מחלת ריאות חסימתית כרונית COPD (קיצור של Chronic Obstructive Pulmonary Disease), ובשמה העברי 'חסמת הריאה', היא מחלה כרונית דלקתית ומתקדמת (פרוגרסיבית) של הריאות. המחלה מובילה עם הזמן לחסימה בזרימת האוויר מהריאות, ומלווה בתסמינים אופייניים של שיעול, הפרשת ליחה וצפצופים בנשימה עד כדי קוצר נשימה מחמיר ואי סבילות לביצוע מאמצים.

"מחלת ה-COPD מתפתחת לרוב כתוצאה מחשיפה מתמשכת לחלקיקי אוויר קטנים שחודרים לקנה הנשימה ובמרבית המקרים על רקע חשיפה לעשן סיגריות, כאשר בגורמי הסיכון למחלה יתכן גם מרכיב של חשיפות תעסוקתיות וחשיפה לזיהום אויר", מסביר ד"ר משה שי אמור, רופא בכיר במערך למחלות ריאה ואלרגיה במרכז הרפואי רבין – קמפוס בילינסון מקבוצת הכללית.

COPD הוא למעשה מונח רפואי שכולל מספר אבחנות אפשריות, בהן אמפיזמה המתבטאת בהרס דפנות נאדיות הריאה; ברונכיטיס כרונית שמתאפיינת בדלקת בסמפונות; COPD גנטית; ותסמונת משולבת עם אסתמה כרונית קשה.

חסמת הריאה קשורה בסיכון מוגבר למחלות שונות, במרכזן סרטן הריאות, וכן מחלות לב וכלי דם, ומוגדרת על יד ארגון הבריאות העולמי (WHO) כמחלה מסכנת חיים, והיא מהווה את סיבת המוות השלישית בעולם וסיבת המוות השישית בישראל.

למרות שהמחלה מתקדמת בהדרגה עם הזמן, התסמינים של COPD ניתנים לשליטה, ועם טיפול הולם רוב החולים יכולים לשמר איכות חיים טובה ולהפחית את הסיכון לסיבוכים בתפקודי הנשימה ומחלות הנלוות.

לפי הנחיות היוזמה הבינלאומית GOLD לקידום המודעות למחלת ריאות חסימתית כרונית, יש לשקול להפנות מטופלים לאבחון COPD למטופלים עם קוצר נשימה, שיעול כרוני או הצטברות ליחה, היסטוריה של זיהומים בדרכי הנשימה התחתונות וחשיפה לעישון מתמשך . האבחון נעשה באמצעות בדיקת תפקודי ריאות מסוג ספירומטריה שמציגה ערכים הנמוכים מ-0.7 יחידות FEV1/FVC לאחר שימוש במרחיבי סמפונות. בבדיקת 'ספירומטריה' המטופלים שואפים ונושפים לצינור המחובר למכשיר מדידה (ספירומטר). הבדיקה מאפשרת למדוד את זרימת האוויר, וכמה מהר הריאות קולטות אוויר ופולטות אותו החוצה.

במקרים רבים מחלת ריאות חסימתית כרונית מאובחנת רק בשלבים מאוחרים, לאחר שכבר התקדמה משמעותית. לפי נתונים שנאספו בבריטניה ופורסמו בנובמבר 2022, בהתבסס על מדגם של כ-6,500 מאובחנים עם COPD – הזמן הממוצע מהופעת התסמינים ועד אבחון המחלה עומד על חמש שנים. מעל לשליש (34%) מהחולים דיווחו כי לא הצליחו לזהות בשלבים מוקדמים את סימני המחלה, וכרבע (23%) העידו כי הם קיבלו אבחון שגוי מרופאים ולפיו הם סובלים מזיהום בחזה או שיעול כרוני מסיבה אחרת.

למי שאובחנו כבר עם מחלת ריאות חסימתית כרונית – ניהול נכון של המחלה יכול להאט את התקדמותה ולהוביל לשיפור משמעותי באיכות החיים.

