ממריצים ובלעז 'סטימולנטים' (Stimulants) הם קבוצת חומרים כימיים בעלי השפעה ממריצה על פעילות מערכת העצבים המרכזית. השפעותיהם כוללות בין השאר הגברת ערנות, הגברה אנרגטית, שיפור יכולות קשב וריכוז, דיכוי תחושות רעב ולעתים גם תחושות אופוריה ורוממות מצב הרוח.

ומרים ממריצים מתאפיינים בהגברת פעילות מערכת העצבים הסימפטטית המובילה להעלאת דופק (טכיקרדיה) ועליית לחץ הדם, עלייה בטמפרטורת הגוף, רעד, אי-שקט, הזעה ולעתים הגברת חרדה.

קבוצת הממריצים כוללת חומרים זמינים לשימוש יומיומי כמו קפאין וניקוטין, לצד תרופות מרשם כמו ריטלין ואטנט, המשמשות בעיקר לטיפול בהפרעת קשב וריכוז. בנוסף, ישנם ממריצים שהם סמים לא חוקיים כגון קוקאין ו-3-MMC ("ממסי" או "דוקטור").

לדברי ד"ר נדב שליט, פסיכיאטר מומחה במרכז הישראלי להתמכרויות ICA, "צריכה תכופה של ממריצים בכמויות גבוהות עשויה להוביל להתפתחות התמכרות, המתאפיינת בין השאר בהקדשת זמן רב לשימוש בחומר ובהתאוששות מהשפעותיו, צורך במינון הולך וגובר על מנת להשיג את ההשפעה הרצויה, קושי לשלוט בשימוש או להפסיק אותו ותסמיני גמילה כאשר מפסיקים את השימוש".

התמכרות לממריצים עשויה לפגוע באיכות החיים, לגרום לנזקים גופניים ונפשיים חמורים ובמקרים מסוימים אף להיות קטלנית. עם זאת, קיימות שיטות טיפוליות המאפשרות לטפל ביעילות בהתמכרות בחומרים ממריצים, הכוללות טיפולים נפשיים שונים, קבוצות לעזרה עצמית וכן העזרות בטיפולים תרופתיים במקרים מסוימים.

מהם חומרים ממריצים?

ממריצים הם משפחה רחבה של חומרים בעלי השפעות שונות, כאשר המשותף להם הוא השפעה מעוררת וממריצה על פעילות מערכת העצבים המרכזית במוח ו/או הפעלה של מערכת העצבים הסימפטטית – המערכת המכינה את הגוף למצבי חירום ומובילה לעליית דופק, לחץ דם וקצב נשימה במקביל להפחתת פעילות במערכת העיכול.

ממריצים פועלים על ידי שינוי רמות מוליכים עצביים שונים כגון דופמין ונוראדרנלין (נוראפינפרין), או תוך קישור ישיר לקולטנים במוח המשפיעים על תפקודים שונים כגון עוררות, רעב, קשב, רגשות, זיכרון ותגמול.

כמה מהממריצים השכיחים הם קפאין, ניקוטין, אמפטמינים, סמים שונים כגון קוקאין, מוצרי גת טבעיים וסינטטיים (כמו מיץ גת או 3-MMC), מתילפנידאט (החומר הפעיל בריטלין וקונצרטה) ומודפיניל המשמש בין השאר להגברת הערנות למאובחנים עם נרקולפסיה.

השפעות של חומרים ממריצים

לממריצים שונים השפעות שונות ומגוונות, אך ישנן מספר השפעות אופייניות הכוללות:

• ערנות מוגברת.
• עלייה ברמת האנרגיה.
• מצב רוח מרומם עד כדי תחושת אופוריה.
• שיפור בקשב וריכוז. בניגוד לדעה רווחת, שיפור זה מורגש גם אצל משתמשים שאינם מתמודדים עם הפרעת קשב וריכוז. לדוגמא, מחקר בקרב סטודנטים ללא הפרעת קשב שפורסם בכתב העת Frontiers in Neuroscience מצא כי הם דיווחו על תחושה של שיפור תהליכים קוגניטיביים וכן עלייה במוטיבציה ללמוד.
• עלייה בביטחון העצמי. עלייה זו יכולה להיות קשורה לשיפור בתפקוד, כפי שהודגם למשל במחקר בקרב ילדים אשר קיבלו תרופות להפרעת קשב, אך משתמשים רבים בממריצים (למשל משתמשי קוקאין) מדווחים על עלייה בביטחון העצמי כהשפעה ישירה של החומר, ללא תלות בשינוי בתפקוד.
• דיכוי תיאבון. מספר תרופות המסייעות להשמנת יתר מכילות ממריצים וניתן להשתמש באמפטמינים מסוימים לטיפול בהפרעת אכילה בולמוסית (binge-eating disorder).

