במצב תקין מופרשת בשתן כמות קטנה מאוד של חלבונים – פחות מ-150 מ"ג ביממה. החלבון שמופרש תדיר בכמות זעירה הוא אלבומין, כשהכמות התקינה בשתן היא לרוב עד 7 מ"ג אלבומין ליממה, וכמות של עד 30-20 מ"ג ביממה נחשבת כמוגברת בצורה מינימלית. חלבונים נוספים שמופרשים לשתן שאינם אלבומין נוצרים בתוך תאי אבוביות הכליה או מופרשים דרכם.

"אלבומינוריה (Albuminuria) מוגדרת כמצב של הפרשה מוגברת של חלבון האלבומין לשתן", מסבירה ד"ר נעמי לוין יינה, מנהלת המערך לנפרולוגיה ויתר לחץ דם במרכז הרפואי ברזילי וראש החוג למחלת כליות כרונית ונפרולוגיה בקהילה באיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם. ניתן לאבחן את התופעה בבדיקת שתן המזהה נוכחות של אלבומין בשתן בכמות גדולה יחסית, בבדיקת שתן כללית, וכן בבדיקה כמותית יותר המודדת את יחס האלבומין המופרש לשתן ביחס לקריאטינין – בבדיקת יחס אלבומין לקריאטינין בשתן (Urinary Albumin-Creatinine-Ratio או UACR). בדיקות אלו מבוצעות באופן שגרתי בקופות החולים.

לעתים החלבון המופרש בשתן אינו אלבומין, ואז מאובחנת התופעה כהפרשה כללית של חלבונים בשתן – פרוטאינוריה (Proteinuria). ניתן לכמת את החלבונים המופרשים בשתן בבדיקה של היחס בין כלל החלבונים לקריאטינין בשתן (Urinary Protein-Creatinine-Ratio, או UPCR).

לעיתים תיתכן הפרשה זמנית של חלבונים לשתן, בעיקר בקרב ילדים, לאחר פעילות גופנית מאומצת או בזמן מחלה חריפה. לכן יש להימנע מלבצע בדיקות שתן בזמן מחלה חריפה או 24 שעות לאחר מאמץ גופני קשה.

כשמזהים הפרשת חלבון או אלבומין בשתן, יש לחזור על הבדיקה, בדרך כלל כעבור שלושה חודשים, ובמידה והפרשת החלבונים או האלבומין עדיין גבוהה – משמע קיימת מחלת כליות כרונית הדורשת בירור וטיפול.

הפרשה מוגברת של אלבומין וחלבונים בשתן מהווה גורם סיכון משמעותי לתחלואה קרדיו-וסקולרית, התקדמות של מחלת כליות כרונית ואף תמותה.

צורות של הפרשת חלבון בשתן

הפרשת חלבון בשתן עשויה להתבטא בצורות שונות:

פרוטאינוריה זמנית/חולפת

במקרה זה הפרשת החלבון בשתן זמנית, ומתגלה בבדיקת שתן חד פעמית, ולא מופיעה בבדיקה חוזרת. מצב זה שכיח ואינו מסוכן. בין הסיבות האפשריות להפרשת חלבון זמנית בשתן: מאמץ גופני משמעותי, מחלה חריפה, חום ולחץ.

פרוטאינוריה אורתוסטטית (תנוחתית)

פרוטאינוריה אורתוסטטית (Orthostatic Proteinuria) ובעברית 'פרוטאינוריה תנוחתית', מהווה מצב שבו הפרשת החלבון בשתן מתרחשת בעמידה בלבד, אך לא בשכיבה או בישיבה. מצב זה שכיח בעיקר בקרב צעירים (ילדים ובוגרים צעירים), ולרוב אינו מצריך בירור רפואי מעמיק או טיפול ספציפי.

לרוב הפרשת החלבון היא בכמות קטנה של פחות מ-1 גרם ליממה, ואיננה מלווה בממצאים נוספים בשתן. על פי רוב, אין התפתחות של יתר לחץ דם ו/או נזק כלייתי כרוני. פרוטאינוריה זו נוטה להעלם עם השנים.