מטרות הטיפולים ב-COPD

לטיפול המותאם למאובחנים ב-COPD מספר מטרות טיפוליות:

• גמילה מעישון: מאחר ועישון הוא גורם סיכון מרכזי להתפתחות של COPD, למאובחנים במחלה המעשנים סיגריות מומלץ להקפיד על אורח חיים בריא, ולשים בראש ובראשונה דגש על גמילה עישון. לפי מטה אנליזה של חוקרים מסין, שפורסמה בדצמבר 2024 בכתב העת Frontiers in Public Health, גמילה מעישון מובילה לשיפור משמעותי בתפקודי ריאות של חולים ב-COPD, לשיפור בתוצאות מבחני כושר גופני ולירידה של 25% בסיכון לתמותה. לפי הנחיות היוזמה הבינלאומית GOLD לקידום המודעות למחלת ריאות חסימתית כרונית, אין מקום להשתמש בסיגריות אלקטרוניות כחלופה לסיגריות במסגרת תהליך הגמילה, מאחר והשפעות המוצר ארוכות הטווח עדיין אינן ידועות לאשורן, ובנוסף כי נמצא קשר בין ניסיונות גמילה מסיגריה אלקטרונית לבין חזרה לעישון.

• הקלה בתסמיני המחלה: המטרה המרכזית של הטיפולים ב-COPD היא להקל בתסמיני המחלה, שעשויים לכלול קשיים בנשימה וקוצר נשימה – בעיקר במאמץ ובמצבים חמורים גם במנוחה; שיעול תכוף שעשוי להיות מלווה בליחה שקופה, לבנה, צהובה או ירוקה; צפצופים בנשימה; לחץ וכאבים בחזה; חוסר אנרגיה ועייפות; זיהומים חוזרים של הריאות; אובדן משקל – בעיקר בשלבים קשים של המחלה; הצטברות נוזלים ונפיחות בצקתית ברגליים, הקרסוליים וכפות הרגליים.

• מניעת התקדמות המחלה.

• שיפור הכושר הגופני.

• שיפור המצב הבריאותי הכולל.

• מניעה וטיפול בהתלקחויות: למאובחנים עם COPD תסמיני המחלה עלולים להתלקח, כאשר התלקחויות לרוב נמשכות ימים עד שבועות, לרוב כתוצאה מטריגרים מסוימים כמו זיהום אוויר או הידבקות במזהם כלשהו. התלקחות לרוב מתבטאת בקוצר נשימה מחמיר, לחצים בחזה, שיעול תכוף, ליחה וחום גבוה, ועלולה להוביל לאשפוזים.

• מניעה וטיפול סיבוכי המחלה.

• הפחתת אשפוזים חוזרים ותמותה: בשנים האחרונות מתפתחת גישה טיפולית ולפיה מחושב ציון לסיכון לתמותה לחולים ב-COPD ומתבצעת התאמה של הטיפול שמטרתו העיקרית היא הורדת הסיכון לתמותה. כיום COPD היא גורם תמותה מוביל בשכיחותו בעולם אחרי מחלות לב ושבץ מוחי, ומהווה את סיבת המוות של 4.72% מכלל המתים. בישראל, לפי מחקר שמבוסס על נתוני קופת חולים כללית שממצאיו פורסמו במארס 2022 בכתב העת Israel Journal of Health Policy Research, כשליש מהמטופלים (36%) שמאושפזים בעקבות התלקחויות נדרשים לאשפז חוזר כעבור חודש, וכשני שליש (61%) מאושפזים מחדש כעבור 90 יום. התמותה של המאושפזים על רקע התלקחות של COPD משמעותית, ועומדת על כעשירית (9.2%) מבין אלו שאינם נדרשים לאשפוזים חוזרים ו-15.1% מאלו שנדרשים לאשפוז חוזר.

טיפול תרופתי במרחיבי סמפונות וסטרואידים

הטיפול המסורתי שהתקבע במשך השנים למחלת ריאות חסימתית כרונית כולל שימוש במשאפים מרחיבי סמפונות ובמשאפי סטרואידים. טיפול זה מבקש למנוע את התקדמות המחלה, להפחית תסמינים וכן להוביל להפחתת תדירות ההתלקחויות וחומרתן ולשפר את הכושר הגופני ומצב הבריאות הכולל.

