טרשת נפוצה
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
היריון ולידה עם טרשת נפוצה – כל המידע
מה האתגרים הנלווים להיריון ולידה עבור המתמודדות עם טרשת נפוצה? ואיך ניתן להתמודד איתם ביעילות?
טרשת נפוצה היא מחלה כרונית אוטואימונית שבה מערכת החיסון של הגוף פוגעת במיאלין – החומר שמגן על סיבי העצב במוח ובחוט השדרה, ולעיתים פוגעת גם בתאי העצב עצמם. במצב זה נפגעת העברת אותות עצביים בין המוח לגוף – מה שעשוי להתבטא במגוון נרחב של תסמינים, שהנפוצים בהם כוללים חולשת שרירים, פגיעה בקואורדינציה ושיווי המשקל, פגיעה בראייה, עייפות והפרעות תחושתיות.
המחלה מאובחנת לרוב בגיל הפוריות, ובשכיחות גבוהה יותר בקרב נשים בהשוואה לגברים, וסוגיות הנוגעות להיריון ולידה עם טרשת נפוצה מעסיקות רבים מהמתמודדים עם המחלה.
הכתבה הבאה עוסקת בהיבטים של היריון ולידה בטרשת נפוצה:
התייעצות והחלטות לקראת ההיריון
לכאורה, מחקרים אינם מזהים השפעה ישירה של טרשת נפוצה על יכולת הפוריות, מאחר ומדובר במחלה עצבית שאינה מלווה בפגיעה הורמונאלית או באיברי הרבייה וכמות הביציות. בישראל ישנן נשים עם טרשת נפוצה שהקימו משפחות מרובות ילדים, ואולם מהלך המחלה והטיפולים התרופתיים המוצעים למטופלות עשויים להשפיע על יכולת הפוריות חודשים ואך שנים קדימה.
הטיפולים התרופתיים המתקדמים לטרשת נפוצה הניתנים בכדורים לפה ולא בהזרקות עדיין אינם מאושרים לשימוש בהיריון, מאחר ואין די מידע על השפעתם על העובר, ולכן מטופלות שמבקשות להרות נדרשות להערכות מוקדמת כדי להפסיק טיפולים אלה מבעוד מועד. תכנון היריון מצריך לעתים גם התאמות תרופתיות אצל המטופלות בהזרקות. מספר תרופות הניתנות בהזרקה מאושרות לשימוש בהיריון, אולם אחרות דורשות הפסקה כ-4-3 חודשים לפני כניסה להיריון מאחר ואין מידע מספק להשפעתן על העובר המתפתח. יש תרופות שדורשות היוועצות עם הרופא המטפל לפני כניסה להיריון.
ובנוסף, תסמיני המחלה שנוטים להתקדם, ובהם נוקשות מחמירה של הרגליים, בעיות בשליטה על סוגרים, קשיים קוגניטיביים ונכות תפקודית – עשויים להשפיע על היכולת לגידול ילדים, ומצריכים לשקול בכובד ראש את ההחלטה להרות וללדת ולגדל ילדים.
מסיבה זו, טרם ההיריון מומלץ להיוועץ עם הרופאים המטפלים הנוירולוגים כדי למנוע חשיפה פוטנציאלית של העובר לתרופות שעלולות להזיק להתפתחותו. חשוב לשתף את הנוירולוגים גם ברגע שמתגלה היריון לא מתוכנן – כדי להתאים במהירות טיפול ולקבל החלטות לפי הצורך. בתהליך ההיוועצות מומלץ לשלב גם גינקולוגים המיומנים בטיפול בהיריון בסיכון ובעדיפות עם מיומנות לטיפול בטרשת נפוצה. לאור חשיבותה של עבודת צוות בהיוועצות עם נוירולוגים וגינקולוגים, במרכז לטרשת נפוצה בשיבא פועל צוות רב מקצועי הכולל גינקולוגית המומחית בייעוץ וליווי נשים עם טרשת נפוצה, אשר בשיתוף הנוירולוגים מתאימה את הטיפול התרופתי הנדרש ועוקבת אחר ההיריון לפי הצורך.
היריון עם טרשת נפוצה
היריון עם טרשת נפוצה מוגדר כהיריון בסיכון גבוה, ונשים עם טרשת נפוצה שהרו נדרשות לקבל הפנייה למרפאה להיריון בסיכון באחד מבתי החולים לצורך התאמת מעקב היריון הולם. יש לציין כי במחקרים טרשת נפוצה לא הוכחה כגורם סיכון לסיבוכים אימהיים אופייניים להיריון כמו רעלת היריון [2-1].