כדי לאבחן פרוטאינוריה אורתוסטטית יש לבצע איסוף שתן נפרד בעירות (בשעות בהן עומדים) ובשינה (בשעות בהן שוכבים). האיסוף מתבצע בשני מכלי איסוף נפרדים. ביום בו מתחילים את האיסוף נותנים את השתן הראשון באסלה, והחל מהשתן השני של אותו היום – אוספים את השתן בבקבוק של היום (בעירות). אחרי שהולכים לישון, במידה וקמים לתת שתן, יש להטילו בבקבוק של הלילה (בשינה), וגם את השתן הראשון שנותנים בבוקר למחרת גם מטילים לבקבוק של הלילה.

האבחנה נעשית במידה ומוצאים כי בבקבוק של היום יש חלבון ואילו בבקבוק של הלילה אין חלבון. כאמור, במקרים אלו אין צורך בהמשך בירור או בטיפול ספציפי.

פרוטאינוריה/ אלבומינוריה קבועה

במצב של פרוטאינוריה/ אלבומינוריה קבועה, הפרשת החלבון בשתן מתמדת לאורך זמן וחוזרת על עצמה בבדיקות שתן חוזרות. מצב זה מעיד על מחלת כליות כרונית, וקשור עם סיכון גבוה לסיבוכים קרדיו-וסקולריים ותמותה.

תסמינים נלווים להפרשת חלבון בשתן

לרוב הפרשת אלבומין או חלבון אחר בשתן אינה מלווה בתסמינים גופניים.

לעיתים הפרשת החלבון גבוהה מאד, מספר גרמים ביממה, וגורמת גם לירידה משנית ברמת האלבומין בדם. רמות נמוכות של אלבומין בדם עלולות להוביל להתפתחות של בצקות, בעיקר ברגליים, אך לעיתים גם בזרועות ואף בפנים (בעיקר סביב העיניים והעפעפיים). לעיתים התופעה מלווה גם בהצטברות נוזלים בחלל הבטן או סביב הריאות וזו עשויה להתבטא בלחץ בטני ואף בקוצר נשימה. במידה ומתפתחת במקביל גם אי ספיקת כליות, עשויים להופיע תסמינים נוספים, ובין היתר ירידה בתיאבון, עייפות, חולשה, כאבי ראש, עור יבש, גרד, בחילות והקאות וירידה במשקל.

בחלק ממחלות הכליה הפרשת החלבון בשתן מלווה גם ביתר לחץ דם וכן בביטויים נוספים הקשורים למחלה סיסטמית (מערכתית) שמערבת גם את הכליות.

איך מזהים פרוטאינוריה ואלבומינוריה?

הפרשת חלבון בשתן מזוהה בבדיקות שתן שונות:

בדיקת שתן כללית

בדיקת השתן הכללית מזהה נוכחות של החלבון אלבומין בשתן, כאשר הוא מופרש בכמות של מעל 300-500 מיליגרם ביממה. הבדיקה אינה רגישה מספיק לזהות כמויות אלבומין קטנות יותר בשתן, וכאשר היא כבר חיובית – משמע שהתפתחה אלבומינוריה משמעותית מאד הדורשת בירור וטיפול.

בדיקת יחס אלבומין לקריאטינין בשתן UACR

בדיקת הסקר המומלצת היום לזיהוי של אלבומינוריה, המומלצת במקרים של חשד לפגיעה בכליות, ובכלל זה בבדיקות המעקב למאובחנים עם סוכרת – היא בדיקת שתן ליחס בין אלבומין לקריאטינין – בדיקה הנושאת את ראשי התיבות UACR (קיצור של Urine Albumin-Creatinine Ratio). הבדיקה מתבצעת בדגימת שתן רגילה במעבדה, ללא צורך בשתן הראשון של הבוקר וללא צורך באיסוף שתן במשך יממה. בבדיקה נבדק היחס בין ריכוז האלבומין לריכוז הקריאטינין.

בדיקות UACR מעל 30 מ"ג לגרם בשתי בדיקות חוזרות בפער של שלושה חודשים ביניהן מעידות על מחלת כליות כרונית, ומצב זה מחייב בירור וטיפול.

הפרשת אלבומין בשתן הינה הביטוי המוקדם ביותר של נזק כלייתי מסוכרת, יתר לחץ דם ועוד. ככל שהפרשת האלבומין בשתן מוגברת יותר – כך הסיכון להתקדמות מחלת הכליות, התפתחות אי ספיקת כליות וסיבוכים קרדיוו-סקולריים עולה.

