פוליפים באף הם גושים רכים שמתפתחים בסינוסים ובמעברי האף כחלק מתהליך דלקתי כרוני, ותלויים בצורת אשכולות ענבים. הפוליפים מוגדרים כבעלי השפעה רפואית כשהם מערבים פעילות דלקתית בסינוסים למשך למעלה מ-12 שבועות, ומובילים למעשה לסינוסיטיס כרונית עם פוליפים – נזאל פוליפוזיס.

פוליפים באף כביטוי של סינוסיטיס כרונית מתפתחים בחלק מהמקרים על רקע תהליך דלקתי המכונה 'דלקת סוג 2' אשר מאפיין גם מחלות נוספות כדוגמת אסתמה, אטופיק דרמטיטיס ואלרגיות שונות.

שטיפת האף במי מלח

הטיפול המקובל הראשוני בסינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף הוא טיפול בשטיפות אף במי מלח, שמקלות על זרימת הריר הצמיגי המופרש מהסינוסים ומסייעות לסלק אלרגנים וחומרים נוספים שעלולים לגרות את האזורים המועדים להתפתחות פוליפים.

לדברי ד"ר ארקדי יקירביץ, מנהל היחידה לניתוחי סינוסים ובסיס הגולגולת במרכז הרפואי שיבא, "למאובחנים עם פוליפים באף מומלץ לרכוש בקבוק לחיץ ולבצע שטיפות אף בתערובות מי מלח בהכנה ביתית או שנמכרות בבית מרקחת או ברכישת ערכות מוכנות לשטיפת האף שמיועדות לסינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף".

שטיפות אף וסינוסים במי מלח: כך תעשו את זה נכון

תרסיסי סטרואידים לאף

לצד השטיפות במי מלח, סטרואידים מקומיים בתרסיס לאף מהווים כיום קו טיפול ראשון לפוליפים באף, והוכח כי ביכולתם להפחית דלקתיות, נפיחות וגירוי במערות האף והסינוסים.

בין התכשירים שמשמשים למטרה זו כאלה המכילים תכשיר בשם פלוטיקאזון (אבאמיס, פליקסונז, אלגרו) וטריאמצינולון (סטרונאז AQ).

מתחילת הטיפול ועד לתחושת הטבה עשויים לחלוף כ-4-3 ימים. התכשירים ניתנים לרוב לשימוש באופן קבוע למשך שלושה חודשים – ובהמשך מתבצעת הערכה האם הובילו להצטמקות או העלמות הפוליפים באף או לשיפור בתסמינים.

אופן פעולה: מחקרים שבחנו את השפעתם של סטרואידים בתרסיסי אף מצאו כי הם מועילים בהקטנת גודל הפוליפים ובשיפור תסמינים, אך במקרים רבים אינם מספיקים כדי להעלים לחלוטין פוליפים באף, ולכן במקרים רבים עדיין נדרשת התערבות ניתוחית.

סל הבריאות: התכשירים כלולים בסל.

תופעות לוואי: סטרואידים לאף לרוב אינם גורמים לתופעות לוואי. תופעות הלוואי העיקריות שעשויות להתפתח כוללות דימומים מהאף, כאבי ראש, תחושות לא נעימות של ריח ו/או טעם, יובש אפי, גירוי באף ו/או בגרון, וכן עשויות להתפתח הפרעות במערכת העיכול ותסמינים דמויי שפעת ועייפות. במידה ומופיעים דימומים או יובש אפי – הם לרוב חולפים לאחר החלפת סוג התרסיס או הפסקה זמנית (ימים בודדים) של השימוש.

