קרוהן היא מחלה כרונית שמאופיינת בדלקתיות במערכת העיכול ומתבטאת בתקופות של התלקחויות והפוגה. המחלה עשויה להתבטא בדלקתיות בכל חלקי מערכת העיכול, במקטעים שאינם רציפים ולרוב בחדירה לשלוש שכבות דופן המעי.

מעבר לתסמינים שמאפיינים קרוהן לרבות כאבי בטן, שלשולים חמורים, עייפות, אובדן משקל ותת תזונה, המחלה עלולה להוביל בחלק מהמקרים להתפתחות סיבוכים משניים: 

חסימת מעיים

קרוהן מערבת את כל שכבות דופן המעי. עם הזמן מקטעים דלקתיים במעי מתעבים ועוברים היצרות ועשויים לחסום את תנועת המזון לכיוון המעי הגס והחוצה מהגוף.

כשמצב זה מתפתח, הוא מוגדר כסיבוך חריף (אקוטי) שתסמיניו האופייניים כוללים התכווצויות בטן עזות, נפיחות ובחילות מיד לאחר האכילה. ניתן להעריך היכן נמצאת החסימה בהתאם לזמן שחולף מהאוכל ועד להתפתחות התסמינים. לעתים התופעה מלווה גם בהקאות, שלשולים או עצירות.

לפי מחקרים, חסימת מעיים עשויה להתפתח בכ-250 מתוך כל מאה אלף חולי קרוהן, וקרוהן מהווה את אחת הסיבות השכיחות להתפתחות התופעה.

איך מטפלים? 

חסימת מעיים זמנית לרוב ניתנת לטיפול באמצעות החדרת צינור NG דרך האף לפנים מערכת העיכול לפתיחת הסתימה, בשילוב עם דיאטה שתורמת לניקוז הנוזלים שהצטברו בגוף ותרופות אנטי דלקתיות. לעתים יש צורך גם בשילוב סטרואידים.

במצבים קשים יותר נדרש טיפול פולשני באנדוסקופ, ולעתים – כשאין גישה לאזור החסימה באנדוסקופיה – יש צורך בניתוח לקרוהן לפתיחת החסימה. ניתוח גם נדרש כשהחסימה הופכת אקוטית ומסכנת חיים ודורשת טיפול מיידי – אם היא מובילה לניקוב המעי או לנמק (נקרוזיס).

כיבים

דלקתיות כרונית לאורך מערכת העיכול שמאפיינת קרוהן עלולה להוביל להתפתחות כיבים פתוחים במקומות שונים – בעיקר בתקופת התלקחויות, החל מקצות מערכת העיכול – בחלל הפה מצד אחד ועד לפי הטבעת מהעבר השני, וכן באזורים נוספים לרבות הקיבה ואף בסמוך לאיברי הרבייה הנשית (הפרינאום).

כיבים בחלל הפה ("אפטות") שכיחים במיוחד, ולפי מחקרים מופיעים בקרב 25% עד 50% מחולי קרוהן בשלב כלשהו בחיים – בעיקר בעת התלקחויות. מעבר לדלקתיות, גם חסרים תזונתיים עשויים להוביל להתפתחות כיבים בפה.

איך מטפלים? 

הטיפול בכיבים בפה עשוי לכלול שינוי מינונים בתמהיל הטיפול התרופתי, הוספת תרופות למריחה מקומית בפה ו/או סטרואידים להפחתת הפעילות הדלקתית לתקופה מוגבלת. כמו כן מומלץ להקפיד על היגיינה בחלל הפה ולשקול בשיתוף הרופא המטפל נטילת תוספי תזונה וויטמינים שעשויים להפחית את הסיכוי להיווצרות אפטות, לרבות ברזל, ויטמין B12, חומצה פולית ואבץ.

פיסטולות

כיבים שמתפתחים במערכת העיכול עלולים להתרחב דרך דופן המעי וליצור פיסטולה (ובעברית 'נצור') – מעין קשרית/תעלה/מחילה שבין איברי גוף שונים.

פיסטולות שמתפתחות בסמוך לאזור פי הטבעת הן השכיחות ביותר ומלוות בכאבים ולעתים בדמם בעת מתן צואה ובמקרים מסוימים עלולות להזדהם ולגרום להתפתחות אבצס (מורסה) שמלווה בהפרשה מוגלתית – מצב שעשוי להיות מסכן חיים במידה ואינו מטופל במהירות. עד כמחצית מחולי הקרוהן נוטים לפתח פיסטולות בפי הטבעת.

פיסטולה עשויה להיווצר גם בפנים המעי ולהוביל לפגיעה ביכולת ספיגה של רכיבי המזון שחיוניים להתפתחות הגוף ולתת תזונה.

איך מטפלים? 

פיסטולות לא נוטות להעלם מעצמן במהירות וברוב המקרים נדרש ניתוח להסרת הפיסטולה. מדובר בניתוח פשוט יחסית שניתן לבצעו במסגרת של אשפוז יום, אך בכחמישית מהמקרים הפיסטולה חוזרת. כיום ישנן טכנולוגיות נוספות לצריבת פיסטולות בלייזר או באמצעות הזרקת דבק פיברין או קולגן להאצת תהליכי ריפוי. 

