משרד הבריאות פרסם הנחיות חדשות למתן מנה שלישית של החיסון לקורונה למטופלים עם מחלות שמתאפיינות בדיכוי של המערכת החיסונית או מטופלים בתרופות שמדכאות את מערכת החיסון.

בהנחיות שנחשבות לראשונות מסוגן בעולם, שנחתמו על ידי מנהלת המחלקה לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות הד"ר אמיליה אניס, החיסון השלישי לקורונה יינתן מהחודש לחולים בוגרים הסובלים מדיכוי של המערכת החיסונית מעל גיל 18. הנוהל מתייחס לחיסונים המכילים מקטע גנטי של נגיף הקורונה מסוג mRNA מתוצרת החברות פייזר ומודרנה.

לאלו חולים מומלץ להתחסן במנה השלישית?

לפי הנחיית משרד הבריאות – המנה השלישית של החיסון לקורונה מיועדת בשלב זה (יולי 2021) לחולים הבאים:

* מושתלי איברים (מושתלי כליה, מושתלי כבד, מושתלי לב ומושתלי ריאה). עוד באפריל 2021 דווח כי משרד הבריאות שוקל מתן מנת חיסון שלישית למושתלים, לאחר שהתברר במחקרים כי רמות הנוגדנים בגופם לאחר שתי מנות חיסון אינן מספקות הגנה, ועל רקע דיווחים על מושתלי איברים שנדבקו בקורונה לאחר שחוסנו בשתי מנות כמומלץ.

* חולים במחלות ראומטולוגיות או אוטואימוניות המטופלים בתרופות הנוגדות את החלבון CD20. חלבון זה מצוי על גבי תאי דם לבנים (לימפוציטים) מסוג B ואחראי להיווצרות נוגדנים עצמיים פתולוגיים במחלות אלה. המדובר בתרופות המכילות את החומר הפעיל 'ריטוקסימאב' (Rituximab) המשווק בתרופות מבטרה, טרוקסימה, ריקסתון, ומשמש בין השאר לטיפול בדלקות מפרקים אוטואימוניות כגון דלקת מפרקים שגרונתית בשילוב עם מטוטרקסט, מחלת וגנר (גרנולומטוזיס) בשילוב עם סטרואידים וללימפומה שאינה הודג'קין (NHL) ולוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL); וכן את החומר הפעיל 'אובינוטוזומאב' (Obinutizumab) המצוי בתרופה גייזבה המשמשת לטיפול בלוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL) ולימפומה זקיקית-פוליקולרית (FL).

* חולים עם דיכוי חיסוני שמטופלים בחומצה מיקופנולית (מיקופנולט מופטיל, Mycophenolate MoFetil ובקיצור MFF) המצויה בתרופות סלספט ומיקופנולט-טבע – תרופות הניתנות בעיקר למושתלי איברים לדיכוי שגשוג של מערכת החיסון.

* חולים המטופלים בתרופה אבטספט (Abatacept) המשווקת בשם אורנסיה ומונעת שפעול של כדוריות לבנות מסוג T, המשמשת בין השאר לטיפול בדלקת מפרקים שגרונתית ולטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית.

* מטופלים בסטרואידים עם מחלות שמתבטאות בדיכוי חיסוני, אשר נדרשים לטיפול קבוע בסטרואידים מסוג פרדניזון במינון של 20 מ"ג ליום. לפי הספרות הרפואית, המדובר בעיקר במטופלים עם דיכוי חיסוני קשה שמאובחנים עם מחלות דלקתיות מורכבות, ובכללן דלקת מפרקים שגרונתית, מחלת הורטון (דלקת עורק הרקה), אסתמה קשה ומחלות מעי דלקתיות מסוג קרוהן וקולטיס כיבית.

