בעשורים האחרונים הפכו הסטטינים – התרופות להורדת כולסטרול – לאחת מקבוצות התרופות בשימוש הנרחב ביותר באוכלוסייה המערבית, וזאת על רקע פרסום המלצות של איגודים רפואיים רבים למתן טיפול תרופתי להורדת הכולסטרול הרע בדם המופנות לקבוצות אוכלוסייה נרחבות.

בשנים האחרונות קיבלו ההנחיות אופי 'גמיש', כשנקבע כי יש לשאוף לרמה נמוכה ככל האפשר של כולסטרול רע בדם – כצעד חיוני למניעת מחלות לב וכלי דם. כעת מפרסם המכון לאיכות ברפואה בהסתדרות הרפואית הנחיות עדכניות, שמשיבות לשיח במרפאה את חשיבות הטיפול התרופתי להורדת כולסטרול, הנחיות שכוללות חזרה לקביעת ערכים מדויקים להמלצה על תחילת טיפול תרופתי בעודפי שומנים בדם וליעדי הטיפול.

ההנחיות חוברו על ידי ועדה בהסתדרות הרפואית מטעם מספר רב של איגודים רפואיים שעוסקים בחשיבות ניטור השומנים בדם: החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים, האיגוד הקרדיולוגי, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, האיגוד הנוירולוגי, איגוד רופאי המשפחה והעמותה למאבק ביתר כולסטרול משפחתי, ובשיתוף נציגי האגודה הישראלית לסוכרת, האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, האיגוד הגריאטרי, האיגוד הישראלי למדעי המעבדות הרפואיות, האיגוד הישראלי לרפואת ילדים ומשרד הבריאות.

ההנחיות חוברו על רקע הנתונים העולמיים ולפיהם חרף הירידה בתחלואה ובתמותה ממחלות לב וכלי דם, אלו מהוות עדיין את סיבת המוות הראשונה בשכיחותה בעולם וסיבת המוות השנייה בישראל, אחרי סרטן. לפי מחקרים ממדינות שונות, ניתן לייחס יותר ממחצית השיפור בהפחתת התחלואה והתמותה למניעת מחלות אלה, הן לפני האירוע הקליני הראשון (מניעה ראשונית) והן לאחר הופעת הביטוי הקליני של המחלה (מניעה שניונית).

קבוצות סיכון למחלות לב וכלי דם

ההנחיות החדשות מאמצות את ההגדרות האירופיות לקבוצות סיכון למחלות לב וכלי דם, ובהתאם לקבוצות אלה נקבעים ערכי הכולסטרול שדורשים טיפול תרופתי וכן ערכי היעד.

אנשים בסיכון גבוה מאוד

בהגדרה של אנשים 'בסיכון גבוה מאוד' לתחלואה לבבית נכללות קבוצות המטופלים הבאות:

• אנשים עם מחלת לב כלילית ו/או מחלת כלי דם היקפית ידועה, שהיא משנית לטרשת עורקים (למשל שבץ מוחי איסכמי או מחלת כלי דם עורקית היקפית) ועדות לטרשת עורקים תת-קלינית משמעותית בבדיקות הדמיה.

• חולי סוכרת עם סיבוכי המחלה (מיקרואלבומינוריה, נוירופטיה, רטינופטיה) ו/או שלושה גורמי סיכון לטרשת עורקים, או חולי סוכרת סוג 1 שאובחנה לפני עשרים שנים ומעלה.

• מטופלים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית וגורם סיכון נוסף.

• מטופלים שזוהו במחשבון ניבוי לתחלואה לבבית במדד HEARTSCORE בסיכון של 10% ומעלה לתמותה ממחלות לב וכלי דם בעשר השנים הבאות.

אנשים בסיכון גבוה

בהגדרה של אנשים 'בסיכון גבוה' לתחלואה לבבית נכללות קבוצות המטופלים הבאות:

• חולי סוכרת ללא פגיעה באיברי מטרה, אך עם לפחות גורם סיכון אחד נוסף, או עם משך סוכרת של עשר שנים ומעלה. 