פיסורה אנאלית וטחורים

דלקתיות שמאפיינת קרוהן עלולה להוביל להתפתחות קרע באזור פי הטבעת שעשוי לשמש מוקד להתפתחות זיהומים. מצב זה הקרוי 'פיסורה' אף הוא עלול להוביל לכאבים במתן צואה ולעצירות ולעתים מהווה שלב ראשון בהתפתחות פיסטולה.

כמו כן, פעילות דלקתית מוגברת באזור פי הטבעת עלולה להוביל להתפתחות טחורים – ורידים בולטים ונפוחים בפי הטבעת ובחלק התחתון של הרקטום. טחורים חיצוניים עשויים להיות מלווים בכאבים במתן צואה ובישיבה, ואילו טחורים פנימיים עשויים להוביל לדם בצואה ולתחושת צריבה במתן צואה.

שכיחותם של פיסורות וטחורים אצל חולי קרוהן נעה בעבודות בין אחוזים בודדים לעשרות אחוזים. אחד המאמרים בתחום שפורסם במארס 2013 בכתב העת BMC Gastroenterology העלה כי אמנם רק 7% מחולי הקרוהן שנבדקו סבלו מטחורים, שיעור נמוך מהאוכלוסייה הכללית (25% לאורך החיים), אולם אצל אנשים עם קרוהן טחורים עלולים להתפתח לכדי נגעים כואבים מאחר ורוב תשומת הלב ממוקדת במחלתם הכרונית ופחות בטחורים עצמם.

איך מטפלים? 

טחורים במקרים רבים נרפאים בעצמם, ולעתים דורשים שינויים בהרגלי התזונה כדי לאפשר יציאות רכות יותר בשלבי ההחלמה. במקרים מסוימים יש צורך בטיפול תרופתי במשחות או בטיפול סיסטמי, בהתאם לחומרת הטחורים, ולעתים נוצר קריש דם ונדרשת הסרה של וריד בולט בניתוח קטן.

הטיפול בפיסורה אף הוא לרוב מתאפשר תוך התאמות תזונתיות, לרבות צריכה מוגברת של סיבים תזונתיים ובאמצעות משחות מקומיות וכן בהזרקה של בוטוליניום טוקסין לאזור הפיסורה. במקרים בהם הפיסורה אינה מחלימה תוך שישה שבועות – יש לשקול ניתוח להסרתה.

דימום רקטאלי

דימום רקטאלי מתבטא בצואה דמית. דימומים על רקע מחלות מעי דלקתיות מאפיינים בעיקר קוליטיס כיבית ופחות שכיחים אצל חולי קרוהן, אולם עשויים להתפתח, בעיקר כשהדלקתיות מתפשטת גם למעי הגס והרקטום. כמו כן, דימום רקטאלי עשוי להתפתח כסיבוך של פיסורה. 

איך מטפלים? 

במצבים קלים של דימום מהרקטום נדרשת נטילה של תוספי תזונה, לרבות ברזל, חומצה פולית וויטמין B12 במטרה להאיץ את יצירתם של תאי דם חדשים, ובמקרים מסוימים אף נדרש עירוי דם. רק במקרים הקשים של דימום מסיבי נדרש ניתוח דחוף. 

חוסרים תזונתיים ותת תזונה

התסמינים של קרוהן מלווים בשלשולים, כאבי בטן והתכווצויות ומקשים על האכילה, וכמו כן לאחר צריכת מזון מקשים על ספיגת רכיבי המזון להם הגוף נזקק לצורך פעילותו התקינה. כך עלול להיווצר תת תזונה – תופעה רווחת שלפי עבודות מתפתחת בקרב 65% עד 75% מחולי קרוהן בדרגות חומרה שונות.

מחקרים כיום גם קושרים בין חסרים תזונתיים לבין פעילות יתר של ציטוקינים שמייצרים פעילות דלקתית. בנוסף, פיסטולות במעי שמאפיינות קרוהן עשויות לפגוע בספיגת רכיבי מזון חיוניים דרך המעי.

גם התרופות למחלות מעי דלקתיות מעלות את הסיכון לתת תזונה: כך, סטרואידים נקשרו בעבודות לפגיעה בספיגת סידן, זרחן, אבץ, ויטמין C וויטמין D וגם התרופה כלסטיראמין שמקלה בשלשולים נקשרה לפגיעה בספיגת ברזל ו-ויטמין B12.

מעבר לתסמינים במערכת העיכול ולסיכון לסיבוכים בתפקוד איברי גוף שונים על רקע תת תזונה, לרבות הכבד והכליות – אצל ילדים עם מחלות מעי דלקתיות תת תזונה מהווה גורם סיכון משמעותי להפרעות גדילה.

