מאז השתלת הלב הראשונה, אשר בוצעה בשנת 1967 על-ידי ד"ר כריסטיאן ברנרד בדרום אפריקה, בוצעו ברחבי העולם למעלה מ-25,000 השתלות לב. המועמדים להשתלות לב הם חולים, שעקב מחלות שונות הגיעו למצב של אי ספיקת לב סופנית, מצב בו לא ניתן לשפר את תפקוד הלב באמצעים תרופתיים או על-ידי ניתוח. הפתרון היחיד לחולים אלו הוא השתלת לב.

בשנים האחרונות פותחה טכנולוגית הלב המלאכותי המשמש לעתים גשר להשתלת לב קבועה, ולעתים אף יכול להחליף השתלה קבועה ולתת מענה לחולה לאורך שנים. "כיום חלה התפתחות משמעותית בטכנולוגיית הלב המלאכותי, ולכן חולים הזקוקים להשתלת לב נמצאים בסיכון נמוך בהרבה לתמותה", מסביר פרופ' יעקב (ג'יי) לביא, מנהל יחידת השתלות לב וסגן מנהל המחלקה לניתוחי לב במרכז הרפואי שיבא.

מה צפוי במהלך תקופת ההמתנה להשתלת לב? 

כמה זמן נמשכת ההמתנה להשתלת לב? 

ההמתנה הממוצעת להשתלות לב עומדת על חמישה וחצי חודשים ולרוב עד שנה. חולים שקיבלו לב מלאכותי כגשר להשתלת לב עשויים להמתין תקופה ממושכת יותר להשתלת לב, לרבות שנתיים ואף שלוש שנים ולמעלה מכך. בהשתלות לב, כישלון האיבר המושתל חורץ מידית את גורל האדם המושתל ומכאן זהירות היתר בקבלת ההחלטה אם להשתמש באיבר הנתרם, ואם כן – כיצד.

בתחילת שנת 2017 המתינו בישראל 63 חולים להשתלת לב ו-6 להשתלה משותפת של לב וריאות ובתחילת שנת 2016 המתינו 73 חולים להשתלת לב ו-6 חולים נוספים להשתלת לב-ריאות. 

למרות העלייה בשנים האחרונות בהשתלות לב, עדיין קיים מחסור באיברים, ולכן האתגר המרכזי של מומחי השתלות כיום הוא להגדיל את שרידות השתלים ולהפחית את הסיכון להשתלה חוזרת, בין השאר על ידי הקפדה על משטר הטיפול התרופתי וצמצום הסיכון לסיבוכים.

איך נקבעת רשימת ההמתנה להשתלת לב?

רשימת ההמתנה להשתלת איברים בישראל מנוהלת על ידי המרכז הלאומי להשתלות במשרד הבריאות, כשהקצאת האיבר נקבעת על פי קריטריונים רפואיים של חומרת המחלה ועל פי ותק ברשימת ההמתנה.

בהערכות לקראת השתלת לב, התאמת האיבר מבוצעת על פי סוג דם וכן לפי התאמה במשקל הגוף בין החולה לתורם, כשהפער במשקל בין השניים יכול להגיע עד 20%. בהמשך, חומרת מחלת הלב מסווגת את הממתין להשתלה לאחת משתי קבוצות: חולים בסטטוס 1 הם חולים דחופים הזקוקים מיידית ללב, שמאושפזים בבית חולים במצב קשה – ביחידות לטיפול נמרץ-לב או קרדיולוגיה ונזקקים לתרופות בעירוי רציף לווריד ו/או לתמיכה מכאנית ללב באמצעות משאבה ומועמדים שכבר קיבלו לב מלאכותי, גם אם אינם מאושפזים ברציפות, ואילו בסטטוס 2 מצויים חולי לב הממתינים בביתם עם מחלה במצב יציב יחסית.

95% מהשתלות הלב בישראל מבוצעות לחולים בסטטוס 1. כיום ישנם לבבות מלאכותיים שמאפשרים לחולים להמתין להשתלה בסטטוס 1 שנים ארוכות, ולאחרונה מדווח על חולים עם הדור החדש של הלב המלאכותי הקרוי HeartMate3 שמחזיקים מעמד עם המכשיר למעלה מעשר שנים.

