בעשור האחרון סופג העולם הרפואי מפח נפש בכל הקשור בתרופות נגד השמנה, שרבות מהן ירדו מהמדפים לאחר שהושקו כבשורה גדולה, בהן תרופות מוכרות כגון קסניקל, רדוקטיל ואקומפליה. במארס 2014 הופסקה זמנית גם מכירתה של התרופה 'אלי', שהיוותה את ההבטחה האחרונה בתחום ושנמכרה בארה"ב גם בגרסה ללא מרשם רופא - לצורך בדיקת בטיחות, והיא שבה למדפים רק בימים אלה. ענקית התרופות פייזר גם היא הפסיקה לפני כעשור מחקר גדול לפיתוחה של תרופת הרזיה נוספת.

על רקע בעיות הבטיחות בתרופות להורדה במשקל, המלוות לעתים בתופעות לוואי חריגות, מפרסמת החברה האמריקאית לאנדוקרינולוגיה הנחיות חדשות לטיפול תרופתי בהשמנת יתר, המהוות את נייר העמדה העדכני ביותר בנוגע לטיפול בהשמנת יתר באמצעות תרופות.

ההנחיות החדשות, המפורטות במסמך שמתפרסם בגיליון פברואר 2015 של כתב העת Journal of clinical Endocrinology and Metabolism, מתייחסות לטיפול תרופתי להשמנה, המומלץ רק לאחר כישלון בניסיון להוריד במשקל באמצעות הקפדה על תזונה ופעילות גופנית.

במסמך נקראים הרופאים לשנות כיוון, ולהתחיל לטפל קודם בהשמנה - באמצעות תרופות המובילות להרזיה ושינויים באורח החיים, ובאופן הזה למנוע סיבוכים נוספים כגון סוכרת, יתר לחץ דם ועודף שומנים בדם, במקום לטפל תרופתית בסיבוכים עצמם לאחר שכבר התפתחו. לראיה, הפחתה של 3% במשקל תוביל להורדה של רמות הסוכר בדם ולירידה בסיכון לסוכרת, והפחתה של 5% עד 10% במשקל מובילה גם לירידה בלחץ הדם.

התרופות להפחתה במשקל שנמצאות כיום בשוק מיועדות, לפי ההנחיות החדשות, לאנשים עם השמנת יתר - שמדד ההשמנה (BMI) שלהם עומד על 30 יחידות ומעלה או לאנשים עם עודף משקל - כשמדד ההשמנה הוא 27 יחידות ומעלה ואובחנה לפחות מחלה אחת נלווית כדוגמת סוכרת, יתר לחץ דם או מחלת לב.

מגוון התרופות

בהבדל מהנחיות רפואיות קודמות למניעת השמנה שהתמקדו בעיקר באימוץ אורח חיים בריא או בניתוחי הצרת קיבה לסובלים מהשמנת יתר, ההתמקדות הנוכחית בתרופות להורדה במשקל מתאפשרת רק הודות לאישורים שניתנו בחודשים האחרונים מטעם מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) לשתי תרופות חדשות להורדה במשקל: התרופה Contrave שאושרה בספטמבר 2014 (של Orexigen Therapeutics + Takeda), והתרופה Saxenda שאושרה בדצמבר 2014 (של נובו נורדיסק). תרופות נוספות המצויות כיום בשוק שאושרו בשנת 2012 כוללות את Qsymia (של Vivus) ו-Belviq (של Arena Pharmaceutical). תרופות אלה עדיין אינן רשומות בישראל. 

באירופה, אגב, הרשויות ספקניות יותר על רקע ניסיון העבר בנוגע לתופעות הלוואי של התרופות להרזיה, ושם אושרה עד כה רק אחת מהתרופות הללו - Contrave, אישור שניתן בדצמבר 2014 ולווה בביקורת מצד ארגוני צרכנים. בשוק קיימות כיום גם תרופות נוספות לדיכוי תיאבון ועידוד הרזיה, כגון Phentermine (המאושרת בישראל ומשווקת בשם 'רזין') ו-Diethylpropion.

לפי נייר העמדה החדש, תרופות להרזיה אינן פועלות באופן עצמאי, ועליהן להיות מלוות בשינוי התנהגותי של הפחתה בצריכת קלוריות ופעילות גופנית. עם זאת, ההנחיות מדגישות כי לצד דיאטה, שימוש בתרופות יכול להעצים את אפקט הירידה במשקל.

