מיאלומה נפוצה עשויה להשפיע בהתאם לסוג הגידול ולשלב הגידול על איברי גוף פנימיים, ולהוביל להתפתחות סיבוכים קשים שפוגעים באיכות החיים ומחמירים את המצב הגופני של החולים.

במדריך הבא נפרט את הסיבוכים האפשריים של מיאלומה נפוצה. על הטיפולים לסיבוכים של מיאלומה נפוצה תוכלו לקרוא כאן. 

סיבוכים בכליות

אחד הסיבוכים המשמעותיים ושכיחים של מיאלומה נפוצה היא פגיעה בתפקודי הכליות עד כדי התפתחות אי ספיקת כליות.

הפרשת חלבון M מתאי הפלסמה ועלייה ברמות הסידן בדם, הנגרמות כתוצאה מהמחלה, פוגעות בתפקודן של הכליות בעת שהן מבצעות את פעילותן לסינון הדם. כתוצאה מכשל כלייתי, כמות השתן בקרב חולי מיאלומה נפוצה עלולה להיות נמוכה יותר, והכליות עלולות להגיע למצב של אי ספיקה כרונית.

העלייה ברמות הסידן בדם נוצרת על רקע אובדן רקמת עצם ושחרור סידן מהעצם לזרם הדם – עד למצב של עודף סידן בדם הקרוי בעגה הרפואית 'היפרקלצמיה' (Hypercalcemia). מצב זה שכיח בעיקר בקרב חולים עם פגיעה משמעותית בעצמות. היפרקלצמיה לא רק מזיקה לכליות, אלא גם עלולה לגרום לפעילות יתר של בלוטות המפרישות את הורמון הפאראתירואיד, וכשהיא אינה מטופלת רפואית – עלולה תופעה זו להוביל לדום לב או תרדמת.

לפי מחקר מגרמניה שפורסם בשנת 2000 בכתב העת Nephrology Dialysis Transplantation, עד 50% מהאנשים עם מיאלומה נפוצה סובלים כבר בשלב האבחנה מכשל כלייתי בדרגה כלשהי, שמתבטא בירידה ביכולת הפרשת קריאטינין מהגוף ו-9% נזקקים לטיפולי דיאליזה. עוד 20% מחולי המיאלומה מפתחים כשל כלייתי לאחר האבחנה, עם התקדמות המחלה.

הטיפול שניתן לסיבוכי כליות בקרב חולי מיאלומה כולל תרופות ממשפחת הביספוספונטים, שעשויות להיות יעילות בעיקר כשהתופעה מאובחנת בשלב מוקדם. תרופות אלו מונעות פגיעה בעצמות (ראו בהמשך), וכך ביכולתן למנוע התפתחות היפרקלצמיה ופגיעה בכליות. לעתים ניתנות גם תרופות מסוג גלוקוקורטיקואידים להפחתת פעילות תאי הגוף והתפתחות דלקות בעצמות. גם טיפולים כימותרפיים שמותאמים לחולים במיאלומה נפוצה מסייעים לצמצום הנזק לכליות. ובשלב האחרון, במקרה של התפתחות אי ספיקת כליות – ניתן טיפול בדיאליזה להפחתת העומס על הכליות. במצבים מסוימים נזקקים אנשים עם מיאלומה נפוצה להשתלת כליות – לרוב לאחר סיום הטיפול התרופתי, אם כי סוגיית ביצוע השתלות לחולי סרטן נחשבת כיום בעולם הרפואה לשנויה במחלוקת, ואף דווח על מצבים של התפרצות חוזרת של מיאלומה נפוצה בקרב חולי שעברו השתלת כליה. 

פגיעה בעצמות

סיבוך משמעותי ושכיח במיוחד של מיאלומה נפוצה הוא פגיעה בעצמות באזורים שונים בגוף שבאה לידי ביטוי באובדן מסת עצם, וחושפת את עצמות הגוף לשברים שעלולים לעתים אף להיות קטלניים.

