קשיי הליכה בטרשת נפוצה הם שכיחים. למעשה, פגיעה בהליכה, הם אחד התסמינים השכיחים ביותר המובילים לאבחנה של טרשת נפוצה. מחקרים מראים כי 50%-80% מהאנשים עם טרשת נפוצה יחוו פגיעה ביכולת ההליכה ברמות שונות לאורך החיים.

הפגיעה בהליכה יכולה לבוא לידי ביטוי בהליכה איטית ומסורבלת, בהפחתה בטווחי התנועה במפרקי הירך, הברך ו/או הקרסול, בצעדים קטנים יותר ובחוסר יציבות.

הפרעות ההליכה בטרשת נפוצה אינן נגרמות רק בגלל פגיעה ישירה בתאי העצב האחראים על פעילות שרירי הרגליים, אלא גם בעקבות פגיעה במוקדים מוחיים שונים האחראים על יכולת הקואורדינציה, שיווי משקל ותחושה. בנוסף לכך תסמינים שונים כגון ספסטיות, הפרעות בראייה, פגיעה קוגניטיבית, וחרדה יכולים להשפיע על אופן ואיכות ההליכה. על כן הערכה נכונה והבנת המקור/ות לפגיעה בהליכה יאפשרו טיפול נכון ויעיל.

אבחון הפרעות הליכה בטרשת נפוצה

חשוב שכל מי שמרגיש קושי בהליכה יפנה לנוירולוג המטפל. ברובם המוחלט של המקרים ניתן לשפר את ההליכה בעזרת טיפול פיזיותרפיה, תרגילים מותאמים, התאמת אמצעי עזר ולעיתים אף טיפול תרופתי. לכל אחד הטיפול או שילוב הטיפולים המתאים לו.

קשיי הליכה שאינם מטופלים יובילו לרוב להימנעות מיציאה מהבית, מצוקה רגשית, נפילות ופציעות נלוות, ירידה בכושר האירובי, וירידה כללית באיכות החיים.

במקרה של הפרעה בהליכה ברוב המקרים הנוירולוג המטפל יפנה לפיזיותרפיסט המתמחה בטרשת נפוצה לצורך הערכה. במהלך ההערכה הפיזיותרפיסט יבקש לעמוד וללכת כדי להעריך את יכולת הקואורדינציה, את היציבה, ואת דפוס ההליכה כגון קצב ההליכה, אורכי הפסיעות, צעדים, אסימטריה, מנח כפות הרגליים ועוד. בנוסף תתבצע הערכת חוזק וסיבולת שרירית, טווחי תנועה במפרקים המרכזיים (ירך, ברך, קרסול), מתח שרירי ושיווי משקל (סטטי ודינאמי).

בחלק ממרכזי השיקום ישתמשו בכלים מתקדמים לביצוע ההערכה כמו מצלמות משוכללות, משטחי הליכה אלקטרונים, חיישנים תנועתיים ופלטות כוח. כלים אלו מאפשרים ניטור מדויק של הבעיות המרכזיות הפוגמות בהליכה.

ברגע שמקור/ות ההפרעה בהליכה אובחן, הפיזיותרפיסט והנוירולוג המטפל יבנו את התוכנית הטיפולית והשיקומית המתאימה.

הגורמים לפגיעה בהליכה בטרשת נפוצה

חולשת שרירים

חולשת שרירים היא אחד מהגורמים המרכזיים לפגיעה בהליכה. פגיעה בתאי עצב ומסילות עצביות ספציפיות שבשליטה על המוטוריקה עלולה להוביל לכך שקבוצות שרירים המעורבות בהליכה לא יפעלו כנדרש. כתוצאה מכך קיים קושי ללכת באופן רציף למרחקים ואף תורגש עייפות גם במרחקי הליכה קצרים.

אחת הדוגמאות לכך היא תופעה הנקראת "רגל שמוטה", שמתבטאת בכך שבעת הנפת הרגל קדימה זו נשמטת ולעיתים אף נגררת על הקרקע. הסיבה היא פגיעה בעצבים המוחיים השולטים על התנועה של הרמת כף הרגל. בגלל הבעיה, האדם עם רגל שמוטה עלול להיתקע בעת עליית מדרגות וייתקל בקושי בהליכה בשיפועים ומשטחים שונים. ניתן לטפל בבעיה מסוימת זו בעזרת התאמת סד מתאים ו/או מכשירים מתקדמים המשדרים בתזמון הנכון זרם חשמלי קל לשריר האחראי על הרמת כף הרגל.

