סוכרת – מחלה שמאופיינת ברמות גבוהות של סוכר בדם על רקע פגיעה בייצור האינסולין (בסוכרת סוג 1) או תנגודת לאינסולין (בסוכרת סוג 2) – מעלה את הסיכון להתפתחות מחלות לב וכלי דם, ובכללן התקפי לב ושבץ מוחי.

לסוכרתיים בכללם סיכון גבוה יותר מפי 2 לפתח מחלות לב וכלי דם בהשוואה לאוכלוסייה הכללית – באופן שעלול להוביל לקיצור של 8-7 שנים בממוצע בתוחלת החיים.

לאנשים עם סוכרת גם סיכויים גבוהים יותר לסבול מגורמי סיכון אופייניים למחלות לב וכלי דם, לרבות יתר לחץ דם ורמות גבוהות של כולסטרול בדם.

הקפדה על איזון ברמות הסוכר בדם חיונית עבור סוכרתיים, לצד הקפדה על איזון לחץ הדם ורמות הכולסטרול וכן גמילה מעישון – כאמצעי למניעת מחלות לב וכלי דם.

ישנן תרופות לסוכרת שמעלות אף הן במנגנונים שונים את הסיכון למחלות לב וכלי דם. עם זאת, ישנן תרופות לסוכרת, לרבות תרופות מהדור החדש מקבוצת 'מעכבי SGLT-2' ו'אנלוגים ל-GLP-1' שהוכחו כמועילות בהפחתת הסיכון לתחלואה לבבית בקרב סוכרתיים.

מה השכיחות של מחלות לב וכלי דם בקרב סוכרתיים?  

לאנשים עם סוכרת סיכון גבוה משמעותית למחלות לב וכלי דם, והם גם נוטים לפתח מחלות לב בגיל צעיר יותר בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. לפי מחקרים, לפחות 68% מהסוכרתיים מעל גיל 65 מתים ממחלת לב ו-16% מתים משבץ מוחי. ככלל, למבוגרים עם סוכרת סיכון גבוה פי 2 עד 4 למות ממחלת לב בהשוואה למבוגרים ללא סוכרת. מחקר אמריקאי מאוניברסיטת קולומביה שפורסם באביב 2012 העלה כי עשור עם סוכרת משלש את הסיכון לשבץ מוחי.

בסיכון נמוך יותר למחלות לב וכלי דם מצויים גברים סוכרתיים גברים מתחת לגיל 35, נשים סוכרתיות מתחת לגיל 45 ואנשים עם סוכרת ללא גורמי סיכון נוספים שמתמודדים עם המחלה פחות מעשר שנים.

הקשר בין סוכרת למחלות לב וכלי דם נצפה גם במחקרים בישראל. לפי סקר ACSIS לשנת 2018 של האיגוד הקרדיולוגי, שהתבסס על 1,811 ישראלים שאושפזו בפרק זמן של חודשיים בבתי החולים במדינה לאחר התקפי לב, 46% היו סוכרתיים.

בסקר NASIS לשנת 2013 של האיגוד הנוירולוגי, שהתבסס על 2,162 ישראלים שאושפזו בבתי החולים במדינה לאחר שבץ מוחי, 43.8% היו סוכרתיים.

לצד מידע זה, יש גם מקום לאופטימיות, כשמחקרים שונים מדגימים כיצד ניתן להפחית את הסיכון לתמותה על רקע פעולות מונעות, כפי שמפורט בהמשך המדריך.

מה הקשר בין סוכרת למחלות לב וכלי דם?

סוכרת קשורה בעלייה בסיכון למחלות לב וכלי דם מסיבות שונות. בראש ובראשונה רמות גבוהות של סוכר בדם על רקע סוכרת פוגעות בהדרגה בכלי הדם וכן בעצבים שאחראים על תפקוד הלב וכלי הדם. ככל שחולף הזמן – הפגיעה מצטברת ועולה הסיכון להתפתחות מחלות לב וכלי דם.