• משאפים מרחיבי סמפונות מקבוצת אגוניסטים לבטא המכונים גם 'משאפים סימפטומטיים', בהם תרופות 'בטא אגוניסטיות' קצרות טווח המכונות בקיצורSABA  כמו ונטולין (אלבוטרול) ובריקלין; ותרופות 'בטא אגוניסטיות' ארוכות טווח המכונות בקיצור LABA כמו סרבנט, סלמטרול (סלבותרים), פורמוטרול (פורדיל), אוקסיס ואונברז. תרופות אלה מתחברות לקולטנים מסוג 'בטא 2' בריאות ומפעילות אותם באופן שמשפיע על הרפיית שרירים חלקים והרחבת דרכי הנשימה.

• משאפים מרחיבי סמפונות מקבוצת האנטיכולינרגים המכונים גם 'אנטי מוסקרינים', הכוללים תרופות אנטיכולינרגיות קצרות טווח המכונות בקיצור SAMA ובהן אירובנט ואפוונט; ותרופות אנטיכולינרגיות ארוכות טווח המכונות בקיצור LAMA שהוותיקה שבהן היא ספיריבה ותרופות נוספות וחדשות יותר הן אינקרוז וסיברי. תרופות אלה חוסמות קולטנים מוסקריניים בריאות, וכך מעכבות את כיווץ הסמפונות והפרשות מהסמפונות שמקורן במוליך העצבי אצטילכולין.

• טיפול משולב במרחיבי סמפונות:  לפי הנחיות ה-GOLD, הטיפול המקובל הקבוע לחוליCOPD  הינו טיפול במשאף משולב: בנוכחות אאוזנופילים ברמה נמוכה מ-300 יחידות נהוג להתחיל טיפול במשאף LAMA+LABA שהוכח כיעיל יותר משימוש במרחיב סמפונות אחד; לחולים עם החמרות חוזרות עם אאוזנופילים מוגברים מומלצת התחלת טיפול במשאף משולש (קראו הסבר בהמשך הכתבה); וכך גם במידה ויש החמרות תחת משאף משולב LAMA +LABA  יש לעבור למשאף משולש.

• מרחיבי סמפונות מקבוצת מתילקסאנתינים היא קבוצה של תרופות המרפות את השריר החלק בסמפונות שיש להן ריבוי של תופעות לוואי ויעילות נמוכה יחסית, וכיום כבר אינן משמשות לרוב כטיפול ב-COPD, בקבוצה זו כלולות התרופות תאופילין ואמינופילין.

סטרואידים בשאיפה אינם מקובלים כטיפול יחיד לחולי COPD, וכן טיפול משולב במרחיבי סמפונות וסטרואידים לא מומלץ לחולי COPD.

טיפולים מתקדמים במשאף משולש

לאחרונה אושרו טיפולים במשאף משולש הכולל למעשה את שני סוגי מרחיבי הסמפונות מקבוצת האגוניסטים לקולטן בטא 2 ואנטיכולינרגים בשילוב סטרואידים (LABA + LAMA + ICS).

המשאפים המשולשים בשימוש נכון לתחילת 2025 כוללים את:

• המשאף טרלג'י אלפיטה המכיל את החומרים הפעילים ולינטרול מקבוצת האגוניסטים לבטא 2, יומקלינידיום מקבוצת האנטיכולינרגים והסטרואיד פלוטיקזון פורואט;
• המשאף טריקסאו אירוספייר המכיל את החומרים הפעילים פורמוטרול מקבוצת האגוניסטים לבטא 2, גליקופירוניום מקבוצת האנטיכולינרגים והסטרואיד בודזוניד;

מחקרים מהשנים האחרונות מציגים את המשאף המשולש כפתרון להפחתת התלקחויות ושיפור באיכות חיי המטופלים עם COPD. מחקרים חדשים הוכיחו כי המשאפים המשולשים מסייעים להפחתה של עשרות אחוזים בסיכון לתמותה בקרב המאובחנים ב-COPD.

תרופות נוספות

קיימים מספר טיפולים נוספים המותאמים לעתים ל-COPD.

• מעכבי האנזים PDE-4: התרופה דלירספ (Daliresp) המכילה את החומר הפעיל רופלומילסט (Roflumilast) היא תרופה המשתייכת לקבוצת 'מעכבי האנזים PDE4', ומיועדת בין השאר לחולים במחלת ריאות חסימתית כרונית קשה המלווה בתסמינים של דלקת כרונית של הסמפונות (ברונכיט). במחקרים נמצא שעיקר השפעתה לטובה היא בהפחתת תדירות ההתלקחויות, אולם על רקע תופעות הלוואי, השימוש בה אינו נפוץ ברוב המרפאות. התרופה ניתנת בטבליות דרך הפה, וכלולה בסל הבריאות המלכתי ל-COPD בהתוויות מסוימות. תופעות הלוואי השכיחות שנקשרות לתרופה כוללות שלשולים, כאבי בטן וירידה במשקל וכן מצוקה נפשית – לרבות דיכאון, חרדה והפרעות שינה.