• אנשים עם גורם סיכון אחד בערכים קיצוניים, למשל רמות של כולסטרול רע LDL בדם מעל 190 מ"ג/ד"צ או ערכים קיצוניים בלחץ הדם.

• מטופלים עם מחלת כליות כרונית בדרגה 3.

• מטופלים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית ללא גורם סיכון נוסף.

• מטופלים שזוהו במחשבון ניבוי לתחלואה לבבית במדד HEARTSCORE בסיכון של 5% עד 10% לתמותה ממחלות לב וכלי דם בעשר השנים הבאות.

אנשים בסיכון בינוני

בהגדרה של אנשים 'בסיכון בינוני' לתחלואה לבבית נכללות קבוצות המטופלים הבאות:

• חולי סוכרת צעירים – חולי סוכרת סוג 1 מתחת לגיל 35 וחולי סוכרת סוג 2 מתחת לגיל 50, שמשך הסוכרת שלהם עד עשר שנים וללא גורמי סיכון נוספים.

• מטופלים שזוהו במחשבון ניבוי לתחלואה לבבית במדד HEARTSCORE בסיכון של 1% עד 5% לתמותה ממחלות לב וכלי דם בעשר השנים הבאות.

אנשים בסיכון נמוך

בהגדרה של אנשים 'בסיכון נמוך' לתחלואה לבבית נכללים מטופלים שזוהו במחשבון ניבוי לתחלואה לבבית במדד HEARTSCORE בסיכון של עד 1% לתמותה ממחלות לב וכלי דם בעשר השנים הבאות.

המלצות לתחילת טיפול תרופתי להורדת כולסטרול

ההמלצות קובעות כי בבחינת מועד התחלת טיפול תרופתי להורדת כולסטרול יש לקחת בחשבון את קבוצת הסיכון (גבוה מאוד/ גבוה/ בינוני/ נמוך) לצד ערכי הכולסטרול הרע LDL בדם.

מניעה ראשונית (מניעת אירוע קרדיו-וסקולארי כמו שבץ או התקף לב באנשים ללא היסטוריה של אירוע קרדיו-וסקולארי)

בדרגת סיכון נמוכה: כשערכי הכולסטרול הרע LDL בדם הם עד 140 מ"ג/ד"צ ניתן לייעץ לאורח חיים בריא בלבד; בערכים של 190-141 מ"ג/ד"צ יש להתערב באורח החיים ולדון עם המטופל על האפשרות של טיפול תרופתי במידה ולא חל שיפור בפרופיל השומנים בדם כעבור מספר חודשים; ובערכים של מעל ל-190 מ"ג/ד"צ יש להתחיל לטפל תרופתי לצד שילוב אורח חיים בריא.

בדרגת סיכון בינונית: כשערכי הכולסטרול הרע LDL בדם הם עד 100 מ"ג/ד"צ ניתן לייעץ לאורח חיים בריא בלבד; בערכים של 190-101 מ"ג/ד"צ יש להתערב באורח החיים ולדון עם המטופל על האפשרות של טיפול תרופתי במידה ולא חל שיפור בפרופיל השומנים בדם כעבור מספר חודשים; ובערכים של מעל ל-190 מ"ג/ד"צ יש להתחיל לטפל תרופתית לצד שילוב אורח חיים בריא.

בדרגת סיכון גבוהה: כשערכי הכולסטרול הרע LDL בדם הם עד 70 מ"ג/ד"צ ניתן לייעץ לאורח חיים בריא בלבד; בערכים של 100-71 מ"ג/ד"צ יש להתערב באורח החיים ולדון עם המטופל על האפשרות של טיפול תרופתי במידה ולא חל שיפור בפרופיל השומנים בדם כעבור מספר חודשים; ובערכים של מעל ל-100 מ"ג/ד"צ יש להתחיל לטפל תרופתית לצד שילוב אורח חיים בריא.