סטרואידים סיסטמיים

במקרים שבהם תרסיסי סטרואידים אינם משפיעים על התכווצות הפוליפים או כשמדובר בפוליפים גדולים מדי – מקובל לנסות ולטפל באמצעות סטרואידים סיסטמיים. הטיפול ניתן  לרוב באמצעות פרדניזון בכדורים למספר ימים או בזריקה חד פעמית – הן כטיפול יחיד או בשילוב עם תרסיס סטרואידי לאף, והוא לרוב מוגבל על רקע תופעות לוואי שעשויות להתלוות לשימוש ממושך בסטרואידים. ״מומלץ להשתמש בסטרואידים סיסטמיים כמה שפחות במידת האפשר״ מבהירה ד"ר רמית מעוז-סגל, רופאה בכירה ביחידה לאימונולוגיה קלינית, אנגיואדמה ואלרגיה, במכון האוטואימוני, במרכז הרפואי שיבא ומנהלת קהילת נזאל פוליפוזיס באתר ׳כמוני׳.  

אופן פעולה: לסטרואידים סיסטמיים יש סיכוי גדול יותר להשפיע על הצטמקות הפוליפים והקלה בתסמינים הנלווים, כחלק מהשפעותיהם הכלליות הרב-מערכתיות על דיכוי תהליכים דלקתיים בגוף. סטרואידים סיסטמיים לרוב מתחילים להשפיע כ-5-3 ימים עד שבוע לאחר נטילתם.

סל הבריאות: התכשירים כלולים בסל.

תופעות לוואי: לסטרואידים סיסטמיים עשויות להיות תופעות לוואי נרחבות ועל כן השימוש בהם מוגבל למספר בודד של ימים בכדורים או לזריקה חד פעמית, אחת לחצי שנה. ברשימת תופעות הלוואי המרכזיות שמיוחסות לסטרואידים סיסטמיים נמנות יתר לחץ דם; אגירת נוזלים ומלחים באזורי גוף שעשויה להביל לעלייה במשקל; היחלשות המערכת החיסונית ועלייה בסיכון לזיהומים; פצעי בגרות (אקנה); הפרעות שינה ובייחוד נדודי שינה – אינסומניה; הפרעות במצב הרוח, לרבות דיכאון, אגרסיביות או אופוריה ואף מצבים פסיכיאטריים קיצוניים; שיעור הפנים; פיגמנטציה עורית, עדשה עכורה (קטרקט); סימני מתיחות בעור; עלייה ברמות הסוכר בדם וסיכון מוגבר לסוכרת; דלדול עצמות וסיכון מוגבר לאוסטיאופורוזיס (ונטייה לשברים בעצמות) ; ופגיעה בגדילה אצל ילדים.

אנטיביוטיקה

במצבים בהם מתגלה כי קיים מרכיב זיהומי, יומלץ לעתים על הוספת טיפול אנטיביוטי, שניתן בדרך כלל דרך הפה למספר ימים עד מספר שבועות.

ניתוח פוליפים באף (FESS)

במקרים שבהם מדובר במחלה קשה (לרוב פוליפוזיס דרגה 3 ואילך) וללא הטבה משמעותית לאחר שימוש בסטרואידים סיסטמיים או התלקחות המחלה לאחר הפסקת הסטרואידים, לרוב שוקלים ניתוח FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery), במהלכו מסירים את הפוליפים ומתקנים במידת האפשר גם בעיות מבניות בסינוסים.   

"הניתוח נועד לא רק להסיר את הפוליפים הבולטים, אלא מדובר בניתוח שמטרתו לאחד את חללי האף, כדי שיהיו נגישים לטיפול מקומי בתרסיסי אף שלא הגיעו אליהם קודם לכן" מסביר ד"ר ארקדי יקירביץ, מנהל היחידה לניתוחי סינוסים ובסיס הגולגולת במרכז הרפואי שיבא ומנהל בקהילת נזאל פוליפוזיס באתר ׳כמוני׳.

איך מבוצע ניתוח להסרת פוליפים?

בניתוחי הסינוסים אין צורך בחתך חיצוני. הניתוח אורך מספר שעות, תחת הרדמה כללית, כאשר לרוב המטופל משתחרר לביתו באותו היום או למחרת.