• אנטיביוטיקה: טיפולים אנטיביוטיים משמשים ברובם לטיפול בהתלקחות של COPD (ראו בהמשך הכתבה). עם זאת, מספר תרופות אטיביוטיות הוכחו גם לטיפול מונע התלקחויות במחלת ריאות חסימתית כרונית, ובייחוד אנטיביוטיקה מסוג אזיתרומיצין (אזניל, זטו, זיטרומקס) הניתנת בכדורים לרוב שלוש פעמים בשבוע, לעתים לתקופות ארוכות. מאחר והמנגנון המרכזי של פעילות התרופה אצל החולים אינו רק אנטי חיידקי (אנטי בקטריאלי), אלא גם אנטי דלקתי (אנטי אינפלמטורי) – לרוב טיפול ממושך בה אינו יוצר בעיה של עמידות לאנטיביוטיקה לאורך זמן.

• סטרואידים סיסטמיים: במקרים חמורים יותר של COPD המלווה בתסמינים נרחבים, ובהתלקחויות חמורות, מקובל לטפל בסטרואידים במתן מערכתי (סיסטמי) בכדורים דרך הפה או בעירוי לווריד. גם במצבים אלה הטיפול בסטרואידים לרוב מוגבל בזמן עקב תופעות לוואי מורכבות. בין התרופות בקבוצה זו: פרדניזון ומתילפרדניזון. סטרואידים בשאיפה אינם משפרים את תפקודי הריאות כפי שאלו מתבטאים במדד FEV1 בבדיקות ספירומטריה, אך הוכחו כיעילים להפחתת תדירות ההתלקחויות ושיפור המצב הבריאותי, ולצד זאת מעלים את הסיכון לדלקת ריאות ועל כן ניתנים לתקופה מוגבלת.

הטיפול הביולוגי החדש

בשנים האחרונות מתקדמת הרפואה עם כניסתם של טיפולים בתרופות ביולוגיות למחלות כרוניות שונות. טיפולים אלה, הינם מרכיבים שונים שפועלים על מסלולים ביולוגיים ספציפיים כדי לנטרל התקדמות של מחלות, ובמקרים רבים מדובר בנוגדנים חד שבטיים המיוצרים בתנאי מעבדה ומכוונים לאנטיגן ספציפי. ברפואת הריאות, לאחר אישורן של תרופות ביולוגיות לאסתמה, החלה מגמת אישור של תרופות ביולוגיות גם למחלת ריאות חסימתית כרונית.

התרופה הביולוגית הראשונה למחלה דופיקסנט (Dupixent) המכילה את החומר הפעיל דופילומאב (Dupilumab) אושרה לאחרונה במספר מדינות, ובין השאר קיבלה ביולי 2024 את אישור סוכנות התרופות באיחוד האירופי (EMA) ובספטמבר 2024 קיבלה את אישור מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA), ואושרה גם בסין.

התרופה מיועדת לאנשים שאובחנו עם COPD שאינה ניתנת לשליטה בתרופות אחרות המאופיינת בריבוי אאוזנופילים בדם, המצביע על מסלול ביולוגי של 'דלקת סוג 2' שבא לידי ביטוי אצל חלק מהחולים. דלקת סוג 2 הוא סוג של דלקת שמאפיין מספר מחלות המלווה בפעילות יתר של תאי T מסייעים מסוג 2 של המערכת החיסונית, ובהן גם אסתמה אאוזינופילית, דלקת סינוסים כרונית עם פוליפים באף, דלקת ושט אאוזינופילית, אטופיק דרמטיטיס ורגישות לאספירין.

האישור לתרופה התבסס על ממצאי שני מחקרים (Boreas ו- Notus) יחד בהשתתפות 936 נבדקים, שמצאו כי בהשוואה לתרופת דמה, הטיפול בדופילומאב חולים המתאימים לתרופה היה מלווה בירידה של 30% עד 34% בשיעור השנתי של התלקחויות המתונות עד חמורות של COPD, בשיפור של תפקודי הריאות במעקב שנמשך כשנה, ובשיפור משמעותי יותר באיכות החיים בחלוף שנה בהתאם לשני שאלונים. 