ערכים מתחת ל-30 מ"ג לגרם נחשבים כתקינים או מוגברים באופן קל (normal or mildly increased albuminuria).

ערך מתחת ל-7 מ"ג לגרם הינו תקין לחלוטין, ולמעשה גם ערכים שעדיין נחשבים בטווח התקין, אך גבוהים מכך, כבר מתחילים להגביר את הסיכון.

ערכים של 300-30 מ"ג לגרם נחשבים כהפרשת אלבומין בינונית (moderately increased albuminuria), וערכים של מעל 300 מ"ג לגרם נחשבים כערכים מוגברים מאד (severely increased albuminuria) וקשורים עם סיכון גבוה מאוד.        

בדיקת UACR רגישה מאד, ונמצאת בקורלציה טובה עם איסוף שתן של 24 שעות, ועל כן התקבע השימוש בה כבדיקת סקר לזיהוי של מחלת כליות כרונית, ומומלץ לבצעה לכלל המטופלים עם גורמי סיכון לפתח מחלת כליות כרונית (סוכרת, יתר לחץ דם, השמנה, עישון, סיפור משפחתי של מחלת כליות וכדומה).

איסוף שתן לחלבון 24 שעות

בדיקה זו אינה משמשת כבדיקת סקר, אולם במקרים מסוימים הנפרולוגים (רופאי הכליות) ירצו לדעת באופן מדויק מה הפרשת החלבונים לשתן, ויבקשו לבצע איסוף שתן של 24 שעות לחלבון.

באופן תקין, הפרשת החלבון היומית היא מתחת ל-150 מ"ג ליממה.

הסיבות העיקריות לפרוטאינוריה ואלבומינוריה

פקעיות הכליות (הגלומרולים) בעלות תפקיד בסינון וסילוק חומרי פסולת ונוזלים עודפים מהדם אל השתן ואל מחוץ לגוף.

באופן רגיל, חלבונים הם מולקולות גדולות הדרושות לפעולות ביולוגיות שונות בגוף, וברובם אינם עוברים את ה"מסננת" של פקעיות הכליות ואינם מופרשים לשתן.

במצבים פתולוגיים שבהם יש פגיעה ביכולת הסינון של הגלומרולים – חלבונים עלולים להיות מופרשים לשתן בכמות גדולה. נוכחות חלבונים ו/או אלבומין בשתן בכמות גדולה מעידה על נזק מבני לכליות. פרוטאינוריה או אלבומינוריה קשורים עם סיכון גבוה להתקדמות מחלת כליות, ירידה בתפקודן, עלייה בתחלואה קרדיווסקולרית ואף תמותה.

בין הסיבות השכיחות להפרשת חלבון מוגברת בשתן באופן מתמיד:

סוכרת

סוכרת היא הסיבה השכיחה ביותר להתפתחות של מחלת כליות כרונית. לרוב הביטוי הראשון של מחלת הכליות הינו הפרשה קבועה של אלבומין בשתן. סיבוך זה שכיח הן בסוכרת סוג 1 והן בסוכרת סוג 2.

הפגיעה הכלייתית על רקע סוכרת מכונה "מחלת כליות סוכרתית" או "נפרופתיה סוכרתית" וללא טיפול מוקדם ומתאים היא מובילה פעמים רבות להתקדמות מחלת הכליות, עלייה מתמדת בכמות האלבומין בשתן ולבסוף ירידה בתפקוד הכליות שהולכת ומתקדמת עם הזמן.

יתר לחץ דם

לחץ דם גבוה גורם לפגיעה בכלי הדם בגוף, בין היתר בכלי הדם הקטנים הבונים את פקעיות הכליות. חשיפה ממושכת ללחץ דם גבוה עלולה להוביל לנזק כלייתי המתבטא בהפרשת חלבונים לשתן וירידה בתפקוד הכליות.

מחלות טובולריות

פרוטאינוריה עלולה להיגרם כתוצאה מהפרעה בספיגת חלבונים באבוביות הכליות המשתתפות בתהליך סינון הדם ו/או מהפרשה מוגברת של חלבונים המיוצרים על ידי תאי אבוביות הכליות.

