הפרעה בשליטה באגירת השתן בשלפוחית השתן המתבטאת בפעילות יתר של שלפוחית השתן – תופעה הקרויה 'שלפוחית רגיזה' – מהווה מצב רפואי שכיח בקרב נשים וגברים שהמודעות אליו גוברת בשנים האחרונות. שלפוחית רגיזה (Over Active Bladder, ובקיצור OAB) מוגדרת כתחושת דחיפות במתן שתן עם או בלי אובדן שתן מתוך דחיפות (Urgency Incontinence).

התופעה מלווה במקרים רבים בתכיפות בהטלת שתן ביום ובלילה, והיא דורשת אבחון וטיפול רפואי הולם, במטרה למנוע הפרעות באגירת שתן הנובעות מפעילות יתר של השלפוחית.

איגוד האורולוגים והמכון לאיכות ברפואה של ההסתדרות הרפואית מפרסמים עתה נייר עמדה חדש לאבחון וטיפול בפעילות יתר של שלפוחית השתן באנשים מעל גיל 18, בהתבסס על קווים מנחים של איגודים מקצועיים בעולם והספרות המקצועית, כדי להביא להאחדה בטיפול הניתן לאנשים אלה במסגרות רפואיות במדינה.

תהליך האבחון של שלפוחית רגיזה

לפי נייר העמדה, הפרעה של שלפוחית רגיזה מתבטאת בשורת תסמינים עליהם מעיד המטופל, לרבות:

• דחיפות במתן שתן – כתנאי הכרחי לתסמונת, המוגדרת כצורך עז ופתאומי להטיל שתן עם קושי בהתאפקות, שעשויה להיות מלווה בתסמינים נוספים.

• תדירות גבוהה של מתן שתן, מעל ל-7 פעמים ביום, בהתאם לכמות השתייה, משך השינה, תחלואה נלווית וגורמים נוספים.

• נוקטוריה: יקיצה פעם אחת או יותר במהלך הלילה לצורך הטלת שתן.

• אי נקיטת שתן כתוצאה מדחיפות.

• העדר פתולוגיה אחרת שיכולה להסביר את התסמינים.

לאחר שהמטופל מדווח על התסמינים, הבירור הראשוני במרפאה צריך לכלול בדיקה גופנית מכוונת, בדיקת שתן מיקרוסקופית, היסטוריה רפואית, בירור לגבי הרגלי שתייה, תשאול לגבי תסמינים נוספים שעלולים להעיד על מחלה אחרת בשלפוחית השתן – לרבות כאבים, צריבה או דימום בהטלת שתן, וכן הערכה למידת ההפרעה של מצב השלפוחית הרגיזה על חיי היומיום של המטופל, לשם הערכת הצורך בטיפול והתאמתו למטופל.

בדיקה גופנית מכוונת צריכה לכלול בירור לקיומם של צלקות, גושים, בקע, מלאות, בצקות, בדיקת איברי המין, בדיקת מצב העור, בדיקה נוירולוגית מכוונת לאיתור תחושה באזור איבר המין, בדיקה לקיומה של נוקשות באזור (ספסטיות), בדיקה ליכולת כיווץ של שריר האגן ולצניחת איברי האגן, וכן בדיקה רקטלית לטונוס פי הטבעת ובגברים גם הערכה למצב הערמונית.

"לנהל יומן שתייה"

במהלך האבחון ממליץ נייר העמדה להסתייע בבדיקות עזר:

• לבצע בדיקת שתן לשלילת קיומן של מחלות אחרות בשלפוחית השתן.

• המלצה להנחות את המטופל לנהל "יומן שתייה" שבו יתעד את כמות ההשתנות ומועדן במשך שלושה ימים.

• לבצע בדיקת אולטרה סאונד של שלפוחית השתן לאיתור שארית שתן.

הוועדה שחיברה את נייר העמדה קובעת כי בדיקות ציטולוגיה של השתן אינן מומלצות בשלב ההערכה הראשונית של המחלה.

הטיפול בשלפוחית רגיזה 

על הטיפול בהפרעה של שלפוחית רגיזה, לפי ההנחיות החדשות, להינתן בשלב הראשון במסגרת של טיפול התנהגותי הכולל שינוי באורחות החיים – הקודם לטיפול התרופתי שמוגדר כקו טיפול שני.

