השלב הרטוב של ניוון מקולרי גילי הוא שלב מתקדם של המחלה המתאפיין בצמיחת כלי דם פתולוגיים ברשתית העין באופן שמסכן את אזור המקולה במרכז הרשתית ואת יכולת הראייה ומהווה כיום בישראל את הסיבה המובילה לעיוורון.

בעוד שהטיפול בניוון מקולרי בשלב ההתחלתי של המחלה המכונה 'השלב היבש' כולל כיום בעיקר המלצות להקפדה על אורח חיים בריא ותוסף תזונה שמכיל ויטמינים ונוגדי חימצון  והוכח כמועיל לעיכוב התקדמות המחלה, למטופלים שמאובחנים בבדיקות הדמיה של העין בשלב הרטוב עם צמיחת כלי דם חדשים ברשתית יש להתאים הזרקות תוך עיניות שהוכחו כמועילות בבלימת התקדמות המחלה לעיוורון.

למעשה, כלל התרופות בקבוצה זו פועלות באופן ביולוגי במנגנון שמתאפיין בחסימת גורמי גדילה בגוף שמשפיעים על צמיחתם של כלי דם פתולוגיים ברשתית בשיטות שונות. בניוון מקולרי רטוב מתפתחת באזור המקולה הפרשת יתר של חלבון בשם VEGF (קיצור של Vascular Endothelial Growth Factor) – גורם גדילה שמעודד צמיחה של כלי דם חדשים, מה שמוביל לצמיחת כלי דם פתולוגיים שמסכנים את המטופלים באובדן ראייה עד כדי עיוורון.

קבוצת התרופות לניוון מקולרי רטוב פועלת במנגנונים ביולוגיים שונים שהמשותף להם הוא בחסימת אותו גורם גדילה, והן מכונות קבוצת 'מעכבי אנגיוזה' (Angiogenesis Inhibitors) או 'נוגדי VEGF'.

הזרקות תוך עיניות מקבוצת 'נוגדי VEGF' משמשות גם למצבים פתולוגים נוספים בעיניים, לרבות רטינופתיה סוכרתית שמתבטאת בהתפתחות בצקת מקולרית סוכרתית וכן בצקת כתוצאה מחסימת וריד ברשתית (RVO).

אילו הזרקות ותרופות תוך עיניות אושרו לטיפול בניוון מקולרי רטוב?

ההזרקות התוך עיניות לניוון מקולרי רטוב כוללות את התרופות הבאות:

• אווסטין (Avastin) המכילה את החומר הפעיל בווציזומאב (Bevacizumab) היא תרופה הרשומה בעולם ובישראל לטיפול בגידולים סרטניים שונים, ואיננה רשומה בהתוויה לניוון מקולרי גילי, אך משמשת להזרקות תוך עיניות לאחר הכנה רוקחית, ומאחר מהתרופות הייעודיות למטרה זו יקרות בהרבה – היא ניתנת בישראל במסגרת הסל כקו טיפול ראשון לניוון מקולרי רטוב בשימוש "אוף לייבל". אווסטין (בווציזומאב) במבנה המולקולרי היא נוגדן חד שבטי הנקשר בפעולתו לחלבון VEGF אשר מעודד היווצרות כלי דם חדשים.

• לוסנטיס (Lucentis) המכילה את החומר הפעיל רניביזומאב (Ranibizumab) שהיא התרופה הראשונה שאושרה לניוון מקולרי רטוב ביוני 2006 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA). כיום משווקות לצדה גם תרופות עם אותו המרכיב הפעיל במנגנון ביוסימילר. נכון לפברואר 2025 אושרו בעולם מספר תרופות שכאלה, בהן התרופה ביו-ויז (Byooviz) היא התרופה הראשונה שאושרה על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) בספטמבר 2021 במנגנון ביוסימילר ללוסנטיס; התרופה סימרלי (Cimerli); התרופה רניביסיו (Ranivisio) שהיא היחידה הרשומה בישראל כביוסימילר ללוסנטיס; התרופה אונגביה (Ongavia); והתרופה קסימלוסי (Ximluci). החומר הפעיל רניביזומאב הוא נוגדן חד שבטי במבנה שמהווה נגזרת של החומר הפעיל באווסטין אשר מכוונת ספציפית למקטע הקרוי FAB בחלבון VEGF אשר חסימתו באופן ספציפי נחשבת למועילה במניעת התפתחות כלי דם חדשים ברשתית העין. מולקולות הרניביזומאב קטנות יותר ובעלות משקל נמוך יותר בהשוואה לאווסטין, במטרה לחדור טוב יותר לאזור רשתית העין שבו מופרשת כמות גבוהה של החלבון ולחסום את פעילותו. התרופה גם באופן ייעודי מכוונת לתת סוג של החלבון בשם VEGF-A.