* חלק מהמאובחנים בטרשת נפוצה, ובכללם המטופלים בתרופות לטרשת נפוצה המכילות את החומרים הפעילים 'אוקרליזומאב' (ocrelizumab) – המשווקת בשם אוקרוואס ומיועדת לטיפול בטרשת נפוצה פרוגרסיבית ראשונית (PPMS), טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית וטרשת נפוצה פרוגרסיבית שניונית פעילה; וכן 'פינגולימוד' (Fingolimod) המשווקת בשם גילניה ומיועדת לטרשת נפוצה התקפית-הפוגתית וטרשת נפוצה פרוגרסיבית שניונית פעילה.

* חולים הסובלים מדיכוי ראשוני של מערכת החיסון (Primary Immunodeficiency) – צבר של מאות תסמונות גנטיות מולדות המאופיינות בחוסר של מרכיבים חיוניים של המערכת החיסונית. בין המחלות הללו גם מחלת "ילדי הבועה" SCID – המכונה בשמה המקצועי המלא "כשל חיסוני משולב חמור" וכן שורת מחלות שזוהו בישראל, לפי מאמר שפורסם בנובמבר 2018 בביטאון IMAJ של ההסתדרות הרפואית, המלוות בשינויים בגנים ATM, FUCTI, STM1, LAT ועוד.

* חולים עם סרטן המטולוגי מסוגים מסוימים. מאחר וסקרים שבוצעו בחולים אלה בישראל זיהו כי מקרב חולים עם סרטן המטולוגי שחוסנו לקורונה בשתי מנות – פחות ממחציתם פיתחו נוגדנים, ההמלצה היא לאפשר מתן מנה שלישית במצבים מסוימים, בהתאם להחלטת רופא מקצועי תחומי המטפל במחלה. המדובר במחלות:

א. חולים עם לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL)

ב. חולים עם מיאלומה נפוצה המקבלים טיפול תרופתי למחלתם

ג. חולים עם לימפומה אינדולנטית שאינה הודג'קין

ד. חולים עם לימפומה אגרסיבית שאינה הודג'קין – עד שלוש שנים אחרי סיום הטיפול

ה. חולים שעברו השתלת תאי אב עצמי וקיבלו את שני החיסונים הראשונים טרם ההשתלה

ו. חולים שעברו השתלת תאי אב מתורם - לפי המלצת הרופא המשתיל

ז. חולים שקיבלו טיפול אימונותרפי מתקדם בשיטות הנדסה גנטית מסוג CAR-T.

חולי סרטן עם גידולים מוצקים – לרבות מאובחנים בסרטן השד, סרטן המעי הגס, סרטן הריאות, סרטן שלפוחית השתן ועוד – אינם נכללים נכון להיום (יולי 2021) ברשימת החולים המומלצים לקבלת מנת חיסון שלישית לקורונה, וזאת על רקע סקרים שנערכו במחלקות אונקולוגיות בישראל בבתי החולים בילינסון, רמב"ם, איכילוב ושיבא הכוללים מאות חולי סרטן, שהדגימו כי קרוב ל-90% מחולי הסרטן המטופלים בכימותרפיה – הטיפול המרכזי שמדכא את מערכת החיסון אצל המתמודדים עם סרטן – מצליחים לפתח נוגדנים בעקבות החיסון ורמת הנוגדנים בגופם נותרת גבוהה גם חודשים לאחר קבלת החיסון, בדומה לאוכלוסייה הכללית, וכן על רקע תופעות לוואי אפשריות של החיסון לחולים אלה, לרבות הגדלת בלוטות לימפה ו/או הפרעות בתפקודי כבד – שעלולים להזיק למהלך הטיפול במחלת הסרטן עצמה. בפברואר (2021) דווח כי החיסונים לקורונה המכילים מקטעי mRNA (אלו הניתנים בישראל) עלולים להוביל לנפיחות בבלוטות הלימפה שמצויות בבית השחי, בעיקר בצד הגוף שבו ניתן החיסון, באופן שעשוי בטעות לחקות תסמינים של סרטן השד, ובחברה הרפואית להדמיית שד בארה"ב (SBI) אף פורסמה המלצה לנשים לדחות ביצוע בדיקות ממוגרפיה לאיתור מוקדם של סרטן השד ל-6-4 שבועות לאחר קבלת המנה השנייה של החיסון לקורונה – כדי למנוע טעויות אבחנתיות.