חשוב לציין שחולשת שרירים בטרשת נפוצה נגרמת מפגיעה עצבית מרכזית (מוח או חוט שדרה) ולא בגלל חוסר כושר ואימונים. ברוב המקרים קיים צורך בחיזוק שרירים מסוימים כדי לשפר את ההליכה, אך יש לעשות זאת לאחר קבלת הדרכה מסודרת של פיזיותרפיסט המומחה לשיקום נוירולוגי עם עדיפות לאלו העוסקים במחלת הטרשת הנפוצה.

פגיעה בשיווי המשקל

הליכה יציבה נראית לרוב האנשים כמובנת מאליה, אך היא מורכבת מתהליכים רבים המתרחשים בתזמון ודייקנות. פגיעה בשיווי המשקל מקשה על ההליכה ומלווה בסכנה לנפילות ופציעות. הפרעה בשיווי משקל יכולה לנבוע על רקע בעיה בראייה, אוזן פנימית (המערכת הווסטיבולרית), או העברת מידע תחושתי מהמערכת השרירית. שיווי משקל אף מושפע מהמוחון הקטן באופן שיכול להתבטא בהליכה לא יציבה וחלקה עם פיסוק רחב, הנקראת בשפה המקצועית אטקסיה (ataxia). צורת הליכה זו עלולה להתפרש על ידי הסביבה בטעות כהליכה תחת שימוש בסמים או אלכוהול.

כאשר מטפלים בבעיה של שיווי משקל דינאמי (הבא לידי ביטוי בהליכה) מבצעים הערכה מקיפה בעקבותיה עשויים להינתן תרגילים הנוגעים למרכיב הבעייתי הדומיננטי. 

במקרים בהם בעיית שיווי המשקל עלולה להוות סכנה לנפילות מרובות יומלץ להשתמש באמצעי עזר להליכה כמו מקל/ות או הליכון. בטרשת נפוצה השימוש יכול להיות זמני - לתקופת ההתקף, או עד שיושלם הטיפול השיקומי ותחזור ההליכה היציבה.

ירידה בתחושה או חוסר תחושה בכפות הרגליים

טרשת נפוצה עלולה לגרום בחלק מהמקרים לאיבוד תחושה או שינויי תחושה – ואלה עלולים להתבטא בתלונות של תחושת נמלולים ודגדוגים. הפרעות תחושה בכפות הרגליים מצביעות לרוב כי המוח אינו מקבל מידע תחושתי מדויק. מידע תחושתי תקין חשוב להליכה נורמלית - במיוחד בעת הליכה על גבי משטחים שונים, ולמניעת נפילות שהסיכון להן גדל משמעותית במקרה של פגיעה בתחושה.

במקרים אלו יעבוד הפיזיותרפיסט עם המטופל על דרכים לעורר את מערכת התחושה - לדוגמה תרגול הליכה על גבי משטחים בעלי חספוס שונה (כמו דשא, אבנים קטנות ועוד) תוך תשומת לב לתחושת כף הרגל בעת שלבי הדריכה השונים באזורי כף רגל שונים כגון העקב ובסיסי האצבעות. הטיפול עוזר לחדד את התחושה בכפות הרגליים, לשפר את ההליכה ולמנוע נפילות. יש הממליצים על לבישת מדרסי תחושה ייעודיים במטרה לעורר את חיישני התנועה בכף הרגל.

ספסטיות

ספסטיות היא מצב בו המתח השרירי גבוה מהנורמה, דהיינו השריר מכווץ באופן קבוע במקום להיות רפוי. הספסטיות גורמת לחוסר נוחות, חולשה שרירית, ירידה בטווחי התנועה המפרקיים במקרים מסוימים, כאב ועלולה אף להוביל לירידה ביכולת התנועה.

כאשר האדם מבצע תנועה, מערכת העצבים שולחת מסרים לקבוצות השרירים להתכווץ ולהשתחרר במקצב מדויק המתאים לתנועה הנדרשת. במחלת הטרשת הנפוצה הנזק העצבי עלול להוביל לכך ששרירים מתכווצים לא בזמן המתאים, או מתכווצים ולאחר מכן לא מגיעה "הפקודה" לשחרר. הספסטיות בשרירי הרגליים עשויה להוביל להליכה שאינה יציבה. כמו כן עם הזמן שרירים נחלשים כתוצאה מן הספסטיות, והמפרקים הרלוונטיים לשרירים הופכים לנוקשים ומוגבלים בהיבט התנועתי.  