לפני שנתיים בוטלה מגבלת הגיל כקריטריון בולם להשתלת איבר וכיום גילו של החולה אינו מהווה עוד קריטריון לקידום ברשימת ההמתנות, אם כי כשתורם האיברים הוא ילד עד גיל 18 – ילדים חולים ברשימת ההמתנה יהיו בעדיפות ראשונה לקבל את איבריו.

המיקום ברשימה משתנה באופן ממוחשב כל העת בהתאם לשינויים בנתונים, לרבות החמרה במצבו הרפואי של הממתין, גריעה או תוספת של ממתינים.

החוק בישראל מאפשר כיום קדימות ברשימת ההמתנה לאיברים לאנשים שחתומים על כרטיס תורם איברים אדי, החל משלוש שנים לאחר מועד החתימה על הכרטיס.

כיצד מתנהלים החיים בהמתנה להשתלת לב?

ממתינים להשתלה מצויים במצב של אי וודאות, מאחר והם נמצאים כל העת במצב 'היכון' למקרה שיימצא עבורם איבר מתאים. הממתינים להשתלות מקבלים הודעה כשהם נמצאים במעלה רשימת ההמתנה לאיברים, כדי שידעו להימצא בקרבת מרכז רפואי כל העת, ובתקופה זו הם אינם יכולים להתרחק מביתם לנסיעות ארוכות/ חופשות, אלא בהיוועצות עם הרופא המטפל ועליהם להיות זמינים כל העת לקריאה.

כשמדובר בהשתלה לא מתוכננת מתורם מת, משנמצא איבר מתאים, על החולה להתייצב בבית החולים תוך שעות ספורות – 4 עד 5 שעות בהשתלת לב. 

לפי נהלי משרד הבריאות, למושתלי איברים בישראל האפשרות לבחור באיזה בית חולים להירשם כדי לבצע את ההשתלה - מתוך בתי החולים בהן פועלות תכניות השתלות. כשנמצא תורם איברים, המרכז הלאומי להשתלות מקצה את האיברים לפי הקדימות בתור, ומעביר את האיברים לבתי החולים בהם רשומים החולים. ברוב המקרים, לממתין לאיברים מומלץ להירשם באזור הסמוך למקום מגוריו - מאחר ומציאת תרומת איברים מצריכה התייצבות מהירה בבית החולים לצורך בדיקות רפואיות מקדימות, אך עם זאת, לפי מדיניות משרד הבריאות, למועמדים ניתנת האפשרות לבחור באיזה בית חולים תבוצע ההשתלה.

מושתלי איברים מוחרגים כיום מהסדרי הבחירה של קופות החולים גם במעקב לאחר ההשתלה. בשנת 2004 הוציא מנהל רפואה במשרד הבריאות חוזר לקופות החולים, לפיו יש לאפשר למושתלים לבצע את בדיקות המעקב בבתי החולים בהם הושתלו, ובמקרה וההשתלה בוצעה בחו"ל המשך המעקב ייעשה בבית החולים בו טופלו בטרם ההשתלה, אולם נוהל זה אינו נשמר בקפידה בחלק מקופות החולים.

כיצד ניתן להתכונן נפשית להשתלת לב? 

הכניסה לרשימת ההמתנה להשתלות מחייבת הערכות נפשית מצד החולה. לשם כך כדאי לדעת כמה שיותר מה צפוי לך במהלך ההשתלה ובחיים שאחריה. ההכנה הנפשית אף דורשת מהמטופל לשתף את המחשבות והצרכים שלו עם הצוות המטפל בו וכמובן - לשאול שאלות.

מומלץ לא להסתפק בשיחה רק עם מומחים, אלא להתייעץ גם עם מושתלים שעברו את התהליך בעצמם ויוכלו לספר ולייעץ מניסיונם. לאנשים שעברו השתלת איברים ניתן להגיע בקהילת מושתלים באתר כמוני, בתיווך הצוות המטפל או בפנייה לאחת העמותות שעוסקות בתחום. לדברי מנשה גור, יו"ר עמותת "רוצים לחיות" ומושתל לב וכליה, "אני רואה את השיתוף בחיוב רב והייתי שמח אם כל אחד מהמועמדים להשתלת לב היה פונה אלינו לקבל נקודת מבט שלנו על מה שהולך לקרות לו". 

