעתים בהתקפי קוצר נשימה במשך היום.

לדברי פרופ' אשר טל, מנהל המרפאה להפרעות שינה בילדים במרכז הרפואי סורוקה מקבוצת הכללית, "במצב זה, הסרעפת נדחקת כלפי מעלה ונפח הריאות שזמין לנשימה יורד, בדרך כלל על רקע הצטברות עודפי שומן, בעיקר אצל אנשים עם השמנה חולנית".

תסמונת היפו-ונטילציה לרוב מאובחנת בבדיקה במעבדת שינה, ועשויה להופיע ללא הפסקות נשימה בשינה שמאפיינות דום נשימה בשינה. עם זאת, ישנם אנשים עם השמנה שסובלים משתי התופעות – היפו-ונטילציה ודום נשימה בשינה גם יחד.

הטיפול בתסמונת כולל אימוץ אורח חיים בריא והורדה במשקל ושימוש במסכת CPAP.

נרקולפסיה

נרקולפסיה – הפרעת שינה שמתבטאת בישנוניות מוגברת ופרצי שינה בלתי צפויים במשך היום – נקשרה אף היא במחקרים להשמנה, אם כי עשויה להתפתח גם אצל אנשים ללא משקל עודף.

התופעה שמאובחנת אצל 0.07% מהאוכלוסייה במדינות המערב, נגרמת בעיקרה על רקע חוסר ב'אורקסין' – חלבון שמופרש מההיפותלמוס הצדדי במוח שאחראי על תפקודי שינה-עירות במערכת העצבים. מספר עבודות קושרות גם בין חלבון זה לבין מנגנון התיאבון. כמו כן, נמצא במחקרים כי נרקולפסיה עשויה להתפתח על רקע שיבוש בשעון הביולוגי של הגוף – השעון הצירקדי – שעשוי להיווצר גם על רקע השמנה. יצוין כי הקשר בין נרקולפסיה להשמנה מורכב במיוחד, ועשוי להתפתח גם בכיוון ההפוך, מאחר וישנן תרופות לטיפול בנרקולפסיה שעשויות לגרום לעלייה במשקל.

הפרעות שינה נוספות

מחקרים העלו כי השמנה מובילה להפרשת ציטוקינים בגוף שעלולים לפגוע באיכות השינה ולגרום לישנוניות יתר במשך היום. מחקר מאיטליה שפורסם בשנת 2019 בכתב העת Critical Reviews in Food Science and Nutrition מעלה כי גם בקרב אנשים ללא דום נשימה בשינה וללא מחלות כרוניות שקשורות להשמנה – השמנה כשלעצמה מעלה את הסיכון לשיבושים באיכות השינה: 50% מהאנשים עם השמנה סובלים מיקיצות בלילה בהשוואה ל-3% מהאנשים עם משקל תקין, וכן 50% מהאנשים עם השמנה מתמודדים עם שינה לא מרעננת בהשוואה ל-9% מהאנשים עם משקל תקין. בעבודה זו, גם ישנוניות במשך היום הייתה משמעותית יותר בקרב האנשים עם השמנה.

השמנה כתוצאה מהפרעות שינה

חוסר בשעות שינה והשמנה

מחקרים מצאו כי חוסר שינה מוביל לשינויים מטבוליים ועלול להוביל לעלייה במשקל במספר מנגנונים שונים במקביל. הקשר שבין שיבושים בזמן השינה לעלייה במשקל מאופיין בצורת U – כלומר מיעוט שעות שינה מעלה את הסיכון להשמנה, וגם שעות שינה רבות מדי קשורות לצבירת משקל עודף.

מחקרים התערבותיים קצרי טווח - בהם נמנע מנבדקים בריאים לישון ונבחנו שינויים גופניים שעלולים לעורר מחלות - חשפו מגוון השפעות שליליות אפשריות של חוסר בשינה, לרבות עלייה בצריכת מזון – במיוחד מזון שאינו בריא, שינויים הורמונאליים ופגיעה בשליטה של הגוף ברמות הסוכר בדם. מחקרים אחרים שמצאו קשר בין שינה לבריאות הם מחקרים אפידמיולוגיים בהם נבדקים רבים מילאו שאלונים שסיפקו מידע על השינה שלהם. מחקרים רבים מסוג זה קשרו שינה לא מספקת או שינה מוגברת למגוון רחב של מחלות שונות, לרבות השמנה.