כשהנזקים לכלי הדם כתוצאה מסוכרת מתבטאים בפגיעה בעורקי התרדמה שמובילים דם למוח – עלולה להתפתח דיסקציה (קרע) בעורקים שתוביל לשבץ מוחי דימומי. שבץ מוחי איסכמי עשוי להיגרם גם על רקע קריש דם שנוצר באחד מכלי הדם בגוף שנפגע בטרשת עורקים על רקע מחלת הסוכרת – ונע לעבר עורקי התרדמה, שם הוא חוסם את זרימת הדם התקינה למוח.

רמות גבוהות של סוכר בדם גם פוגעות בתפקוד חומצות שומן חיוניות לגוף – ופגיעה זו אף היא עלולה להוביל לסיבוכים לבביים, לרבות אי ספיקת לב.

גם תרופות מסוימות לסוכרת מעלות את הסיכון לפגיעה בתפקוד הלב ולהתפתחות אי ספיקת לב ותמותה ממחלות לב, וזאת הן על רקע השפעה ישירה של מולקולות שמובילות להורדה ברמות הסוכר בדם על פעילות הלב, וכן כתוצאה מהשפעה על הלב של ירידה תלולה מדי ברמות הסוכר בדם.

מהם הגורמים שמחמירים את הסיכון למחלות לב וכלי דם?

עישון

עישון סיגריות מצר את כלי הדם, בדומה להשפעה של רמות גבוהות של סוכר בדם, ולכן שילוב של סוכרת ועישון סיגריות עשוי להיות קטלני לבריאות הלב וכלי הדם. בדומה לסוכרת, עישון גם מעלה את הסיכון לפגיעה בכלי הדם ההיקפיים בעיקר ברגליים ולהצטברות זיהומים, כיבים וקטיעת גפיים וכן עלול לגרום לסיבוכים בתפקוד הריאות ולשורה ארוכה של מצבים רפואיים נוספים אשר בעקיפין עלולים לפגוע בתפקוד הלב.

יתר לחץ דם

במצב של יתר לחץ דם, על הלב לעבוד קשה יותר כדי לשאוב דם ולהזרימו לאיברים השונים. משום כך, לחץ דם גבוה גורם למאמץ יתר של הלב ופוגע בכלי הדם, ובשילוב עם סוכרת – הפגיעה עלולה להיות קשה יותר.

חריגות ברמות הכולסטרול ושומנים בדם

כשרמות השומנים בדם נפגעות – ונוצר עודף של טריגילצרידים וכולסטרול רע ו/או רמות נמוכות מדי של כולסטרול טוב, שומנים עלולים להצטבר בדפנות כלי הדם ולגרום לטרשת עורקים ולחסימה חלקית/ מלאה ולמחלות לב שונות.

עודף משקל והשמנה

עודף משקל והשמנת יתר מעלים את הסיכון להצטברות שומנים בדפנות כלי הדם ולהתפתחות טרשת עורקים – אשר מעלה את הסיכון למחלות לב וכלי דם. משקל עודף והשמנה פוגעים ביכולתם של סוכרתיים לאזן את רמות הסוכר בדם, ולכן חושפים אותם לסיכון יתר לסיבוכים הרבים של סוכרת, ובכללם מחלות לב וכלי דם.

יצוין כי הסיכון חמור גם לאלו הסובלים מהשמנה ביטנית, אפילו אם משקלם מוגדר כתקין על פי מדד ההשמנה BMI.

על כן, לצד הטיפול בסוכרת, חשוב לטפל גם במשקל עודף תוך הקפדה על תזונה נכונה ופעילות גופנית סדירה כחלק מההמלצות לאורח חיים בריא, לעתים בשילוב עם תרופות להורדה במשקל.