לנשים עם טרשת נפוצה חשוב להיערך באופן ראוי להיריון, וזאת על רקע תסמיני המחלה שעשויים להקשות בהיבטים פיזיים. חולשת שרירים ובעיות קואורדינציה מלוות בעלייה בסיכון לנפילות. תשישות עשויה להחמיר. ואצל מטופלות שנדרשות לכיסא גלגלים יש עלייה בסיכון לזיהומים בדרכי השתן.
במהלך ההיריון ההמלצה היא להמשיך ולטפל בטרשת הנפוצה ולא להפסיק לחלוטין טיפול תרופתי למחלה. זאת מאחר ובשליש הראשון להיריון התפתחות העובר משמעותית, ויש לנסות ולהימנע ממתן סטרואידים ומהפניית הנשים להדמיות MRI עקב חשש לעובר המתפתח – ועל כן חשוב להפחית את הסיכון להתלקחויות. ניתן לבצע MRI במהלך ההיריון בטרימסטר שני ושלישי בחוזק מגנט של עד Tesla 3.0, כאשר אין עדויות שהשימוש בחומר ניגוד בהדמיה פוגע בהתפתחות העובר.
מרבית התרופות הקיימות לטרשת נפוצה אינן מומלצות לשימוש בהיריון, כאשר לא הצטברו די נתונים על בטיחותם לעובר המתפתח, וברשימה זו גם כל התרופות החדשות יותר לטרשת נפוצה שניתנות בכדורים. הנטייה היא להתאים למטופלות בשליש הראשון להיריון תרופות לטרשת נפוצה המאושרות לשימוש בהיריון – הניתנות בהזרקה, בהתאם לשיקול דעת רפואי. מדובר בעיקר בתרופות ותיקות יותר שנצבר אצלן ניסיון מספק כדי לקבוע את בטיחותן בהיריון וכי אינן 'טרטוגניות' – כלומר אינן רעילות לעובר המתפתח.
לצד הטיפול התרופתי, מומלץ גם בהיריון לנשים עם טרשת נפוצה להמשיך בנטילה יומית של ויטמין D שיש לו השפעות נוגדות דלקתיות; ויטמין B12 שמסייע למערכת ההולכה העצבית; וברזל – בדומה להמלצות המקובלות בימי שגרה.
במהלך היריון עם טרשת נפוצה מומלץ לרוב על ניטור צמוד של העובר המתפתח וביקורים תכופים אצל הרופאים הגינקולוגים המלווים את ההיריון והרופאים הנוירולוגים המטפלים במחלה. לנשים שקיבלו טיפולים תרופתיים אימונומודולטוריים למחלה לפני ההיריון או בחודשים הראשונים להריון מומלץ לבצע ניטור ומעקב של התפתחות העובר על ידי בדיקות אולטרה סאונד חוזרות כדי לזהות מוקדם מומים בעובר או הפרעות בגדילה.
טיפול תומך במהלך ההיריון עשוי לסייע ביכולת להמשיך ולבצע פעולות יומיומיות, להמשיך בפעילות גופנית מותאמת למצב כדי לשמר יכולות חוזק ושליטה ומיומנויות מוטוריות, לשפר יכולות קוגניטיביות ויכולות תקשורתיות ולהפחית סיכון לסיבוכים כמו אי שליטה על שלפוחית השתן והסוגרים. בהיריון עשויים להופיע תסמינים שמאפיינים התקפי טרשת נפוצה, וכן תסמינים נוספים כמו שיתוק על שם בל (פציאליס), תסמונת התעלה הקרפאלית (מנהרת שורש כף היד) ומרלגיה פרסטטיקה (תסמונת ברנרד רות).
היריון אינו נוטה להחמיר את ההשפעות של טרשת נפוצה או לזרז את התקדמותה (במצבים של טרשת נפוצה פרוגרסיבית). יש אף עבודות לפיהן טרשת נפוצה פחות נוטה להתקפים בשלבים המאוחרים של ההיריון בהשוואה לימי שגרה, ככל הנראה על רקע השפעה מיטיבה של השינויים ההורמונאליים. יחד עם זאת, במהלך ההיריון המטופלות עלולות לפתח התקלחות התקפית של המחלה. במצב זה מקובל להשתמש בסטרואידים תחת בקרה רפואית במינונים המקובלים גם ללא היריון – לשלושה עד חמישה ימים – וזאת מאחר שנמצא כי רק ריכוז מזערי של סטרואידים עובר דרך השלייה לעובר באופן שאינו צפוי להשפיע על התפתחותו. מחקר שנערך בישראל במרכז הרפואי שיבא ופורסם בינואר 2023 מצא כי טיפול באמצעות עירוי של אימונוגלובולינים בהיריון ולאחר הלידה (נוגדנים שמופקים מתרומות דם) מצליח להפחית את הסיכון להתלקחויות המחלה אצל המתמודדות עם טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית (RRMS) [3].