הטיפול בספסטיות כולל שילוב של מתיחות, תרגילים ותרופות, והוא משפר את התחושה בשרירים והמפרקים הרלוונטיים ואת יכולתם לתפקד. הטיפול גם מונע סיבוכים נלווים כגון כאב, הפרעות שינה והליכה.

עוד על ספסטיות 

אי סבילות לחום

גם בקרב אנשים שלא חווים תסמינים בחיי היום-יום ואין להם קשיים בהליכה, ההליכה עלולה להיפגע בימים חמים מאוד. הסיבה לכך היא שכאשר טמפרטורת הגוף של אנשים עם טרשת נפוצה עולה, רובם יחוו החמרה בתסמינים וקושי בתפקוד, בין היתר בהליכה. תופעה זו נקראת תסמונת אוהטהוף. חשוב לציין שכאשר ההחמרה היא בעקבות החום, המצב יחזור לקדמותו לאחר שהגוף יתקרר ויירגע.

כדי לצמצם את הפגיעה בהליכה ניתן להשתמש באסטרטגיות לקירור הגוף והימנעות מחשיפה לחום גבוה. בנוסף, ניתן להשתמש באמצעי עזר באופן נקודתי לרגעי החום כגון: מקל הליכה, מקלות נורדיים, אופניים חשמליות וקולנועית.

עוד על תסמונת אוהטהוף

עייפות

העייפות הוא תסמין שכיח מאוד בקרב אנשים עם טרשת נפוצה, ובכל הסקרים מדורג כתסמין המטריד ביותר. העייפות פוגעת בתפקודים פיסיים, קוגניטיביים ורגשיים.

עייפות מוגברת עשויה לפגוע בסיבולת ההליכה. אנשים עם עייפות גבוהה לרוב ילכו במהירות איטית יותר ולמרחקים קצרים יותר.

אחד הטיפולים הטובים ביותר כנגד העייפות הוא פעילות גופנית סדירה – ובמיוחד פעילות אירובית, וזאת על אף הקושי להתחיל ולהתמיד בפעילות גופנית. המחקרים מוכיחים בצורה חד משמעית שהמתמידים בפעילות גופנית יצליחו להפחית במידה ניכרת את תחושת העייפות.

בנוסף, ניתן להתייעץ עם הנוירולוג המטפל לגבי טיפול תרופתי לעייפות.

עוד על עייפות בטרשת נפוצה

פגיעה קוגניטיבית

כ-50% מהאנשים עם טרשת נפוצה יחוו קושי באחד מהתפקודים הקוגניטיביים במהלך חייהם. הקושי יכול להיות בתחומים: קשב, מהירות עיבוד מידע, זיכרון, תפיסה מרחבית, יכולות ניהוליות (כמו ארגון ותכנון תנועה) ופתרון בעיות.

ההליכה ברובה אוטומטית ורוב האנשים לא מרגישים כמה תהליכי חשיבה מעורבים במטלה "פשוטה" כמו ללכת. קשיי ההליכה, הסרבול והסכנה לנפילות עולים, כאשר האדם עם טרשת נפוצה חווה גם פגיעה קוגניטיבית.

כדי לטפל בקושי זה יש להתאמן בטיפול הפיזיותרפי על יכולת ההליכה ולהשתמש באסטרטגיות שבאות לפצות על הקושי הקוגניטיבי, כמו הכנה למצבים שכיחים בהליכה ושיפור יכולת הקשב והתמודדות עם הסחות תוך כדי הליכה.

בנוסף, אנשים שהפגיעה שלהם מתמקדת ביכולת הקשב יכולים להיעזר בטיפול תרופתי - השיפור ביכולת הקשב ישפר את ההליכה ואף יש לו פוטנציאל להפחית את הסיכון לנפילות.

עוד על פגיעה קוגנטיבית בטרשת נפוצה 

בעיות בשלפוחית השתן

על אף שאין קשר ישיר בין בעיות בשלפוחית השתן לבין ההליכה, מחקרים מראים שאנשים עם בעיות של תכיפות ודחיפות במתן שתן נוטים יותר לנפילות. ההסבר הוא שאנשים עם בעיות אלו ממהרים יותר להגיע לשירותים ולכן רצים שדעתם מוסחת, גם בלילות ובחושך. בהתאמה לחוסר הזהירות והסכנות, כך עולה שכיחות הנפילות.