במהלך הניתוח, המבוצע על ידי רופאי אא"ג, מוחדר דרך האף אנדוסקופ – צינור דק המכיל בקצהו מצלמה ופנס ומכוון לאזור חללי הסינוסים. בהמשך מוחדר כלי כירורגי זעיר שמסייע להסיר פוליפים וחומרים נוספים שחוסמים את זרימת הנוזלים המופרשים מהסינוסים. בחלק מהניתוחים גם נדרשת הרחבה של הפתחים מהסינוסים לתעלות האף.

את הפוליפים שמוסרים בניתוח נהוג לשלוח לבדיקה פתולוגית כדי להבין את טיב המחלה.

מה קורה לאחר ניתוח להסרת פוליפים?

בימים שלאחר הניתוח חש המטופל לרוב תחושה של חסימה באף, ולרוב מומלץ להשתמש בשטיפות מי מלח לאף להקלה בתחושה ולסיוע בריפוי האזור הניתוחי.

כיום יותר ויותר מרכזים רפואיים עוברים לשימוש בטמפונים נמסים, שמוחדרים לתוך האף בתום הניתוח כדי לסייע בריפוי האזור, אשר אינם דורשים טיפול נוסף להוצאתם ומתמוססים מאליהם כעבור מספר ימים.

לאחר הניתוח עשויה להיות תחושת כאב באזור האף למספר ימים, וניתן לטפל בה באמצעות משככי כאבים. במקרים של התפתחות כאב ראש – יש לפנות לייעוץ רפואי.

לאחר הניתוח יש להימנע במשך 48 שעות מלקנח את האף, ובהמשך לבצע זאת בצורה עדינה ומדורגת. חשוב להימנע בימים הראשונים לאחר הניתוח מחשיפה לאזורים עם רמות גבוהות של אבק וזיהום אוויר.

לרוב ניתן לשוב לעבודה כשבוע לאחר הניתוח, ויש להימנע מהרמת משאות כבדים וביצוע פעילות גופנית אינטנסיבית למשך שבועיים מהניתוח, להחלמה מיטבית של אזור הניתוח.

ברוב המקרים, לאחר הניתוח יוזמנו המטופלים למעקב ויותאמו למטופל תרסיסי סטרואידים לאף כדי לבחון את יעילותם מחדש, כעת כשהסינוסים פתוחים.

מה הסיכונים בניתוח להסרת פוליפים באף?

ככל ניתוח, גם ניתוח הסינוסים באף כרוך בסיבוכים שונים, כאשר הסיכונים העיקריים הם לדימומים בניתוח ואחריו והידבקות בזיהומים. לאחר הניתוח אין זה חריג לסבול מדימום קל מהאף, אך דימום מסיבי דורש פניה לטיפול רפואי.

ניתוח סינוסים עלול לגרום להצטלקויות והידבקויות בין ריריות האף או הסינוסים עד כדי צורך בניתוח חוזר; פגיעה בחוש הריח; ויובש באף. מאחר והסינוסים סמוכים לעיניים, הניתוח עשוי להיות כרוך בפגיעה קלה בארובת העין ודימומים קלים בעיניים שנראים כשטף דם סביב העין ו/או הצטברות אוויר בעפעפיים, אשר לרוב מחלימים באופן ספונטני. במצבים חריגים ונדירים ביותר נגרמת פגיעה בדרכי הדמעות, שרירי הראייה ו/או בחדות ראייה.

מאחר והסינוסים סמוכים לעצם שבבסיס המוח, קיים סיכון קטן לדליפה של נוזל תוך גולגולתי לאף, ובמצבים אלה יש צורך בעצירת הדליפה. במקרים חריגים ביותר – זיהומים שחודרים לאף בניתוח עלולים להתפשט מהסינוסים לחלל הגולגולת ולגרום לדלקת קרום המוח או לפגיעה תוך מוחית.

מה יעילות הניתוח?