דופיקסנט פועלת כנוגדן חד שבטי לבלימת חלבונים-ציטוקינים מעוררי דלקתיות מסוג 'אינטרלוקין 4' ו'אינטרלוקין 13' ואושרה לטיפול במחלות נוספות מקבוצת דלקת סוג 2, לרבות אסתמה אאוזנופילית בדרגה מתונה עד חמורה, אטופיק דרמטיטיס, סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף, דלקת ושט אאוזנופילית ומחלה כרונית של העור המאופיינת בגרד מסוג פרוריגו נודולריס. התרופה ניתנת בהזרקה תת עורית, ומותאמת ל-COPD במינון של 300 מ"ג אחת לשבועיים.

התרופה כלולה בסל הבריאות לאטופיק דרמטיטיס ואסתמה קשה בהתוויות מסוימות, וזמינה דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים וביטוחים פרטיים בהתוויות נוספות.

תופעות הלוואי השכיחות שמאפיינות את התרופה כוללות תגובות באתר ההזרקה, זיהומים בדרכי הנשימה העליונות, דלקת עיניים/ עפעפיים, יובש בעיניים, כאב גרון, פצעי קור בפה ובשפתיים, ספירה גבוהה של תאי דם לבנים, זיהום נגיפי, זיהומים בדרכי השתן, כאבי גב, כאבי ראש, סחרחורות, כאבי שרירים, שלשולים, דלקת בקיבה, טפילים במעי, נזלת, קשיי שינה, כאבי שיניים וכאבי מפרקים.

טיפול ביולוגי בעט הזרקה ל-COPD. הוכח כמפחית התלקחויות ומשפר את תפקודי הריאות (צילום: Shutterstock)

טיפולים להתלקחויות של COPD

מחלת ריאות חסימתית כרונית מלווה בסיכון להתלקחויות. אלו מוגדרות כהחמרה בהשוואה למצב היומיומי הרגיל של החולים, הכוללת החרפה של אחד או יותר מהתסמינים של שיעול, כיח וקוצר נשימה.

מאובחנים עם COPD נוטים לסבול מ-1.3 החמרות בממוצע בשנה, בדרגות חומרה שונות.

מקור החמרות עשוי להיות בכ-60% בהידבקות בזיהום – לרוב חיידקי או נגיפי – ובעיקר על רקע זיהום בנגיף השפעת או נגיפי רינו-וירוס, אדנו-וירוס, קורונה-וירוס או נגיף RSV או חיידקי סטרפטוקוק, פסאודומונס או מורקסילה; בכעשירית מהמקרים מקורו בזיהום סביבתי כלשהו, למשל בימים של זיהום אוויר חמור; ובכשליש מהמקרים הנותרים הגורם להחמרה אינו ידוע (אידיופתי).

התלקחות המחלה עלולה להוביל לאשפוז, אם כי אשפוז גם עלול להוות גורם סיכון להתלקחות – על רקע חשיפה למזהמים בבית חולים. גם טיפול אנטיביוטי ממושך או לפרקי זמן תכופים מעלה את הסיכון להידבקות במזהמים.

במקרה של התלקחויות של COPD חשוב לבצע בדיקות מקיפות כדי לבחון את ההשפעה על הבריאות, לרבות בדיקת גזים עורקיים הנלקחת מדגימה מעורק שורש כף היד; בדיקות ספירת דם וביוכימיה, צילום חזה, בדיקת אק"ג לשלילת איסכמיה לבבית והפרעות קצב ובמקרה של חשד לזיהום חיידקי מומלץ גם ביצוע בדיקת תרבית כיח.

בחלק מהמקרים נעשה ניסיון להתאים טיפול ביתי להתלקחות של מחלת ריאה חסימתית כרונית, הכולל התאמת משאף המתאים לטיפול ב-COPD והוספת טיפול במרחיבי סמפונות לטווח קצר וסטרואידים הניתנים בכדורים לרוב לתקופה קצרה של כ-5 ימים. במקרה של  תהליך זיהומי חיידקי מומלץ טיפול באנטיביוטיקה לרוב מקבוצת המאקרולידים, למשל אזיטרומיצין.

