בשנים האחרונות מודגשת חומרת המחסור באיברים להשתלות בעולם, ובכלל זה המחסור בלבבות להשתלה. אמנם חלה לאחרונה התפתחות משמעותית בתחום הלבבות המלאכותיים, שמשמשים עבור חולים רבים עם אי ספיקת לב סופנית כגשר זמני לקראת השתלת לב, לעתים למשך שנים ארוכות, אך לצד זאת, בקהילה הרפואית והמדעית עדיין עמלים על אפשרויות להגדלת מספר השתלות הלב, באופן שיאפשר פתרון קבוע לחולי לב קשים, ללא צורך בפתרונות זמניים כמו הלב המלאכותי, שמלווים בעלייה בסיכון לסיבוכים ובמעמסה על מערכת הבריאות. בשנה שעברה דווח בארה"ב על התקדמות בתחום השתלות איברים שמקורם בחזירים מהונדסים גנטית – אך מדובר בשלבים ראשוניים בלבד של פיתוח התחום אשר עשוי לארוך שנים ארוכות.

לאחרונה פרסמה החברה הבינלאומית להשתלות לב וריאה (ISHLT – קיצור של International Society of Heart and Lung Transplantation), לראשונה מזה עשור, הנחיות חדשות שעשויות להוביל לעלייה במספר השתלות הלב בשנים הבאות ולהקל במצוקת הלבבות הזמינים להשתלה.

המסמך החדש, שפורסם בסוף דצמבר 2022 בכתב העת Journal of Heart and Lung Transplantation, מרכז מאות המלצות חדשות בתחום השתלות הלב שנכתבו על ידי צוות שכלל 39 מומחים מ-36 מרכזים רפואיים ב-11 מדינות, בהם שני מומחים מהמרכז הרפואי שיבא בישראל: פרופ' יעל פלד, המנהלת הרפואית של היחידה להשתלות לב ופרופ' יעקב (ג'יי) לביא, המייסד והמנהל הכירורגי היוצא של היחידה להשתלות לב וכיום יועץ בכיר ביחידה לבטיחות ולניהול סיכונים בהנהלת המרכז הרפואי שיבא.

לבבות גם מתורמים עם מחלות זיהומיות ותורמים שנפטרו על רקע מוות לבבי 

על רקע התרופות החדשות ופורצות הדרך שמשווקות בשנים האחרונות, שביכולתן לרפא אנשים שנדבקו בנגיף 'הפטיטיס C' ולהעלים את הנגיף, מסמך ההנחיות החדש מצביע על האפשרות להשתמש בלבבות מתורמים נשאי הפטיטיס C – מהלך שעשוי להגדיל את היצע השתלות הלב בעולם לפי הערכות במאות השתלות נוספות.

אמנם בעבר עלה החשש כי השתלת לב של תורם נשא הפטיטיס C עשויה לחשוף את המושתל לנגיף שעלול לחולל נזקים בכבד – עד כדי אי ספיקת כבד סופנית, אך בעקבות התרופות החדשות – ניתן כיום לתת תרופות אלה למושתלים ובכך לוודא שגם אם נדבקו בנגיף במהלך ההשתלה, הנגיף ינוקה מגופם.

ככלל, ההנחיות קובעות כי ניתן להשתמש בהשתלות לב מתורמים מתים שאובחנו עם מחלות זיהומיות שנרכשו בקהילה – במידה והתורמים מתו בתוך 96 שעות מההידבקות במחולל המזהם, ובתנאי שתרביות דם חוזרות מהתורם לא מזהות את החיידק המזהם; ניתן טיפול תרופתי ספציפי נגד המזהם לתורם; ואין עדות שהתורם סובל מדלקת פנים הלב (אנדוקרדיטיס).

לצד זאת, ההנחיות החדשות גם מצביעות על האפשרות להרחיב את מאגר תורמי הלבבות תוך שימוש בלבבות מתורמים שנפטרו על רקע מוות לבבי, וזאת בעקבות שיטות חדשות שהתפתחו בשנים האחרונות להנצלת איברים של מתים במוות לבבי, למשל לאחר דום לב, ולשימור האיברים מחוץ לגוף. נתונים ראשוניים מצביעים בשנים האחרונות על שיעור הצלחות דומה להשתלות לב שמקורן במתים ממוות לבבי בדומה להשתלות לב שמקורן בתורמים שמתו מוות מוחי.

ההנחיות מדגישות כי ישנן מחלות אצל תורמי איברים שעדיין אינן מאפשרות השתלת לב עקב מחקרים שהצביעו על סיכון להעברת המחלה למושתל, ובהן כלבת ומחלות זיהומיות נוספות של מערכת העצבים המרכזית כמו דלקת קרום המוח (אנצפליטיס), וכן סרטן מסוג לוקמיה ולימפומה.

ההנחיות מדגישות כי מחקרים חדשים נרחבים אינם מזהים סיכון גבוה בהשתלות לב שמקורן בתורמים שנוטים לשימוש יתר של אלכוהול וסמים כמו קוקאין ותורמים שמתו מהרעלת פחמן חד חמצני, וכל עוד הבטיחות של השתלות אלה עדיין נשקלת – ניתן לבצע השתלות מסוג זה במקרים המתאימים ולאחר הערכה הכוללת צפי לתפקוד תקין של הלב לאחר ההשתלה.