ברוב המקרים הניתוח מאפשר להשיג שליטה בסינוסיטיס כרונית, אולם בקרב עשרות אחוזים מהחולים עשויים להתפתח פוליפים מחדש. לפי מחקרים, עד 60% מהמטופלים שעוברים ניתוחים להסרת פוליפים באף עלולים לסבול מהתפתחות חוזרת של פוליפים בעשר השנים שלאחר הניתוח, כשבסיכון גבוה במיוחד להישנות פוליפים מצויים מטופלים שמאובחנים עם התהליך שמאפיין 'דלקת סוג 2', לרבות אלו שמאובחנים במקביל עם אסתמה, אטופיק דרמטיטיס, מחלה אאוזינופילית ובייחוד כאלו שמאובחנים במקביל עם רגישות לאספירין - ״בקבוצה זו תועדה הישנות של מעל 90% בפוליפים באף תוך 18-12 חודשים מהניתוח״ אומרת ד״ר מעוז-סגל.

יש לציין כי חזרת הפוליפים ברוב המקרים לא דורשת באופן אוטומטי ניתוח חוזר. כמו כן, לפי מחקרים, הרוב המכריע של החולים שנדרשים לניתוח חוזר לא מתחרטים על שנותחו בפעם הראשונה, מאחר והניתוח לרוב מוביל להקלה בתסמינים, ולדברי ד"ר יקירביץ, "יש גם חשיבות לא לחכות יותר מדי לניתוח".

תרופות ביולוגיות לפוליפים באף

בשנים האחרונות נכנסו לשימוש תרופות ביולוגיות שמכוונות באופן סלקטיבי למנגנונים הדלקתיים שמאפיינים 'דלקת סוג 2', אשר מאפשרות להפחית משמעותית את הסיכון להישנות הפוליפים ואת הצורך בניתוחים חוזרים ולהביא להקלה משמעותית בתסמינים. התכשירים הללו מיועדים למטופלים עם מחלה בינונית עד קשה שצפוי כי הם ייקלעו למצב בו יידרשו לניתוחים חוזרים בשל חזרה של הפוליפים עקב המצב הדלקתי הכרוני.

״התרופות הביולוגיות 'מטרגטות' את התהליך הדלקתי המוכר בשם 'דלקת סוג 2' והוכחו כתורמות להפחתה משמעותית של התהליך הדלקתי ובכך לכיווץ הפוליפים ולהפחתה משמעותית בתסמינים״ אומרת ד"ר מעוז-סגל.

תהליך דלקתי מסוג 2 נמצא בבסיס מספר מחלות אטופיות, לרבות אסתמה, נזלת אלרגית, אטופיק דרמטיטיס, דלקת ושט אאוזינופילית ומחלות נוספות. ״כיום נהוג להתייחס למגוון מחלות הללו כ-One Airway Disease (מחלה אחת בנתיבי האוויר – ד"א) ולבחור בטיפול תרופתי שיטפל במכלול הבעיות ולא באיבר ספציפי, למשל טיפול ביולוגי שיטיב גם עם האסתמה והן עם הפוליפים הנזאליים" מסבירה ד״ר מעוז סגל. 

ד״ר מעוז-סגל מוסיפה כי ההתפתחות המדעית בתחום דלקת סוג 2 וכניסתן של התרופות הביולוגיות כאפשרות יעילה לטיפול בפוליפים באף מחייבת כיום שיתוף פעולה מקצועי בין רופאים מומחים לאימונולוגיה קלינית ואלרגיה לבין מומחים ברפואת אף-אוזן-גרון (אא"ג) לצורך אפיון הדלקת והחלטה על הטיפול הטוב ביותר עבור כל מטופל ספציפי, במטרה לקטוע את מעגל הקסמים של ניתוחי סינוסים חוזרים.

