אחד הטיפולים המרכזיים בהפרעות גדילה הוא טיפול בהורמון גדילה. הטיפול כלול בסל הבריאות הממלכתי לילדים עם קומה נמוכה בעקבות הפרשה לא תקינה של הורמון גדילה; ילדים עם קומה נמוכה על רקע תסמונות מסוימות; וילדים שנולדו קטנים לגיל ההיריון אשר לא השלימו את פער הגדילה עד גיל ארבע. כמו כן, הטיפול ניתן לבוגרים עם חסר בהורמון גדילה מילדות או עם מחלות בציר ההיפותלמוס-היפופיזה וגידולים בהיפופיזה. מעבר לכך ניתן לעתים הורמון גדילה גם לילדים עם קומה נמוכה ללא חסר בהורמון גדילה במצבים שמוגדרים כ'קומה נמוכה אידיופטית' – וזאת מחוץ למסגרת סל התרופות.

מהם הגורמים שמשפיעים על הטיפול בהורמון גדילה?

ככלל, התגובה לטיפול בהורמון גדילה תלויה בגורמים רבים:

קצב הגדילה לפני הטיפול: ככל שהגדילה לפני תחילת הטיפול איטית יותר – כך קצב הגדילה תחת הטיפול בהורמון גדילה יהיה מהיר יותר.

רמת הורמון הגדילה לפני הטיפול: ככל שרמה של הורמון הגדילה לפני הטיפול נמוכה יותר – כך קצב הגדילה תחת הטיפול בהורמון גדילה מהיר יותר.

תזונה: חוסרים תזונתיים בקלוריות, חלבונים, ברזל, אבץ וויטמין A – משפיעים על האטה בקצב הגדילה תחת טיפול בהורמון גדילה. במקרים אלה נדרש לעתים טיפול בתוספי תזונה, בכפוף להיוועצות עם האנדוקרינולוג המטפל. יש לצין כי חוסרים בברזל, אבץ וויטמין A גם עלולים ליצור 'מעגל קסמים', מאחר והם גורמים לחוסר תאבון, וכך נפגעת האכילה ובעקבותיה נפגעת גם הגדילה תחת הטיפול בהורמון.

משקל ואורך הלידה: ככלל, התגובה לטיפול בהורמון גדילה פחותה אצל ילדים שנולדו קטנים למשך ההיריון בהשוואה לתינוקות שנולדו במשקל ואורך ממוצעים.

גיל: התגובה להורמון גדילה בגילי הינקות והילדות טובה יותר.

מינון הורמון הגדילה: ככלל, ככל שמינון הורמון הגדילה גבוה יותר – כך קצב הגדילה מהיר יותר. עם זאת, יש להתאים את מינון הורמון הגדילה בהתאם לגורמים שונים לכל מטופל באופן ספציפי – כדי להפחית את הסיכון לתופעות לוואי וסיבוכים.

היענות לטיפול: היענות לקויה לטיפול בהורמון גדילה עלולה לפגוע ביעילות הטיפול, לרבות בצמיחה לגובה. בישראל זוהתה היענות נמוכה להורמון גדילה במחקר נרחב שבחן 2,379 ילדים שטופלו בהורמון גדילה לאורך עשור (2015-2004) בקופת חולים מכבי, שממצאיו פורסמו באוגוסט 2021 בכתב העת Frontiers in Pediatrics, 78.2% מהילדים בלבד הציגו היענות טובה לטיפול בתדירות ההזרקות על בסיס יומיומי בשנה הראשונה, ובהמשך ירדה ההיענות ל-68.1% בשנת הטיפול השלישית.

למה אפשר לצפות מהטיפול בהורמון גדילה בילדים עם קומה נמוכה אידיופטית (ללא חסר בהורמון גדילה)?

בשנים האחרונות גובר השימוש בהורמון גדילה כטיפול לילדים עם קומה נמוכה וללא חסר בהורמון גדילה – במצבים של 'קומה נמוכה אידיופטית' (ISS), וכיום בישראל זו הקבוצה הגדולה ביותר שמטופלת בהורמון גדילה.

