הטיפול בסרטן שלפוחית השתן מותאם לחולים המאובחנים במחלה בהתאם למספר גורמים, ובעיקר לסוג הגידול ושלב המחלה, כמו גם מצב הבריאות הכולל ותחלואה נלווית, וכן בהתאם להעדפות המטופל. מומלץ לשוחח עם הרופא המטפל על אפשרויות הטיפול השונות כדי שיסייע בבחירה בקו הטיפולי ההולם.

ככלל, הטיפולים בסרטן שלפוחית השתן נחלקים לשניים: טיפולים המיועדים לטיפול בסרטן שלפוחית שטחי שטרם חדר את שריר דופן השלפוחית, דהיינו גידול המסווג בשלב T0, Ta, Tis או T1, וטיפולים המיועדים לסרטן שלפוחית חודרני שחדר את שריר דופן השלפוחית, ומסווג בשלבים T2, T3 או T4.

עד 70% מהמטופלים יגיבו כהלכה לטיפולים אלה ויחלימו מהסרטן. אצל 30% הנותרים, כשהגידול אינו מגיב לטיפול או חוזר לאחר הטיפול – יש צורך בהתאמה נוספת של ניתוח ושטיפות שלפוחית בכימותרפיה או טיפול אחר.

ניתוח להסרת הגידול בשלפוחית (ניתוח TURBT)

כשהגידול הסרטני בשלפוחית השתן מאובחן כשטחי בלבד, וטרם חדר לשכבת השריר של דופן שלפוחית השתן, בין אם מדובר בסרטן מסוג קרצינומה שטחית (CIS) המצוי על גבי הדופן הפנימית של השלפוחית או בקרצינומה אורותליאלית המערבת שכבה עמוקה יותר, מומלץ לרוב על ניתוח להסרת הגידול.

ניתוח לכריתה מקומית של הגידול בשלפוחית דרך השופכה הוא הניתוח המרכזי המבוצע במצבים אלה, ומכונה בעגה הרפואית TURBT (קיצור של Trans Urethral Resection of Bladder Tumor).

במהלך הניתוח, האורולוג המנתח מחדיר דרך פתח השופכה לכיס השתן צינור חלול ודרכו צופה בתוכן השלפוחית ומכניס סיב המכונה 'רזקטוסקופ', ובאמצעותו צורב ו/או כורת את תאי הגידול הסרטני, ושואב את התאים החוצה כבדיקת ביופסיה, לצורך שליחתם לבדיקה פתולוגית במעבדה. הצריבה נעשית באמצעות זרם חשמלי חלש, להפחתת הדימום המקומי.

הניתוח מבוצע בהרדמה כללית, אורך כחצי שעה עד שעה, ולעתים מבוצעת בסופו הזרמה של תרופה אימונותרפית ((BCG או כימותרפית ישירות לשלפוחית השתן.

הניתוח עלול להיות כרוך בכאבים במתן שתן או דם בשתן מספר ימים לאחר הפעולה ועד להתאוששות השלפוחית ודופן השלפוחית. בתום הניתוח מחובר המטופל לצינורית (צנתר) מהשלפוחית המנקזת החוצה את השתן לתוך שקית, עד שהשתן שב להיות צלול, אז מוסרת הצינורית ובהמשך משוחרר המטופל לביתו.

ניתוח TURBT נחשב לבטוח יחסית, אולם כרוך בסיכונים אפשריים, לרבות זיהום בשלפוחית השתן בקרב 5% עד 10% מהניתוחים, העלול להתפתח באשפוז לאחר הניתוח או בהמשך לאחר השחרור הביתה, ומלווה בחום גבוה או נמוך, רעד, ריח רע מהשתן או שתן עכור; דימום המופיע בקרב 5% מהמטופלים, ולעתים דורש עירוי דם או ניתוח נוסף לצריבת האזור המדמם; היווצרות חור בשלפוחית במהלך הניתוח מוכרת כסיכון נמוך ביותר הדורש אשפוז ממושך עד לריפוי האזור, כשלעתים נדרש ניתוח מתקן.

לאחר השחרור הביתה נדרשים מטופלים שעברו ניתוח TURBT לבדיקות תקופתיות באמצעות ציסטוסקופיה לצורך מעקב, תחת הרדמה מקומית, לאור הסיכון לחזרה של הגידול הסרטני, מעקב המתבצע לרוב אחת ל-4-3 חודשים ובהמשך אחת לחצי שנה עד שנה.