היסטוריה משפחתית

לסוכרתיים עם היסטוריה של מחלות לב וכלי דם במשפחה יש סיכון גבוה יותר לפתח מחלות אלה, בעיקר בקרב סוכרתיים שיש להם קרובים שפיתחו התקף לב או שבץ מוחי בגיל צעיר, לפני גיל 50. במקרים אלה, למרות שלא ניתן לשנות את הגורם הגנטי שעשוי להשפיע על סיכון זה – חשוב להקפיד על פעולות מניעתיות כדי להפחית ככל האפשר את הסיכון לאירוע לב או שבץ.

אלו מחלות לב וכלי דם אופייניות לסוכרתיים?

מאחר שרמות גבוהות של סוכר בדם פוגעות בתפקוד כלי הדם – פגיעה זו עלולה להוביל לשורה ארוכה של סיבוכים לבביים. לפי סקירת ספרות שפורסמה ביוני 2018 בכתב העת Cardiovascular Diabetology, בהתבסס על נתונים אודות 4.5 מיליון אנשים עם סוכרת סוג 2, במעקב של 10.4 שנים בממוצע כשליש (32.2%) פיתחו מחלות לב וכלי דם מסוגים שונים.

טרשת עורקים

סוכרת פוגעת בכלי הדם, מאיצה דלקתיות ומובילה להאטה בזרימת הדם, ובכך מעודדת הצטברות שומנים בדם, התקשחות ועיבוי של כלי הדם וטרשת עורקים. הקשר הודגם בעבודות רבות. כך, למשל, במחקר אמריקאי שנערך באוניברסיטת ג'ונס הופקינס בקרב 2,060 אנשים, שממצאיו פורסמו באוגוסט 2005 בכתב העת Diabetes Care, נבחן מדד ה-IMT שבוחן באמצעות אולטרה סאונד את הדופן הפנימית של עורק התרדמה כדי לאמוד את הסיכון לטרשת עורקים, והתברר כי הסיכון לפגיעה בעורק היה גבוה פי 2.46 יותר בקרב אנשים עם ערכי ההמוגלובין המסוכרר הגבוהים ביותר, בהשוואה לאלו עם הערכים הנמוכים יותר.

התקף לב

בהמשך לסיכון המוגבר לטרשת עורקים, סוכרת מעלה את הסיכון להתקפי לב. מחקר שפורסם במארס 2004 בכתב העת Diabetes Care ובחן את ממצאי מחקר המעקב פרמינגהאם שנערך בארה"ב, והיה מהראשונים להצביע על הקשר בין סוכרת ומחלות לב, העלה כי כל עשר שנים עם סוכרת מעלות ב-38% את הסיכון להתפתחות התקפי לב.

אנגינה פקטוריס

עבודות רבות מדגימות את הקשר בין סוכרת לבין תעוקת חזה – אנגינה פקטוריס, אחת ממחלות הלב האיסכמיות. למשל, מחקר אמריקאי שפורסם ביוני 2015 בכתב העת European Journal of Preventive Cardiology, העלה כי במעקב של 12 שנים בקרב סוכרתיים שעברו התקפי לב, היה סיכון גבוה ב-18% לתעוקת חזה בהשוואה לסיכון באוכלוסייה הכללית.

הפרעות קצב לב

סוכרת לרוב נקשרת למחלות לב כליליות, אולם סיבוכים בפעילות החשמלית הלבבית שבאים לידי ביטוי בהפרעות קצב לב שונות מהווים אף הם סיבוך אפשרי של סוכרת. ממצאי מחקר המעקב פרמינגהאם בארה"ב העלו על פי פרסום עוד במארס 1994 בכתב העת JAMA, כי סוכרת מהווה גורם סיכון עצמאי שמגדיל את הסיכון להפרעות בקצב הלב ב-40% בקרב גברים ואף ב60% בקרב נשים.