מהלך הלידה
שינויים תחושתיים שמאפיינים טרשת נפוצה עשויים להקהות תחושה ברצפת האגן בתחילת הלידה ולהקשות על זיהוי תחילתם של צירי לידה.
בספרות הרפואית אין אחידות דעים באשר להשפעות של טרשת נפוצה על לידה מוקדמת ופגות, למרות שישנם מחקרים ספורים שזיהו השפעה מסוג זה, ונכון להיום לא מדובר בסיבוך רשמי של היריון בטרשת נפוצה. כמו כן, טרשת נפוצה אינה מהווה גורם סיכון להפלה ספונטאנית במהלך ההיריון או להיריון חוץ רחמי ('אקטופי') שמחייב הפסקת היריון.
למטופלות עם טרשת נפוצה מומלץ להצטייד מבעוד מועד בחוות דעת של הרופאים המטפלים לקראת הלידה כדי לאפשר מהלך לידה רגיל וללא שיבושים.
טרשת נפוצה איננה מגבילה את יכולת הלידה, וניתן ואף רצוי ללדת בלידה טבעית ולהימנע מניתוח קיסרי הכרוך בסיבוכים. ניתוח קיסרי גם מגביל בהמשך את לידות האישה העתידיות ללידה קיסרית, מגביל את מספר הלידות האפשרי העתידי, וכרוך בתקופת החלמה ממושכת יותר מהלידה. נשים עם טרשת נפוצה נוטות לפתח נוקשות ברגליים, וההתאוששות הארוכה מניתוח קיסרי עלולה להוביל להחמרה בנוקשות וחוסר יציבות.
יש לציין כי במקרים מסוימים השפעה של המחלה על השרירים והעצבים וספסטיות עשויים להוביל לצורך בניתוח קיסרי או לידה מכשירנית (לידת ואקום), ויש אף מחקרים שמזהים עלייה בנטייה של נשים הרות עם טרשת נפוצה לעבור ניתוח קיסרי בלידה [4]. במצבים אלה אין לנשים עם טרשת נפוצה סיכון עודף מעבר לסיכון הקיים בלידות מסוג זה אצל נשים בריאות.
במהלך הלידה, יש רופאים מרדימים שמסרבים לתת אפידורל לנשים עם טרשת נפוצה מחשש שאינו נתמך בספרות המדעית כי הם עלולים לפגוע בנגעי המחלה בחוט השדרה. מדובר באמונה טפלה, ובפועל נשים עם טרשת נפוצה יכולות לקבל אפידורל לשיכוך כאבים במהלך הלידה במינונים המקובלים וללא חשש. במקרים מסוימים מטופלות יצרו איתי קשר במהלך הלידה כדי שאעביר מסרים אלה לרופאים המרדימים, לכן מומלץ להצטייד מראש באישור מהרופאים הנוירולוגים המלווים את המטופלת כדי למנוע תקלות.
כמו כן, אין כל מניעה לתת לנשים עם טרשת נפוצה תרופות לזירוז הלידה בהתאם לאינדיקציות גינקולוגיות ככל שיש צורך, ובמידה והמטופלת אינה מצויה במהלך התקף טרשתי.
נשים עם טרשת נפוצה יוכלו לקבל טיפול באפידורל לשיכוך כאבים בלידה במינונים המקובלים וללא חשש (צילום: Shutterstock)
המלצות לנשים עם טרשת נפוצה לאחר הלידה
לנשים עם טרשת נפוצה חשוב להציע לאחר הלידה עזרה מהסביבה התומכת כדי לסייע לה בגידול התינוק והתמודדות עם אתגרי המחלה, לרבות מצד קרובי משפחה, חברים ועזרה בתשלום לפי הצורך.
מחקרים בעבר תעדו לאחר הלידה אצל נשים עם טרשת נפוצה עלייה קלה בסיכון להתלקחויות המחלה בששת החודשים שלאחר הלידה. לפי מטה אנליזה של חוקרים מגרמניה שפורסמה באוגוסט 2023 בכתב העת Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, ליולדות עם טרשת נפוצה סיכון גבוה ב-87% להתלקחויות בשלושת החודשים לאחר הלידה, בהשוואה לסיכון שלושה חודשים לפני שהרו [5].
במקרים אלה מקובל לטפל בסטרואידים בהתאם לפרוטוקול הטיפולי המקובל. מחקרים חדשים כיום כבר אינם מצביעים על סיכון גבוה יותר להתלקחויות לאחר הלידה בהשוואה ליולדות באוכלוסייה הכללית, וייתכן כי זאת בהשפעת ההמלצות של נוירולוגים לנשים עם טרשת נפוצה להמשיך ולקבל טיפולים תרופתיים בהזרקות במהלך ההיריון ואחריו.