במיאלומה נפוצה מייצרים תאי הפלסמה חומר שמעודד אוסטאוקלסטים, שהם תאים סופגי עצם שמאיצים את התפרקות מבנה העצמות, וכך גדל הסיכון להרס רקמות עצמות הגוף ולהתפתחות שברים. ובמנגנון מקביל, מעכבים תאי הפלסמה את האוסטאובלסטים – תאים בוני עצם. כך האיזון בין האוסטאובלסטים לאוסטאוקלסטים מופר, ורקמות העצם נפגעות, כשסידן המשתחרר מהעצמות המתפרקות מופרש לדם ולשתן. הפגיעה עלולה להתבטא בנגעים המזוהים בבדיקות הדמיה של העצמות, ובייחוד נגע הקרוי 'נגע ליטי' (Lytic lesion) המתבטא ב"חור בעצם".

פגיעה בעצמות גם מלווה במחסור בוויטמין D הקשור עם ירידה באיזון רמות הסידן – מחסור שמופיע לפי מחקרים בקרב 40% מהמאובחנים עם מיאלומה נפוצה – מחסור שנאמד ברמות נמוכות מ-36 יחידות ננומול לליטר.

לפי נתוני האגודה לחקר מיאלומה נפוצה (MMRF), כ-85% מהאנשים עם מיאלומה נפוצה סובלים מאובדן מסת עצם בדרגה כלשהי. בשלב המתקדם של המחלה, שלב 3, מעל ל-90% מהחולים סובלים ממחלת עצם כלשהי ו-80% מתמודדים עם כאבים בעצמות המהווים את אחד התסמינים הבולטים של מיאלומה נפוצה. בין מחלות העצמות השכיחות בקרב חולי מיאלומה נפוצה: אוסטאופניה, אוסטיאופורוזיס ושברים פתולוגיים.

העצמות הרגישות ביותר לפגיעות בקרב חולים עם מיאלומה נפוצה הן עצמות עמוד השדרה, האגן והצלעות. אזורים חלשים בצלעות שמאפיינים את החולים ניתנים לאיתור בצילומי רנטגן, כשהם נראים כחורים לא מוארים, לכן במקרים רבים מופנים חולים עם מיאלומה נפוצה לסדרת צילומי רנטגן המכונים בעגה המקצועית – 'סקר שלד' (Skeleton Survey).

הטיפול העיקרי למניעת אובדן מסת עצם בקרב חולי מיאלומה נפוצה ניתן באמצעות תרופות ממשפחת הביספוספונטים והקרנות.

נזק לעצמות עמוד השדרה על רקע מיאלומה נפוצה עלול להוביל להתפתחות כאבים ולפגיעות בלתי הפיכות בעצמות אלה, ליקוי יציבה המתבטא בעקמת (וקרוי 'קיפוזיס'), פגיעה בהליכה, נכות קבועה ולעתים אף שיתוק – על רקע פגיעות עמוקות בעצמות עמוד השדרה הפוגעות בנוזל חוט השדרה. לפי מאמר בנושא שפורסם בשנת 2013 בכתב העת Scientifica, ב-60% מהחולים עם מיאלומה נפוצה שסובלים מפגיעה בעצמות – הפגיעה ניכרת גם בחוליות עמוד השדרה, בדרגת חומרה כלשהי.

אנמיה

הפגיעה במח העצם כתוצאה ממיאלומה נפוצה מובילה לפגיעה בייצור כדוריות דם אדומות ועלולה להוביל להתפתחות אנמיה – מחסור בכדוריות דם אדומות ו/או בהמוגלובין המצוי בהם, שמתבטא בירידה באספקת חמצן לרקמות הגוף ובחולשה, עייפות, נשירת שיער, כאבי ראש, בחילות וקשיי ריכוז. אנמיה גם מעלה את הסיכון לסיבוכים בכלי הדם ובלב, בייחוד בקרב אנשים בגילים מבוגרים שמאפיינים גם את המאובחנים במיאלומה נפוצה. לפי מחקרים, כ-60% מהחולים במיאלומה נפוצה סובלים מאנמיה בדרגת חומרה כלשהי בעת האבחנה.

אבחון אנמיה נעשה בבדיקות דם, כשניכרת רמה נמוכה של המוגלובין בדם. הטיפול ניתן בעירוי של כדוריות דם אדומות או בתרופות כגון אפואטין-אלפא ואפואטין-בטא.