רשות התרופות והמזון בארה"ב (FDA) אישרה טיפול בהורמון גדילה לילדים המוגדרים כ'קומה נמוכה אידיופטית' – כלומר מתחת לאחוזון 3 בעקומות הגדילה ללא חסר מאובחן בהורמון גדילה, אם גובהם 2.25 סטיות תקן מתחת לממוצע לגיל ולמין, ואם החישוב לגובהם הסופי הצפוי הוא פחות מ-1.6 מטר לבנים או פחות מ-1.5 מטר לבנות. הטיפול בהורמון גדילה במקרים אלה מתחיל לרוב לאחר גיל חמש.

במצבים אלה חשוב במיוחד לבצע תיאום ציפיות מראש עם המטופלים והוריהם, מאחר והתועלת הצפויה במצבים הללו היא בתוספת של 3.5 עד 7.5 ס"מ בלבד לגובה הסופי (ותוספת ממוצעת של 5 עד 5.5 ס"מ) בטיפול שצפוי להימשך 7-4 שנים בממוצע, אשר כרוך כאמור בזריקות יומיומיות וחוסר נוחות.

"במקרים האלה הציפיות מהטיפול הן סובייקטיביות ותלויות במטופלים ובהוריהם. יש כאלו שמרוצים גם משיפור בגובה של סנטימטרים בודדים, אבל יש כאלה שבסוף הטיפול אומרים 'נשארתי נמוך, למה נתתם לי את הזריקות האלה כל השנים?'״, מסביר פרופ' צבי צדיק, אנדוקרינולוג ילדים ומתבגרים, ומי ששימש שנים רבות יו"ר ועדת ההיגוי להורמון גדילה המאשרת טיפולים בהורמון גדילה מטעם משרד הבריאות, בעבר מייסד היחידה לאנדוקרינולוגיה של ילדים ומתבגרים במרכז הרפואי קפלן וכיום רופא בכיר בה.  

למה אפשר לצפות מהטיפול בהורמון גדילה במצבים של חסר בהורמון גדילה או תסמונות?

לילדים שמקבלים הורמון גדילה כתוצאה מחסר בהורמון זה – רבים אמנם תולים תקוות בעיקר בכך שהטיפול יסייע בצמיחה לגובה, אך למעשה הטיפול בהורמון גדילה תורם גם לשיפור בפעולות ביולוגיות חיוניות נוספות של הורמון הגדילה בגוף האדם, לרבות בניית חלבונים, שמירה על מבנה העצם ומסת שריר, פירוק שומנים והפחתת מסת השומן ובניית סוכרים חיוניים.

לדברי פרופ׳ צדיק "הגדילה לגובה היא רק משנית בחשיבותה בהקשר להורמון הגדילה, ולאחר תיקון תהליך חילוף החומרים בעקבות נטילת ההורמון – מתאפשרת גדילה של הגוף. לצערי, רבים מהמטופלים והוריהם אינם מודעים למגוון הפעולות המשמעותיות שקשורות בהורמון גדילה, ומסתכלים בעיקר על הגובה".

במקרים של טיפול בהורמון גדילה בילדים כתוצאה מחסר בהורמון גדילה וממצבים אחרים שגורמים לקומה נמוכה, כמו תסמונת טרנר ותסמונת פראדר-ווילי – חשוב לדעת כי לרוב יש להמתין 3 עד 6 חודשים עד שניתן לזהות שינויים בגובה. בין השינויים שיש לצפות להם עם הזמן:

גובה: בשלב הראשון השינוי בגובה לרוב מסתכם ב-2.5 עד 5 ס"מ. קצב הגדילה תחת טיפול בהורמון גדילה הוא בשנים הראשונות מהיר יותר, ובהמשך הולך ויורד.

כפות הרגליים: מידת הנעליים של המטופלים בהורמון גדילה גדלה במהירות, לעתים כבר כעבור 8-6 שבועות מתחילת הטיפול. לרוב נדרש לרכוש נעליים חדשות בתדירות גבוהה יותר ממה שהיה נהוג לפני תחילת הטיפול.

תיאבון: המטופלים בהורמון גדילה נעשים רעבים יותר, ונדרש יותר מזון כדי להשביע את הרעב, בעיקר אצל ילדים שנהגו לאכול כמויות קטנות במיוחד של מזון לפני הטיפול.

שינויים במבנה הגוף: כשהילדים צומחים לגובה בהשפעת הורמון הגדילה, בשלב הראשון הם עשויים להראות רזים יותר לגילם, וזאת מאחר והטיפול בהורמון גדילה מלווה לרוב גם בירידה במסת השומנים.