למצער, ניתוח מקומי לכריתת הגידול מהשלפוחית, כשהוא ניתן ללא טיפול משלים, מוביל ב-70% מהמקרים לחזרה של הגידול - וזו תצריך לרוב ניתוח נוסף.

תרופות לגידול סרטני שטחי בשלפוחית 

הטיפול התרופתי המקובל בגידול סרטני שטחי בשלפוחית השתן ניתן לרוב לאחר הסרת הגידול באמצעות תרופות לשטיפת שלפוחית השתן כגון BCG הפועל בשיטות של אימונותרפיה או כימותרפיה.

שטיפת השלפוחית בכימותרפיה

הטיפול לאחר כריתת גידול באמצעות שטיפת שלפוחית השתן בתרופות כימותרפיות לסרטן שלפוחית שטחי מותאם למטופלים שיש לגביהם הערכה רפואית לסיכון אפשרי לחזרה של הגידול הסרטני לאחר הניתוח. הטיפול ניתן לחולים עם סרטן שטחי מסוג Ta מסוג קרצינומה פפילארית כשקיים גידול הגדול מ-3 ס"מ או מספר גידולים קטנים או גידול שחזר לאחר ניתוח, או לחילופין כשקיים גידול אחד מסוג כלשהו בדרגה T1 (שטרם חדר לרקמת שריר קיר השלפוחית).

הטיפול בכימותרפיה ניתן ברוב המקרים במחזור טיפול הכולל מנת כימותרפיה אחת לשבוע, למשך 6 שבועות, ויכול להינתן במנה חד פעמית. טיפולים כימותרפיים המותאמים לחולים לאחר הניתוח ניתנים ישירות לשלפוחית באמצעות קטטר – לרוב מספר שעות לאחר הניתוח ובמצבים שבהם יש דימום רב מהשתן – ביום למחרת.

טיפולים כימותרפיים הניתנים ישירות לשלפוחית במסגרות של אשפוז יום, כוללים את התרופות מיטומיצין C, אפירוביצין וטכנולוגית סינרגו.

מיטומיצין C

אחת התרופות היעילות לטיפול בסרטן שטחי בשלפוחית השתן היא התרופה מיטומיצין C (Mitomycin C), שפועלת לעיכוב יצירה של די.אנ.איי בתאי הגידול הסרטני וכך מונעת את התפשטות הגידול. האתגר הטיפולי הוא בחדירה של התרופה לרקמות השונות בעומק קיר השלפוחית. מחקרים העלו כי הטיפול מפחית מ-70% ל-40% עד 50% את הסיכון לחזרה (הישנות) של הגידול. התרופה מוזרמת ישירות לשלפוחית דרך השופכה באמצעות צינורית דקה (קטטר), לרוב במחזור טיפולי אחת לשבוע, למשך 6 שבועות.

בשנת 2020 אושרה על ידי מינהל התרופות האמריקאי התרופה ג'למיטו (Jelmyto) שמהווה למעשה "ג'ל כימותרפי" המכיל מיטומיצין C, והיא התרופה הכימותרפית הראשונה המאושרת לסרטן השלפוחית מסוג UTUC שהוא למעשה גידול סרטני בצינורית המחברת בין שלפוחית השתן לכליה (Upper Tract Urothelial Cancer). התרופה ניתנת אחת לשבוע למשך שישה שבועות, ולחולים שמגיבים לתרופה היטב ניתן להאריך את הטיפול ב-11 חודשים נוספים. התרופה דורשת שתיית 'סודה לשתייה' (סודיות ביקרונאט) בלילות שלפני ההזרקה. תופעות הלוואי השכיחות של ג'למיטו כוללות היצרות או חסימה של צינורית השתן, כאבי גב תחתון, כאבים בבטן, כאבים בעת מתן שתן, זיהומים בדרכי השתן, סיבוכים בכליות, עייפות, בחילות והקאות. שימוש בתרופה דורש בדיקות דם תקופתיות לתפקודי הכליות. נכון לשנת 2023, התרופה אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי.

אפירוביצין

אפירוביצין (Epirubicin), המשווקת בשמות אפירוביצין "אבווה" ואפירוביצין אינובמד, מקדמת את הרס תאי הגידול הסרטני. התרופה, הנראית כנוזל אדום, מוזרמת ישירות לשלפוחית דרך השופכה באמצעות צינורית דקה, לרוב במחזור טיפולי אחת לשבוע, למשך 6 שבועות.