מחסור ברכיבים תזונתיים המאפיין מחלות מעי דלקתיות עשוי להתבטא במספר אופנים ובכללם:

מחסור בברזל. מחסור בברזל שלעתים מאובחן כאנמיה עשוי להתבטא בעייפות, הפרעות שינה, תסמונת הרגליים חסרות המנוחה, הפרעות קשב וריכוז והפרעות פריון.

מחסור בסידן. חסר בסידן עלול להוביל לירידה בצפיפות העצם ואוסטיאופורוזיס, היפרפאראתירואידיזם, עלייה בלחץ הדם וספסטיות בשרירים.

מחסור בוויטמין B12. גם מחסור בוויטמין זה עלול להוביל להתפתחות אנמיה וכן לנוירופתיה פריפרית – דהיינו פגיעה בעצבים פריפריים.

חוסרים בוויטמין D ובוויטמין K. חוסרים בוויטמינים אלה נקשרו אף הם לפגיעה בעצמות ולאוסטיאופורוזיס.

מחסור בוויטמין A. מחסור בוויטמין A פוגע באיחוי פצעים ועלול להוביל לעיוורון לילה ולשינויים במבנה העין (קסרופתלמיה).

מחקר ישראלי שנערך במרכז שניידר לרפואת ילדים ופורסם ביולי 2019 בכתב העת Nutrition in Clinical Practice העלה במדגם של 359 ילדים עם מחלות מעי דלקתיות חסרים תזונתיים אצל המאובחנים בקרוהן בעיקר בברזל (88% בעת האבחון), אבץ (53%), ויטמין D (39%) וחומצה פולית (10%).

איך מטפלים? 

הערכה תזונתית מקיפה חיונית לאנשים עם קרוהן כדי לזהות תת תזונה לסוגיה. בין השאר מקובל כי המצאות במדד השמנה BMI נמוך מ-18.5 יחידות מהווה אינדיקציה לתת תזונה, וכן ניתן לאמוד את התופעה בבדיקות דם ושתן, בדיקות צפיפות עצם ובדיקות למדידת אחוזי השומן בגוף. כיום מקובל להפנות חולי קרוהן לבדיקות קבועות לרמות ויטמינים ומינרלים בדם. לדברי ד"ר הנית ינאי, מנהלת המרכז למחלות מעי דלקתיות בבית החולים בילינסון מקבוצת הכללית ומנהלת בקהילת מחלות מעי דלקתיות ב"כמוני", "תדירות הבדיקות תלויה במצב הנבדק, אך ברמה העקרונית נהוג להפנות מטופלים בכל שנה לבדיקות לוויטמינים ומינרלים, לרבות ויטמין B12, חומצה פולית, ברזל וויטמין D".

הטיפול ניתן בהשלמה של החוסרים התזונתיים, ובדרגה חמורה נדרשת לעתים הזנה תוך ורידית באשפוז. 

בעיות בפוריות

מחלות מעי דלקתיות פורצות לרוב בגילי הפוריות – בין גילי 20 ל-40 – ולכן קיימת חשיבות רבה להשפעתן על יכולת הפריון. מאמר סקירה אומד את שכיחותן של הפרעות פריון בקרב 5% עד 14% מהחולים – בעיקר על רקע דלקתיות במעי שעשויה לפגוע גם באיברי הרבייה הנשיים הסמוכים – בעיקר אצל חולי קרוהן וכן על רקע ניתוחים להסרת מקטעים מהמעי הגס וניתוחים שמצריכים סטומה. 

לנשים עם קרוהן עלולות להתפתח פיסטולות פנימיות מהמעי לוואגינה, לרחם ו/או לשחלות – שעשויות לפגוע בפוריות.

גם תת תזונה ואובדן משקל המלווים מחלות מעי דלקתיות עשויים להחמיר בעיות פוריות.

אצל גברים גם נמצא קשר בין תרופות נוגדות דלקתיות הניתנות לסובלים ממחלות מעי דלקתיות, לרבות סולפאסלזין ומטוטרקסט – לבין ירידה בספירת הזרע ובתנועתיות הזרע.

איך מטפלים? 

טיפול בבעיות הפריון של אנשים עם מחלות מעי דלקתיות – שדורש לעתים ניתוח להסרת המקטעים הדלקתיים שפוגעים באיברי הרבייה של האישה ו/או שינויים בטיפול התרופתי לגבר – עשוי לסייע לקדם היריון תקין.

יצוין כי נשים עם מחלות מעי דלקתיות יכולות להיכנס להיריון ולהביא ילדים לעולם, ויש אף מחקרים שמצביעים על כך שהיריון לא רק שאינו מעלה את הסיכון להתלקחויות, אלא אף עשוי להוות גורם המספק הגנה זמנית מפני התלקחויות.

סייעה בהכנת הכתבה ד"ר הנית ינאי, מנהלת המרכז למחלות מעי דלקתיות בבית החולים בילינסון מקבוצת הכללית ומנהלת בקהילת מחלות מעי דלקתיות ב"כמוני"

עדכון אחרון: אוקטובר 2019