אי ספיקת לב

על רקע הסיכון המוגבר למחלות לב וכלי דם, סוכרתיים חשופים יותר להתפתחות אי ספיקת לב. בהקשר זה גם קיים קשר הפוך, כאשר אנשים עם אי ספיקת לב מצויים בסיכון גבוה להתפתחות סוכרת. לפי מאמר סקירה מבריטניה שפורסם באפריל 2017, לגברים סוכרתיים סיכון גבוה יותר מפי 2 ולנשים סוכרתיות סיכון גבוה פי 5 לפתח אי ספיקת לב בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. בין גורמי הסיכון לאי ספיקת לב אצל סוכרתיים נמנים גיל מבוגר, שימוש באינסולין, התפתחות מחלת לב כלילית ורמות גבוהות של קראטינין בנוזל הדם. במצבים אלה של תחלואה בסוכרת ואי ספיקת לב במקביל, מאחר ואי ספיקת לב היא מחלה קשה יותר בהשוואה לסוכרת – היא צריכה לקבל קדימות בהתאמת הטיפול התרופתי.

שבץ מוחי

לפי עבודות רבות, סוכרת היא גורם סיכון עצמאי להתפתחות שבץ מוחי. מחקר מטאיוואן שפורסם בדצמבר 2015 בכתב העת Medicine שכלל מעקב אחר עשרות אלפי מבוטחים בביטוח בריאות לאומי במדינה, מעלה כי סוכרת מעלה ב-75% את הסיכון להתפתחות שבץ, וסוכרת בעבר אף היא מעלה ב-33% את הסיכון לשבץ מוחי קטלני שמוביל לתמותה.

מהם הסימנים מקדימים להתקף לב או שבץ מוחי בקרב סוכרתיים?

הסימנים המקדימים להתקף לב שמחייבים להזעיק צוותי חירום באופן מיידי כוללים:

• כאבים או לחץ באזור החזה שנמשכים יותר ממספר דקות ברצף או שהולכים וחוזרים לסירוגין
• כאבים או לחץ באחת הזרועות/ בשתי הזרועות/ בכתפיים/ בגב, בצוואר או בלסת
• קוצר נשימה
• הזעה
• קלקול קיבה/ בחילות/ הקאות
• עייפות מוגברת

מחקר בריטי שפורסם באביב 2017 מעלה כי התקף לב אצל סוכרתיים עשוי לעתים להתבטא בתסמינים אחרים מאשר התקף לב "קלאסי", דהיינו ללא לחץ וכאבים בחזה, אלא בכאב עמום, הזעת יתר וקשיי נשימה – מה שעלול לגרום לעיכוב בטיפול ולתוצאות קשות יותר לאירוע.

הסימנים המקדימים לשבץ מוחי שמחייבים להזעיק צוותי חירום באופן מיידי כוללים:

• חולשה בפנים, הזרועות ו/או הרגליים בצד אחד בגוף
• בלבול, קושי בדיבור ו/או בהבנה
• סחרחורת ואובדן שיווי משקל
• קושי בראייה בעין אחת/ בשתי העיניים
• כאבי ראש קשים חדים

מה ההבדל בסיכון למחלות לב וכלי דם בין סוכרת סוג 1 לסוכרת סוג 2?

לאנשים שמאובחנים עם סוכרת סוג 2 לרוב כבר יש גורמי סיכון נוספים לתחלואה לבבית, למשל השמנה, יתר לחץ דם ורמות חריגות של שומנים בדם (דיסליפידמיה).

לאנשים עם סוכרת סוג 1, המאובחנים לרוב בגיל צעיר יותר, קיימים פחות גורמי סיכון נלווים, אם כי גם הם מצויים בסיכון יתר למחלות לב וכלי דם בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

איך ניתן להפחית את הסיכון למחלות לב וכלי דם?

למרות הקשר הברור בין סוכרת למחלות לב וכלי דם, ניתן להפחית את הסיכון על ידי רפואה מניעתית ואימוץ אורח חיים בריא.

במחקר מדנמרק שפורסם בינואר 2003 בכתב העת New England Journal of Medicine, נמצא כי במעקב שארך 7.8 שנים, אנשים עם סוכרת סוג 2 שמטפלים באינטנסיביות בגורמי הסיכון – הצליחו להפחית ב-53% את הסיכון למחלות לב וכלי דם. בחלוף 13 שנים, לפי פרסום נוסף של החוקרים שהופיע בפברואר 2008 בכתב העת New England Journal of Medicine, נצפתה כבר ירידה של 59% בסיכון למחלות לב וכלי דם.