בדרגת סיכון גבוהה מאוד: כשערכי הכולסטרול הרע LDL בדם הם עד 55 מ"ג/ד"צ ניתן לייעץ לאורח חיים בריא בלבד; בערכים של 70-55 מ"ג/ד"צ יש להתערב באורח החיים ולדון עם המטופל על האפשרות של טיפול תרופתי במידה ולא חל שיפור בפרופיל השומנים בדם כעבור מספר חודשים; ובערכים של מעל ל-70 מ"ג/ד"צ יש להתחיל לטפל תרופתית לצד שילוב אורח חיים בריא.

מניעה שניונית (מניעת אירוע קרדיו-וסקולארי כמו שבץ או התקף לב באנשים לאחר אירוע קרדיו-וסקולארי)

למניעה שניונית של מחלות לב וכלי דם, לאחר שכבר ארע אירוע קרדיו וסקולארי – הסיכון הוא בהכרח גבוה מאוד, ובמקרים אלה, כשערכי הכולסטרול הרע LDL בדם הם עד 55 מ"ג/ד"צ יש להתערב באורח החיים ולדון עם המטופל על האפשרות של טיפול תרופתי במידה ולא חל שיפור בפרופיל השומנים בדם כעבור מספר חודשים; ובערכים של מעל ל-55 מ"ג/ד"צ יש להתחיל לטפל תרופתית לצד שילוב אורח חיים בריא.

ערכי היעד 

בשנים האחרונות נכנסו לשימוש תרופות חדשות להורדת כולסטרול מקבוצת 'מעכבי האנזים PCSK9' וכן הוכחה יעילותם של אמצעים תרופתיים נוספים, לצד הסטטינים, ובד בבד פותחו ערכי יעד לשיפור פרופיל השומנים בדם באמצעים תרופתיים. בישראל אומצו גם כאן הערכים האירופיים כמפורט:

בדרגת סיכון נמוכה: ערכי היעד הם כולסטרול רע LDL בערך של עד 140 מ"ג/ד"צ.

בדרגת סיכון בינונית: היעד מוגדר בירידה של 50% בערכי הכולסטרול הרע LDL לערך של עד 100 מ"ג/ד"צ.

בדרגת סיכון גבוהה וגבוהה מאוד: היעד מוגדר בירידה של 50% בערכי הכולסטרול הרע LDL לערך של עד 55 מ"ג/ד"צ.

למניעה שניונית: היעד מוגדר בירידה של 50% בערכי הכולסטרול הרע LDL לערך של עד 55 מ"ג/ד"צ.

למניעה שניונית בחולים שעברו כבר אירוע קרדיו וסקולארי נוסף חרף טיפול במינון מקסימלי של סטטינים: היעד מוגדר בירידה של 50% בערכי הכולסטרול הרע LDL לערך של עד 40 מ"ג/ד"צ.

לפי ההמלצות, הטיפול הראשוני כולל מתן סטטין בעצימות בינונית-גבוהה ו/או במינון המקסימלי הנסבל בכדי להגיע ליעד הטיפולי שנקבע בהתאם לדרגת הסיכון של המטופל. במידה ואין הגעה ליעד – מומלץ לשלב עם הסטטין את התרופה אזטימיב (Ezetimibe) הפועלת במנגנון אחר להורדת כולסטרול רע.

כמו כן, למטופלים בסיכון גבוה מאוד מומלץ לשלב את התרופות החדשות מקבוצת 'מעכבי PCSK9' אשר כלולות בסל הבריאות הממלכתי בהתוויות ייעודיות.

עוד על סטטינים

המלצות להורדת רמות גבוהות של טריגילצרידים

ההנחיות קובעות קווי טיפול להורדת רמות גבוהות של שומנים מסוג טריגליצרידים בדם:

• בחולים עם רמת טרגילצרידים גבוהה בדם, יש לנסות לברר את הגורם להפרעה ולטפל בו ישירות, וכן לשוחח עם המטופל על שיפור אורח החיים. בחולי סוכרת חשוב לדאוג לאיזון הגליקמי.