איך אדע אם אני צריך מנת חיסון שלישית? 

לפי הנחיות משרד הבריאות, רופאים מקצועיים המטפלים בחולים עם דיכוי חיסוני שנכללים בקריטריונים לקבלת מנת חיסון שלישית נדרשים לסייע באיתורם ובהפנייתם לקבלת החיסון בקופת החולים. 

מתי ינתן החיסון השלישי? 

מומלץ כי החיסון השלישי יינתן לפחות חודשיים לאחר החיסון השני, או מעבר לכך, ובנסיבות מיוחדות קובע הנוהל כי ניתן לחסן במנת חיסון שלישית גם בחלוף חודש ממנת החיסון השנייה.

בפועל, בקופות החולים טרם החלו במתן חיסון שלישי למדוכאי חיסון באופן גורף, ובבתי חולים מסוימים החלו ימים האחרונים במתן החיסון השלישי, תחילה למושתלי איברים.

ומה אם חוסנתי וגם נדבקתי בקורונה? 

הנוהל קובע כי ניתן לחסן במנה השלישית גם מדוכאי חיסון שחוסנו בשתי מנות ונדבקו בנגיף קורונה, אם קיבלו תוצאה חיובית בבדיקת קורונה לפני המנה השנייה או אחריה – וזאת "על פי החלטת רופא מקצועי תחומי המטפל במחלה ובהתאם להנחיות לחיסון מחלימים", לשון ההנחיות.

מתי מומלצת בדיקה סרולוגית? 

במסגרת הנוהל החדש קבע משרד הבריאות כי למדוכאי החיסון שיחוסנו במנה שלישית בחיסון לקורונה מומלץ לבצע בדיקת נוגדנים סרולוגית לקורונה לפני קבלת המנה השלישית ולפחות 14 יום אחריה – כדי לבחון את התועלת של החיסון השלישי.

בדיון שנערך החודש במשרד הבריאות של הצוות לטיפול במגפות (צט"מ) וועדת החיסונים נגד קורונה נשקל תחילה לחייב ביצוע בדיקות סרולוגיות מסוג זה לכלל המחוסנים במנה שלישית בישראל, אולם בהמשך נקבע כי הדבר אינו מתחייב ויש לבצעו בהתאם למכסה שבה יכולה לעמוד כל קופת חולים, וזאת כל עוד אין די מידע שיסביר את משמעות התוצאה הסרולוגית וכן מאחר והנחיה לביצוע בדיקות סרולוגיות באופן נרחב לכלל המחוסנים במנה שלישית עשויה להקשות על הביצוע בקופות החולים ובבתי החולים.

האם מנת החיסון השלישית תגן עלי? 

ההנחיות קובעות כי על רקע חוסר הבהירות נכון להיום באשר ליעילותו של החיסון בקרב מטופלים עם דיכוי חיסוני וחוסר ידע מספק באשר לכמות הנוגדנים לקורונה שחולים אלה מצליחים לייצר בעקבות החיסון, מומלץ כי לצד קבלת החיסון השלישי – חולים אלה ימשיכו להקפיד על אמצעי מניעה נוספים מפני הידבקות בקורונה, לרבות הימנעות מהתקהלויות וממגע עם חולים/ לא מחוסנים ועטית מסיכת פה-אף.

לדברי ד"ר איציק לוי, מנהל מרפאת פוסט קורונה, מרפאת איידס וסקר מחלות מין במרכז הרפואי שיבא ורופא מומחה למחלות זיהומיות, "מתן מנת חיסון שלישית ינוהל כמחקר כדי לבחון שהחיסון עובד ולעקוב אחר תופעות לוואי. כרגע אין לנו אינדיקציה לתופעות לוואי רבות יותר לאחר מנת חיסון שלישית, אך נקבל מידע מלא רק כשנאסוף את כל המקרים".

