בשנים האחרונות עם העלייה בהיקפי ההשמנה בעולם, לרבות השמנה חולנית, עולה מספר האנשים עם השמנה קיצונית המבצעים ניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה במדינות המערב, לרבות בישראל. מחקרים בשנים האחרונות שהראו כי בקרב אנשים עם השמנת יתר ניתוחים בריאטריים עשויים לרפא סוכרת – הגדילו עוד יותר את הביקוש לניתוחים אלה. בישראל נתוני משרד הבריאות מצביעים בשנים האחרונות על עלייה בהיקף הניתוחים הבריאטריים – שהתייצבה במהלך שנת 2016.

על רקע הגידול במספר הישראלים שעברו ניתוחים בריאטריים, שברובם לא סובלים מהשמנת יתר קיצונית בלבד אלא מתמודדים עם מחלות כרוניות נלוות להשמנה – החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר והחברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית במסגרת המכון לאיכות ברפואה של ההסתדרות הרפואית מפרסמות הנחיות קליניות חדשות למעקב אחר המנותחים.

בהנחיות שהופצו לאחרנה לרופאים בישראל, נקבע כי בהכנה ובמעקב אחר חולים שעוברים ניתוח בריאטרי יש תפקיד משמעותי לרופא המטפל שאינו הכירורג המבצע את הניתוח. "הכירורג אחראי על הניתוח עצמו והשלכותיו קצרות וארוכות הטווח. הכנתו של החולה לניתוח, ניהול התחלואה הנלוות לניתוח וכן ההדרכה ההתנהגותית של החולה סביב לניתוח מוטלת גם על הצוות הלא כירורגי, שלרוב כולל רופא פנימי/משפחה/אנדוקרינולוג/תזונאי/ת ואנשי השירות הפסיכו סוציאלי", נקבע בהנחיות.

לפי העקרונות שנקבעו בנייר העמדה, על הרופא המטפל:

• לתעד במדויק את סוג הניתוח הבריאטרי שעבר המטופל בתיקו הרפואי. בישראל כמו באירופה הניתוחים הנפוצים ביותר הם ניתוחי שרוול, ואילו בארה"ב פופולאריים יותר ניתוחי מעקף קיבה.

• לעודד את המטופל להשתתף בפגישות מעקב וייעוץ כפי שהומלצו לו בתכנית הניתוח. "השתתפות במעקב תדיר וסדיר של צוות רב מקצועי משפרת את שימור הישגי הניתוח ומקטינה את הסיכוי לעלייה חוזרת במשקל", נקבע.

• לוודא שהמטופל נוטל תוספי תזונה וויטמינים כפי שהומלץ לו.

• על מטופל וכן על רופאו האחראי על המעקב לשים לב לתסמינים חריגים הדורשים הפנייה לבירור רפואי, לרבות כאבי בטן חדים וקשים, הקאות מתמשכות, כאבים חריגים בבליעה ורגרסיה ביכולת אכילה או שתייה.

מעקב אחר מנותחים בריאטריים שסובלים ממחלות כרוניות

רבים מהמטופלים שמופנים לניתוח בריאטרי לקיצור קיבה סובלים במקביל מתחלואה כרונית משמעותית. לפי נתוני משרד הבריאות באשר למנותחים בשנת 2016, הרוב המכריע – 81% המנותחים – אובחנו במקביל להשמנה עם מחלות כרוניות נוספות, ובעיקר כבד שומני (60.7% מהמנותחים), דיסליפידמיה (33.9%), יתר לחץ דם (28.1%), סוכרת (22.9%), מחלות פרקים (21.2%), דום נשימה בשינה (13%), דיכאון וחרדה (7.5%), אסתמה, מחלות לב וכלי דם ושבץ מוחי. בנוסף, 5.1% מהנשים מתחת לגיל 45 שהיו מועמדות לניתוח העידו על בעיות פיריון.