מספר צעדים חיוניים עבור סוכרתיים להפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם:

ניטור קבוע של רמות הסוכר בדם

לסוכרתיים חיוני לנטר בקביעות את רמות הסוכר בדם ולטפל תרופתית או באינסולין על מנת לאפשר איזון של רמות אלה והפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם.

היענות לטיפול

טיפול בתרופות/ הזרקת אינסולין מהווים חלק מהחוויה היומיומית עבור סוכרתיים וחשוב להקפיד על היענות גבוהה לטיפולים – כדי להפחית מהסיכון להתפתחות סיבוכי סוכרת בכללותם ומחלות לב וכלי דם בפרט. בהקשר זה, מחקר ישראלי שפורסם בסתיו 2014 העלה כי רק מחצית מהסוכרתיים נוטלים את כל התרופות שנרשמות עבורם. להפחתת הסיכון למחלות לב, יש חשיבות גם לבדיקות המעקב הרפואיות המומלצות לסוכרתיים, לרבות ביצוע בדיקות דם להמוגלובין מסוכרר (HbA1C) תוך יעד של ערך הנמוך מ-7%.

איזון לחץ דם

להפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם וסיבוכי סוכרת נוספים חיוני עבור סוכרתיים לדאוג לאיזון לחץ הדם, מתחת לערך של 140/90. לחולים מאוזנים יבוצעו בדיקות לחץ דם במסגרת המעקב המרפאתי, ולחולים שאינם מאוזנים בלחץ הדם יומלץ על מדידות ביתיות למעקב אחר לחץ הדם לצד התאמות תזונתיות, למשל באמצעות דיאטת DASH שהוכחה כמשפיעה על ירידה בלחץ הדם.

איזון כולסטרול

לסוכרתיים מומלץ להקפיד על בדיקות דם קבועות לרמות הכולסטרול הרע (LDL) בדם להפחתת הסיכון לתחלואה לבבית, במסגרת המעקב המרפאתי, ובמקרה הצורך ליטול תרופות להורדת כולסטרול ובכללן הסטטינים. בעבר היה מקובל לשאוף אצל סוכרתיים לערכי כולסטרול רע נמוכים מ-70 יחידות מ"ג/ד"צ, אולם בשנים האחרונות על רקע דיווחים כי גם ערכים של 60-50 מ"ג/ד"צ עשויים להיות מסוכנים, וכן על רקע פיתוח תרופות חדשות הניתנות בהזרקה ומפחיתות באופן דרמטי את הכולסטרול – ההמלצה הנהוגה היא לשאוף להורדת רמות הכולסטרול לערך הנמוך ביותר האפשרי.

גמילה מעישון

גמילה מעישון הכרחית גם באוכלוסייה הכללית ועל אחת כמה וכמה עבור סוכרתיים – להפחתת הסיכון להיצרות כלי הדם והתפתחות מחלות לב וכלי דם. במחקר המבוסס על ממצאים ממחקר המעקב האמריקאי "מחקר האחיות" שפורסמו בדצמבר 2001 בכתב העת Diabetes Care, נמצא כי בקרב 7,401 נשים עם סוכרת סוג 2, בהשוואה ללא מעשנות, למעשנות בעבר היה סיכון גבוה ב-31% לתמותה ממחלות לב וכלי דם, למעשנות בהווה עד 14 סיגריות ליום היה סיכון גבוה ב-43%, למעשנות בהווה 34-15 סיגריות ביום היה סיכון גבוה ב-64%, ולמעשנות 35 סיגריות ומעלה היה סיכון גבוה פי 2.19. לנשים שהפסיקו לעשן נותר בחלוף עשר שנים ומעלה סיכון גבוה ב-11% לתמותה ממחלות לב וכלי דם בהשוואה ללא מעשנות.