שמירה על הליכה בטיחותית ומניעת נפילות היא עוד סיבה לטפל בבעיות בשלפוחית השתן.

עוד על הפרעות בדרכי השתן בטרשת נפוצה

ורטיגו

ורטיגו היא התחושה שכל מה שנמצא לידך מסתובב סביבך או שהקרקע מתקדמת לעברך במהירות. תחושה זו עלולה להוביל לבחילה ובהלה ומהווה גם סכנה לנפילות.

זהו תסמין אקוטי, מיידי, הגורם לחוסר נוחות גדולה, מוביל לתחושת חוסר יציבות וקושי גדול לנוע. התסמין אינו קבוע, אלא חולף. הוא יכול להופיע גם ללא החמרה, התקף או נגע חדש ומסיבות אחרות שאינן קשורות לטרשת נפוצה.

כאשר הוורטיגו קשור למחלת הטרשת הנפוצה, ייתכן שהוא נובע מנגע באזור במוח הנקרא צרבלום (המוח הקטן). ייתכן גם שקיים נגע הקשור למערכת הווסטיבולרית בגזע המוח.

תחושת הוורטיגו שכיחה בקרב אנשים עם טרשת נפוצה ותופיע לאורך החיים בקרב 20% מהאנשים עם המחלה.

הוורטיגו מוביל לחוסר יציבות ופחד מנפילות שמובילים להחמרת ההליכה והימנעות ממנה. חשוב לדווח על הוורטיגו לנוירולוג המטפל כדי שיתאים טיפול בהתאם לסיבה בעקבותיה הופיע תסמין זה.

פחד מנפילות

נפילות הן מסוכנות, מפחידות ואף מביכות, ויש שנמנעים מלצאת מהבית בגלל החשש מנפילות. הפחד מנפילות נובע לרוב מנפילה קודמת. סקר שבוצע בקרב אנשים עם טרשת נפוצה הציג כי 50%-70% מהאנשים עם טרשת נפוצה דיווחו שנפלו לפחות פעם אחת בחצי השנה האחרונה.

חשוב להבין כי הימנעות מהליכה ויציאה מהבית אינה הפתרון ואף עלולה להחמיר את המצב הגופני והנפשי ובין היתר להוביל לכך שכל היכולות הקשורות להליכה יתדרדרו (מהיעדר התרגול והאימון) - ואז הסיכון לנפילה ביציאה הבאה יהיה גדול יותר.

ההערכה והטיפול אצל הפיזיותרפיסט יוכלו להוביל לשימוש באמצעי עזר, המלצות לשינוי הסביבה, ואימון למניעת נפילות - שגם יחזקו את הביטחון, יפחיתו את החרדה וימנעו את השימוש באסטרטגיות של הימנעות והפגיעה בתפקוד שמתלווה להן.

המלצות לשימור ושיפור הליכה ומניעת נפילות

כאמור, ברוב המקרים טיפולים נכונים יכולים להפחית תסמינים שגורמים לבעיות הליכה ולשפר את יכולת ההליכה. מומלץ שכל אדם עם טרשת נפוצה שסובל מהפרעות בהליכה ו/או קשיי שיווי משקל ייוועץ עם הנוירולוג המטפל ועם פיזיותרפיסט המומחה בשיקום נוירולוגי בדגש על טרשת נפוצה על מנת לעבור הערכה נכונה ועל פיה התאמת תוכנית שיקום אישית.

בין האמצעים השכיחים שיוכלו לסייע בשימור ושיפור בבעיה:

תרגילי גמישות. אנשים עם טרשת נפוצה עלולים לסבול ממגבלה בטווחי התנועה בגלל מגוון סיבות כגון ספסטיות וקישיון מפרקי. תרגילי גמישות מרחיבים את טווחי התנועה במפרק, שומרים על אורך השריר ויכולים להוות טיפול ומניעה כנגד הסיבוכים של ספסטיות. לשיפור הגמישות מומלץ לעסוק ביוגה, פילאטיס וטאי-צ'י.