• בחולים בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם טרשתיים עם רמת טריגליצרידים מעל 200 מ"ג/ד"ל מומלץ להתחיל טיפול בסטטינים כטיפול הבחירה הראשון. תרופות אלה לרוב מפחיתות ב-10% עד 20% את רמות הטריגליצרידים בדם.

• במטופלים עם רמות טריגליצרידים מעל 500 מ"ג/ד"ל מומלץ על טיפול בתרופות מקבוצת הפיברטים ו/או אומגה 3 במינון גבוה, במטרה להוריד את הסיכון להתפתחות דלקת בלבלב.

• במטופלים בסיכון גבוה עם רמת טריגליצרידים 499-135 מ"ג/ד"ל למרות טיפול בסטטינים – מומלץ לשקול הוספת אומגה 3.

• במטופלים עם רמת טריגליצרידים מעל 200 מ"ג/ד"ל למרות טיפול בסטטינים, ניתן לשקול הוספת תרופה מקבוצת הפיברטים.

המלצות לקבוצות מטופלים ספציפיות

ההנחיות החדשות קובעות הנחיות ספציפיות לקבוצות מטופלים מוגדרות:

נשים

ההנחיות קובעות כי ההמלצות לטיפול תרופתי בהורדת פרופיל השומנים בדם הן זהות לנשים ולגברים, לרבות הגדרת קבוצות הסיכון וערכי היעד.

נקבע כי מומלץ לשקול מצבים ספציפיים בנשים כגורמי סיכון לתחלואה לבבית, לרבות גיל מעבר מוקדם (עד גיל 40), יתר לחץ דם בהיריון ורעלת הריון, סוכרת הריונית ולידות מוקדמות.

לנשים בגיל הפריון המטופלות בסטטינים מומלץ על שימוש באמצעי מניעה יעילים.

לנשים עם היפרכולסטרולמיה מומלץ להפסיק טיפול בסטטינים חודש עד חודשיים לפני הניסיון להיכנס להיריון או מייד כשמתגלה ההיריון וכן במהלך תקופת ההנקה.

מבוגרים

ההנחיות קובעות כי למבוגרים בגיל 75 שנה ומטה מומלץ מתן סטטינים למניעה ראשונית בהתאם לדרגת הסיכון, בדומה למטופלים צעירים יותר.

במידה וקיימת הפרעה כלייתית משמעותית ו/או פוטנציאל לשילוב בעייתי עם תרופות אחרות – מומלץ להתחיל סטטינים במינון נמוך ולהעלות את המינון בהדרגה עד השגת ערכי היעד של הכולסטרול הרע (בהתאם לקבוצת הסיכון שבה מצוי המטופל).

נקבע כי למטופלים בגילי 80-76 עם ערכי כולסטרול רע בדם של 189-70 מ"ג/ד"צ ניתן לשקול ביצוע בדיקת הדמיית סי.טי של כלי הדם ללא חומר ניגוד, ובמקרים של תוצאות טובות – להימנע מטיפול בסטטינים.

עם זאת, למטופלים מגיל 75 שנה ומעלה שמטופלים בסטטינים רצוי לא להפסיק הטיפול התרופתי, למעט כאשר ישנה ירידה תפקודית פיזית או קוגניטיבית, תחלואה רב מערכתית או שבריריות או ירידה בתוחלת החיים הצפויה שגוברת על התועלת מסטטינים.

ילדים

ההנחיות קובעות כי לילדים עם גרמי סיכון למחלות לב וכלי דם מומלץ להתחיל בניטור קבוע לפרופיל השומנים בדם החל ממועד גילוי גורם הסיכון.