במסגרת הבירור האימוני נדרשים בין השאר בדיקות דם, הערכה ריאתית, תבחיני עור ובחלק מהמקרים גם הדמיות. בסוף התהליך מבוצע במידת האפשר מבחן תגר לאבחון רגישות לאספירין. ממצאים חיוביים בבדיקות אלה עשויים להעיד על דלקתיות סוג 2 שבה הוכחה יעילותן של התרופות הביולוגיות. 

התרופות הביולוגיות שמאושרות נכון לשנת 2021 לשימוש בהתוויה של פוליפים באף הנן: 

דופיקסנט

דופיקסנט (Dupixent) או דופילומאב (Dupilumab) היא התרופה הביולוגית הראשונה שאושרה על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) לטיפול בסינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף ביוני 2019. 

יעילותה ובטיחותה להתוויה זו הוכחה בשני מחקרים קליניים בהשתתפות 724 מטופלים עם פוליפים נזאליים. בקרב המטופלים שקיבלו דופיקסנט נצפתה ירידה בגודל הפוליפים והפחתה בגודש האף, בהשוואה לקבוצת ביקורת שטופלה בתרופת דמה. כמו כן, במחקרים נמצא כי מטופלים בדופיקסנט דיווחו על שיפור משמעותי בחוש הריח, ונזקקו לפחות ניתוחים וטיפולים בסטרואידים סיסטמיים. 

באחד המחקרים הקליניים, לאחר טיפול במשך כחצי שנה (24 שבועות) הובילה התרופה לשיפור של עד 57% בגודש באף, בהשוואה לשיפור מצומצם בקרב המטופלים בתרופת דמה (19% בלבד). כמו כן, 52% מהמטופלים בה דיווחו על שיפור בחוש הריח, בהשוואה ל-12% בקבוצת הביקורת. במחקר השני שנמשך כשנה (52 שבועות), דופיקסנט הובילה בקרב 45% לשיפור בחוש הריח, בהשוואה ל-10% בקבוצת הביקורת. 

אופן פעולה: דופיקסנט מורכבת מנוגדן חד שבטי, ופועלת במנגנון של חסימה סלקטיבית לפעילותם של הציטוקינים 'אינטרלוקין 4' ו'אינטרלוקין 13', ובכך מסייעת להפחתה בכמות תאי T מסייעים מסוג 2 (Th2) של המערכת החיסונית שמאפיינים את המהלך של 'דלקת סוג 2'. 

אופן נטילה: לטיפול בסינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף ניתנת דופיקסנט באמצעות עט הזרקה אחת לשבועיים. 

סל הבריאות: התרופה עדיין אינה כלולה בסל למטופלים עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים, אלא רק למטופלים עם אסתמה אאוזינופילית ולמטופלים עם אטופיק דרמטיטיס, אבל ניתן לקבלה דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים. 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות כוללות תגובות אלרגיות במקום ההזרקה. תופעות לוואי נוספות אפשריות הנן דלקות בעיניים. 

נוקלה

נוקלה (Nucala) או מפוליזומאב (Mepolizumab) אושרה ביולי 2021 על ידי ה-FDA כטיפול בסינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף למטופלים בוגרים שאינם מגיבים לטיפול בסטרואידים.

מחקר שכלל 400 נבדקים הדגים שטיפול בתרופה למשך 52 שבועות הוביל לירידה בגודל הפוליפים ולירידה של 57% בסיכוי להידרשות לניתוח נוסף, הפחתת הצורך בסטרואידים סיסטמיים לעומת קבוצת הביקורת.

אופן פעולה: התרופה מהווה נוגדן חד שבטי שנקשר ל'אינטרלוקין 5' ומונע מהציטוקין להתחבר לקולטנים הייעודיים עבורו בתאי הגוף, וכך נמנעת פעילות האאוזינופילים המעודדת דלקתיות מוגברת. 

אופן נטילה: לטיפול בסינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף ניתנת נוקלה בהזרקה אחת לארבע שבועות. 