ניתן לראות על בסיס רשימה קצרה זו מדוע אנשים מעוניינים להשתמש בחומרים ממריצים – ניתן לשפר בעזרתם תפקוד בלימודים ובעבודה ולהגביר ביטחון עצמי, כל זאת יחד עם אפשרות לדיכוי תיאבון וירידה במשקל.

אך לצד ההשפעות הרצויות, ממריצים עלולים להוביל למגוון השפעות שליליות, ובהן:

• הגברת דופק ועלייה בלחץ הדם: הממריצים מפעילים כאמור את מערכת העצבים הסימפטטית המובילה לעלייה בדופק, לחץ דם וקצב נשימה. צריכת ממריצים במינון גבוה ולאורך זמן מגבירה את הסיכון למגוון מחלות לב וכלי דם, ואמנם – ישנה שכיחות גבוהה של שימוש בקוקאין בקרב אנשים אשר עברו התקפי לב לפני גיל 50. חשוב לציין בהקשר זה כי נטילת ממריצים במרשם לאורך זמן לא הדגימה קשר ברור להתפתחות יתר לחץ דם. קיימים מחקרים מסוימים שהראו עלייה בסיכון להתפתחות יתר לחץ דם לאחר שימוש ממושך בתרופות מרשם ממריצות, ואילו מחקרים אחרים לא מצאו קשר שכזה.

• הפרעות שינה: כצפוי, תחת השפעת ממריצים יש קושי לישון. בעת שימוש בתרופות מרשם ממריצות, הן בדרך כלל ניטלות סביב שעות לימודים או עבודה, וניתן לכוון את שעת נטילת התרופה כך שלא תשפיע בשעות הלילה. ישנם מחקרים התומכים בכך שטיפול בממריצים במרשם לא תורם תרומה משמעותית להפרעות שינה. לעומת זאת, סביב שימוש בממריצים שאינם במרשם קיימת נטייה לעתים קרובות לבולמוס או בינג' – צריכת כמות גדולה של ממריצים לאורך שעות רבות, ועד יממה או שתיים, ללא עצירה לשינה. במקרים רבים בינג' שכזה מתרחש אחת לתקופה ואינו מפריע לתפקוד היומיומי, אך לעתים מתפתח שימוש יותר תדיר בממריצים אשר מוביל לחוסר שינה כרוני. גם שימוש בקפאין וניקוטין פוגם בשינה – לעתים מקשה על היכולת להירדם, ובמקרים רבים משפיע לרעה על איכות השינה – אנשים רבים נרדמים ללא קושי לאחר שתיית קפה ו/או עישון סיגריה, אך השינה אינה עמוקה ומרעננת כפי שהייתה יכולה להיות ללא ממריצים אלה.

• עלייה חריגה בטמפרטורת הגוף – היפרתרמיה: שימוש במינונים גבוהים של ממריצים ובמיוחד עם השימוש נעשה בשילוב פעילות גופנית אינטנסיבית (כגון ריקוד במועדון או מסיבת טבע) ובסביבה חמה. תופעה זו קשורה גם לפירוק שריר (רבדומיוליזיס) שעלול להוביל לכשל כלייתי חריף. ככל הנראה הסיכון לתופעה זו גבוה במיוחד בקרב משתמשי קוקאין, נגזרות גת סינטטיות כגון 3-MMC ונגזרות אמפטמינים.

• בחילות

• רעד

• הזעת יתר

• חרדה ואי שקט: אלו תופעות לוואי שכיחות בעת שימוש בממריצים, ולעתים גם מובילות לשילוב השכיח יחד עם שימוש בחומרים מרדימים כגון אלכוהול, GHB או כדורי שינה ותרופות לחרדה במטרה "להוריד" את השפעת הממריצים. שילוב זה טומן בחובו סיכון משמעותי, כיוון שההשפעה המשולבת עלולה להוביל לשימוש במינונים גבוהים מהרגיל הן של הממריצים והן של המרדימים ולהציב את המשתמש בסיכון למנת יתר. יש לציין כי סקירת מחקרים שנערכה על ידי צוות חוקרים מאוניברסיטת ייל, ופורסמה באוקטובר 2015, מצאה כי ילדים שמטופלים בתרופות להפרעות קשב וריכוז חוו בסך הכול ירידה משמעותית בסיכון לפתח הפרעות חרדה.