אורח חיים בריא

כחלק מהמאמצים להפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם, חשוב לאמץ אורח חיים בריא, הכולל תזונה בריאה; הקפדה על משקל תקין והימנעות מצבירת משקל עודף; שינה איכותית בלילה; וביצוע פעילות גופנית באופן שגרתי. ממצאים ממחקר המעקב האמריקאי "מחקר האחיות" שפורסמו בינואר 2001 בכתב העת Annals of Internal Medicine העלו כי במדגם של 5,125 נשים עם סוכרת סוג 2, אלו שהתאמנו לפחות ארבע שעות בשבוע הפחיתו ב-40% את הסיכון למחלות לב וכלי דם, בהשוואה לאלו שניהלו אורח חיים יושבני או התאמנו פחות.

הפחתת לחצים

סוכרת עשויה להיות מלווה לעתים במצבי לחץ, לרבות חשש מסיבוכים מיידיים כגון היפוגליקמיה והיפרגליקמיה וכן מסיבוכים במערכות גוף אחרות. יחד עם זאת, יש לזכור כי הצטברות לחץ לאורך זמן מוביליה לעלייה בלחץ הדם ופוגעת בתפקוד הלב וכלי הדם – ובכך מעלה את הסיכון למחלות לב וכלי דם אצל סוכרתיים.

לסוכרתיים מומלץ על פעולות להפחתת לחצים, לרבות בנשימות עמוקות, הליכה רגועה, יוגה, מדיטציה, גינון טיפולי, האזנה למוסיקה מרגיעה, תחביבים ועוד.

אילו תרופות משמשות להגנה על הלב וכלי הדם בסוכרתיים?

לסוכרתיים מומלץ במקרים רבים ליטול תרופות שמגנות על תפקוד הלב וכלי הדם, לרבות סטטינים להורדת כולסטרול.

בעבר היה מקובל להמליץ על טיפול באספירין לכלל הסוכרתיים למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם, אולם כיום הוכח כי אספירין אינו יעיל למטרה זו, ואף כרוך בסיכון לדימומים במערכת העיכול. כיום ניתן טיפול באספירין ו/או מדללי דם נוספים ובנוגדי קרישה רק למניעה שניונית לסוכרתיים שכבר פיתחו התקף לב או שבץ מוחי.

איך הטיפול התרופתי לסוכרת משפיע על הסיכון למחלות לב?

תרופות שמגדילות את הסיכון למחלות לב וכלי דם

תרופות מסוימות לסוכרת משפיעות לרעה על התפקוד הלבבי – הן בהשפעה ישירה של מולקולות שונות על תפקוד הלב והן בהשפעה של ירידה גבוהה מדי ברמות הסוכר בדם על רקע הטיפול התרופתי.

בין השאר, לגבי תרופות מקבוצת סולפונילאוראה הצטברו ראיות בספרות הרפואית על סיכון אפשרי למחלות לב וכלי דם, לרבות במאמר סקירה משווה מארה"ב שפורסם בינואר 2017 בכתב העת Frontiers in Endocrinology, כשעיקר הסיכון נצפה בקרב סוכרתיים שכבר פיתחו התקף לב, אשר תחת טיפול בתרופות מקבוצה זו נמצאים בסיכון להתקף לב חוזר ומשמעותי יותר.

כמו כן, התרופות מקבוצת הגליטזונים (תיאזולידנינדיונים) מעלות את הסיכון לאי ספיקת לב, לצד סיבוכים נוספים לרבות בצקת מקולארית בעין, אנמיה ושברים בעצמות. תרופת העבר המוכרת בקבוצת הגליטזונים היא אבנדיה – אחת התרופות שהיו בתחילת שנות אלפיים פופולאריות מאוד בטיפול בסוכרת, אך במחקר שפורסם בשנת 2007 בכתב העת "ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין" שאסף נתונים מ-42 מחקרים, נמצא כי אבנדיה מעלה את הסיכון להתקפי לב ב-43%, ומעלה סיכון לתמותה מהתקפי לב ב-64%, בהשוואה לחולי סוכרת שמטופלים בתרופות אחרות או בתרופות דמה, ובשנת 2010 היא הורדה מהמדפים במדינות האיחוד האירופי וכיום אינה בשימוש בישראל.