על הטיפול ההתנהגותי לכלול מספר רכיבים:

• הדרכת המטופל בנושא שלפוחית רגיזה

• שינויים בתזונה ומניעת עצירות כרונית

• ירידה במשקל

• צמצום שתייה במטופלים עם כמות שתייה מופרזת

• הימנעות מקפאין, אלכוהול, וניקוטין

• תרגול השלפוחית להגדלת המרווח בין ההשתנות

• תרגול לחיזוק שרירי ריצפת האגן עם או בלי מערכת ביופידבק

ההמלצה להתמיד בטיפול ההתנהגותי כ-8-12 שבועות כדי להעריך נכונה את יעילותו. בהמשך ניתן לעבור לטיפול תרופתי כקו טיפול שני, וכן לשלב בין טיפול תרופתי והתנהגותי. הטיפול התרופתי בשלפוחית רגיזה ניתן בתרופות אנטיכולינרגיות (אנטי מוסקריניות), שעל פי נייר העמדה דומות ביעילותן. כמו כן, לתרופות אלה ולתרופה מסוג 'תואם בטא 3' קיימת יעילות דומה בשיפור התסמינים, אם כי ישנה שונות בין שתי קבוצות התרופות מבחינת תופעות הלוואי. ברמה העקרונית, מומלץ להעדיף תרופות בשחרור מושהה עם תופעות לוואי בשכיחות וחומרה מופחתים.

לפי ההנחיות, במידה ומתפתחת עצירות קשה במהלך טיפול בתרופות אנטיכולינרגיות – יש לטפל בעצירות לפני הפסקת הטיפול התרופה. אחת ההמלצות במסמך מאפשרת לשקול גם שילוב בין שתי קבוצות התרופות במקרים מסוימים. מומלץ להתמיד בטיפול התרופתי חודש עד חודשיים כדי להעריך את יעילותו ואת תופעות הלוואי הנלוות לו. במקרה של כישלון הטיפול התרופתי, מומלץ לבצע הערכה מחודשת לפני קו הטיפול השלישי המוגדר לשלפוחית רגיזה – הכולל טיפולים פולשניים, הכולל הזרקת בוטוקס לדופן שלפוחית השתן, גירוי חשמלי, טיפול נוירומודולציה סקרלית שמבוצע בהשתלת קוצב עצבי בחוט השדרה וכן ניתוח להגדלת נפח השלפוחית ולהטיית שתן.

לפי המסמך:

• הזרקות בוטוקס לשלפוחית השתן יבוצעו על ידי מומחה בכירורגיה אורולוגית בלבד, המיומן בביצוע פעולות אנדוסקופיות ובעצירת דימומים.

• בעת מתן גירוי חשמלי, על המטופל להיות מודע לכך שהטיפול כרוך בכאב מקומי ועלול להצריך טיפולים חוזרים.

• בעת השתלת קוצב עצבי בחוט השדרה, יש ליידע את המטופל כי הפעולה עלולה להיות כרוכה בסיבוכים משמעותיים עד הצורך בניתוחים חוזרים.

• ניתוחי הגדלת שלפוחית או הטיית שתן שמורים לחולים מורכבים ובמקרים נדירים ביותר, לאחר מיצוי כל אפשרויות הטיפול הקיימות.

• אין לבצע טיפולי צנתור לשלפוחית רגיזה, שבהם נמצא במחקרים כי חומרת הסיבוכים גבוהה מהתועלת האפשרית בטיפול.

נייר העמדה ממליץ למטופלים להתמיד במעקב רפואי במשך הטיפול התרופתי, שתדירותו תיקבע בהיוועצות עם הרופא המטפל. שלפוחית רגיזה היא תסמונת שכיחה בגיל המבוגר בקרב נשים וגברים במידה שווה, ממנה סובלים 11.8% מהאוכלוסייה, לפי מחקר שבוצע בשנת 2002 בחמש מדינות – קנדה, גרמניה, איטליה, שבדיה ובריטניה. עם זאת, שכיחות שלפוחית רגיזה ללא דליפת שתן גבוהה יותר בקרב גברים, ואילו שלפוחית רגיזה המלווה בדליפת שתן שכיחה יותר אצל נשים.

קישור לנייר העמדה: פעילות יתר של שלפוחית השתן