בהנחיות נקבע כי לרופא המטפל אחריות לעקוב אחר תחלואה כרונית נלווית עמה מתמודד המטופל:

מעקב אחר מטופלים עם סוכרת שעברו ניתוחים בריאטריים 

יש לעקוב אחר מינון וצורך בטיפול התרופתי בהתחשב בהשפעת הפחתת המשקל בחולי סוכרת, ויש להמשיך את המעקב גם במקרים של שיפור במחלת הסוכרת ואף במצב של מגמת ריפוי. ככלל, לאחר ניתוח יש לנקוט זהירות רבה באופן פרטני לכל חולה במעקב אחר רמות הסוכר בדם – עד להתייצבותן, בשל חשש מיציאה מאיזון או לחילופין מהיפוגליקמיה.

​איזון מיטבי של ערכי הסוכר טרם הניתוח מעלה את סיכויי ספיגת הסוכרת לאחר הניתוח. לכן, לפני ניתוח בריאטרי – יש לשאוף אצל חולי סוכרת לערכי מטרה של המוגלובין מסוכרר HbA1C בערך של 6.5% עד 7% וערכי סוכר בצום של מתחת ל-110 מ"ג/ד"צ ערכי סוכר שעתיים לאחר ארוחה מתחת ל-140 מ"ג/ד"צ. יחד עם זאת, בחולים עם סוכרת ארוכת שנים, סיבוכי סוכרת נרחבים וקושי באיזון הסוכר יש לשאוף לערכי המוגלובין מסוכרר של 7% עד 8%, וכשלפני הניתוח הערך גבוה מ-8% יש להותיר שיקול דעת קליני באשר ליעד הטיפול הנדרש.

למטופלים שמתחילים לפני הניתוח בדיאטה דלת פחמימות, יש לשקול הפסקת טיפול בתרופות לסוכרת מקבוצות סולפנילאוראה ו'אנלוגים להורמון GLP1', לשקול הפחתה בחצי במינון אינסולין בזאלי ולשקול הפחתה משמעותית במינוני אינסולין קצר טווח עד להפסקתו. 24 שעות לפני הניתוח יש להפסיק נטילת תרופות לסוכרת מקבוצות 'מעכבי האנזים DPP-4', גליטזונים וגלינידים ולהפחית במינון האינסולין הבזאלי, וביום הניתוח להפסיק נטילת מטפורמין.

פרוטוקול טיפולי חלופי שמצוין אף הוא בהמלצות מאפשר יום טרם הניתוח להמשיל בטיפול בתרופות לסוכרת תוך הפחתה של מינון האינסולין הבזאלי ולטפל באינסולין קצר טווח במידה וערכי הסוכר עולים.

ביממה לאחר הניתוח הבריאטרי ועד לשחרור מבית החולים יש לשוב לטיפול תרופתי לסוכרת, בהתייעצות עם הצוות הרפואי, לערכי יעד של סוכר ברמות 140 עד 180 מ"ג/ד"צ, ובערכים גבוהים יותר – מומלץ להתאים אינסולין בזאלי כדי לסייע בהורדתם.

במקרים בהם איזון הסוכרת של מנותחים בריאטריים הופך למשימה מורכבת – ממליצות ההנחיות להיוועץ עם אנדוקרינולוג/ יועץ סוכרת. ככלל יש לנקוט זהירות רבה בטיפול ומעקב צמוד אחר ערכי הסוכר בחולים סוכרתיים בתקופה טרם ומיד לאחר הניתוח עד להתייצבות הרגלי ותוכן האכילה וזאת בשל החשש מהיפוגליקמיה מחד ויציאה מאיזון מאידך. קווי המנחה יכולים להנחות את הטיפול, אולם יש צורך בשיקול ומעקב פרטני לגבי כל מטופל באשר לאיזון הסוכרת.