• אייליה במינון 2  מ"ג (Eylea 2  mg) המכילה את החומר הפעיל אפליברספט (Aflibercept) אושרה על ידי מנהל התרופות האמריקאי לטיפול בניוון מקולרי רטוב בנובמבר 2011. בשנים האחרונות, לאחר שפג הפטנט על התרופה אייליה – החלו רשויות הבריאות בעולם לאשר תרופות דומות לחומר הפעיל באייליה 2 מ"ג במנגנון ביוסימילר. נכון לפברואר 2025 אושרו בעולם מספר תרופות שכאלה, בהן שתי התרופות הראשונות שאושרו במנגנון זה במאי 2024 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) – התרופות יספילי (Yesafili) ואופוביז (Opuviz), וכן התרופות אהזנטיב (Ahzantive), אנזיבו (Enzeevu) ואפקליר (Afqlir). אייליה פועלת ביולוגית באופן שונה מאווסטין ולוסנטיס, ואינה מהווה נוגדן חד שבטי, אלא למעשה חלבון המסונתז בשיטת איחוי ייחודית הקרויה "Fusion Protein" אשר מחקה את פעילותם של חלבונים מסוג VEGF1 ו-VEGF2 לגורמי גדילה של כלי דם המצויים באופן טבעי על תאי האנדותל – השכבה הפנימית של כלי הדם. באופן זה מונעת התרופה את היקשרות גורמי הגדילה לקולטנים ובכך מונעת התפתחות כלי דם פתולוגיים חדשים.

• ביאובו (Beovu) המכילה את החומר הפעיל ברולוסיזומאב (Brolucizumab) אושרה על ידי מנהל התרופות האמריקאי לטיפול בניוון מקולרי רטוב באוקטובר 2019. ביאובו היא מולקולה קטנה יותר משאר ההזרקות התוך עיניות, שמתחברת לחלבוני VEGF-A, ופותחה במטרה לרווח בין ההזרקות התוך עיניות אחת לשלושה חודשים למרבית המטופלים בניוון מקולרי רטוב ולעתים אף בטווחי זמן ארוכים יותר. 

• ואביסמו (Vabysmo) המכילה את החומר הפעיל פריסימאב (Faricimab-svoa) אושרה על ידי מנהל התרופות האמריקאי לטיפול בניוון מקולרי רטוב בפברואר 2022. ואביסמו היא 'נוגדן בי ספציפי', ומכוונת בפעילותה כנגד שני מסלולים ביולוגיים ברשתית שמשתתפים בתהליכים מסוכנים מקדמי עיוורון: היא פועלת כנגד כלי דם פתולוגיים שמתפתחים במרכז המקולה ברשתית על ידי נטרול ספציפי של החלבון VEGF-A, ובמקביל במסלול שני היא פועלת לחסימה של החלבון 'אנגיופואטין 2' (Ang-2 – קיצור של Angiopoietin-2) שמשתתף אף הוא בהתקדמות התהליך הניווני במקולה (וכן בהתפתחות של בצקת מקולרית הקשורה לסוכרת). חסימה של שני המסלולים מובילה להפחתת פעילות דלקתית ברשתית ודליפות מסוכנות מכלי הדם במקום.

• אייליה במינון 8 מ"ג (Eylea 8 mg) המכילה את החומר הפעיל אפליברספט (Aflibercept) אושרה על ידי מנהל התרופות האמריקאי לטיפול בניוון מקולרי רטוב באוגוסט 2023, ושיווקה בישראל צפוי להתחיל בקרוב.

כמו כן אושר לשימוש שתל תוך עיני מפריש תרופה: באוקטובר 2021 אושר על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) טיפול חדש ייחודי לניוון מקולרי רטוב בשם סוסבימו (Susvimo) המכיל את אותו החומר הפעיל שמצוי בתרופה לוסנטיס – נוגדן חד שבטי בשם 'רניביזומאב' (Ranibizumab) – אולם באמצעות התקן ייחודי שהוא שתל תוך עיני שמאפשר הפרשה איטית של התרופה בתוך העין, כך שיש צורך להטעינו אצל רופא העיניים פעמיים בשנה בלבד. כעבור שנה הופסק שיווק התרופה עקב חשש שהעלו רופאי עיניים מדליפת התרופה מתוך השתל. בהמשך, ביולי 2024 אישר מינהל התרופות האמריקאי את שיווקה מחדש של התרופה לאחר שינויים בשתל ובמחט המורכבת בו. יש לציין כי טיפול זה מצריך ניתוח עיניים לצורך החדרת השתל, והשימוש בו מצומצם יותר.