• מצבים פסיכוטיים: שימוש במינונים גבוהים של ממריצים לאורך זמן, במיוחד על ידי אנשים המועדים לכך מבחינה תורשתית, עלול להוביל להתפתחות מצבים פסיכוטיים ומאניים. עבור מטופלים המתמודדים עם הפרעה דו-קוטבית, הסיכון ליציאה מאיזון מוגברת משמעותית תחת טיפול/ שימוש בממריצים. תסמינים פסיכוטיים שכיחים תחת שימוש בממריצים כוללים חשיבה פרנואידית, הזיות שמיעה וראיה וכן הזיות מגע (תחושה של חרקים מתחת לעור).

• התנהגות כפייתית או סטריאוטיפית, מתבטאת לעתים בסידור כפייתי של חפצים וכן בחיטוט בעור עד כדי יצירת פציעות כרוניות וצלקות.

• הפרעת שימוש בממריצים (Stimulant Use Disorder) שהיא התמכרות לממריצים – זו כמובן תופעת לוואי משמעותית עלייה יפורט בהמשך מאמר זה.

• תמותה: שימוש במינון גבוה במיוחד של ממריצים עלול להוביל למוות. לפי נתוני המרכז האמריקאי לבקרת מחלות (CDC), בארה"ב חלה בשנים האחרונות עלייה במקרי המוות משימוש יתר בממריצים. לפי הנתונים, הממריץ שהוביל למקרי המוות הרבים ביותר היה מת'אמפטמין ("טינה") ואחריו קוקאין. ממריצים גרמו לכשליש ממקרי המוות כתוצאה ממנת יתר בארה"ב בשנת 2022.

היקף התופעה

לפי מאמר סקירה שפורסם באוקטובר 2019 בכתב העת Lancet, בעולם כ-0.4% משתמשים בקוקאין ו-0.7% צורכים אמפטמינים כתרופות או סמים, כאשר לפי ההערכות 16% מהמשתמשים בקוקאין ו-11% מהמשתמשים באמפטמינים מפתחים מנגנון של תלות המאפיינת התמכרות.

התרופות הממריצות להפרעות קשב וריכוז הן מבין התרופות השכיחות ביותר בשימוש, בעיקר בקרב ילדים ונוער, בין השאר על רקע עלייה משמעותית במודעות ואבחון הפרעות קשב בעשורים האחרונים. בישראל, חוקרים ממשרד הבריאות דיווחו עוד במארס 2014 בכתב העת Pharmacoepidemiology & Drug Safety כי לאורך שמונה שנים מינון הריטלין הכולל שנרשם בישראל עלה בערך פי 4, זאת במקביל לנתוני קופות החולים המצביעים על עלייה בשיעור המאובחנים עם הפרעות קשב וריכוז.

העלייה בשיעור השימוש בממריצים במרשם אינה מוגבלת רק לילדים ונוער, ונצפית גם באוכלוסייה הבוגרת. במקרים רבים, הורים לילדים שאובחנו עם הפרעת קשב נחשפים דרך תהליך האבחון של ילדיהם להפרעת קשב שלא אובחנה עד כה אצלם. אוכלוסייה נוספת בה נפוץ השימוש בממריצים היא אוכלוסיית הסטודנטים - מחקר ישראלי שנערך במדגם של 229 סטודנטים לרפואה ופורסם בקיץ 2015, גילה כי מעל לעשירית (13.5%) דיווחו על נטילת תרופות ממריצות בשנה החולפת. שימוש בתרופות לקשב וריכוז בקרב בוגרים, שנעשה לעתים ב"שוק השחור" עשוי להשפיע על עלייה בהיקף המתמודדים באוכלוסייה עם התמכרות לחומרים ממריצים.

אין כיום מידע עדכני לגבי שיעור המשתמשים בממריצים בישראל, הנתונים הקיימים משנת 2018 מלמדים כי 1% מהאוכלוסייה מתמודדים עם הפרעת שימוש בממריצים (כולל קוקאין, מת'אמפטמין ותרופות מרשם), אך לא ברור כמה משתמשים בממריצים ללא הפרעת שימוש.