גם לגבי חלק מהתרופות החדשות מקבוצת 'מעכבי DPP-4' קיימות ראיות כי הן מעלות את הסיכון לאשפוז על רקע אי ספיקת לב, כפי שמתבטא ברמות חריגות בבדיקת דם ל-BNP – 'פפטיד מוחי נתריורטי' אשר אומד את הסיכון לאי ספיקת לב על רקע פגיעה בחדר השמאלי.

תרופות שמפחיתות את הסיכון למחלות לב וכלי דם

התרופה הוותיקה מטפורמין מקבוצת הביגואנידים, לפי מחקר מעקב נרחב בבריטניה (UKPDS) שפורסם בספטמבר 1998 בכתב העת Lancet, הוכחה כבעלת יתרון קרדיו וסקולארי: נמצא כי בהשוואה לטיפול בסוכרת בתרופות אחרות, היא מפחיתה ב-39% את הסיכון להתקפי לב, ב-41% את הסיכון לשבץ מוחי, ב-26% את הסיכון למחלות כלי דם פריפריים וב-36% את הסיכון לתמותה מכל הסיבות.

כמו כן, התרופות הוותיקות מקבוצת 'מעכבי אלפא גלוקוזידאז' הוכחו בעבודות ישנות כמפחיתות את הסיכון להתקפי לב, אולם למרות שמדובר בתרופות קו ראשון לסוכרת במדינות המזרח הרחוק, בישראל השימוש בהן מצומצם ביותר, והן משמשות באופן לא רשמי כקו טיפולי אחרון, על רקע הסיכון לסיבוכים במערכת העיכול, לרבות שלשולים וריבוי גזים.

בשנים האחרונות משווקות תרופות חדשות לסוכרת שהוכחו כמפחיתות את הסיכון למחלות לב וכלי דם, ובעיקר התרופות מקבוצות 'אנלוגים להורמון GLP-1' ו'מעכבי המוליך SGLT-2'.

ככלל, לפי מחקרים, תרופות מקבוצת 'מעכבי SGLT-2' הוכחו בעיקר בהשפעתן על ירידה באשפוזים כתוצאה מאי ספיקת לב, ואילו תרופות מקבוצת 'אנלוגים ל-GLP-1' הוכחו בעיקר בהשפעתן להפחתת הסיכון לתעוקת חזה-אנגינה פקטוריס ולטרשת עורקים, התקפי לב ושבץ מוחי. משכך, שתי קבוצות תרופות אלה כלולות בהמלצות לטיפול בסוכרתיים ובעיקר באלו שכבר פיתחו תחלואה לבבית.

יש אף מומחים הגורסים כי ניתן לשלב את שתי קבוצות התרופות הללו יחד כדי להשיג אפקט מיטבי בהפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם בשני מסלולים ביולוגיים שונים.

לחלק מהתרופות החדשות לסוכרת אף אישר מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) התוויה ייעודית של הורדת הסיכון למחלות לב וכלי דם: לתרופה אינבוקנה מקבוצת 'מעכבי SGLT-2' אושרה באוקטובר 2018 התוויה של הורדת הסיכון למחלות לב וכלי דם לסוכרתיים שכבר פיתחו מחלת לב; לתרופה פורקסיגה מאותה הקבוצה אושרה באוקטובר 2019 התוויה להפחתת הסיכון לאשפוז על רקע אי ספיקת לב בקרב סוכרתיים שאובחנו עם מחלה לבבית; ולתרופה אוזמפיק מקבוצת 'אנלוגים להורמון GLP-1' אושרה בינואר 2020 התוויה של הורדת הסיכון למחלות לב וכלי דם לסוכרתיים שאובחנו עם מחלת לב.