במקרה שבדיקות רפואיות הצביעו על התלקחות חמורה של COPD – נדרש אשפוז בבית חולים, לרוב במצבים של היעדר תגובה לטיפולים הניתנים בקהילה, ובמקרים של החמרה בקוצר הנשימה, חוסר יכולת לישון או לאכול על רקע התסמינים וכן שינויים התנהגותיים, תת חמצן בדם (היפוקסמיה) ורמת פחמן דו חמצני גבוהה בריאות והדם (היפרקפניה). גם מחלות כרוניות נלוות כמו סוכרת, אי ספיקת כליות ואי ספיקת כבד – עשויות להוביל להחלטה לאשפוז במקרה של החמרה. הטיפול בבית חולים כולל מתן חמצן תחת בקרה וכן התאמת תרופות להרחבת הסמפונות וסטרואידים בעירוי לווריד וכן אנטיביוטיקה לפי הצורך. לפי הקריטריונים המקובלים, יש להתאים אנטיביוטיקה לחולים עם התלקחות שמצריכה חיבור למכונת הנשמה או התלקחות בינונית-קשה שמלווה בהחמרה בקוצר נשימה, עלייה בנפח הכיח ושינוי במרקם הכיח. במקרה של שפעת – יותאם טיפול בתרופה טמיפלו.

פיזיותרפיה נשימתית

טיפולי פיזיותרפיה נשימתית עשויים להועיל לאנשים עם COPD להפחתת תסמיני המחלה ושיפור היכולת הגופנית.

טיפולים אלה ניתנים בקופות החולים ומרפאות החוץ של בתי החולים למאובחנים עם COPD, בכפוף להשתתפות עצמית לביקור במכונים, ובהתאם לממצאי בדיקת תפקודי ריאות בהפניית הרופאים המטפלים.

הטיפולים כוללים שיטות שונות שמטרתן לשפר את יכולת הנשימה של המטופלים ולאפשר פתיחה מרבית של בית החזה, ובין השאר תרגילי נשימה בתנוחות ישיבה ושכיבה, תרגול ניפוח בלון ונשיפה דרך קשית ומשרוקית, יצירת ויברציות לחיזוק שרירי הנשימה ותרגילי ידיים ורגליים שמשפרים את גמישות בית החזה, לצד כושר גופני אירובי, לרבות הליכה מהירה ועלייה במדרגות, ריצה, רכיבה על אופניים ו/או שחייה.

טיפול בחמצן

למטופלים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית שמאובחנים עם מחסור בחמצן בדם נדרשת לעתים תוספת חמצן. הטיפול בחמצן יכול להינתן באמצעות בלוני חמצן ביתיים וצינורית אף ובאמצעות מכשירים חדשניים – מחוללי חמצן ביתיים וניידים.

יש שנזקקים לטיפול בחמצן בעיקר בעת פעילות, ויש שנדרשים להעשרה בחמצן בעיקר בשינה או לאורך כל היממה.

טיפול בחמצן הוכח כמשפר את איכות חייהם של חולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית והוא אחד הטיפולים למחלה שהוכח גם מחקרית כמאריך חיים.

הבעיה העיקרית בהתאמת טיפול בחמצן הוא כי מחוללי חמצן אמנם כלולים בסל הבריאות הממלכתי לרבות הציוד המתכלה בהשתתפות עצמית של 10% - לפי חוזר של משרד הבריאות מפברואר 2012, אולם קופות החולים נוהגות לאשר לרוב החולים מחוללי חמצן ביתיים בלבד, ואילו מחוללי החמצן הניידים מאושרים לרוב רק לחולים צעירים שצריכים לצאת מביתם לעבודה או ללימודים, ויש חולים שנדרשים להגיש לוועדות החריגים בקופות החולים ערעורים על החלטת קופה כדי להשיג מימון למחולל חמצן נייד. נייר עמדה בנושא של משרד הבריאות מפברואר 2021 קבע כי לא סביר כיום שקופות החולים יותירו מטופלים מרותקים לביתם כי הם אינם עובדים או לומדים ולכן אינם זכאים לכאורה למחולל חמצן נייד. לפי עמדת נציבות קבילות ציבור במשרד הבריאות, שבאה לידי ביטוי בנייר העמדה, זכותם של מטופלים לניידות ולניהול אורח חיים בריא ופעיל, ולכן על הקופה לממן לחולים ניידים מחולל חמצן נייד.