כמו כן, ההנחיות קובעות כי ניתן לבצע השתלות לב מתורמים שתפקוד לבם הראשוני נמצא ירוד ובעל מקטע פליטה (EF) נמוך – וזאת במידה וניתן לשפר את תפקוד הלב הנתרם עוד בהיותו בגוף התורם באמצעות טיפול תרופתי הכולל, בין השאר, טיפול הורמונאלי חלופי בהורמון בלוטת התריס, טיפול אינוטרופי חיובי ומשתנים.

ההכנה לקראת השתלת לב

בעשורים האחרונים חלה התקדמות טכנולוגית בהשתלות הלב, הכוללת התקדמות בתהליכי האבחון וההכנה של מועמדים להשתלת לב. ההנחיות החדשות משקפות התקדמות זו באמצעות מספר המלצות בולטות המבוססות מחקרים:

• המלצה לביצוע הערכה של מדד השבריריות ((frailty index של המועמדים להשתלת לב בתהליך ההכנה וההחלטה על הפנייה להשתלה על רקע החשיבות הגוברת של מדד זה לאור הזדקנות האוכלוסייה. לפי ההנחיות, הערכת מדד שבריריות זה אמורה לכלול בחינה לאובדן משקל בשנה האחרונה, אובדן מסת עצם, עייפות, הליכה איטית ורמה נמוכה של פעילות גופנית.

• יש לבצע הערכה רב גורמית באמצעות כלים משוכללים לסיכון של מועמדים להשתלת לב לפתח תת תזונה.

• יש להמליץ על שיקום לב לחולים עם אי ספיקת לב סופנית המועמדים להשתלת לב – כדי להפחית את הסיכון לאשפוזים חוזרים ולשפר את תוצאות ההשתלה העתידית.

• מעבר להערכה פסיכולוגית של מועמדים להשתלת לב, המבוצעת כיום בישראל על ידי פסיכולוגים ועובדים סוציאליים, כדי לוודא את רמת התמיכה של המושתלים ויכולתם להיענות לטיפול התרופתי הקבוע הנדרש בתרופות נוגדות הדחייה של הלב המושתל – יש להפנות חולים רלוונטיים לטיפולים נפשיים שיוכלו לשפר את מצבם ואף להוביל לשיפור בסיכויי ההצלחה של ההשתלה העתידית.

• ניתן להשתמש במצבים רלוונטיים בחיבור חולים עם אי ספיקת לב סופנית למכשיר אקמו ECMO כגשר לקראת השתלת לב או השתלת לב מלאכותי. מכשירים אלה הפכו נפוצים יותר בבתי החולים בשנים האחרונות על רקע ההתמודדות עם מגפת הקורונה העולמית.

• חשוב לבצע הערכה מקדימה לחיסונים שקיבלו מועמדים להשתלת לב – ובמידת צורך לתת השלמות של החיסונים הנדרשים, לרבות החיסון העונתי לשפעת, החיסונים לדלקת ריאות פנוימוקוקית וחיסונים למחלות זיהומיות נוספות כגון קורונה, שלבקת חוגרת, טטנוס ושעלת, והחיסון לסרטן צוואר הרחם – בהתאם לגיל. זאת מכיוון שלאחר ההשתלה – מערכת חיסונית המוחלשת באמצעות התרופות למניעת דחיית השתל עשויה לפגוע בתגובה החיסונית. חיסונים המכילים נגיפים חיים מוחלשים (כמו החיסון לפוליו בטיפות) יש לתת רק עד ארבעה שבועות לפני ההשתלה.

• צריכת טבק בעישון או בלעיסה מהווה גורם סיכון לפגיעה בהצלחת השתלת הלב וצריך לשקול לאסור על השתלות לב למי שצורכים טבק. במהלך גמילה מעישון למועמדים להשתלת לב יש להימנע משימוש בסיגריות אלקטרוניות, שיעילותן בתהליך הגמילה אינה ודאית והן נקשרו במספר מחקרים לסיכון גבוה יותר לתחלואה לבבית ונשימתית.

• בהכנה להשתלת לב יש לבצע הערכה שגרתית לנטייה של החולים להתמכרות לחומרים שונים, לרבות קוקאין, משככי כאבים ותרופות נוספות.

• יש לנסות ולהימנע מצריכת קנאביס בקרב המועמדים להשתלת לב, גם כשמדובר בקנאביס רפואי, על רקע מחקרים חדשים שמצביעים על סיכון בשילוב בין קנאביס לתרופות המחלישות את המערכת החיסונית. כמו כן, לאחר ההשתלה תלות בקנאביס מפחיתה את הסיכוי להיענות לטיפול התרופתי ועלולה לפגוע בסיכויי השרידות של הלב המושתל.