אצל ילדים עם חסר בהורמון גדילה נדרשים לעתים שנים של טיפול בהורמון גדילה עד הגעה לגובה הסופי. לכן יש להכיר בכך שהטיפול בהורמון גדילה דורש מחויבות לטווח ארוך, הן בהזרקת ההורמון והן בהגעה לביקורי מעקב וביצוע בדיקות מעקב, לרבות בדיקות דם תקופתיות וצילומי רנטגן.

אלו בדיקות נדרשות במסגרת המעקב אחר הטיפול בהורמון גדילה?

ביקורים תקופתיים אצל האנדוקרינולוג המטפל חיוניים עבור המטופלים בהורמון גדילה: תחילה נדרשים לרוב 3-2 ביקורים לצורך התאמה אישית של מינון הורמון הגדילה; ובהמשך נדרשות בדיקות מעקב אחת לחצי שנה עד שנה לצורך בקרה על המערך ההורמונלי, הצמיחה לגובה ובריאות המטופלים.

המעקבים דורשים גם בדיקות דם תקופתיות, ואצל ילדים וחלק מהמבוגרים גם בדיקות רנטגן במטרה לעקוב אחר התפתחות גיל העצמות. בבדיקות הדם, לרוב מתבצעת בדיקה תקופתית לרמות הסוכר בדם, מאחר והורמון גדילה עשוי להעלות את רמות הסוכר בדם. למטופלים שנדרשים להורמון גדילה המאובחנים גם עם סוכרת סוג 1 ונדרשים גם להזרקות אינסולין – לרוב מתבצעת התאמה של רמות האינסולין בהתאם לתוצאות מדידות אלה, כדי לשפר את איזון הסוכר בדם.

כמו כן מתבצעת בדיקה תקופתית לרמות 'פקטור גדילה דמוי אינסולין 1' (IGF-1), וזאת על רקע מחקרים שהצביעו על כך שרמות גבוהות מדי של פקטור גדילה זה, תחת טיפול בהורמון גדילה, עשויות להיות מסוכנות. על פי ממצאי בדיקה זו – לעתים נדרשת התאמה של מינון הורמון הגדילה (העלאת מינון במידה ורמות פקטור הגדילה נמוכות מדי או הורדת מינון במידה ורמות פקטור הגדילה גבוהות מדי).

כמו כן, מתבצעת לרוב בדיקה לרמות הורמונים חיוניים נוספים, לרבות הורמון בלוטת התריס (TSH), כדי לזהות התפתחות אפשרית של חסרים בהורמונים אחרים תחת טיפול בהורמון גדילה. לדברי פרופ' צדיק, "לעתים קיים מחסור גם בהורמון בלוטת התריס שדורש טיפול, אך המחסור סמוי ומתגלה רק לאחר שמתחילים טיפול בהורמון גדילה ורמתו בגוף תקינה". לאלו שמטופלים בהורמון גדילה על רקע מחסור בהורמון זה – חשוב לבחון התפתחות של חסרים בהורמונים שמופרשים מבלוטת יותרת המוח כמו ההורמון ACTH המשפיע על יצור קורטיזול מבלוטת האדרנל. "אם מזהים חוסרים בהורמונים שמופרשים מיותרת המוח בטיפול בהורמון גדילה – חשוב לטפל גם בהם", מבהיר פרופ' צדיק.

לעתים מתבצעת גם בדיקה לרמות השומנים בדם, מאחר והטיפול בהורמון גדילה אמור להיטיב עם פרופיל השומנים, וכן בדיקות לצפיפות עצם למבוגרים – כדי לזהות שיפור במבנה העצמות תחת הטיפול. כשהטיפול בהורמון גדילה ניתן למבוגרים על רקע אדנומה בבלוטת יותרת המוח – נדרשות גם בדיקות הדמיה תקופתיות כדי לעקוב אחר האדנומה ולוודא שלא גדלה.

בדיקות הדם למטופלים בהורמון גדילה כוללות גם בדיקות דם לנוגדנים להורמון גדילה, במידה וקצב הגדילה נמוך מדי. נוגדנים עשויים להתפתח בעקבות הטיפול ולהפחית מעוצמת השפעתו, בעיקר בחודשים הראשונים לטיפול.