טיפול בחמצן לחסמת הריאה – הוכח מחקרית כמאריך חיים (צילום: Shutterstock)

שיקום נשימתי

שיקום הריאות הינו טיפול כוללני רב תחומי המותאם למטופלים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית, והכולל מספר מרכיבים:

• פעילות גופנית.
• פיזיותרפיה נשימתית.
• גמילה מעישון – עקב החשיבות הרבה של גמילה מעישון בתהליך הטיפולי במחלת ריאות חסימתית כרונית, מרכיב הגמילה מעישון כלול אף הוא בשיקום ריאות וניתן דרך הסל באמצעות תרופות לגמילה בכפוף להדרכה רפואית או סדנה.

שיקום הריאות מותאם ספציפית לחולים שהתייצבו לאחר התלקחות חמורה, לאחר שהושג איזון באמצעות הטיפול התרופתי והטיפול התומך המקובל. מחקרים מצביעים על כך ששיקום ריאתי אחרי התלקחויות של מחלת ריאות חסימתית כרונית עשוי למנוע אשפוזים חוזרים, משפר את התפקוד היומיומי ואת איכות החיים הכוללת. מחקרים מדגימים כי בחלק מהמחקרים הטיפול מוביל לירידה בתמותה.

טיפולי שיקום נשימתי ניתנים בסדנה שכוללת עד 24 טיפולים לשנה ועד לתקופה של 4-3 חודשים, כשמספר הטיפולים מותאם אישית בהתאם לתסמיני המטופל, במסגרת מרפאה קהילתית/ מרפאה אמבולטורית בבית חולים. הסדנה מועברת על ידי צוות רב מקצועי הכולל רופאים/ות, אחים/אחיות מוסמכים/ות ופיזיותרפיסטים/ות עם הכשרה בשיקום ריאות ו/או בוגרי תואר בפיזיולוגיה של המאמץ.

בכל סדנת שיקום ריאות משתתפים עד שמונה מטופלים לכל מטפל (ולפחות שני מטפלים בכל מפגש), והמפגשים נערכים בתדירות של 3-2 פעמים בשבוע, לרוב באורך של 45 דקות למפגש.

לפני הסדנה נדרשת הערכה רפואית הכוללת הערכה למצב הלב, שאלון רפואי, בדיקת ספירומטריה לפחות שישה חודשים לפני הסדנה ו'בדיקת הליכה שש דקות' שאומדת את יכולת ההליכה של המטופל. תוכנית השיקום נקבעת לכל מטופל על ידי הרופא/ה המומחה/ית למחלות ריאה ו/או פיזיותרפיסט/ית.

בתחילת כל מפגש אימון נדרשות בדיקות דופק ולחץ דם ורווי חמצן במנוחה. האימון הגופני מבוצע על מתקנים, לרבות מסילה נעה, אופניים לאימון הידיים והרגליים, מכשירים לחיזוק שרירים ומשקולות. 

בסוף הסדנה נדרשת שוב 'בדיקת הליכה שש דקות' במטרה לאמוד את הצלחת הטיפול השיקומי וניתנת הדרכה להמשך פעילות גופנית באופן עצמאי בקהילה.

בינואר 2016 הוסדר מחדש שיקום ריאתי לחולי COPD בסל הבריאות הממלכתי בסדנאות הניתנות במסגרת מותאמת אישית של עד 24 מפגשים לשנה, בהתאם לחוזר מינהל רפואה במשרד הבריאות, וטיפול זה ניתן בהפניית רופא/ה מומחה/ית למחלות ריאה.

למרות ההגבלה בסל הבריאות עד 24 מפגשים לשנה לתקופה של 4-3 חודשים, ככלל ההמלצה הרפואית למאובחנים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית היא להתמיד בפעילות גופנית אירובית ופיזיותרפיה לאורך זמן.

יש לציין כי סל הבריאות בישראל מאפשר שיקום נשימתי למועמדים להשתלת ריאה עד ההגעה להשתלה וכן במשך שנה לאחר ההשתלה.