ללא גורמי הסיכון – ההחלטה על תחילת הניטור נתונה לשיקול דעתו של הרופא המטפל, כשלפי ההמלצות ניתן לשקול בדיקה ראשונה לפרופיל השומנים בדם בגילי 11-9 ובדיקה שנייה בגילי 21-17. לא מומלצות בדיקות לפרופיל השומנים בגיל ההתבגרות בין הגילים 16-12 על רקע שינויים בפרופיל השומנים בדם שמאפיינים גילים אלה.

במקרים של סיפור משפחתי של מחלות לב וכלי דם בגיל צעיר אצל קרוב משפחה וכן במקרים של היפרכולסטרולמיה משפחתית – מומלץ להתחיל בבדיקות לפרופיל השומנים בדם כבר מגיל 5.

לילדים עם גורמי סיכון לתחלואה קרדיו וסקולארית ורמות כולסטרול רע בדם מעל 180 מ"ג/ד"צ מומלץ לפי ההנחיות להפנות לטיפול במרפאת ליפידים (שומנים) ייעודית.

הטיפול בסטטינים מומלץ לילדים מעל גיל 10 המוגדרים בסיכון בינוני וערכי כולסטרול רע בדם מעל 160 מ"ג/ד"ל לאחר שלושה חודשים של ניסיון לאימוץ אורח חיים בריא. לילדים המוגדרים בסיכון גבוה וערכי כולסטרול רע בדם מעל 130 מ"ג/ד"צ מומלץ טיפול משולב של אורח חיים בריא וסטטינים  עד לירידת רמות הכולסטרול לערך של עד 100 מ"ג/ד"צ.

מחלות לב

מטפלים עם מחלה כלילית חריפה

לחולים עם מחלת לב כלילית חריפה - דהיינו תעוקת לב (אנגינה פקטוריס) לא יציבה או התקף לב פתאומי, מחקרים חדשים מדגימים כי מומלץ להוריד את ערכי הכולסטרול הרע עד לרמה הנמוכה ביותר האפשרית לצורך הפחתת הסיכון לאירוע קרדיו וסקולארי חוזר.

לחולים אלה ממליצות ההנחיות להתחיל או להמשיך מיידית לאחר האירוע הלבבי בטיפול בסטטינים במינון הגבוה ביותר הנסבל, ללא קשר לרמת הכולסטרול הרע LDL, ולחזור על בדיקה לפרופיל שומני הדם 6-4 שבועות לאחר האירוע הפתאומי כדי לוודא ירידה של הכולסטרול הרע בהיקף של לפחות 50% ועד לערך מקסימאלי של 55 מ"ג/ד"צ.

כשערך זה אינו מושג – יש להוסיף טיפול בתרופה אזטימיב, ובמידה והערך עדיין לא מושג כעבור 6-4 שבועות – יש להוסיף את התרופות החדשות מקבוצת 'מעכבי PCSK9'.

אי ספיקת לב והיצרות במסתם האאורטלי

מחקרים העלו כי מתן סטטינים לחולי אי ספיקת לב ובמקרים של היצרות במסתם האאורטלי אינו מוביל לירידה בסיכון לתמותה ממחלות לב וכלי דם. על כן, ההמלצות החדשות קובעות כי בעיקרון לא מומלץ מתן סטטינים לחולים אלה. הטיפול בסטטינים מומלץ במקרים של אי ספיקת לב למניעת תחלואה לבבית במצבים של ירידה במקטע הפליטה על רקע איסכמי בבדיקת אק"ג ותוחלת חיים סבירה של 5-3 שנים.

מחלות כליה

בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית שאינם נזקקים לטיפולי דיאליזה ממליצות ההנחיות לטפל בסטטינים או בשילוב של סטטינים ואזטימיב.

למטופלי דיאליזה ללא טרשת עורקים מאובחנת לא מומלץ לתת טיפול בסטטינים.