טיפול ומעקב לאחר השתלת לב

ההנחיות המעודכנות מדגישות את הצורך במעקב מרפאתי קבוע אחר מושתלי לב במסגרת מרכז רפואי העוסק בהשתלות לב, וזאת כדי להעלות את שיעורי ההצלחה ולהוריד את הסיכון לדחיית השתל. בין השאר מודגש בהנחיות הצורך בהבטחת היענות גבוהה לטיפול התרופתי. ההנחיות מצביעות על האפשרות להשתמש בניטור אלקטרוני של התיק הרפואי ודפוסי רכישת התרופות של המטופלים ככלי שמסייע בבחינת ההיענות לתרופות.

"ההנחיות החדשות קובעות כי יש לשים לב לא רק להיענות לטיפול בתרופות מקבוצת התרופות נוגדות הדחייה שמדכאות את המערכת החיסונית, אלא גם בהיענות לתרופות למצבים רפואיים נוספים עמם מתמודדים מושתלי הלב – מאחר וסיבוכים במחלות נלוות עשויים להשפיע על תוצאות ההשתלה", מדגיש פרופ' לביא.

קבוצות סיכון להיענות נמוכה לטיפול התרופתי, כפי שמוגדרות בהנחיות, כוללות מושתלי לב מתבגרים ובוגרים צעירים ואלו עם היסטוריה של מצוקה נפשית והיענות ירודה לטיפולים תרופתיים למחלות קודמות.

כמו כן מדגישות ההנחיות את הצורך בקבלת טיפולי מעקב על ידי צוות רב תחומי הכולל מנתחי לב, קרדיולוגים, אחיות, מטפלים מתחומי בריאות הנפש, תזונאים, פיזיותרפיסטים, וכן מרפאים בעיסוק, רוקחים ומומחים ייעודיים למחלות זיהומיות אצל מושתלי איברים. על המטופלים וקרוביהם להכיר בכך שהשתלת הלב דורשת מחויבות מתמשכת לכל החיים לקבלת טיפולים רפואיים סדירים.

טיפולי מעקב מומלצים למושתלי לב בחודש הראשון לאחר ההשתלה אחת ל-10-7 ימים, ובהמשך אחת לשבועיים בחודש השני, אחת לחודש בהמשך השנה הראשונה לאחר ההשתלה, ובהמשך אחת ל-6-3 חודשים לכל החיים. להנחיות החדשות מצורפות טבלאות שממחישות את תדירות המעקבים המומלצים, טבלאות שאומצו על ידי מחברי מסמך ההנחיות על בסיס טבלאות המעקב הרפואי הנוהגות במרכז הרפואי שיבא.

כמו כן, ההנחיות מדגישות את האפשרות בביצוע טיפולי שיקום לב בבית כחלופה למושתלי לב שמתקשים להשתתף בתוכניות לשיקום לב במרכזי השיקום פיזיים. המעבר לטיפולי שיקום לב ביתיים התרחב בשנים האחרונות במדינות רבות בעולם ובכללן ישראל על רקע ההתמודדות עם מגפת הקורונה.

ההנחיות מדגישות את החשיבות וההטמעה לשימוש קליני של סקר נוגדנים לחולים לאחר השתלת לב, תוך התייחסות לתדירות גבוהה של ניטור הנוגדנים כנגד התורם והתאמת טיפולים לפי הצורך.

התייחסות מיוחדת לילדים 

ההנחיות החדשות מדגישות את הצורך בהתייחסות ספציפית להשתלות לב אצל ילדים – השתלות שמהוות את הטיפול המועדף לילדים עם מחלת לב מולדת סופנית. בעשרים השנים האחרונות חלה עלייה משמעותית במספר הילדים מושתלי הלב בעולם מ-414 בשנת 2000 לכ-14,000 כיום.

בין השאר נקבע כי יש לבצע הערכה לדלדול שרירים של ילדים המועמדים להשתלת לב – מאחר ומצב רפואי זה מעלה את הסיכון לתוצאות פחות טובות לאחר ההשתלה. ההמלצות מורות על ביצוע הערכה תזונתית מקיפה לילדים המועמדים להשתלת לב והפנייתם לתוכניות לשיקום לב – כדי להפחית את הסיכון לאשפוזים חוזרים ולשפר את התוצאות לאחר ההשתלה. ההנחיות מציעות על הצורך לבצע בדיקה פתולוגית של הלב החולה לאחר הוצאתו מהילד שעובר השתלת לב – והעברתו גם לבדיקה גנטית במקרים ספציפיים – כדי לאמת בדיעבד את האבחנה הרפואית למחלה ממנה סבל הילד. ההנחיות מכירות באפשרות לבצע השתלות לב בילדים גם כשאין התאמה לפי סוג הדם במצבים מסוימים.

* פרופ' יעקב ג'יי לביא הוא המייסד והמנהל הכירורגי היוצא של היחידה להשתלות לב במרכז הרפואי שיבא, וכיום יועץ בכיר ליחידה לבטיחות ולניהול סיכונים בהנהלת שיבא, והיה שותף בכתיבת ההנחיות החדשות של החברה הבינלאומית להשתלות לב וריאה (ISHLT)

Journal of Heart and Lung transplantation, doi: 10.1016/j.healun.2022.09.023