מתי יש להפסיק את הטיפול בהורמון גדילה?

באופן כללי, תופעות הלוואי של הטיפול בהורמון גדילה ברובן קלות ומוכרות, ויש אמנם להתייחס אליהן בבדיקות המעקב, אך לרוב הן אינן מובילות להחלטה על הפסקת הטיפול כאשר המטופל מגיב לטיפול. במצבים שבהם המטופל אינו מגיב להורמון גדילה – יש להפסיק את הטיפול בהורמון לפי הקווים המנחים לטיפול בהורמון גדילה בישראל.

ילדים עם מחסור בהורמון גדילה וילדים עם קומה נמוכה אידיופטית

גם אצל ילד עם מחסור בהורמון גדילה וגם במקרים של 'קומה נמוכה אידיופטית', הטיפול בהורמון לרוב יימשך עד הגעה לגובהו הסופי כבוגר או עד הגעה לבגרות מלאה של העצמות. עם זאת, לפי כלל האצבע הנהוג בהנחיות הקליניות של הארגונים הרפואיים לאנדוקרינולוגיה בעולם וכן בישראל, הטיפול יופסק במידה והילד צומח לגובה בהיקף שנמוך מ-2 ס"מ בשנה האחרונה, נכון למועד ההגעה למעקב.

כמו כן, ההנחיות קובעות הטיפול בהורמון גדילה יופסק אם 'גיל העצמות' המחושב על ידי הרופאים האנדוקרינולוגים (במסגרת בדיקה להערכת גיל העצמות המבוססת על צילום רנטגן של עצמות כף היד ושורש כף יד) מגיע לשיאו – כלומר לגיל 16 בבנים או לגיל 14 בבנות – 'גיל עצמות' שמעיד על בגרות מלאה של העצמות. עם זאת, כלל זה אינו מוחלט. "אם הילד מגיע לשיא גיל העצמות, אך עדיין גדל לגובה במעל ל-2 ס"מ בשנה, אין סיבה להפסיק את הטיפול", מבהיר פרופ' צדיק.

ילדים קטנים לגיל הריון

לפי תנאי סל הבריאות בישראל, אחת ההתוויות להורמון גדילה היא הפרעת גדילה בילדים אשר נולדו קטנים לשבוע ההיריון – באורך או במשקל. לתינוקות אלה אין חסר בהורמון גדילה, אך הם מקבלים הורמון גדילה החל מגיל ארבע, תוך מעקב אחר עקומות הגדילה.

במקרים אלה מתבצע מעקב הדוק אחר כל ילד כדי לבחון האם ניתן להמשיך את הטיפול או שכדאי להפסיקו. ככלל, יש להפסיק טיפול במידה וקצב הגדילה נמוך מסטיית תקן אחת בשנת הטיפול הראשונה – על פי טבלה ייעודית.

לדברי פרופ' צדיק, "לאחר חצי שנה ושנה של טיפול מתבצעים מעקבים אחר קצב הגדילה וגיל העצמות של ילדים אלה – ואם רואים שההורמון אינו משפר את גדילתם באופן מספק, מפסיקים את הטיפול כי 'אין בו תועלת'".

תסמונת טרנר

משך הטיפול המקובל בהורמון גדילה לילדים עם תסמונת טרנר הוא עד שקצב הגדילה יורד אל מתחת ל-2 ס"מ בשנה, על סמך שישה חדשי מעקב.

תסמונת פראדר ווילי

תופעת לוואי ייחודית שתוארה בספרות הרפואית עם הורמון גדילה בהקשר לתסמונת פראדר-ווילי היא עלייה בסיכון לתמותה בשל דום נשימה בשינה. לכן ילדים שמאובחנים בתסמונת המטופלים בהורמון גדילה נדרשים לעבור בדיקה להערכת מצב הנשימה בשינה במעבדת שינה לפני תחילת הטיפול, בעיקר אם הם מאובחנים עם השמנת יתר.

במקרים מסוימים בהם מאובחנת הפרעה בשינה – מופנים הילדים לניתוח לכריתת שקדים ואדנואידים לפני תחילת הטיפול בהורמון גדילה וממשיכים במעקב הדוק במהלך הטיפול.