על מה מבוססת ההחלטה למתן מנה שלישית של חיסון? ומה קורה ביתר העולם? 

ההחלטה למתן מנה שלישית של החיסונים לקורונה לישראלים עם דיכוי חיסוני התקבלה בשבועות האחרונים במשרד הבריאות עוד לפני שרשויות הבריאות המובילות במדינות המערב אישרו את המהלך, לרבות מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) ומקבילתו האירופית (EMA).

לפי ד"ר אניס, "יש עדות מצטברת שמטופלים הסובלים מדיכוי חיסוני אינם מפתחים תגובה נוגדנית מספקת לאחר שתי מנות של חיסון נגד נגיף הקורונה, וחלקם עשויים לפתח נוגדנים לאחר מנה שלישית. לאור העלייה בתחלואה והתפשטות הנגיף, והסיכון הגבוה למדוכאי חיסון לחלות בתחלואה קשה, ניתן לחסן מטופלים אלה במנה שלישית".

לקראת ניסוח ההמלצות קיימו במשרד הבריאות התייעצויות עם ראשי האיגודים הרפואיים המקצועיים בישראל המטפלים בחולים עם דיכוי חיסוני, לרבות האיגוד הישראלי למחלות זיהומיות, החברה הישראלית להשתלות, האיגוד הישראלי לראומטולוגיה, האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית והאיגוד הישראלי להמטולוגיה ולרפואת עירויים.

בשאר מדינות העולם כאמור לא ניתנו עד כה המלצות דומות על מתן מנת חיסון נוספת שלישית לקורונה כ'בוסטר' לשתי מנות החיסון – לא באוכלוסייה הכללית ולא למדוכאי חיסון. נכון להיום, רק ברשות הבריאות הלאומית של צרפת (DGS) המליצו באפריל 2021 למושתלי איברים על מנת חיסון שלישית לקורונה – על רקע כמות נמוכה מדי של נוגדנים נגד הנגיף לאחר שתי מנות חיסון. כמו כן, חיסון שלישי לקורונה ניתן כיום במדינות מסוימות במסגרת מחקרים. במאמר שפורסם בנושא בחודש יוני (2021) בכתב העת New England Journal of Medicine, שבחן את יעילות החיסונים לקורונה בצרפת על עשרות מושתלי כליה, כבד, ריאה, לב-ריאה ולבלב, נמצא כי לאחר מנת החיסון הראשונה שיעור המושתלים עם רמת נוגדנים לקורונה המספקת הגנה מפני המחלה עמדה על 4% מהמושתלים בלבד, לאחר מנה שנייה עלה השיעור ל-40%, ובהמשך שיעור המושתלים המוגנים עלה ל-68% ארבעה שבועות לאחר מנת החיסון השלישית. למרות שהחיסון השלישי סיפק עלייה בהגנה מפני הנגיף אצל המושתלים, וללא אף מקרה של התפרצות קורונה אצל מושתלים שחוסנו במנה השלישית, קבעו החוקרים כי גם לאחר מנת 'בוסטר' זו עדיין מושתלים רבים (32%) אינם מוגנים מפני הידבקות בנגיף באופן הולם.