לדברי פרופ' טל, "כשאנשים עייפים במשך היום, הם נוטים לאכול בהתנהגות מעודדת השמנה, ועם העלייה במשקל חלה עלייה בשכיחות של דיכאון שפוגע בשינה, ונוצר מעגל קסמים".

לדוגמה, במחקר שפורסם בשנת 2013 בכתב העת Psychoneuroendocrinology נמצא כי אנשים שלא ישנו מספיק בוחרים מנות גדולות יותר של מזון משמין בהשוואה למה שהם בוחרים לאכול אחרי לילה של שינה רגילה. ב-2013 חוקרי ה-Mayo Clinic מצאו כי שינה קצרה ב-80 דקות הביאה לכך שאנשים צרכו 550 קלוריות נוספות ביום שלאחר מכן. מחקר אמריקאי משנת 2009 העלה כי הסיכון להשמנה גדל בקרב אנשים שישנים פחות מחמש שעות בלילה פי 3.7 בקרב גברים ופי 2.3 בקרב נשים, בהשוואה לאלו שישנים 8-7 שעות בממוצע בלילה.

בין השאר קיימת הערכה מחקרית כי שיבוש בשינה תקינה מעלה את הפעילות המוחית באזורים שקשורים ל'מנגנון הפיצוי', לרבות התלמוס, גרעין הפוטמן, האינסולה שבקליפת המוח והמעטפת הפרה-פרונטאלית, וכך נוצרת תגובת פיצוי חיובית לצריכת מזונות עתירי שומנים וסוכרים והגוף צובר בהדרגה משקל עודף. מעבר לכך, חוסר בשעות שינה מלווה בהתנהגות מפצה של אכילת יתר בשעות היום.

עבודות חדשות קושרות בין פגיעה באיכות השינה לבין שיבושים הורמונאליים שונים שעלולים לעודד השמנה: כך, נמצא כי מחסור בשעות שינה פוגע בהפרשת הורמונים שמשפיעים על אכילת יתר וצבירת משקל עודף. לדוגמה, מחקר שהוצג במאי 2009 בכנס של החברה האמריקאית לרפואת בית החזה העלה כי בקרב נשים שלא ישנות מספיק חלה ירידה ברמות הלפטין שאחראי על תחושת השובע, והן נוטות לאכילת יתר והשמנה. במחקרים אחרים נצפתה הפרשה מוגברת של קורטיזול במצבים של מחסור בשעות שינה, שמובילה להפרעה בוויסות רמות הסוכר בדם ותורמת לדפוס של אכילת יתר שמעודד השמנה. כמו כן, הפרשה מוגברת של ההורמון גרלין גורמת לתחושת רעב מוגברת ומעודדת זלילת יתר. עבודות העלו כי גרלין עודף גם מעודד באופן ספציפי זלילה של מזונות עתירי קלוריות – כאלו שתורמים למשקל עודף.

גם עבודת משמרות נקשרה להשמנה, ולמעשה ברפואת שינה, עבודת משמרות מוגדרת כשלעצמה כהפרעת שינה (SWD, קיצור של Shift Work Sleep Disorder) המאופיינת בישנוניות יתר במשך היום, ירידה בתפקוד וכן בסיכון מוגבר לצבירת משקל עודף.

הפרעת אכילה הקשורה בהפרעת שינה SRED

הפרעת אכילה הקשורה בהפרעת השינה (SRED - קיצור של Sleep-Related Eating Disorder) היא תסמונת שמאופיינת באפיזודות חוזרות של אכילה כתוצאה מיקיצה במהלך שנת הלילה, וקשורה להפרעות שינה. היא משלבת יקיצות לא נשלטות המלוות בדחף לאכילה באופן לא מודע. המדובר למעשה ב'פאראסומניה' – כלומר מקבוצת ההפרעות שמתרחשות במהלך השינה שאינן קשורות לתבנית השינה, אלא להתנהגות לא מודעות בשינה או עוררות חלקית במצב בלבולי כגון הליכה מתוך שינה.

הפרעה זו מטופלת לרוב בהמלצה להוספת שעות שינה, שכן נמצא כי בכלל הפראסומניות – עייפות וחסך שינה מגבירים את הסיכון להופעתן בתכיפות גבוהה יותר.

*פרופ' אשר טל הוא מומחה להפרעות שינה במרכז הרפואי סורוקה ויועץ לתחום רפואת השינה במחוז דרום של שירותי בריאות כללית

עדכון אחרון: אוגוסט 2019