ניתוחים והשתלת ריאה

חולים קשים במיוחד עם הידרדרות לאי ספיקת ריאות נדרשים לעתים לעבור ניתוח לכריתת 

חלל אוויר בועתי בלתי תקין בריאה/ כריתת רקמה ריאתית לא מתפקדת/ ולעתים אף נדרשים להשתלת ריאה. COPD המתבטאת באמפיזמה מהווה את אחת הסיבות המובילות לאנשים שממתינים להשתלות ריאה.

לפי נתונים שנאספו מהחברה הבינלאומית להשתלות לב וריאה (ISHLT), שפורסמו בשנת 2023 בכתב העת European Respiratory Review, שיעורי ההישרדות כעבור שנה לאחר השתלת ריאה למאובחנים עם COPD חמור שהוביל לצורך בהשתלה גבוהים ועומדים על 87%. יש לציין כי לפי מחקרים, השיפור אצל חולי COPD בעיקרו משפיע על איכות חייהם של המטופלים.

רפואה מונעת: חיסונים

מאחר ובתהליך ההזדקנות חלה ירידה בכושר ההתחסנות של גוף האדם מפני זיהומים, ולמאובחנים עם COPD הידבקות בזיהומים עלולה להוביל להתלקחויות מסכנות חיים, מומלץ ביותר למתמודדים עם המחלה להקפיד על חיסונים לפי ההמלצות המקובלות:

• חיסון שנתי לשפעת מומלץ בתרכיב המכיל נגיפים מומתים הניתן בזריקה.

• חיסון לפנוימוקוק מומלץ להורדת הסיכון לדלקת ריאות. נכון לתחילת 2025, החיסון לפנוימוקוק הכלול בסל הבריאות למאובחנים עם COPD עד גיל 65 כולל שילוב של שני חיסונים: תחילה מנה אחת של החיסון 'פרבנר 13' המיוצר בשיטה חדשה ומכסה 13 זנים של חיידק הפנוימוקוק; ובהמשך החיסון המשווק בשמות 'פנוימווקס 23' או 'פנוימו 23' המכסה 23 זני פנוימוקוק, ומיוצר בשיטה מיושנת יותר – בשתי מנות: המנה הראשונה לפחות שמונה שבועות אחרי קבלת 'פרבנר 13', והמנה השנייה חמש שנים לפחות לאחר המנה הראשונה. למאובחנים מגיל 65 ומעלה מומלץ וכלול בסל הבריאות החיסון המתקדם ביותר לדלקת ריאות 'פרבנר 20' המספק הגנה מפני 20 הזנים הנפוצים של חיידק הפנוימוקוק המחולל דלקת ריאות. חיסון זה מתאים גם לחולי COPD עד גלי 65 – וזמין בגילים אלה במסגרת הביטוחים המושלמים של קופות החולים.

• חיסון לקורונה כנגד הנגיף  SARS-CoV-2מחולל הקורונה מומלץ לפי ההנחיות לכלל האוכלוסייה. חיסון זה הוא כיום חיסון עונתי הניתן במנה אחת מדי שנה לקראת החורף וכולל את הזנים הפעילים של הקורונה באותה העת.

• חיסון לנגיף RSV כנגד מחלת הברונכיוליטיס מומלץ למבוגרים מגיל 60 ומעלה במנה אחת, ויעיל בהורדת הסיכון למחלות בדרכי הנשימה התחתונות. החיסון נמכר בבתי מרקחת פרטיים בתשלום, ונכון לשנת 2025 הוא עדיין אינו כלול בסל הבריאות הממלכתי, אם כי מי שקנו את החיסון באופן פרטי יוכלו לקבלו במרפאות האחיות בקופות החולים.

• חיסון לשלבקת חוגרת מומלץ למבוגרים מגיל 50 ומעלה למניעת המחלה הנגרמת על ידי נגיף VZV המשתייך לקבוצת נגיפי ההרפס.

• חיסון לשעלת מומלץ למאובחנים עם COPD במסגרת החיסון כנגד דיפתריה, טטנוס ושעלת (DTP) במנה נוספת, גם אם קיבלו את החיסון בעבר, עקב ירידה בחיסוניות הגוף לשעלת.

ד"ר משה שי אמור הוא רופא בכיר במערך למחלות ריאה ואלרגיה במרכז הרפואי רבין – קמפוס בילינסון מקבוצת הכללית

עדכון אחרון: אפריל 2025