הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית – ובעברית תקנית 'הפרעה טורדנית-כפייתית' (OCD, קיצור של Obsessive Compulsive Disorder) – היא הפרעה פסיכיאטרית שכיחה, כרונית ומתמשכת, שמאופיינת בחוסר שליטה על מחשבות טורדניות (אובססיות, Obsessions) והתנהגותיות כפייתיות (קומפולסיות, Compulsions) שיש דחף לשוב אליהן עוד ועוד. מצוות ביעור החמץ מהבית והניקיונות לפני חג הפסח מהווים קרקע פורה להתפרצות תסמינים בקרב אנשים המאובחנים ההפרעה.  

לדברי ד"ר ישראל קריגר, סגן מנהל המרכז לבריאות הנפש שלוותה מקבוצת הכללית ומנהל מערך הדיכאון בבית החולים, "אנשים שסובלים מההפרעה נמצאים בספקות לגבי חייהם, וזקוקים לוודאות ברמה גבוהה. ספקות אלה מעלים אצלם את רמת החרדה ומעוררים אצלם התנהגות כפייתית חזרתית שעלולה לפגוע בתפקוד היומיומי. לעתים הם חוזרים על פעולה מספר פעמים באופן קבוע כדי להפחית את רמת הלחץ, ונוצרים בחייהם מעין 'טקסים' שיכולים גם הם לשבש את שגרת החיים".

הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית עלולה להתפרץ בכל גיל – בבגרות, בהתבגרות ובילדות, כשרוב האנשים מאובחנים עד גיל 19, ויש נטייה לאבחן בנים מהר יותר מאשר בנות. עם זאת, ישנם תיאורים של בוגרים שאובחנו לראשונה כסובלים מההפרעה אחרי גיל 35. צוות חוקרים בינלאומי ממדינות שונות לרבות ישראל דיווח בנובמבר 2016 בכתב העתInternational Journal of Psychiatry in Clinical Practice, כי בבדיקת 431 אנשים המטופלים בקהילה עם הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, 21% אובחנו בילדות – עד גיל 12, 36% אובחנו בגילי ההתבגרות – בין גיל 13 ל-18 ו-43% אובחנו לראשונה עם התפרצות של ההפרעה בבגרותם, אחרי גיל 18.

המדובר בהפרעה שכיחה יחסית. לפי מחקרים, עד גיל 19 מאובחנים עם הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית 2% עד 3% מהאוכלוסייה, כשברוב המקרים ההפרעה חולפת ובהמשך שבה ומתפרצת בתקופות שונות לאורך החיים, וכ-10% עד 15% מחלימים ממנה באופן מוחלט הודות לטיפולים הקיימים. בישראל מצא מחקר שפורסם עוד בנובמבר 1992 שיעור של 3.6% עם ההפרעה מתוך מדגם של מתבגרים בגילי 17-16 המועמדים לשירות בצה"ל. 

יש מחקרים הטוענים כי הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית היא מחלה חבויה שבני נוער רבים לא מאובחנים בה כראוי. לפי מחקרים נוספים, ישנם שני שיאים עם עלייה בסיכון להתפרצות המחלה: האחד בגילי הילדות וטרום גיל ההתבגרות והשני בגיל 21 בממוצע.

תסמינים של הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית

אנשים עם הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית עשויים לפתח תסמיני אובססיות, קומפולסיות, או את שניהם. התסמינים משמעותיים כשהם משבשים את אורח החיים ועלולים לפגוע בתפקוד בבית, בקשרים זוגיים, בעבודה ובלימודים.

אובססיות

אובססיות הן מחשבות טורדניות, דחפים ותמונות מנטאליות שחוזרות על עצמן ומעוררות חרדה. בין האובססיות השכיחות יותר נכללות:

-          מחשבות טורדניות על חשש מפני זיהומים/ חרקים.

-          מחשבות טורדניות אסורות/ בלתי רצוניות הקשורות למין/ דת/ פגיעה עצמית.

-          מחשבות טורדניות אגרסיביות ביחס לאחר/ לעצמי.

-          מחשבות טורדניות על צורך בסידור/ שמירה על סימטריות.

קומפולסיות

קומפולסיות הן התנהגויות כפייתיות החוזרות על עצמן שאדם עם הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית מרגיש דחף לעשות בתגובה למחשבה אובססיבית. בין הקומפולסיות השכיחות יותר נכללות:

-          ניקוי כפייתי של הגוף והידיים.

-          ניקוי כפייתי של הסביבה, ובהקשר זה לקראת חג הפסח מופיעה אצל אנשים עם נטייה להפרעה אובססיבית-קומפולסיבית או עם אישיות אובססיבית-קומפולסיביות התנהגות כפייתית של ניקיונות בלתי נשלטים של הבית.