מעקב אחר מטופלים עם יתר לחץ דם שעברו ניתוחים בריאטריים 

לאחר הניתוח עשויה להתפתח הפחתה בלחץ הדם בהתאם למידת הפחתת המשקל. שיא הפחתת ערכי לחץ הדם מופיע לאחר הפחתת כ-10 יחידות של מדד ההשמנה BMI. עם זאת, בשל מיעוט שתייה בשלבים הראשונים לאחר הניתוח, יתכן מצב של תת נפח ובעקבותיו תת לחץ דם שיש להישמר מפניו.

לכן לאחר ניתוחים בריאטריים יש צורך במדידה של לחץ הדם באופן תדיר ובהתאמת סוג הטיפול והמינון בהתאם לערכים שמציג המנותח. יש להימנע משימוש במשתנים לאחר הניתוח – עד להתייצבות המצב התזונתי והרגלי התזונה, מחשש להתייבשות. כמו כן, למטופלים בתרופות מקבוצת מעכבי מערכת הרנין-אנגיוטנסין יש לבצע בדיקות תפקודי הכליה ולשקול הפחתה במינון.

מעקב אחר מטופלים עם מחלות לב וכלי דם שעברו ניתוחים בריאטריים 

יש להמשיך את המעקב והניטור אחר גורמי הסיכון לתחלואה קרדיווסקולרית גם לאחר הניתוח הבריאטרי.

מעקב אחר מטופלים עם דום נשימה בשינה שעברו ניתוחים בריאטריים 

מטופלים עם דום נשימה בשינה שמשתמשים במסכת לחץ CPAP צריכים להמשיך את השימוש עד לבדיקה חוזרת במכון שינה לאחר הניתוח הבריאטרי.

מעקב אחר מטופלים עם מצוקה נפשית שעברו ניתוחים בריאטריים 

במטופלים עם מצוקה נפשית יש לעקוב אחר שינוי במצב הנפשי של החולים לאחר ניתוח בריאטרי, ובייחוד בקרב מטופלים עם רקע או גורמי סיכון לתחלואה פסיכיאטרית.

שינויים בטיפול התרופתי לאחר ניתוח בריאטרי 

בהתאמת הטיפול התרופתי הנדרש בשבועות לאחר הניתוח הבריאטרי הרופא נדרש:

• לעקוב אחר סוגי התרופות והמינונים בהתחשב בירידה במשקל ובשינוי האנטומי והמטבולי הכרוכים בו.

• לנסות ולהמיר גלולות וכדורים לתרופה בנוזל לתקופה המיידית לאחר הניתוח, למשך כ-6 שבועות.

• לנסות ולהימנע במידת האפשר משימוש בתרופות מקבוצת המשתנים (הניתנות גם לעתים כטיפול ביתר לחץ דם) בשבועות הראשונים לאחר הניתוח, מחשש להתייבשות.

• לשבועות הראשונים לאחר הניתוח – יש להחליף תרופות בשחרור מושהה לתרופות בשחרור מיידי.

• יש להימנע במידת האפשר משימוש במשככי כאבים מקבוצת NSAIDs הנמכרים גם ללא מרשם בשבועות הראשונים לאחר הניתוח מחשש לכיבים.

• יש להימנע במידת האפשר מנטילת תרופות מקבוצת הביספוספונטים דרך הפה בשבועות הראשונים לאחר הניתוח מחשש לתופעות לוואי.

• בעת טיפול בקומדין לדילול דם – יש לעקוב באופן סדיר אחר רמות פעילות התרופה על מערכת קרישיות בדם באמצעות ניטור INR עד להתייצבות הרמה. לאחר הניתוח עלולים לחול שינויים בספיגת התרופה וקיים חשש מעלייה של ערכי INR.

• למנותחים המטופלים במדללי דם חדשים מסוג ריבארוקסבאן (קסרלטו) או אפיקסבאן (אליקוויס) יש לעקוב אחר רמת ערכי anti 10a כדי לקבוע את יעילות הטיפול.