מחלות הפוגעות באבוביות הכליות, הקרויות 'מחלות טובולריות' (Tubular Diseases), עלולות לגרום להפרעה ביכולת לרכז את השתן, עלייה פתולוגית בכמות השתן (פוליאוריה), ולעיתים זו מלווה גם בהפרשת חלבונים מוגברת לשתן, בדרך כלל בכמות של 1-2 גרם ליממה. לרוב במצבים אלה מדובר בפרוטאינוריה ובהפרשת חלבונים קטנים יותר ולא אלבומין.

מחלות גלומרולריות

מחלות גלומרולריות ראשוניות הן מחלות הפוגעות בפקעיות הכליות (גלומרולים). פקעיות הכליות אחראיות על סינון הדם וסילוק עודפי פסולת ונוזלים לשתן.

מחלות הפוגעות במבנה הפקעיות ויכולת הסינון שלהן מובילות לאובדן משמעותי של חלבונים ואלבומין בעיקר לשתן. לעיתים בנוסף לפרוטאינוריה-אלבומינוריה יש גם אובדן של כדוריות דם אדומות והופעה של דם סמוי בשתן – מכונה המטוריה מיקרוסקופית או מיקרוהמטוריה.

המחלות הגלומרולריות יכולות להופיע ללא תסמינים או להתבטא בתסמונות שונות, ובין בתסמונת נפרוטית, שמאופיינת בהפרשה של מעל 3.5 גרם חלבונים לשתן, עם ירידה ברמת האלבומין בדם, בצקת ניכרת בעיקר ברגליים, יתר שומנים בדם ונטייה לקרישיות יתר; ולעיתים תסמונת נפריטית – המתבטאת בהפרשה מוגברת של חלבונים לשתן, אי ספיקת כליות חדה, יתר לחץ דם ובצקת בעיקר ברגליים, אך גם בפנים ובעפעפיים.

עוד על תסמונת נפרוטית

עמילואידוזיס

עמיאולידוזיס היא קבוצת מחלות נדירות שמתבטאות בשקיעה של חלבונים באיברי הגוף השונים, בין היתר בכליות.

עמילואידוזיס יכול להיות ראשוני, ועשוי להתפתח באופן עצמאי או כסיבוך של מיאלומה נפוצה, ויכול להיות עמילואידוזיס שניוני כתוצאה משקיעת חלבון דלקתי הקרוי 'סרום עמילואיד A' (SAA), בעיקר במצבים של מחלות דלקתיות ו/או זיהומיות ממושכות, כולל דלקת מפרקים, שחפת, קדחת ים תיכונית, מחלות מעי דלקתיות ועוד.

קיימת גם צורה של עמילואידוזיס של זיקנה (Senile Amyloidosis), המתפתחת בקרב קשישים ומתבטאת בשקיעת חלבון הקרוי TTR, הן בלב והן בכליות.

המחלה מתבטאת בהפרשה של חלבון בכמות גדולה בשתן, לעיתים גם עם תסמונת נפרוטית.

מחלות לב וכלי דם

טרשת עורקים, מחלות במסתמי הלב, אי ספיקת לב ואנדוקרדיטיס קשורים עם דלקת, לעיתים זיהומית. מצבים רפואיים אלה עשויים גם להוביל לפגיעה בכליות עם הפרשה מוגברת של חלבונים בשתן.

סוכרת – אחת הסיבות לאלבומינוריה (צילום: Shutterstock)

השכיחות של פרוטאינוריה ואלבומינוריה

פרוטאינוריה חולפת הינה מצב שכיח, אשר אינו דורש על פי רוב בירור או טיפול מיוחדים.

פרוטאינוריה אורתוסטטית גם שכיחה יחסית בקרב צעירים וחולפת לרוב מעצמה. לאחר האבחנה אין צורך בבירור נוסף או טיפול ספציפי, אלא אם מתגלים ממצאים נוספים המעידים על מחלת כליות .

שכיחות אלבומינוריה או פרוטאינוריה קבועה באוכלוסייה הבוגרת מוערכת בכ-1%-8% ויותר מכך בקרב אנשים עם גורמי סיכון למחלת כליות.