-          סידור דברים בסדר ספציפי מדויק.

-          בדיקות חוזרות בלתי נשלטות, למשל בדיקות הולכות וחוזרות לוודא שדלת הבית נעולה, שהגז סגור בכיריים, שדוד המים סגור, שמעצור היד (אמברקס) ברכב חונה מורם.

-          ספירה בלתי נשלטת.

לא כל ההתנהגויות החזרתיות (ריטואלים) מהוות קומפולסיות, והמאפיין העיקרי של קומפולסיות הוא חוסר שליטה על ההתנהגות החזרתית באופן שפוגע בתפקוד.

לפי ההגדרות הפסיכיאטריות המקובלות, כדי להגדיר מחשבה טורדנית/ התנהגות כפייתית, על האדם לחוות אותה לפחות שעה ליום, וזאת מבלי להרגיש הנאה כתוצאה מכך, אם כי לעתים מורגשת הקלה זמנית בעת ביצוע התנהגות כפייתית מהחרדה המלווה את המחשבה הטורדנית המקדימה. כמו כן, על המחשבה/ ההתנהגות לשבש את חיי היומיום.

חלק מהאנשים עם הפרעה טורדנית-כפייתית סובלים במקביל מהפרעה המתבטאת ב'טיקים' מוטוריים פתאומיים, מהירים החוזרים על עצמם, כמו מצמוץ בלתי נשלט בעיניים, עיוות בפנים, משיכת כתפיים או טלטול הכתפיים/ הראש. 'טיקים קוליים' עשויים לכלול כחכוך חוזר בגרון, משיכת אף חזרתית ונהמות חוזרות.

למרות שרוב הבוגרים עם הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית מודעים להתנהגות כפייתית שאיננה הגיונית, חלקם – ובכלל זה מרבית הילדים עם ההפרעה – אינם מודעים לכך שהתנהגותם חורגת מהנורמה.

אבחון הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית
 

לפי מחקרים שונים, לרוב קיים איחור בזיהוי התסמינים ובאבחון הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית. לפי סקירת ספרות בנושא, גיל הופעת התסמינים הממוצע הוא 7.5 עד 12.5 שנים ואילו גיל האבחון הממוצע עומד על 13 שנים.

לפי המהדורה החמישית והעדכנית של ספר האבחנות של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי ה-5-DSM, אבחון הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית דורש את התנאים הבאים:

• קיום מחשבות טורדניות והתנהגויות כפייתיות (לפחות אחד מכל סוג).

• אלה פוגעים באופן משמעותי בחיי היומיום.

• אין צורך להכיר בכך שהאובססיות והקומפולסיות קיצוניות ולא הגיוניות.

• על האובססיות להתבטא במחשבות טורדניות חזרתיות, כדחפים או דימויים המעוררים מצוקה, כשמחשבות אלו לא משקפות בהכרח בעיות אמיתיות בחיים, וקיים ניסיון לא מוצלח של המטופל להדחיק או להתעלם מהן.

• על הקומפולסיות להתבטא בהתנהגויות כפייתיות חזרתיות שיש צורך בלתי נשלט לבצען כדי להימנע ממשהו רע, במשך לפחות שעה ליום, והתנהגויות אלו מובילות להפחתה ברמות החרדה שמעוררות המחשבות הטורדניות.

בתהליך האבחון יש להבדיל בין הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית לבין הפרעות פסיכיאטריות דומות, לרבות חרדות מסוג פוביות – שעשויות להתבטא בהתנהגות כפייתית של הימנעות ממצבים מעוררי חרדה, אולם ללא מחשבות טורדניות וללא טקסים חזרתיים, וכן דיכאון – המלווה לעתים במחשבות טורדניות, אך לרוב ללא התנהגות כפייתית נלווית.

ישנם מספר שאלונים המסייעים לאבחון תסמינים של הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, שהמרכזיים שבהם הם שאלון ייל-בראון להתנהגות אובססיבית-קומפולסיבית (Yale-Brown Scale) ושאלון נוסף שפותח באוניברסיטת פלורידה בארה"ב (Florida Obsessive Compulsive Inventory).

גורמי סיכון להפרעה אובססיבית-קומפולסיבית

הסיבות הישירות להתפתחות הפרעה טורדנית-כפייתית אינן ידועות, אולם מחקרים שונים זיהו מספר גורמי סיכון שעשויים להופיע במשולב:

• מבנה ופעילות המוח: ככל הפרעה פסיכיאטרית, גם הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית מערבת סיבוכים בתפקוד המוח, ומחקרים שונים העלו מסלולים עצביים שונים שעשויים להיות מעורבים בהתפתחות המחלה, לרבות מעורבות של מוליכים עצביים מסוג סרוטונין, דופמין וגלוטמט וכן שינויים במבנים מוחיים, ובהם מעטפת המוח הפרונטאלית והצינגולרית, התלמוס וגרעיני הבסיס במוח.