מושתלי איברים

ההנחיות 'קובעות כי למושתלי איברים תרופת הבחירה להורדת כולסטרול היא סטטינים, ורצוי להתחיל בטיפול במינונים נמוכים ולהימנע משילוב מסוכן עם התרופות מקבוצת האימונוסופרסנטים המשמשות למניעת דחיית השתל. במידת הצורך – ניתן להוסיף טיפול בתרופה 'אזטימיב' בניסיון להביא לירידה נוספת בערכי הכולסטרול הרע.

עוד על השילוב של תרופות למניעת דחיית שתל וסטטינים

מחלות דלקתיות כרוניות ו-HIV

לחולים עם מחלות המאופיינות בדלקתיות כרונית, לרבות אנשים עם מחלות מעי דלקתיות מסוג קרוהן וקוליטיס כיבית ודלקות מפרקים וכן נשאי HIV – נקבע בהנחיות כי בגילי 75-40, כשהסיכון לאירועים קרדיו וסקולאריים בדרגה גבוהה, המחלה הדלקתית ו/או נשאות נגיף HIV עלולים להיות גורמים המאיצים אירוע לבבי, ולכן במצב זה מומלץ לשקול טיפול בסטטינים בעצימות בינונית עד גבוהה.

לפי מחקרים עד כה, לא ניתנה המלצה להשתמש באופן שגרתי בתכשירים נוגדי דלקת למניעת אירועים קרדיו וסקולאריים, אלא רק בהתאם למצב המחלה הדלקתית ובתיאום עם הרופא המטפל.

שבץ מוחי

למטופלים שעברו שבץ מוחי או אירוע מוחי חולף (TIA) – המצויים בסיכון לאירוע חוזר – ההנחיות ממליצות על הורדה של רמות הכולסטרול הרע בדם ב-50% לפחות ועד לערך מקסימאלי של 55 מ"ג/ד"צ.

סוכרת

סוכרת כשלעצמה מהווה גורם סיכון לתחלואה קרדיו וסקולארית, ולכן ההמלצות החדשות קובעות כי לא ייתכן מצב של סוכרתיים בסיכון נמוך למחלות לב.

לפי ההנחיות, לאנשים עם סוכרת מסוג 2 המוגדרים 'בסיכון גבוה מאוד', מומלץ להוריד רמות הכולסטרול הרע בדם ב-50% לפחות ועד לערך מקסימאלי של 55 מ"ג/ד"צ. במידה והם מוגדרים 'בסיכון גבוה' - מומלץ להוריד רמות הכולסטרול הרע בדם ב-50% לפחות ועד לערך מקסימאלי של 70 מ"ג/ד"צ. כמו כן לאנשים עם סוכרת סוג 1 בסיכון גבוה או גבוה מאוד מומלץ טיפול בסטטינים.

לסוכרתיים נקבע כי מומלץ להתחיל את הטיפול בסטטינים במינן גבוה, ובמידה והטיפול מוצה והמטופל לא הגיע לערכי היעד שנקבעו לו בהתאם לדרגת הסיכון – מומלץ להוסיף 'אזטימיב', כשבחלק מהמצבים ניתן לשקול טיפול משולב של סטיטינים ו'אזטימיב' כבר מלכתחילה.

אצל סוכרתיים צעירים עד גיל 30 (בסוכרת סוג 1 או 2) עם רמות כולסטרול מעל 100 מ"ג/ד"צ ועדות לסיבוכי סוכרת – ניתן לשקול טיפול בסטטינים כל עוד לא מתוכנן הריון. הטיפול בסטטינים אינו מומלץ לנשים עם סוכרת בגיל הפוריות ששוקלות הריון או שאינן משתמשות באמצעי מניעה.

המעקב המומלץ למטופלים בתרופות להורדת כולסטרול

ההנחיות קובעות כי לפני תחילת הטיפול בסטטינים מומלץ לבצע בדיקה לרמת CPK – בדיקת דם שאומדת פגיעות בשרירי השלד, ובערכים גבוהים מאוד אין להתחיל טיפול בסטטינים, ויש לשוב על הבדיקה בחלוף חודש ועד לירידת הערכים – זאת כדי להימנע מתופעות לוואי של שימוש בסטטינים ובייחוד כאבי שרירים.