איך מבוצעות הזרקות תוך עיניות?

ההזרקות התוך עיניות לניוון מקולרי רטוב מבוצעות לתוך חלל העין דרך לובן העין (אזור המכונה 'סקלרה'), במרחק של כ-3.5 מ"מ מהלימבוס (ובעברית 'הגובלת') – אזור הגבול בין הקרנית ללחמית, ובהרדמה מקומית לאחר מתן חומר חיטוי (פולידין) למניעת זיהום תוך עיני וטיפות לאלחוש מקומי. טיפולים אלה ניתנים בהזרקות לעין אחת או לשתי העיניים – לפי הצורך.

ההזרקות ניתנות ברפואה הציבורית במסגרת מרפאות בקהילה או במרפאות חוץ בבתי החולים אחת למספר שבועות, בהתאם לסוג הטיפול ולמשטר הטיפול המותאם אישית לכל מטופל/ת. לחילופין, יש הזרקות שניתן לרכוש דרך פוליסות ביטוח רפואי פרטיות – הניתנות דרך רופאי עיניים המתמחים בנושא בקהילה.

הערכת הצלחת הטיפול בהזרקות תוך עיניות מתבססת על בדיקות טומוגרפיה אופטית של הרשתית OCT תקופתיות המבוצעות במסגרת בדיקות המעקב במרפאות העיניים – ולעתים אלו מבוצעות בשילוב בדיקות הדמיה אופטיות נוספות (למשל אנגיוגרפיה עם חומרי צבע).

תקריב של רשתית העין (צילום: Shutterstock)

היעילות ומשטר הטיפול בהזרקות תוך עיניות

לוסנטיס (רניביזומאב) היא התרופה הראשונה הייעודית לניוון מקולרי גילי רטוב שהוכיחה יעילותה בבלימת צמיחתם של כלי דם חדשים. התרופה הוכחה היעילה במחקר MARINA שממצאיו פורסמו באוקטובר 2006 בכתב העת New England Journal of Medicine, ובמחקר ANCHOR שפורסם במקביל באותו כתב העת – מחקרים שזיהו כי התרופה יעילה לעומת טיפול דמה במתן חודשי. בהמשך מחקרים זיהו כי ניתן לרווח בין ההזרקות אף מעבר לחודש, לפרק זמן של כחודש וחצי. עם זאת, מחקר שפורסם במאי 2011 בכתב העת New England Journal of Medicine – מחקר ה-CATT – מצא כי התרופה אינה טובה יותר מההזרקות התוך עיניות של התרופה אווסטין (בווציזומאב) במתן חודשי.

אייליה (אפליברספט) הוכחה ביעילותה לניוון מקולרי רטוב במחקרים VIEW1 ו-VIEW2 אשר ממצאיהם פורסמו בינואר 2014 בכתב העת Ophthalmology, שמצאו כי התרופה יעילה כמו החומר הפעיל רניביזומאב המצוי בלוסנטיס בבלימת התפתחותם של כלי דם חדשים ברשתית, וזאת תוך האפשרות לרווח בין ההזרקות בהשוואה ללוסנטיס לפרק זמן של כחודשיים בין ההזרקות ועם כמות נמוכה יותר של הזרקות לעין במעקב של כשנתיים (96 שבועות).

ביאובו (ברולוסיזומאב) הוכיחה יעילותה לניוון מקולרי רטוב במחקרים HAWK ו-HARRIER שפורסמו בינואר 2020 בכתב העת Ophthalmology, אשר מצאו כי ניתן לרווח ולהפחית את כמות ההזרקות באמצעותה בהשוואה לאייליה – אף לתקופה של שלושה חודשים בין ההזרקות ואף מעבר לכך. אולם על רקע תופעות לוואי שדווחו בתרופה, לרבות שיעור גבוה של דלקות בכלי דם ברשתית (וסקוליטיס) וחסימות כלי דם, בפועל היא ניתנת היום באופן מצומצם.

ואביסמו (פריסימאב) הוכיחה יעילותה לניוון מקולרי רטוב בשני מחקרים – TENAYA ו-LUCERNE – שממצאיהם פורסמו בפברואר 2022 בכתב העת Lancet. מחקרים אלה הדגימו כי התרופה יעילה באותה מידה כמו אייליה 2 מ"ג, ומאפשרת לרווח עוד יותר ולהפחית את כמות ההזרקות התוך עיניות – יותר מחודשיים בין הזרקה להזרקה, ובשיעורים גבוהים מהמטופלים גם לאפשר ריווח של שלושה ואף ארבעה חודשים בין ההזרקות.