מאפייני ההתמכרות לממריצים

שימוש קבוע בממריצים עלול להוביל עם הזמן להתפתחות 'הפרעת שימוש בממריצים', המתבטאת בדומה להתמכרויות אחרות במאפיינים בהם:

• קושי לשלוט בכמות השימוש וקושי להפסיק שימוש לאחר שהחל.
• סבילות גוברת – צורך במינונים הולכים וגדלים על מנת להשיג השפעה דומה.
• הקדשת זמן רב להשגת ממריצים, שימוש בהם והתאוששות מהשפעותיהם.
• עיסוק מחשבתי רב, השתוקקות מתמשכת להמשך שימוש.
• המשך שימוש למרות השלכות רפואיות שליליות (הן גופניות והן נפשיות).
• המשך שימוש למרות פגיעה בתפקוד בעבודה, לימודים, משפחה ויחסים חברתיים.
• תסמיני גמילה בעת הפסקת שימוש –תסמיני הגמילה מממריצים נוטים להיות פחות חמורים או מסוכנים לעומת חומרים כמו אלכוהול או אופיואידים, ומתבטאים בעיקר בחוסר אנרגיה, קושי לתפקד, חוסר הנאה, חוסר מוטיבציה וקושי בהנעה לפעולה.

מעבר למאפיינים אלה, אשר משותפים למרבית סוגי ההתמכרויות, להפרעת שימוש בממריצים מספר מאפיינים ייחודיים:

• במקרים רבים קיימת הפרעת שימוש לממריצים מבלי שיש שימוש יומיומי בתרופות, אלא שימוש בולמוסי (בינג') – שימוש במינון גבוה של ממריצים למשך שעות רבות ברצף (לעתים אף שתי יממות ברצף ויותר) ולאחריו "התרסקות", הפסקה לפרק זמן של ימים עד שבועות, וחוזר חלילה. שימוש בולמוסי קיים גם עם חומרים אחרים, אך הוא שכיח במיוחד עם ממריצים.

• ממריצים משפיעים באופן ישיר על מערכת המוליך העצבי דופמין, ולכן במידה ומתפתחת הפרעת שימוש, יש נטייה לפגיעה משמעותית ביכולת להנות מתגמולים טבעיים כמו קשרים חברתיים, קשרים משפחתיים או מזון. ההשפעה הישירה על מערכת הדופמין מובילה גם לכך שנראה התעוררות כמיהה חזקה במיוחד לשימוש בממריצים בתגובה לחשיפה למקומות, מצבים או אנשים הקשורים לשימוש בהם.

• תסמינים פסיכוטיים, ובעיקר חשיבה פרנואידית, יותר שכיחים סביב שימוש בממריצים לעומת חומרים אחרים, בייחוד בעת בולמוסי שימוש או במהלך ההתאוששות מהם.

קשר להתמכרויות נוספות

התמכרות לממריצים מלווה בסיכון מוגבר לכל התמכרות אחרת. מספר התמכרויות להן קשר ייחודי לממריצים הן:

• התמכרות לאלכוהול: אצל המשתמשים בסמים ממריצים עלולה להתפתח התמכרות לאלכוהול, וזאת מתוך השילוב שבין השפעתם המעוררת של ממריצים על מערכת העצבים המרכזית להשפעתו ההפוכה והמרגיעה של אלכוהול. באופן זה, ממריצים מאפשרים שתיית אלכוהול רבה יותר ללא השפעותיו המדכאות, ואילו האלכוהול מאפשר לאזן השפעות מעוררות של ממריצים. בנוסף, שילוב של אלכוהול וקוקאין יוצר חומר חדש  (Cocaethylene) שהוא בעל פעילות דומה לזו של קוקאין, אך נשאר יותר זמן בגוף וגורם נזקים ללב. לפי סקירה בנושא שמבוססת על מחקרים בחיות ובבני אדם, שילוב של אלכוהול וממריצים עלול להיות מסכן חיים. השילוב עלול להוביל לדיכוי אנזימים ונגדי חמצון המוח, הפרעה בתהליכי למידה וזיכרון ושיבוש בפעילותם של מוליכים עצביים שונים, וכן לעלייה בקצב הלב, לחץ הדם וצריכת החמצן של רקמות הלב, והשילוב אף נקשר להתפתחות סרטן הוושט וסרטן ראש-צוואר. יש לציין כי במנגנון דומה, קיים סיכון מוגבר לשימוש בתרופות שינה והרגעה, שגם הן ניטלות לעתים קרובות יחד עם ממריצים במטרה להוריד השפעות לא רצויות כגון עוררות יתר, אי-שקט, חרדה או עלייה בדופק.

• התמכרות להימורים: לפי מחקר אמריקאי שפורסם בספטמבר 2016, נמצא במדגם של 4,640 תלמידי קולג' כי המשתמשים בחומרים ממריצים חוקיים או לא חוקיים היו בסיכון גבוה כמעט פי 3 לפתח תסמינים של התמכרות להימורים (11%) בהשוואה לאחרים (4%).