אימוני כוח. על מנת לחזק את השרירים, בייחוד של הגפיים התחתונות, מומלץ לעסוק באימוני כוח/התנגדות. ההמלצה היא לחזק את קבוצות השרירים הגדולות. המינון המומלץ הוא פעמיים בשבוע ולבצע 2-3 סטים (10 חזרות לסט) לכל אחת מקבוצות השרירים. רמת ההתנגדות צריכה להיות כך שיש קושי לבצע את החזרות האחרונות.

פעילות אירובית. פעילות אירובית יעילה למניעת מחלות לב וכלי דם ומחלות רבות נוספות, ובטרשת נפוצה היא כלי יעיל כנגד תסמין העייפות השכיח. בין הפעילויות המומלצות: הליכה, רכיבה ושחייה. כושר אירובי גבוה יוביל לפחות מותשות בזמן ההליכה, כך שהיא תהיה יעילה, נעימה ובטוחה יותר.

שמירה על שיווי משקל וקואורדינציה. פגיעה ביציבות ובשיווי המשקל היא תסמין של טרשת נפוצה שיכול להגביל ולהפריע להליכה מכיוון שהוא עלול להוביל לנפילות ופציעות. חשוב לדעת שיש דרכים לבצע פעילות גופנית גם עם תסמינים אלו ושהפעילות הגופנית יעילה בהפחתתם. חלק מהבעיות נובעות מהמערכת הווסטיבולרית הנקראת גם "מערכת שיווי המשקל", היא נמצאת באוזן הפנימית ואחראית על מתן מידע למוח לגבי תנועות הראש ומנח הגוף, ומפעילה רפלקסים שתפקידם לשמור על שיווי משקל ומיקוד המבט בזמן תנועה. כיום ישנן עדויות שמערכת זו גם משפיעה על יכולת הקשב. ניתן לשמר ולשפר את היכולות של מערכת זו באמצעות תרגילים הכוללים תנועה של הראש והעיניים, הליכה על משטחים שונים ותנועה בכמה ממדים. לשם כך ניתן לעשות פעילות גופנית במים (שגם מקלה על תחושת החום), הליכה בהליכון (כך יותר מאובטחים) וכן תרגילים המיועדים לשיפור היציבות כמו יוגה, טאי-צ'י, רכיבה טיפולית ואפילו משחקי מחשב כמוWII  ומציאות מדומה.

הרפיה. הרפיה ורוגע משפרים את המצב הנפשי, אשר בתורו משפיע על כל תפקודי הגוף ובין היתר על ההליכה. לדוגמה, אנשים עם דיכאון הולכים לאט יותר ואנשים עם חרדה נמנעים מלצאת מהבית וכאשר יוצאים מועדים יותר לנפילות. הכושר הגופני והיכולת להרפות יחזקו את הביטחון העצמי ואת המוטיבציה לצאת וללכת תוך כדי שמירה על בטיחות.

התאמת אמצעי עזר להליכה. סד, מקל, רולטור ועוד, יכולים לעזור לשפר את התפקוד ולמנוע נפילות או החמרה. רבים בטעות חושבים שיש בושה בלהשתמש באמצעי עזר או שהשימוש מעיד על "כניעה" למחלה. טעויות אלו מסכנות את המטופל ומסבכות את הטיפול השיקומי בו. השימוש באמצעי עזר בא להגן, לאפשר תפקוד ולמנוע החמרה או פציעה. במקרים רבים השימוש באמצעי העזר יהיה זמני.

התנהלות זהירה. בעיקר בקרב אלו שכבר חשים קשיים בהליכה: חשוב לא להקשות מעבר לנדרש. לדוגמה הליכה על נעלי עקב עלולה להוות מכשול ואתגר קשה מידי עבור אלו הסובלים מבעיות הליכה ושיווי משקל, וכך גם הליכה על גבי משטחים חלקים או במקומות שאינם מוארים. כמו כן מומלץ לארגן את הבית כך שלא יהיו "מכשולים בטיחותיים", לדוגמה שטיחים מחליקים, שולחן שחוסם את הדרך, רצפות חלקלקות וכדומה.

עדכון אחרון:  יולי 2022

*ד"ר אלון קלרון הוא פיזיותרפיסט, מרצה בכיר בחוג לפיזיותרפיה, אוניברסיטת ת"א, חוקר בכיר במרכז לטרשת נפוצה במרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא בתל השומר ומטפל באופן פרטי.