אייליה במינון 8 מ"ג (אפליברספט) הוכיחה יעילותה לניוון מקולרי רטוב במחקר PULSAR שממצאיו דווחו במארס 2024 בכתב העת Lancet, בו התברר כי ניתן להפחית עוד יותר את כמות ההזרקות התוך עיניות ולאפשר מרווח של ארבעה חודשים בין ההזרקות בקרב שיעורים גבוהים יותר מהמטופלים.

השתל התוך עיני סוסבימו (רניביזומאב) הוכיח יעילותו במחקר ARCHWAY שפורסם במארס 2022 בכתב העת Ophthalmology כשהוא מאפשר לאחר החדרת השתל הזרמה איטית וקבועה של התרופה למשך שישה חודשים, ביעילות דומה לזו שמתקבלת בהזרקות התוך עיניות בבלימת התפתחותם של כלי דם פתולוגיים ברשתית. השתל ניתן למילוי מחדש (refill) באמצעות מזרק מיוחד בתום התקופה.

תופעות הלוואי של ההזרקות לניוון מקולרי רטוב

הזרקות תוך עיניות מלוות בתופעות לוואי משותפות, שהן לרוב נפוצות וחולפות, הכוללות דימום בלחמית העין וגופים צפים ("פלואוטרים"), וכן צריבה ויובש בעיניים כתוצאה מחומר החיטוי (פולידין). בנוסף, כתוצאה מההזרקה עלולים להתפתח לחץ תוך עיני מוגבר שעלול במקרים קיצוניים וחריגים לגרום לעיוורון (בשכיחות של אחד לכל 4,000 מקרים), והיפרדות רשתית או קטרקט כתוצאה מנגיעה של המחט המשמשת להזרקה בעדשה בשוגג.

נוגדי VEGF במתן סיסטמי לסרטן ומחלות נוספות נקשרו לעלייה בסיכון להיווצרות קרישי דם, וכתוצאה מכך לעלייה בסיכון להתקף לב, תסחיף ריאתי ושבץ מוחי, אולם בהזרקה תוך עינית לא הוכח קשר לסיבוכים אלה. למרות זאת, כיום מקובל כי מטופלים עם ניוון מקולרי רטוב שבעברם אירוע לבבי או מוחי נדרשים להמתין חודש עד שלושה חודשים ממועד האירוע ועד להזרקה, או להפסיק את ההזרקות במקרה של אירוע קרדיו וסקולארי לתקופה של עד שלושה חודשים – כל זאת בהתאם לחומרת מחלת הרשתית והסיכון לעיוורון.

התרופה ביאובו (ברולוסיזומאב), לאחר שאושרה לשיווק, נקשרה במחקרים בשנים האחרונות לעלייה בסיכון לדלקות עיניות ובייחוד דלקות בכלי הדם בעיניים (וסקוליטיס) וחסימות עורקיות – עד כדי סיכון של כ-1% מהמטופלים, ולכן בפועל תרופה זו בשימוש נמוך יותר.

ממה להימנע לאחר הזרקות תוך עיניות?

לאחר הזרקות תוך עיניות מומלץ לשמור על העיניים נקיות ויבשות. אסור לשפשף את העיניים. למטופלים בהזרקות תוך עיניות מומלץ להימנע מטראומה ישירה לעין, ולכן מומלץ לעסוק בפעילות גופנית מתונה יחסית, ללא כדור או מגע פיזי אינטנסיבי.

לאחר הזרקות תוך עיניות יש להיזהר בביצוע פעילות אינטנסיבית, לרבות פעילות גופנית, למשך 24 עד 72 שעות לאחר הזרקה:

• אין לבצע פעילות גופנית מאומצת למשך 24 שעות, לרבות ריצה ורכיבה על אופניים וכן משימות יומיום הכרוכות במאמץ כמו כיסוח דשא.
• יש להימנע משחייה ופעילות גופנית במים לפחות 48 שעות לאחר הזרקה תוך עינית.
• יש להימנע מהפעלת לחץ על העין בימים הראשונים לאחר ההזרקה. לכן גם מומלץ שלא לישון בלילה על הצד בעין שבה בוצעה הזרקה תוך עינית.
• יש להיזהר בכיפוף הגוף ולהימנע מהרמת משאות כבדים למשך שבוע לפחות.