• התמכרות למין ופורנו: במקרים רבים השימוש בממריצים נעשה במסגרת קיום יחסי מין, במיוחד בקרב קבוצות בקהילה הגאה. משתמשים רבים מדווחים עם הזמן על קושי להנות מקיום יחסי מין בהעדר שימוש בממריצים.

למכורים לממריצים סיכון גבוה פי 3 לפתח התמכרות להימורים (צילום: Shutterstock)

טיפולים ושיטות התמודדות

בדומה לטיפול בהתמכרויות אחרות, גם הפרעת שימוש בממריצים מטופלת בשילוב של גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים.

• טיפול רפואי

אין כיום טיפול תרופתי מאושר להפרעת שימוש בממריצים. במקרים של הפרעת שימוש בתרופות מרשם, עצם הגבלת המרשמים על ידי הצוות הרפואי עשויה להוות גורם משמעותי המסייע להחלמה. לעתים אחד הצעדים המשמעותיים ביותר יהיה פניה לרופא/ה המטפל/ת ובקשה לחסום אפשרות לממריצים במרשם.

מרכיב חשוב נוסף במקרים של מטופלים המתמודדים עם הפרעת קשב, כולל מתן תרופות לא ממכרות אשר עשויות לסייע להפרעת קשב, כגון אטומוקסטין ("אטומיק", "סטרטרה") או וולבוטרין.

במקרים רבים מתמודדים אנשים עם התמכרות לממריצים גם עם הפרעות נפשיות שונות כגון דיכאון או חרדה, וניתן לספק טיפולים תרופתיים יעילים להפרעות אלה. בשנים האחרונות התפרסמו מחקרים המצביעים על יעילות שילוב של התרופות נלטרקסון ו-וולבוטרין לטיפול בהתמכרות למת'אמפטמין, אך עדיין מדובר במחקרים ראשוניים. יש גם עדויות ליעילות תרופות אחרות כמו טופירמאט (טופמקס) לטיפול בהתמכרות לקוקאין. במקרים מסוימים יש מקום לשקול רישום תרופות ממריצות ארוכות טווח כמו ויואנס (Vyvanse) לאנשים עם התמכרות לממריצים לא חוקיים – קיים פוטנציאל התמכרות לתרופה עצמה, אך לעתים קרובות ניתן באופן זה לצמצם משמעותית נזקים וקשיים הכרוכים בשימוש בחומרים לא חוקיים.

• טיפול פסיכולוגי

ניתן להיעזר בגישות טיפול מגוונות, כולל טיפול קוגניטיבי התנהגותי ושימוש בגישה המוטיבציונית. אחת השיטות שהראתה יעילות גבוהה יחסית בטיפול בהתמכרות לממריצים נקראת Contingency Management – זו שיטה התנהגותית בה המטופלים מקבלים תמריץ (לרוב בצורת תלושי קניה) עבור בדיקות שתן שליליות לממריצים. אין כיום בישראל מרכזים המשתמשים בשיטה זו, אך ניתן להשתמש בעיקרון התגמול החיובי עבור עדות לחוסר שימוש בכל מסגרת טיפולית.

• קבוצות עזרה עצמית

בדומה להתמודדות עם התמכרויות אחרות, ניתן להיעזר בקבוצות עזרה עצמית להתמכרויות. בישראל הקבוצות השכיחות ביותר לטיפול בהתמכרות לממריצים הן קבוצות NA- Narcotics Anonymous. יתרון משמעותי של קבוצות אלה הוא האנונימיות וכן הזמינות הגבוהה – קיימות קבוצות ברחבי הארץ וכן קבוצות מקוונות (אונליין) לאורך היממה מדי יום, כולל קבוצות ייעודיות לדוברי שפות שונות וקבוצות ייעודיות לנשים.

• אורח חיים בריא

מחקרים מצאו כי במהלך טיפול בהתמכרות לממריצים, פעילות גופנית עשויה לסייע להפחתת תחושת הכמיהה (craving) לממריצים. במחקר אמריקאי שפורסם בפברואר 2022 בכתב העת Drug and Alcohol Dependence נמצא כי המטופלים להתמכרות לממריצים שעסקו בפעילות גופנית במסגרת תוכנית מובנית שנמשכה שמונה שבועות נטו פחות להשתוקק לתרופות אלה ונטו פחות לשוב אליהן לאחר תום טיפול הגמילה.

ד"ר נדב שליט הוא פסיכיאטר מומחה במרכז הישראלי להתמכרויות ICA

עדכון אחרון: דצמבר 2024