לנשים עם טרשת נפוצה מומלץ להיניק את התינוקות, בדומה להמלצה המקובלת באוכלוסייה הכללית, שכן מדובר באופן ההזנה הטבעי ביותר והטוב ביותר לחיבור בין האם לילדיה ולצורך גדילתם ובריאותם המיטבית. מטה אנליזה מארה"ב שפורסמה בדצמבר 2019 בכתב העת JAMA Neurology אף מספקת עדויות כי הנקה מגנה על יולדות עם טרשת נפוצה מפני התלקחויות [6]. אצל מי שבכל זאת פיתחו התלקחות בהנקה – יומלץ על טיפול בסטרואידים, כאשר מאחר וכמות מזערית נוטה לעבור לחלב האם, מומלץ לרוב להמתין כ-4 שעות בין נטילת הסטרואידים להנקה או שאיבה של חלב אם.
לצד זאת, בתקופת ההנקה יש להמשיך ולהשתמש בתרופות שמאושרות לשימוש בהנקה אשר ניתנות בהזרקה עצמית, כדי להפחית את הסיכון להתלקחויות. בשלב ההנקה בייחוד מקובל השימוש בתרופות ממשפחת 'אינטרפרון בטא' אשר מורכבות ממולקולות גדולות שאינן נוטות לעבור לחלב האם.
נכון להיום אין הוכחות ברורות להשפעות של טרשת נפוצה על התפתחות היילוד או על הסיכון למומים מולדים.
מרבית הנשים עם טרשת נפוצה מבקשות לאחר שלב ההנקה להפסיק את הטיפול בהזרקות שהותאם ללידה ולשוב לתרופות הניתנות דרך הפה שקיבלו לפני ההיריון, וניתן לעשות זאת תחת בקרה רפואית.
לאחר הלידה יש מטופלות שמתמודדות עם תסמינים שמקשים על הטיפול בתינוק, ובמקרים אלה חשוב לבחון הפנייה לצוות שיקומי המומחה לטרשת נפוצה, לעתים כבר במהלך ההיריון. טיפולים שיקומיים אצל פיזיותרפיסטים עם התמחות בשיקום נוירולוגי עשויים להקל על תסמיני ספסטיות. כמו כן, נשים עם טרשת נפוצה נמצאות בסיכון מוגבר לדיכאון לאחר לידה, ועל הסביבה לעקוב אחר סימנים המתריעים על התופעה ולהפנות את האישה לטיפול ככל שנדרש.
הנקה עשויה להגן מפני התלקחויות של טרשת נפוצה (צילום: Shutterstock)
פרופ' שי מנשקו הוא רופא בכיר במרכז לטרשת נפוצה ובמרכז למחלות אוטואימוניות במרכז הרפואי שיבא ומנהל השירות לטרשת נפוצה בילדים ונוער בשיבא
עדכון אחרון: אפריל 2025
שירות לציבור. מוגש בחסות חברת מרק. חברת מרק אינה מעורבת בתכנים.
IL-NONNI-00260
רשימת מקורות
- Huang WJ, Chen WW, Zhang X. Multiple sclerosis: Pathology, diagnosis and treatments. Exp Ther Med. 2017 Jun;13(6):3163-3166. doi: 10.3892/etm.2017.4410. Epub 2017 Apr 28. PMID: 28588671; PMCID: PMC5450788.
- Arafa, A., Wang, X., Dong, J. Y., & Eshak, E. S. (2021). Does multiple sclerosis increase the risk of preeclampsia? A systematic review and meta-analysis. Hypertension in Pregnancy, 40(3), 180–185. https://doi.org/10.1080/10641955.2021.1921792
- Menascu S, Siegel-Kirshenbaum M, Dreyer-Alster S, Warszawer Y, Magalashvili D, Dolev M, Mandel M, Harari G, Achiron A. Intravenous immunoglobulin treatment during pregnancy and the post-partum period in women with multiple sclerosis: A prospective analysis. Mult Scler J Exp Transl Clin. 2023 Jan 17;9(1):20552173221151127. doi: 10.1177/20552173221151127. PMID: 36687367; PMCID: PMC9853871.
- Shoboo Rahmati, Zahra Galavi, Batoul Kavyani, Homa Arshadi, Jaason Geerts, Hamid Sharifi, Maternal and neonatal outcomes in pregnant women with multiple sclerosis disease: A systematic review and meta analysis, Midwifery, Volume 134, 2024,104004, ISSN 0266-6138,
- Schubert C, Steinberg L, Peper J, et al. Postpartum relapse risk in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2023;94:718-725.
- Krysko KM, Rutatangwa A, Graves J, Lazar A, Waubant E. Association Between Breastfeeding and Postpartum Multiple Sclerosis Relapses: A Systematic Review and Meta-analysis, JAMA Neurology. 2020;77(3):327–338. doi:10.1001/jamaneurol.2019.4173