נוירופתיה – פגיעה במערכת העצבים

חלבון IgM (חלבון M) המופרש על ידי תאי הפלסמה במיאלומה נפוצה עלול לגרום לסיבוכים נוירולוגיים, המתבטאים בפגיעות במערכת העצבים הפריפרית (נוירופתיה פריפרית). כך, רבים מהסובלים ממיאלומה נפוצה עשויים לסבול מתסמיני נוירופתיה – כאב ממקור עצבי, לרבות תחושות כאב ועקצוץ או נימול בידיים, הרגליים וכפות הידיים והרגליים ורגישות למגע, שלעתים אף מוחמרות על רקע תופעות הלוואי של הטיפולים התרופתיים השונים, ובייחוד התרופות תלידומיד, ולקייד, וינקריסטין וכימותרפיה מבוססת פלטינום (ציספלטין).

ההערכות כי עד 20% מהמאובחנים עם מיאלומה נפוצה סובלים מכאבים נוירופתיים בעת אבחון המחלה, ותחילת הטיפול התרופתי מעלה את שיעור הסובלים עד ל-75% מהמטופלים בתלידומיד שסובלים מנוירופתיה פריפרית בדרגת חומרה כלשהי. נוירופתיה בעקבות טיפול תרופתי היא במקרים רבים בלתי הפיכה (אם כי קיים הבדל – נוירופתיה בעקבות טיפול בתלידומיד במקרים רבים בלתי הפיכה, אולם נוירופתיה בעקבות טיפול בולקייד לרוב הפיכה). התסמינים במערכת העצבים לרוב מורגשים בשני צדי הגוף ומחמירים עם הזמן.

עבודות מחקר מצאו כי אחד הגורמים שמאיצים סיבוכים נוירולוגיים בקרב אנשים עם מיאלומה נפוצה הוא מחסור בוויטמין B-12, ונדרשת נטילה קבועה של וויטמין זה כצעד שבאפשרותו למנוע או להפחית את הסיכון לפגיעה במערכת העצבים. כמו כן, בקרב אנשים המטופלים תרופתית למיאלומה נפוצה בתרופת שמעלות סיכון לנזקים עצביים, כמו תלידומיד, מקובל לבצע הערכה בתכיפות גבוהה לגבי נזקים אלה, בתחילה לפחות אחת לחודש, ולהיוועץ ברופא על ירידה במינון או הפסקת הטיפול בתרופה במקרה שהתסמינים הנוירולוגיים חמורים.

זיהומים

הפגיעה במח העצם כתוצאה ממיאלומה נפוצה מובילה לפגיעה בייצור כדוריות דם לבנות, וזו קרויה 'לוקופניה' (leukopenia) שמשמעותה פגיעה במערכת החיסונית של הגוף וחשיפה מוגברת לזיהומים שונים. לפי הערכות, כשליש (35%) מהאנשים עם מיאלומה נפוצה מפתחים זיהומים מסוגים שונים. אמנם העלייה בגיל שמעלה את הסיכון למחלה, חושפת כשלעצמה את החולים לזיהומים בדרגת סיכון קשה יותר, אולם גם מקרב 3% מהחולים במיאלומה נפוצה שמאובחנים בגיל צעיר מארבעים - מחקרים הראו כי 11% סבלו מזיהום נגיפי שניתן היה לאיתור, וזוהה כגורם סיכון להתפרצות המחלה.

לפי עבודות שונות, הזיהומים שנקשרו למיאלומה נפוצה הם ברובם חיידקיים, ופחות נגרמים מווירוסים או פטריות. השכיחים שבהם הם זיהומים בחיידק הפנוימוקוק (Streptococcus pneumoniae) המהווה את גורם התחלואה העיקרי לדלקת ריאות ועלול גם לגרום לשפעת ולדלקת קרום המוח, חיידקי אי קולי (Escherichia coli) שגורמים לסיבוכים בדרכי העיכול וחיידק ההמופילוס אינפלואנזה. הזיהומים הקשורים למיאלומה נפוצה פוגעים לרוב בדרכי הנשימה העליונות ו-30% מהם נחשבים לקטלניים. לצד חיידקים, בשלבים הראשונים של מיאלומה נפוצה מצביעים מחקרים גם על סיכון מוגבר לפתח זיהום בנגיף הרפס זוסטר.