שטיפת השלפוחית באימונותרפיה

שטיפה עם BCG

אחד הטיפולים המקובלים לגידולים סרטניים שטחיים בשלפוחית השתן, המסווג כטיפול 'אימונותרפי', נעשה באמצעות שטיפה של שלפוחית השתן דרך השופכה בשיטה הקרויה BCG (קיצור של Bacillus Calmette-Guérin) – הניתן באמצעות תרכיב תרופתי הקרוי 'אימיוסיסט' (Immucyst) המכיל חיידקי שחפת מוחלשים. טיפול זה ניתן לרוב כקו טיפול ראשון משלים (אדג'ובנטי) לאחר כריתה בניתוח של גידול שטחי בשלפוחית, ומומלץ בעיקר במקרים של גידול בשלפוחית בשלב T1 שחדר כבר לשכבת הביניים בקיר השלפוחית (שכבת רקמות החיבור).

סוג זה של אימונותרפיה עושה שימוש בחיידק המחולל את זיהום השחפת כדי לגרות את המערכת החיסונית ולהפעילה כנגד גידולים סרטניים. גישה זו, המהווה למעשה שלב היסטורי לאימונותרפיה, הייתה נהוגה בעבר לפני 30-20 שנים, תוך שימוש בהזרקה של נגיף השחפת לגוף כדי לחזק את המערכת החיסונית להילחם בגורמים מזיקים, והופסקה עם השנים על רקע ריבוי תופעות לוואי, אולם לאור יעילותה הגבוהה בסרטן שלפוחית השתן, עדיין מבוצעת כיום כטיפול בסרטן שטחי בשלפוחית בשיטות מתקדמות של 'רדיו אימונותרפיה', באמצעות הזלפה של נגיף מוחלש מחולל שחפת דרך צינורית לשלפוחית השתן באופן מבוקר.

הטיפול ניתן לרוב במסגרת מרפאות חוץ של בתי החולים, ישירות לשלפוחית, לרוב במחזור טיפולי אחת לשבוע למשך שישה שבועות, ובהמשך כטיפול תחזוקה אחת למספר חודשים – לעתים למשך 3-2 שנים.

לאחר טיפול השטיפה יש להימנע שעתיים ממתן שתן, ובשש השעות שלאחר מכן לתת שתן בישיבה בלבד, לא לגעת בשתן בידיים ולחטא את האסלה בקפידה. תופעות הלוואי העיקריות שמאפיינות את הטיפול כוללות תסמינים דמויי שפעת (חום גבוה או לחילופין חום נמוך וצמרמורות), בחילות והקאות, שיעול, עייפות, צריבה בעת מתן שתן ודימום בשתן. כשמופיע חום גבוה, הוא עלול להעיד על התפשטות של חיידקי השחפת שניתנו לשלפוחית לאזורים אחרים בגוף, מצב המחייב את הפסקת הטיפול ופנייה מידית למרכז רפואי למתן טיפול נוגד.

חולי כבד, חולים עם הפרעות במערכת החיסון או אלו המטופלים בתרופות שמדכאות את מערכת החיסון וכן חולי שחפת אינם יכולים לעבור את הטיפול, וכמו כן, אצל אלו שעוברים את הטיפול, 55 עד 10% עלולים לפתח תופעות לוואי חמורות, ועד כשליש עלולים לסבול מכישלון של הטיפול והישנות של מחלת הסרטן.

תרופות אימונותרפיות

תרופות מתקדמות מסוג אימונותרפיה המעוררות את מערכת החיסון הטבעית של הגוף לתקוף את תאי הסרטן שבגוף ולהרוס אותם הוכחו כמועילות לטיפול בסרטן שלפוחית גרורתי. 

נכון לשנת 2024, בסל הבריאות הממלכתי מאושרת התרופה קיטרודה (Keytruda) המכילה את החומר פעיל פמברוליזומאב (Pembrolizumab) לטיפול בסרטן שטחי של שלפוחית השתן שלא הגיב לטיפול בשטיפה עם BCG, כשהמטופלים מוגדרים בסיכון גבוה עם גידול ממוקם (CIS) שאינם מתאימים לעבור ניתוח להסרת השלפוחית (ציסטקטומיה). 

שטיפת השלפוחית באמצעות טכנולוגיית סינרגו (תרמו-כימותרפיה)

טכנולוגיית סינרגו (Synergo) היא שיטה טיפולית המומלצת לחולים עם סרטן שטחי בשלפוחית השתן לאחר כישלון בניתוח לכריתת הכידול (בעיקר TURBT) ובשטיפה עם BCG. הטיפול כולל שילוב של תרופה כימותרפית הניתנת ישירות לשלפוחית – מיטומיצין C או אפירוביצין, בשילוב עם טיפול מקומי בחום (היפרתרמיה) באמצעות גלי רדיו (RF) לדופן השלפוחית. הטיפול מכונה גם 'תרמו-כימותרפיה'.