• גנטיקה: מחקרי משפחות ותאומים מדגימים כי קיים סיכון מוגבר להפרעה אובססיבית-קומפולסיבית כשיש תאום זהה או קרוב משפחה מדרגה ראשונה הסובל מהמחלה – ממצא המצביע על גורם גנטי שעשוי להשפיע על התחלואה. בפברואר 2017 דיווחו חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת נורת'ווסטרן בכתב העת Cell Reports כי מצאו קשר בין ההפרעה למוטציה בגן הקרוי KAR (Kainate Receptor Gene) המקודד לקולטנים מוחיים מסוימים.

• חשיפה לטראומה: מחקרים הצביעו על סיכון מוגבר להתפתחות הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית בקרב אנשים שעברו התעללות פיזית או מינית בילדותם או טראומה מסוג אחר. מחקר ישראלי העלה כי שכיחות ההפרעה גבוהה במיוחד בקרב אנשים שפיתחו פוסט טראומה ובקרב חיילים שפיתחו הפרעה פוסט טראומטית נמצא כי 41% אובחנו גם עם הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית.

• זיהומים: יש עדויות כי גם זיהומים עשויים להיות קשורים בהתפתחות החמחלה, לרבות זיהומים בחיידק הסטרפטוקוק – מצב הקרוי ברפואה PANDAS (קיצור של called Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections). מחקרים שונים הצביעו על התופעה, לרבות מחקר אמריקאי מאוניברסיטת שיקגו שפורסם ביולי 2005 בכתב העת Pediatrics והעלה כי זיהום בחיידק הסטרפטוקוק בילדות מעלה פי 2.22 את הסיכון לפתח תוך שלושה חודשים תסמינים של הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, תסמונת טורט או הפרעת טיקים, כשהסיכון גבוה במיוחד בקרב ילדים שסובלים מזיהומים חוזרים של החיידק.

הטיפולים בהפרעה אובססיבית-קומפולסיבית

אנשים עם הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית נוטים לעזור לעצמם על ידי הימנעות ממצבים שמעוררים את המחשבות הטורדניות, לעתים תוך שימוש לא מבוקר בחומרים מרגיעים – לרבות אלכוהול וסמים.

הטיפול הרפואי בהפרעה מתמקד בתרופות, פסיכותרפיה או שילוב של השניים. יש שיעור לא מבוטל של מטופלים שאינם מגיבים לטיפולים וממשיכים לסבול מהתופעה או שנמצאים בסיכון להתפרצות חוזרת. בעת קביעת הטיפול המתאים יש לשקול עם הרופא גם מצבים של המצאות הפרעה פסיכיאטרית מקבילה כגון דיכאון, חרדה, הפרעת אכילה או הפרעת גוף דיסמורפית המתבטאת במחשבות טורדניות המתמקדות בפגמים גופניים.

תרופות להפרעה אובססיבית-קומפולסיבית

תרופות מסוימות המשמשות לטיפול בדיכאון וחרדה מותאמות גם לאנשים עם הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, ובעיקר התרופות הפסיכיאטריות הפופולאריות מקבוצת SSRI – מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין המשפיעות על כימיקל הסרוטונין במוח, מונעות את ספיגתו מחדש בתאי מערכת העצבים לאחר שהופרש ובכך מעלות את ריכוזו במוח. בקבוצה זו תרופות המכילות את החומרים הפעילים פלואוקסטין (פרוזק, פריזמה, פלוטין), סרטרלין (לוסטרל, סרנדה), פרוקסטין/פקסיל (סרוקסט, פאקסט, פרוטין, פרוקסטין), ציטלופרם (רסיטל, ציפרמיל, ציטלופרם-טבע), אסציטלפורם (ציפרלקס, אסציטלופרם טבע, אסטו), פלובוקסמין (פבוקסיל, פלובוקסמין טבע), ו-ורטיוקסטין (ברינטליקס).

בנוסף לאלה, גם תרופות לדיכאון מקבוצת הטריציקליים משמשות לעתים לטיפול בהפרעה אובססיבית-קומפולסיבית. לדברי ד"ר קריגר, "מה שעוזר ל-OCD הן רק תרופות שמשפיעות על הסרוטונין במוח, ולרוב לא עוזרות תרופות שמשפיעות על מוליכים עצביים אחרים". בקבוצת הטריציקלים הוכחה בין השאר יעילותן של תרופות המכילות את החומר הפעיל קלומיפראמין (מרוניל, אנפרניל) לטיפול בהפרעה אובססיבית-קומפולסיבית.