כמו כן, בכל מקרה של מטופל בסטטינים שמדווח על כאבי שרירים – יש להפנותו לבדיקה זו.

במקרים של חולשת שרירים חדשה או שרמת CPK בדם מעל פי 10 מהנורמה, יש לעצור את הטיפול ולשלול 'תמס שריר' (רבדומיוליזיס) – מצב שבו מתרחשת התפרקות חדה של תאי שריר המלווה בכאבים עזים וחולשת שרירים ולעתים נפיחות בשרירי הגפיים.

בהנחיות נקבע לוח זמנים מומלץ לבדיקות חוזרות של פרופיל השומנים בדם עבור המטופלים תרופתית: 6-4 שבועות לאחר תחילת הטיפול, 6-4 שבועות לאחר כל שינוי בסוג התרופה או במינון התרופה, וכן לאחר התייצבות הטיפול מדי חצי שנה עד שנה.

ההנחיות קובעות כי למטופלים בסטטינים, אזטימיב והתרופות החדשות מקבוצת מעכבי PCSK9 – אין צורך בבדיקה קבועה של תפקודי כבד, אולם למטופלים בפיברטים להורדת טריגליצרידים מומלצת בדיקת תפקודי כבד בקביעות, לצד הבדיקות לפרופיל השומנים. בדיקות תפקודי כליות מומלצות למטופלים בתרופות להורדת כולסטרול בדם לפי צורך קליני בלבד.

מתי ואיך יש לבדוק את רמות השומנים בדם?

ההנחיות קובעות כללים חדשים למדידת רמות השומנים בדם:

• לכל מטופל מעל גיל 35 מומלץ לבדוק פרופיל שומנים מלא בדם.

• ניתן לשקול בדיקת פרופיל שומנים לכל אדם מעל גיל 21 ,אך בגילים 34-21 ההחלטה סופית לגבי בדיקת פרופיל שומנים נתונה לשיקולו של הרופא המטפל.

• לילדים מומלץ לבדוק פרופיל שומנים מלא לפחות פעם אחת מגיל חמש – במקרים של סיפור משפחתי של היפרכולסטרולמיה ו/או מחלת כלי דם טרשתית בגיל צעיר ו/או בהימצא גורמי סיכון לטרשת עורקים.

רצוי לבדוק את פרופיל השומנים לאחר צום של 12 שעות. ניתן לבדוק את פרופיל השומנים גם ללא צום, אך במידה ורמת הטריגליצרידים בבדיקה גבוהה, רצוי לחזור על הבדיקה לאחר צום של 12 שעות. ניתן לשתות לפני הבדיקה מים או קפה/תה ללא סוכר או חלב, ולקחת את כל התרופות כרגיל. 

מתי יש צורך בבדיקות הדמיה? 

ההנחיות קובעות לראשונה המלצות לגבי שימוש בבדיקות הדמיה להערכת הסיכון לתחלואה לבבית. השימוש בבדיקות הדמיה למטרה זו גובר בשנים האחרונות – ובעיקר השימוש באולטרה סאונד של עורקי הצוואר ובדיקת סי.טי ללא חומר ניגוד להערכת הסתיידות בעורקים הכליליים המוליכים דם ללב – בדיקה שממצאיה מאפשרים מתן ציון להערכת סיכון לתחלואה לבבית המכונה CAC Score.

בהתייחס לבדיקות ההדמיה, ההנחיות החדשות קובעות כי:

• במקרים של נבדקים בדרגת סיכון נמוכה או בינונית בהם קיימת התלבטות לגבי הצורך בטיפול תרופתי לשומנים בדם ניתן לשקול בדיקת אולטרה סאונד של עורקי הצוואר ו/או גפיים תחתונות, או בבדיקת סי.טי ללא חומר ניגוד.