התרופה והחימום מבוצעים על ידי קטטר המוחדר לשלפוחית ישירות דרך השופכה. באופן זה, כשהרקמה מחוממת, התרופה הכימותרפית חודרת טוב יותר את דופן השלפוחית ויעילותה גוברת. הטיפול הוכח במחקרים כיעיל בהפחתת הסיכון לחזרה (הישנות) של הגידול הסרטני מ-60% ל-25% תוך חמש שנים. באופן ספציפי, הטיפול הוכח כיעיל במיוחד עבור חולים עם סרטן שלפוחית השתן שמאובחנת אצלם מוטציה בגן P53.

הטיפול ניתן במרפאות חוץ בבתי החולים תחת הרדמה כללית או מקומית, תחילה אחת לשבוע ובהמשך אחת לחודש. הטיפול מותאם בעיקר לחולים הנדרשים להסרה של גידול שטחי נרחב בשלפוחית השתן או כשיש אזורי גידול מרובים – כשקשה לכרות את כולם בניתוח, או לחולים שלא יכולים לעבור ניתוח בהרדמה כללית.

תופעות הלוואי העיקריות של הטיפול לרוב זמניות וכוללות שינויים במתן שתן (לרבות צריבה או תכיפות במתן שתן) וכאב מקומי.

טיפול גנטי

תרופה חדשנית שמהווה את הטיפול הגנטי הראשון בסרטן שלפוחית השתן שלא חדר את שריר השלפוחית, אושרה בדצמבר 2022 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA). התרופה אדסטילדרין (Adstiladrin) המכילה את החומר הפעיל Nadofaragene Firadenoven-Vncg המיועדת לבוגרים עם סרטן שלפוחית שתן פולשני שלא חדר את שריר השלפוחית (סרטן מסוג NMIBC, קיצור של Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer), שאובחנו עם גידול סרטני ממוקם (in Situ) מסוג קרצינומה בסיכון גבוה עם או ללא גידולים פפילאריים נלווים.

עבור חולים עם סרטן שלפוחית שטחי מסוג זה שלא הגיבו לטיפול בשטיפה בשיטת BCG – לא היו קיימות בעבר אפשרויות טיפול רבות מעבר לניתוח להסרת שלפוחית השתן.

הטיפול החדש מהווה תרופה מבוססת וקטור שמוחדרת לשלפוחית בעזרת קטטר אחת לשלושה חודשים – למשך עד לשנה אחת. התרופה חודרת את תאי דופן שלפוחית השתן כשהווקטור משמש נשא שמשחרר בדופן השלפוחית גן ספציפי שפועל בתאים לשחרור חלבון מסוג 'אינטרפרון אלפא 2b' – חלבון שביכולתו לפעול כנגד ההתפתחות והחלוקה של תאי הסרטן.

במחקר שהוביל לאישור התרופה, שממצאיו פורסמו בנובמבר 2020 בכתב העת Lancet Oncology, שבו נכללו 151 חולים עם סרטן שלפוחית שתן שלא הגיב לשטיפת השלפוחית – מחצית מהחולים (53.4%) השיגו כעבור שלושה חודשים תגובה מלאה והעלמות כל סימני הסרטן בבדיקה ציסטוסקופית פולשנית לדרכי השתן הכוללת ביופסיית רקמה ושתן. מכלל החולים שהגיבו לטיפול – כמחציתם (45.5%) נותרו עם תגובה הלאה בתום שנת מעקב.

הטיפול החדש אדסטילאדרין זמין בישראל בייבוא אישי באמצעות טופס 29ג'.

תופעות הלוואי השכיחות שנקשרו לתרופה כוללות הפרשות באזור החדרת הקטטר, עייפות, עוויתות של שלפוחית השתן, דחיפות במתן שתן, דם בשתן (המטוריה), צמרמורות, חום גבוה וכאבים במתן שתן. התרופה אינה מיועדת למטופלים עם מחלה או מצב רפואי המובילים לדיכוי המערכת החיסונית או המטופלים בתרופות שמדכאות את המערכת החיסונית.

ד"ר דניאל קייזמן הוא מנהל היחידה לאורואונקולוגיה במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב)

עדכון אחרון: אוגוסט 2024