השיח בעולם על מנת חיסון שלישית לקורונה לכלל האוכלוסייה מעורר בשבועות האחרונים הדים רבים. בעוד שבישראל יש מומחים שהבהירו כי נשקלת מנת חיסון שלישית לכלל האוכלוסייה או למבוגרים – על רקע הירידה ביעילות החיסון, ואף פורסמו ההמלצות הנוכחיות הנוגעות למטופלים עם דיכוי חיסוני, הרי שבארגון הבריאות העולמי (WHO) מתחו ביקורת על ההחלטה לתת מנת חיסון שלישית לקורונה לקבוצות אוכלוסייה נרחבות. לדברי ד"ר סומיה סוואמינת'ן (Soumya Swaminathan), המדענית הראשית של ארגון הבריאות העולמי, שצוטטה בימים האחרונים בכלי תקשורת ברחבי העולם, "אנשים חושבים באופן וולונטארי על קבלת מנת חיסון נוספת, וללא מידע על בטיחות ויעילות של מנות חיסון נוספות מעבר לשתי המנות שניתנו – מדובר בטרנד מעט מסוכן". בארגון הבריאות העולמי היו גם מי שהדגישו כי יש לרכז מאמצים להעברת מנות חיסון עודפות למדינות עולם שלישי שבהן שיעורי ההתחסנות בשתי המנות של החיסון לקורונה נמוכים ביותר, לפני שמתקבלת החלטה על מתן מנת חיסון שלישית. 

בחברות פייזר ו-BioNTech המייצרות את החיסון הניתן לרוב הישראלים דיווחו החודש בהודעה לתקשורת כי על רקע הירידה בהגנה שמספקות שתי מנות החיסון לקורונה, היא מפתחת מנת חיסון שלישית שתינתן כ"בוסטר" לאוכלוסייה ותפרסם בקרוב מידע מדעי בנושא ואף תגיש בקשה לאישור מנת חיסון שלישית לרשויות הבריאות בעולם. החברות קראו לאישור הרשויות בעולם למתן מנת החיסון השלישית כבר בחודש אוגוסט. עם זאת, בהודעה משותפת שהופצה בתגובה על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) והמרכז האמריקאי לבקרת מחלות (CDC), נקבע כי לפי הידוע כיום – לאמריקאים שחוסנו בשתי מנות של החיסון לקורונה אין צורך בשלב זה מנת חיסון נוספת. "אנו ממשיכים לבחון כל מידע חדש בנושא ונעדכן את הציבור בהתאם. אנו מוכנים למתן מנות 'בוסטר' אם וכאשר המדע יקבע כי הן נחוצות", נכתב בהודעה.

החיסונים כנגד קורונה הניתנים בישראל מיוצרים בשיטה פורצת דרך אשר במסגרתה מוחדר לגוף תעתיק הגנטי (mRNA) של נגיף הקורונה המסומן באותיותSARS-CoV-2  (קיצור של Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2), באופן שמאפשר לגוף לייצר נוגדנים כנגד הנגיף בשיעורי בטיחות ויעילות גבוהים ביותר. בתחום המחקר הגנטי עוקבים בדריכות אחר ממצאי הבטיחות והיעילות של החיסונים לקורונה, כי למרות שמקטעי התעתיקים הגנטיים נוטים בגוף להתפרק במהירות, הם בטוחים וקלים לייצור, וניתן לבצע באמצעותם מניפולציות מגוונות, למשל לגרום להפעלה ישירה או עקיפה של מערכת החיסון הטבעית כנגד מחלות שונות – באופן שעשוי להוביל לפיתוח טיפולים עתידיים בטכנולוגיה דומה.

מאחר ומדובר בפעם הראשונה שבה טיפול גנטי ניתן בהיקפים גדולים לאוכלוסיות רבות בעולם, יעילותו עדיין אינה ידועה באופן מוחלט ומתבררת עם הזמן. בשבועות האחרונים הולך ומתבהר כי ישראלים שקיבלו בחורף שעבר את שתי מנות החיסון לקורונה של פייזר בהפרש של שלושה שבועות ממנה למנה, לפי ההמלצות, אינם בהכרח מחוסנים מפני הנגיף וכי רמת הנוגדנים שמייצר הנגיף דועכת עם הזמן, ככל נראה בעיקר באוכלוסייה המבוגרת. נושא זה עדיין מצוי במחקרים המבוצעים במקומות מסוימים בעולם, לרבות בישראל במרכז הרפואי שיבא.