לאחר ההזרקות מומלץ להימנע מאמבטיה חמה למשך 24 שעות. ניתן לשטוף פנים ולהתרחץ במקלחת באופן רגיל, אך יש להימנע ממבט ישיר לראש הטוש ב-24 השעות לאחר ההזרקה כדי שהמים הזורמים לא יפגעו בחדות בעיניים.

ניתן ליטול טיפות עיניים בהתאם למרשם הרופא גם לאחר הזרקות תוך עיניות.

האם ההזרקות לניוון מקולרי רטוב בסל הבריאות?

אווסטין משמשת קו ראשון לטיפול בהזרקות תוך עיניות למאובחנים בניוון מקולרי רטוב. התרופה אמנם אינה כלולה פורמלית בסל הבריאות הממלכתי להתוויה זו, אך מסופקת בחינם על ידי קופות החולים למאובחנים עם ניוון מקולרי רטוב.

ההזרקות התוך עיניות לוסנטיס, אייליה (בשני המינונים – 2 מ"ג ו-8 מ"ג), ביאובו, ואביסמו, *** מוגדרות קו טיפול שני בהזרקות תוך עיניות למאובחנים בניוון מקולרי רטוב לאחר העדר תגובה או התפתחות תופעות לוואי לשלוש הזרקות ראשונות של אווסטין. במקרים אלה התרופות אמנם אינן כלולות בסל הבריאות, אך נמכרות דרך קופות החולים בהפניית רופאי עיניים בעלות של מאות עד אלפי שקלים בחודש (בהתאם לתרופה). התרופות כלולות בסל למאובחנים עם סוכרת שפיתחו סיבוך של בצקת מקולרית סוכרתית וכטיפול בפגיעה בראייה על רקע חסימה ורידית ברשתית כקו טיפול שני (לאחר אווסטין). התרופות גם זמינות לטיפול בניוון מקולרי רטוב דרך ביטוחי בריאות פרטיים.

יש לציין כי בעקבות קבילה שנידונה במשרד הבריאות בשנת 2015 נקבע כי במקרים שבהם נעשה שימוש בתרופות החדשות להזרקה דרך הביטוח המשלים – קופת החולים מחויבת לכיסוי עלות תהליך ההזרקה של התרופה במתקני הקופה או באמצעות טופס 17 (התחייבות) במרפאות חוץ של בית חולים. אופן אספקת ההזרקות התוך עיניות משתנה מקופה לקופה, כשבחלק מקופות החולים התרופה נרכשת על ידי המטופלים בכפוף למרשם מאושר בבית המרקחת של הקופה (או בהסכם עם הקופה), ובהמשך המטופלים מגיעים למרפאה המיועדת על מנת לבצע את ההזרקה על ידי רופאי עיניים, ובחלק מהקופות התרופות מסופקות ישירות לרופא העיניים בכפוף למרשם מאושר.

המדיניות הרווחת בהזרקות  לניוון מקולרי רטוב בישראל

כיום בישראל הטיפול בניוון מקולרי רטוב תחת סל הבריאות מתחיל בהזרקות אווסטין, אשר מסייעות לרוב החולים.

במידה והתרופה אינה מסייעת לאחר ארבע הזרקות, ואינה מציגה שיפור בראייה ובהיקף הנוזלים התוך עיניים בבדיקות הדמיה מסוג OCT ומדדי חדות ראיה – מקובל לעבור להזרקה תוך עינית בקו טיפול שני באחת התרופות לוסנטיס, אייליה 2 מ"ג או ואביסמו – כאשר לרוב ניתנים אילייה 2 מ"ג או ואביסמו המאפשרות לרווח בין ההזרקות, ואין כיום תמימות דעים בין הרופאים באיזו מבין תרופות אלה יש להתחיל כקו טיפול שני. ניתן להחליף בין ההזרקות במידה ולא נצפית יעילות.

השימוש בהזרקות של התרופה ביאובו מצומצם יחסית על רקע תופעות לוואי ייחודיות.

התרופה אילייה 8 מ"ג עדיין אינה משווקת בישראל ומצויה בשלבי כניסה לארץ. השימוש בשתל התוך עיני סוסבימו כרוך בניתוח להחדרת השתל, ולכן מתאים למטופלים ספציפיים".

עוד על הטיפולים לניוון מקולרי גילי

ד"ר אור שמואלי הוא רופא במחלקת עיניים במרכז הרפואי הדסה ומנהל בקהילת ניוון מקולרי גילי באתר "כמוני"

עדכון אחרון: מארס 2025