• למטופלים בתרופות פסיכיאטריות יש לעקוב אחר השפעת הטיפול התרופתי לאחר הניתוח ולשקול לעבור באופן זמני לטיול בזריקות.

• למטופלים בתרופות ליתר לחץ דם המעכבות את מערכת הרנין-אנגיוטנסין – תרופות מקבוצות מעכבי אנזים המהפך ACE וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2 – יש לעקוב אחר ערכי לחץ הדם ורמות הקריאטנין בדם ולשקול הפחתה במינון התרופות בהתאם ערכי לחץ הדם ותפקודי כליה.

• למטופלים בתרופות להורדת כולסטרול מקבוצת הסטטינים: ניתוח בריאטרי מביא לשינויים ברמות השומנים בדם, שמתבטאים לרוב בהפחתה משמעותית של ערכי הטריגליצרידים והעלאת ערכי הכולסטרול הטוב HDL. כיום ההנחיה המקובלת היא לא להפסיק נטילת סטטינים אצל מנותחים בריאטריים שהייתה התוויה קדם ניתוחית לנטילתם, אולם מומלץ לעקוב אחר רמות הכולסטרול הרע LDL באופן קבוע ולשקול הפחתה במינון הסטטינים כשהרמות נמוכות מערכי המטרה.

חסרים תזונתיים מסוכנים לאחר ניתוח בריאטרי 

מנותחים בריאטריים נדרשים לעבור בדיקות דם ומעקב תזונתי לכל חייהם. בהקשר זה קובעות ההנחיות כי על הרופא המבצע את המעקבים לאחר הניתוח להיות ער להשפעות של חסרים תזונתיים אפשריים:

• חסר בחלבון עלול לגרום לבצקות פריפריות ודורש הפנייה דחופה לדיאטנית להערכת כמות החלבון שיש להוסיף לתזונה.

• חסר בברזל, בוויטמין B12 ובחומצה פולית עלולים להוביל לאנמיה ולדימומים חוזרים.

• יש להשלים חסרים בסידן ובוויטמין D.

• במקרה של הפרעה בראיית לילה יש לחשוד בחסר בוויטמין A, ובייחוד במצבים שבהם קיימת תת ספיגה של שומנים על רקע תחלואה כלשהי.

• במקרים של אנמיה לא מוסברת, עיכוב בריפוי פצעים, איבוד שיער, נוירופתיה פריפרית (כאבים ממקור עצבי), נויטרופניה (מספר נמוך של נויטרופילים בדם) וקרדיומיופתיה – מחלה ראשונית של שריר הלב – יש לחשוד במצב של מחסור באבץ, נחושת וסלניום ולטפל בו תוך תיקון בו זמנית בחסרים באבץ ובנחושת (כשרק אחד מרכיבים אלה מתוקן – הוא מעצים את החסר של המרכיב השני).

• יש להיות ער לסימנים למחסור בוויטמין B1 (תיאמין), שעשוי להתבטא באכילה מועטה, הקאות חוזרות, עלייה של מזון לחלל הפה וצתרבות, אי סבילות לאוכל, ועד הפרעות נוירולוגיות ונזק מוחי אשר לעתים הוא בלתי הפיך. במקרה של תסמינים למחסור בוויטמין B1 – יש להפנות את המנותח בדחיפות לחדר מיון.

על ההנחיות חתומים ד"ר דרור דיקר, ד"ר גבי ליברמן וד"ר נאסר סקרן. הנחיות מטעם ההסתדרות הרפואית הפכו ברבות השנים לסטנדרט הטיפולי המקובל בישראל, ובתי משפט עשויים לפסוק פיצויים למטופלים שניזוקו לאחר שרופאיהם לא מילאו אחר הנחיות שכאלה.

קישור להנחיות החדשות למעקב אחר חולים שעברו ניתוחים בריאטריים