אחד המדדים שאומד במחקרים את הסיכון למחלות לב וכלי דם הוא מדד 3 point MACE (קיצור של Major adverse cardiovascular events) – מדד שאומד את הסיכון לשבץ מוחי לא קטלני (שאינו מוביל לתמותה), התקף לב לא קטלני וכן תמותה ממחלות לב וכלי דם בכללותם (לרבות התקפי לב ושבץ מוחי). מדד נוסף – 4 point MACE – כולל בנוסף גם אשפוז על רקע אנגינה פקטוריס, ומדד חדש בשם 5 point MACE כולל גם אשפוזים על רקע אי ספיקת לב.

בהשוואה לפי מדד זה, בתרופות החדשות לסוכרת, בעוד שהתרופות מקבוצת 'מעכבי האנזים DPP-4'  אינן משפיעות על תחלואה קרדיווסקולארית לטוב או לרעה, למעט התרופה אונגלייזה שנמצאה במחקר SAVOR-TIMI 53 עם עלייה של 27% בסיכון לאשפוז עם אי ספיקת לב, לשתי הקבוצות הנוספות 'אנלוגים ל-GLP-1' ו'מעכבי SGLT-2' נצפה יתרון בירידה בסיכון לתחלואה קרדיו-וסקולארית.

במחקרים שהעריכו תרופות מקבוצת 'אנלוגים ל-GLP-1' נמצאה ירידה מובהקת סטטיסטית במדד ה-MACE (בתרופות ויקטוזה במחקר ה-LEADER, ביאטה במחקר ה-EXSCEL ואוזמפיק במחקר SUSTAIN-6), בהשוואה לטיפול דמה.

לפי מאמר סקירה בנושא שפורסם על ידי חוקרים מיוון בדצמבר 2018 בכתב העת Hellenic Journal of Cardiology, ביאטה מפחיתה ב-9% את הסיכון למחלות לב וכלי דם, בהשוואה לטיפול דמה, ויקטוזה מפחיתה את הסיכון ב-13%, ואילו אוזמפיק מפחיתה את הסיכון למחלות אלה ב-26%. אוזמפיק כאמור אף נרשמה כאמור בינואר 2020 בהתוויה ייעודית להפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם.

בבחינת המרכיבים במדד ה-MACE. עם זאת, בתרופה ליקסומיה שכלולה אף היא בקבוצה זו, במסגרת מחקר ה-ELIXA, לא נצפתה השפעה כלשהי על הסיכון למחלות לב וכלי דם.

הממצאים בנוגע לתרופות מקבוצת 'מעכבי SGLT-2' ביחס לירידה בסיכון למחלות לב וכלי דם היו אחידים יותר – בעיקר בירידה משמעותית בסיכון לאשפוזים על רקע אי ספיקת לב תחת טיפול בתרופות מקבוצה זו. יחד עם זאת, גם בקבוצה זו, בתרופות ג'רדיאנס (במחקר EMPA-REG) ואינבוקנה (במחקר CANVAS ) הצביעו על ירידה במדד MACE – כשהיקף הירידה בתרופה אינבוקנה שהייתה כאמור הראשונה לקבל אישור בהתוויה של הורדת הסיכון למחלות לב וכלי דם לסוכרתיים נאמד ב-15% בחישוב לפי מדד MACE, ואילו התרופה פורקסיגה (במחקר DECLARE-TIMI 58) לא הראתה השפעה על הסיכון למחלות לב וכלי דם במדד זה. מחקרים נוספים בוחנים בשנים האחרונות לאורך זמן את השפעות התרופות הללו על הסיכון הספציפי להתקפי לב ושבץ מוחי.

על התרופות לסוכרת

*פרופ' חוליו ויינשטיין הוא מנהל יחידת סוכרת במרכז הרפואי וולפסון ולשעבר נשיא האגודה הישראלית לסוכרת

עדכון אחרון: פברואר 2020