סל הבריאות: התרופה כלולה כיום בסל הבריאות הממלכתי למטופלים עם אסתמה אאוזינופילית קשה ותסמונת EPGA, אך לא לנזאל פוליפוזיס.  

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות כוללות כאבי ראש, כאבים ותגובות עוריות במקום ההזרקה, כאבי גב ועייפות בנוסף לכאבים בחלל הפה והגרון וכאבי מפרקים.

זולאייר

זולאייר (Xolair) או אומליזומאב (Omalizumab) אושרה בדצמבר 2020 על ידי ה-FDA כטיפול בסינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף למטופלים בוגרים שאינם מגיבים לטיפול בסטרואידים.

שני מחקרים קליניים הדגימו יעילות בהקטנת גודל הפוליפים ובגודש האפי, בהשוואה לקבוצת ביקורת, בטיפול שנמשך 24 שבועות. באחד המחקרים נצפה שיפור במדד לגודל הפוליפים (NPS) של 1.1 יחידות במדד בהשוואה ל-0.1 יחידות בקבוצת הביקורת, ושיפור במדד לגודש באף (NCS) של 0.9 יחידות בהשוואה ל-0.4 יחידות בקבוצת הביקורת. 

אופן פעולה: קישור לנוגדנים מסוג IgE מוביל לייצוב בפעילות תאי הפיטום (תאי מאסט) המשתתפים בתגובה הדלקתית-אלרגית. 

אופן נטילה: זריקה תת עורית אחת לשבועיים עד חודש. 

סל הבריאות: זולאייר מאושרת לטיפול באסתמה אלרגית ובמחלה עורית מסוג אורטיקריה ספונטאנית כרונית (CSU). 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות כוללות כאבי ראש, תגובות במקום ההזרקה, כאבי מפרקים, כאבים בבטן העליונה וסחרחורות.

טיפול להפחתת רגישות לאספירין

מטופלים רבים עם פוליפים באף ואסתמה סובלים גם מרגישות לאספירין ולתרופות נוספות מקבוצת NSAIDs - מצב הקרויAspirin-exacerbated respiratory disease  או בקיצור AERD.

חשוב מאוד לאבחן את המצב לפני ביצוע פרוצדורות ניתוחיות, מאחר ובקרב המטופלים הללו לפי הספרות הרפואית קיים סיכון של צמיחת הפוליפים מחדש מעל 90% תוך 18-12 חודשים מהניתוח.

האבחון מבוצע באמצעות "תגר אספירין" - תהליך שמבוצע על פני יום עד יומיים במהלכם המטופל מקבל אספירין במינונים הולכים ועולים תחת השגחה רפואית במרפאת האלרגיה. במהלך הטיפול מנטר הצוות את תפקודי הריאות באמצעות בדיקת ספירומטריה.

אצל מטופל שמגיב לתגר בתסמינים כגון נזלת, שיעול, קוצר נשימה וירידה מוכחת בתפקודי הריאות' ניתן להציע טיפול באמצעות 'דה-סנסטזציה' לאספירין - מתן מנות קטנות של אספירין עד להשגת סבילות, טיפול שלרוב מאוד יעיל. לאחר הטיפול ניתנת הנחיה לנטילה יומית של אספירין.

מחקרים רבים הדגימו שמטופלים עם רגישות לאספירין עשויים באמצעות טיפולים להפחתת הרגישות לאספירין לחוות ירידה בתסמיני הסינוסיטיס הכרונית וכן ירידה בכמות הפוליפים ובצורך בניתוחים להסרתם. 

עוד על רגישות לאינסולין 

ד"ר ארקדי יקירביץ הוא מנהל היחידה לניתוחי סינוסים ובסיס הגולגולת במרכז הרפואי שיבא

ד"ר רמית מעוז-סגל היא רופאה בכירה ביחידה לאימונולוגיה קלינית, אנגיואדמה ואלרגיה, במכון האוטואימוני, במרכז הרפואי שיבא

עדכון אחרון: דצמבר 2021