במסמך פורטו הנחיות מרכזיות נוספות על תרופות והשמנה בהן:

• מי שקיבל טיפול תרופתי והפחית לפחות 5% ממשקל גופו כעבור שלושה חודשים - יכול להמשיך ולהתמיד בטיפול. אם התרופה איננה יעילה, כלומר הובילה לירידה של פחות מ-5% מהמשקל בחלוף שלושה חודשים או במידה והיא מלווה בתופעות לוואי משמעותיות - יש להפסיקה ולשנות אסטרטגיה טיפולית בהתייעצות עם הרופא.

• לחולי סוכרת מומלץ להתחיל ולטפל תרופתית בתרופות שמפחיתות במשקל או ללא השפעה על המשקל, ורק בשלב הבא במידה ורמות הסוכר נותרות גבוהות, מומלץ להתחיל טיפול בתרופות לסוכרת המאופיינות בעלייה במשקל. לחולי סוכרת עם עודף משקל או השמנה, מומלץ לשקול כתוספת לטיפול המקובל במטפורמין בשלב הטיפול התרופתי גם תרופה מסוג GLP-1 אגוניסט או תרופה מקבוצת התרופות החדשה הקרויה 'מעכבי SGLT2' - תרופות שנמצאו יעילות להורדה במשקל.

• לחולים עם יתר לחץ דם וסוכרת סוג 2 מומלץ טיפול בתרופות ממשפחת מעכבי ACE, חוסמי הרצפטור לאנגיוטנסין (ARBs) וחוסמי תעלות סידן, שיש פחות סיכון שהטיפול בהן ילווה בעלייה במשקל.

• לחולים עם יתר לחץ דם לא נשלט או מחלות לב בעבר הסובלים מעודף משקל והשמנה, נקבע כי אין לתת טיפולים בתרופות להרזיה ודיכוי התיאבון מסוג Phentermine ו-Diethylpropion, העלולים להוביל לעלייה בסיבוכים הלבביים.

• מטופלים הזקוקים לתרופות העלולות להשפיע על עלייה במשקל - לרבות נוגדי דיכאון, תרופות אנטי פסיכוטיות ותרופות לטיפול באפילפסיה - צריכים לקבל מהרופא מידע מלא על כך, תוך תכנון ההתמודדות עם המשקל הגדל בהתייעצות עם הרופא המטפל.

נייר העמדה גם מדגיש את חשיבות המפגש עם הרופא לצורך בירור נסיבות ההשמנה, והצורך במעקב של אנשים המטופלים תרופתית להפחתה במשקל לפחות אחת לחודש בשלושת החודשים הראשונים, ובהמשך אחת לשלושה חודשים בשנה הראשונה.

למטופלים עם השמנת יתר קיצונית המתבטאת ב-BMI של 35 יחידות ומעלה יחד עם לפחות מחלה נלוות אחת כמו סוכרת ומטופלים עם BMI של 40 ומעלה, קובעות ההנחיות כי יש לשקול גם ניתוח בריאטרי לקיצור או הצרת הקיבה.

ובתוך כך, צוות המשימה לרפואה מונעת בקנדה פרסם אף הוא נייר עמדה חדש בינואר 2015 המדגיש את חשיבות ההקפדה על משקל תקין ועידוד הורדה במשקל, וקורא למדידה קבועה של גובה ומשקל לצורך חישוב BMI במרפאות הקהילתיות החל מהביקור הראשון אצל הרופא וכן במסגרת המעקב אחריו בפניות השונות. נייר העמדה הקנדי טוען כי אין להציע טיפול תרופתי להורדה במשקל לכל מטופל, אלא רק במסגרת תהליך כולל המלווה בשינויים התנהגותיים. כמו כן קובע המסמך כי יש להציע תכנית לשינוי התנהגותי לכל מטופל עם עודף משקל או השמנת יתר, בייחוד לאלו עם סיכון גבוה לסוכרת (המאובחנים עם "טרום סוכרת"). 

Journal of clinical Endocrinology and Metabolism, Doi: http://dx.doi.org/10.1210/jc.2014-3415