• ניתן לשקול שימוש באמצעי הדמיה לצורך הערכה נוספת של דרגת הסיכון במטופלים עם הוריית נגד או תופעות לוואי משמעותיות לטיפול בתרופות לשומנים בדם.

• ניתן לשקול שימוש באמצעי הדמיה בנבדקים הנמצאים בסיכון גבוה אך חוששים  מטיפול תרופתי.

מחשבוני ניבוי תחלואה לבבית

ההנחיות החדשות מתייחסות למגמה הגוברת של שימוש במחשבונים לניבוי הסיכון למחלות לב וכלי דם. בהבדל מארה"ב שבה נעשה שימוש להערכת הסיכון לתחלואה לבבית בעיקר ב'מחשבון פרמינגהאם' המבוסס על ממצאי מחקר מעקב שבוצע בעיירה פרמינגהאם הסמוכה לבוסטון על ידי חוקרי אוניברסיטת הרווארד, הרי שבישראל הוחלט לאמץ את כלי הניבוי שנעשה בו שימוש על ידי האיגודים המקצועיים במדינות אירופה – HEARTSCORE – מחשבון המבוסס על ניבוי התמותה ממחלות כלי דם טרשתיות ועל נתונים תצפיתיים באוכלוסיית נבדקים גדולה יותר ומגוונת יותר מבחינה אתנית וסוציואקונומית.

כלי ניבוי זה משקלל נתוני מין, גיל, עישון (כן/ לא) וערכי לחץ דם סיסטולי לקביעת הסיכון העתידי לתמותה ממחלות לב וכלי דם בעשר השנים הקרובות.

כמו כן, ההנחיות מונות מספר גורמי סיכון נוספים שאינם משוקללים בנוסחה האירופית, שיש להתייחס גם אליהם בהערכת הסיכון למחלות לב וכלי דם:

• סיפור משפחתי של מחלת כלי דם טרשתית (בגבר מתחת לגיל 55 ו/או אישה מתחת לגיל 60)

• מצב סוציואקונומי ירוד שגורם למספר רב של גורמי סיכון טרשתיים

• השמנה והשמנה ביטנית – הנקבעים על פי מדד ההשמנה BMI והיקף המותניים

• אורח חיים ישבני ומיעוט פעילות גופנית

• מחלה דלקתית כרונית

• הפרעה פסיכיאטרית מז'ורית

• נשאות של נגיף ה-HIV המצריכה טיפול תרופתי

• אבחון בהפרעת קצב מסוג פרפור פרוזדורים (הקרויה גם 'פרפור עליות')

• היפרטרופיה של החדר השמאלי בלב המתבטאת בעיבוי שריר הלב בחדר השמאלי – מצב רפואי המאובחן בדפוסים אופייניים בבדיקת אק"ג

• מחלת כליות כרונית

• דום נשימה חסימתי בשינה

• כבד שומני לא אלכוהולי (NAFLD)

• רמת ליפופרוטאין a גבוהה במידה קלה עד בינונית (180-50 מ"ג/ד"צ). חומר זה המשמש כמשנע של הכולסטרול בדם – ניתן למדידה בבדיקת דם.

• מטופלים חולי סרטן לאחר טיפולים כימותרפיים או הקרנות לבית חזה וכלל חולי סרטן בלוטת התריס

בהנחיות נקבע כי במידה וקיימים אחד או יותר מגורמי סיכון אלה, יש צורך להעלות את הערכת הסיכון. עם זאת, יש לציין כי נכון להיום אין הסכמה בספרות המקצועית לגבי עוצמת העלייה בסיכון לכל גורם, ועל כן יש לבחון כל מקרה לגופו.

עוד על מחשבונים לניבוי תחלואה קרדיו וסקולארית

קישור להנחיות החדשות לטיפול תרופתי בשומנים בדם