על פי הערכות המרכז האמריקאי לבקרת מחלות (CDC), שיעור האלבומינוריה באוכלוסייה הבוגרת הכללית בארה"ב עומד על 10.2%, בהתבסס על סקרים שנערכו בשנים 2020-2017. שכיחות זו נותרה יציבה במהלך עשרים השנים האחרונות. לפי סקרים אלו, השיעור של אלבומינוריה גבוה יותר בקרב נשים, מבוגרים מגיל 70 ומעלה, אנשים ממוצא אפרואמריקאי, וכמובן בקרב חולים עם סוכרת ויתר לחץ דם.

במחקר נוסף מסין, שבחן את היקף התופעה במדגם שכלל מעל ל-38 אלף איש, שממצאיו פורסמו ביולי 2014 בכתב העת Journal of Diabetes Investigation, נמצא כי בקרב מטופלים עם רמות תקינות של סוכר בדם – כלומר שאינם סוכרתיים – שיעור המאובחנים עם הפרשה חריגה של חלבון בשתן עומד על 13.9% מהגברים ו-19.1% מהנשים, ובקרב הסוכרתיים על 20.8% מהגברים ו-26.8% מהנשים.

במחקר אמריקאי שפורסם ביולי 2023 בכתב העת JAMA Network Open נמצא כי במדגם גדול של מעל 192 אלף בוגרים עם יתר לחץ דם או סוכרת, קרוב לחמישית (17.5%) אובחנו עם אלבומינוריה בשתי בדיקות שתן לפחות בהפרש של שלושה חודשים לפחות ביניהן.

יש לציין כי גם מחלות נדירות שגורמות לפגיעות גלומרולריות וטובולריות בכליות, שמוזכרות בכתבה – עשויות לגרום לפרוטאינוריה-אלבומינוריה.

הטיפולים באלבומינוריה

כאשר מאבחנים אלבומינוריה בשתי בדיקות שתן חוזרות עם פער של לפחות שלושה חודשים ביניהן – ניתנת למעשה אבחנה של מחלת כליות כרונית, ויש צורך לטפל על מנת למנוע התקדמות של המחלה, הידרדרות בתפקוד הכליות וסיבוכים קרדיווסקולריים.

כלל המטופלים צריכים לקבל הדרכה והמלצות על שינויים באורח החיים, כולל הפסקת עישון, פעילות גופנית סדירה, התאמת התזונה למצבם ולמחלות הרקע. בנוסף, יש צורך לטפל בכל גורמי הסיכון למחלת כליות, כולל איזון סוכרת, יתר לחץ דם, שומנים בדם, משקל גוף, מחלות לב וכדומה.

בנוסף לטיפולים אלו, יש כיום תרופות שהוכח כי הן מאטות את התקדמות מחלת הכליות ומונעות סיבוכים קרדיווסקולריים וחלקן אף מפחיתות תמותה.

שלוש קבוצות תרופות עיקריות מומלצות למרבית החולים עם מחלת כליות כרונית, ובמיוחד אלו עם הפרשת חלבון בשתן. התרופות פועלות במסלולים ביולוגיים שונים, כשכל אחת מהקבוצות שמה דגש על מסלול מסוים:

• המסלול ההמודינאמי: תרופות ליתר לחץ דם שמעכבות את ציר הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרוןמקבוצת מעכבי האנזים ACE או מעכבי הקולטן לאנגיוטנסין 2.

• המסלול המטבולי: תרופות מקבוצת מעכבי SGLT-2 המשמשות גם לטיפול בסוכרת סוג 2 ובאי ספיקת לב. התרופות מעכבות מעביר (טרנספורטר) שאחראי על ספיגת גלוקוז (סוכר) בתהליך סינון הדם בכליות.

• המסלול הדלקתי-פיברוטי: התרופה קרנדיאה (פינרנון) שמהווה מעכב לא סטרואידלי סלקטיבי לקולטן למינרלקורטיקואידים, והוכחה בהשפעתה המיטיבה בהגנה על הכליות והלב.

עוד על מחלת כליות כרונית

עוד על הטיפולים במחלת כליות כרונית בסוכרת

ד"ר נעמי לוין יינה היא מנהלת המערך לנפרולוגיה ויתר לחץ דם במרכז הרפואי ברזילי וראש החוג למחלת כליות כרונית ונפרולוגיה בקהילה באיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם

עדכון אחרון: מארס 2024