למרות הסיכון המוגבר לזיהומים בפנוימוקוק, מחקרים עד כה לא הצביעו על יעילות בקרב חולים מבוגרים שחוסנו בעבר ולפני שנדבקו במחלה בחיסון מונע להידבקות בפנוימוקוק, אולם יש שממליצים על חיסון לפנוימוקוק למאובחנים עם מיאלומה נפוצה, למניעת הידבקות בחיידק.

הביטוי העיקרי של זיהומים היא עלייה בחום. חולים במיאלומה שמאובחנים עם זיהומים מטופלים לרוב בתרופות מקבוצת האנטיביוטיקה, וחלק אף נדרשים לטיפולים מונעי זיהומים – כמו זובירקס למניעת הרפס זוסטר ופניצילין ועירוי תוך ורידי של אימונוגלובולינים כמעין 'חיסון פסיבי' למניעת זיהומים חוזרים בקרב החולים.

דימומים פנימיים

הפגיעה במח העצם כתוצאה ממיאלומה נפוצה מובילה לפגיעה בייצור רכיבי דם שונים, ובהם טסיות הדם – מצב רפואי הקרוי 'טרומבוציטופניה' (thrombocytopenia), וכך פוגעת במנגנון קרישיות הדם, ומעלה את הסיכון לדימומים פנימיים, אם כי רק במצבים חריגים ביותר מדובר בדימומים מסכני חיים. הטיפול בתופעה זו דורש לרוב מענה מידי, וניתן באמצעות עירוי של נוזל דם (פלסמה) או תרופות.

המצב העיקרי שמיוחס לנטייה לדימומים קרוי בעגה הרפואית 'טרומבוציטופניה אימונית' (ITP, ובשם המלא Immune Thrombocytopenia Purpura), הגורמת לכתמי דימום על פני העור (פורפורה, דמם עורי נקודתי) שנגרמים כתוצאה מכלי דם שבורים ונטייה לחבלות מדממות. בעשור האחרון אושרו מספר תרופות שמטרתן לעודד ייצור של טסיות דם במטרה לטפל בטרומבוציטופניה אימונית.

כאב

כאב הוא אחד הסיבוכים המאפיינים מיאלומה נפוצה. החלוקה הבלתי מבוקרת של תאי פלסמה והנזקים הנגרמים לעצמות, מערכת העצבים והשרירים ורקמות נוספות בגוף – עלולים להפעיל עליהם לחץ המוביל לתחושות כאב. גם הרס רקמות העצמות המאפיין את המחלה עשוי להיות תהליך מכאיב. לפי מחקרים, מכאב סובלים מעל ל-70% מהמאובחנים עם מיאלומה נפוצה, והוא עשוי להיות פתאומי וחד, ואף עלול להישאר לאורך זמן ולהפוך לכאב כרוני.

כאב בקרב חולי מיאלומה נפוצה ניתן לשליטה ולטיפול. בין התרופות נגד כאבים שמוצעות לחולים נכללים הן משככי הכאבים הפשוטים הנמכרים מעבר לדלפק בבתי המרקחת וללא מרשם רופא, תרופות מרשם חזקות יותר נגד כאבים ממשפחת האופיאטים (opioids), כמו מורפין וקודאין, תרופות נוגדות דיכאון ותרופות אנטי אפילפטיות המשמשות גם לשיכוך כאב נוירופטי (ממקור עצבי), קורטיקוסטרואידים וחומרי הרדמה מקומיים – כמו מדבקות לידוקאין על העור, ולעתים אף משאבה להזלפת בקלופן לתעלת השדרה. כמו כן, לחולים רבים מומלץ על טיפולים נוספים, לרבות בפיזיותרפיה, פעילות גופנית סדירה, היפנוזה ושיטות ברפואה משלימה כמו דיקור סיני ועיסוי – להקלה בכאבים.

סייע בהכנת הכתבה ד"ר משה גת, מומחה להמטולוגיה ומנהל המרכז לאבחון וטיפול בעמילואידוזיס בבית החולים הדסה עין כרם

תאריך עדכון אחרון: יוני 2016