הטיפולים בתרופות לדיכאון ניתנים לרוב לסובלים מהפרעה טורדנית-כפייתית במינונים גבוהים יותר. כך למשל תיארו חוקרים ישראלים בינואר 2008 בכתב העת International Clinical Psychopharmacology טיפול מועיל בהפרעה עם מינון גבוה של אסציטלופרם (ציפרלקס) של 30 מ"ג בממוצע ליום ועד 50 מ"ג ליום, בהבדל מהמינון המקובל של 10 מ"ג ליום. לדברי ד"ר קריגר, "אם הטיפול בפרוזק לדיכאון יכול להיות בין 20 ל-40 מ"ג ליום, ל-OCD ייתכן טיפול שבין 60 ל-100 מ"ג ליום".

כמו כן, לרוב נדרשת סבלנות רבה עד שהתרופות לדיכאון מתחילות להשפיע על תסמינים של הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית. "אם לטיפולים התרופתיים לדיכאון עשוי לקחת 6-4 שבועות עד שהם משפיעים, התרופות ל-OCD יכולות להשפיע גם אחרי 8 שבועות", אומר ד"ר קריגר.

קיימים מחקרים המצביעים על תרופות אנטי פסיכוטיות שעשויות להועיל למטופלים שאינם מושפעים לטובה מהתרופות לדיכאון וחרדה, לרבות תרופות המכילות את החומר הפעיל ריספרידון (ריספרדל, ריספונד, ריספרידקס) – אם כי מחקרים על יעילותן של תרופות אלה מצביעים עד כה על ממצאים סותרים.

על מטופלים עם הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית הנוטלים תרופות פסיכיאטריות לזכור כי אין להפסיק את הטיפול התרופתי ללא היוועצות עם רופא מחשש לתופעה 'ריבאונד' שעלולה להחמיר את תסמיני המצוקה הנפשית וכן סיכון להתפתחות תסמיני גמילה.

פסיכותרפיה להפרעה אובססיבית-קומפולסיבית

מחקרים העלו כי טיפול נפשי בפסיכותרפיה יעיל לילדים ומבוגרים הסובלים מהפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, כשהוא ניתן בגישה התנהגותית-קוגניטיבית (CBT, קיצור של Cognitive Behavioral Therapy) – ובעיקר בטיפול בגישה זו בשיטה הקרויה 'חשיפה ומניעת תגובה' –  EX/PR (קיצור של EXposure and Response Prevention) היעילה להפחתת התנהגויות כפייתיות גם בקרב אנשים שלא הושפעו לטובה מטיפול תרופתי.

בטיפול זה נחשף המטופל באופן הדרגתי ומבוקר למחשבה הטורדנית לצד מניעה של ההתנהגות הכפייתית הנלווית לה - כדי לייצר במוח הקשר חדש. כמו כן, מחקרים מדווחים על יעילות של טיפולים בגישות נוספות, ובעיקר טיפול לשינוי/היפוך הרגלים (Habit Reversal Training).

טיפולים נוספים להפרעה אובססיבית-קומפולסיבית

בשנים האחרונות מדווח על טיפולים חדשניים שעשויים להועיל לאנשים עם הפרעה טורדנית כפייתית, לרבות טיפול בתרופות ממשפחת האופיאטים שמומלץ בעיקר למבוגרים על רקע הסכנה להתמכרות וכן טיפול באמצעות גירוי מגנטי מוחי TMS שעדיין נחקר להפרעות פסיכיאטריות שונות ונבחן גם לשיפור OCD ותסמינים כפייתיים. בחורף 2018 דיווחו חוקרים ישראלים מאוניברסיטאות תל אביב ובן גוריון בכתב העת Brain Stimulation כי טיפול בגרייה מגנטית מוחית בשיטה מסוימת סייע לאנשים עם הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית בהשוואה לטיפול הכולל גירוי דמה. כמו כן, בדומה לדיכאון, כיום מבוצעים מחקרים לחולים קשים גם ב-OCD בהשתלה נוירוכירורגית של קוצבים – אלקטרודות במוח, במצבים קשים שאינם מגיבים כלל לטיפולים אחרים.

בהכנת הכתבה סייע ד"ר ישראל קריגר, סגן מנהל המרכז לבריאות הנפש שלוותה מקבוצת הכללית ומנהל מערך הדיכאון בבית החולים

עדכון אחרון: מארס 2018