לפי ההנחיות המקובלות, מעבר להמלצה להפסיק את הטיפול בהורמון גדילה כשקצב הגדילה נמוך מ-2 ס"מ בשנה, מומלץ להפסיק את הטיפול בילדים עם תסמונת פראדר-ווילי גם כשיש החמרה מתקדמת במחלת הסוכרת למרות טיפול תרופתי ודיאטה, ומזוהות רמות תקינות של 'פקטור גדילה דמוי אינסולין 1'. מומלץ להפסיק את הטיפול גם כשיש החמרה של הפרעות שינה (בעיקר דום נשימה בשינה) למרות ניתוח לכריתת שקדים ואדנואידים, ומזוהות רמות תקינות של 'פקטור גדילה דמוי אינסולין 1'.

הורמון גדילה בגיל המבוגר

ישנם מקרים של ילדים עם מחסור בהורמון גדילה שנדרש להמשיך אצלם את הטיפול בהורמון גם לאחר מיצוי הגדילה לגובה והגעה לשיא 'גיל העצמות'. ככלל, סל הבריאות הממלכתי בישראל מאפשר המשך מתן הורמון גדילה בגיל מבוגר רק למי שחסרים להם בנוסף להורמון הגדילה עוד שני הורמונים נוספים, וישנם מטופלים שאינם עומדים בתנאים אלה – אשר לאחר הפסקת הטיפול בהורמון גדילה חווים ירידה באנרגיה ובמסת השרירים, ונדרש לשוב ולתת להם את ההורמון. לדברי פרופ' צדיק, "תמיד יש לבטים סביב הפסקת הטיפול בהורמון גדילה ומה יהיו השפעותיו, ואין הנחיות מוחלטות בנושא".

יש לציין כי למי שאין להם חוסר בשני הורמונים נוספים פרט להורמון גדילה – הטיפול בהורמון זה בגילי הבגרות אינו ניתן במסגרת הסל הממלכתי, אולם לרוב המינונים של הורמון גדילה בגיל המבוגר קטנים יותר ולכן מחיר הטיפול אינו גבוה במיוחד. הטיפול במבוגרים עשוי להימשך לאורך שנים ארוכות, עד סוף החיים.

לדברי פרופ' אילן שמעון, מנהל המכון לאנדוקרינולוגיה, סוכרת ומטבוליזם בבית החולים בילינסון מקבוצת הכללית, "בגיל המבוגר הורמון גדילה אינו משמש לגדילה, אלא כדי לשפר תהליכים מטבוליים שונים שגורמים לעייפות, חולשה וירידה באיכות החיים. ככל שהמטופלים מרוצים מהטיפול – ממשיכים בו, והתחושות הן סובייקטיביות".

הפסקת טיפול בהורמון גדילה בגיל המבוגר נעשית לרוב רק במצבים של הופעת 'קונטרה אינדיקציה':

* גידול סרטני: גילוי של גידול סרטני פעיל דורש את הפסקת הטיפול בהורמון גדילה – וזאת על רקע מחקרים שזיהו כי גידולים סרטניים נוטים להשתמש בהורמון הגדילה כדי להתפשט בגוף.

* רטינופתיה סוכרתית: סוכרת כשלעצמה אינה מחייבת הפסקת טיפול בהורמון גדילה, אולם רטינופתיה סוכרתית עשויה להחמיר בעקבות הטיפול בהורמון גדילה עד כדי עיוורון – ולכן במידה ומצב זה מאובחן – מקובל להפסיק את הטיפול בהורמון גדילה.

* מחלה חריפה, ניתוח לב ותאונת דרכים עם שברים מרובים – במקרים אלה לרוב מופסק הטיפול בהורמון גדילה באופן זמני.

* גידולים שפירים: גידולים שאינם סרטניים לרוב דורשים בחינה רפואית מעמיקה האם להמשיך את הטיפול בהורמון גדילה.

פרופ' צבי צדיק הוא אנדוקרינולוג ילדים ומתבגרים, בעבר מייסד היחידה לאנדוקרינולוגיה של ילדים ומתבגרים במרכז הרפואי קפלן וכיום רופא בכיר ביחידה

פרופ' אילן שמעון הוא מנהל המכון לאנדוקרינולוגיה, סוכרת ומטבוליזם בבית החולים בילינסון מקבוצת הכללית

עדכון אחרון: אפריל 2022