גור עבר השתלה משולבת של לב וכליה בבית החולים בילינסון בשנת 2008. לדבריו, תחושת האי וודאות של המועמדים להשתלה היא התחושה העיקרית המחייבת התייחסות. "כשחולה נכנס לרשימת המועמדים להשתלה זה השלב הכי מתסכל, כמו 'פטיש בראש'. אומרים לך – 'אתה באי ספיקת לב, ואין לך מה לעשות'". 

אילו התאמות באורח חיים נדרשות לקראת השתלת לב?  

המתנה להשתלת איברים דורשת שינויים באורח החיים, ובין השאר הפחתה במשקל, כאשר לעתים אף נדרשת הורדה משמעותית במשקל לחולים עם השמנת יתר קשה. 

כמו כן, כל החולים המעשנים הממתינים להשתלת איברים מונחים להפסיק לעשן סיגריות, מאחר ולפני ניתוחים מורכבים כמו השתלות מומלץ להפסיק לעשן. מחקרים העלו כי עישון בסמוך לניתוחים מעלה את הסיכון לסיבוכים בניתוח ואחריו ואף לתמותה מהניתוח, וככל שנמנעים מעישון זמן רב יותר, כך עולים סיכויי ההצלחה של הניתוח. בהמתנה להשתלת לב – הפסקת עישון מהווה תנאי לכניסה לרשימת ההמתנה לאיבר וחולים מעשנים אינם יכולים לעבור השתלה. לדברי פרופ' לביא, "חולים שלא נגמלו מעישון לא מתקבלים להשתלת לב, כי לא הגיוני לבזבז משאב יקר מציאות כמו תרומת לב למי שלא מראה מראש נכונות לעשות את המקסימום כדי לשמר את האיבר החדש".

מהו המעקב הרפואי הנדרש בעת המתנה להשתלת לב? 

כדי להעריך את מצבם הרפואי של הממתינים להשתלה, המהווה גם קריטריון לקידומם של הממתינים ברשימת ההשתלות, מזומנים החולים לבדיקות רפואיות תקופתיות. המעקב הרפואי לקראת השתלת לב מבוצע כל 3-2 חודשים, וכולל בדיקות דם ובדיקות אקו לב תקופתיות, ואחת לחצי שנה נדרש אף צנתור לב אבחנתי/טיפולי, שמטרתו לוודא שהלחצים במחזור הדם הקטן לא השתנו לרעה במהלך ההמתנה ללב.

בהיבט הרפואי, ההערכה כוללת:

• בדיקה גופנית מלאה
• בדיקות הדמיה של הלב
• בדיקות דם
• הערכה פסיכולוגית

אילו חיסונים נדרשים לקראת השתלה?  

ממתינים להשתלות איברים עוברים במהלך בדיקות המעקב חיסונים שונים – לרבות חיסונים לשפעת ולדלקת ריאות מדי שנה, חיסונים לצהבת (הפטיטיס) מסוג A ומסוג B וכן חיסונים נוספים המכילים נגיפים חיים מוחלשים על פי הצורך, מאחר ולאחר השתלת איברים לא יכול מושתל לקבל חיסונים עם נגיפים חיים מוחלשים, אלא חיסונים המכילים נגיפים מומתים בלבד, מחשש להתפתחות זיהומים

מה קורה כשנמצא תורם? 

תהליך ההכנה להשתלה מתחיל עוד בטרם נקצר האיבר מהתורם, ובהמשך לאחר שהתייצב החולה בבית החולים, חולפות לרוב 8-6 בלבד עד לתחילת השתלת האיברים, 4 שעות בלבד ממועד קציר האיברים, ובפרק זמן זה על הרופאים הכירורגים לבצע את קציר האיברים מהמת ולשנע את האיבר לבית החולים בו ממתין המושתל להשתלה. הלב מועבר מהתורם להשתלה בצידנית עם קרח בצנצנת עם תמיסת מים פיזיולוגים בטמפרטורה של 4 מעלות.

מה צפוי בניתוח השתלת הלב?

השתלות לב מבוצעות בהרדמה כללית. ההשתלה עצמה מבוצעת לרוב על ידי צוותי מנתחי לב – הכוללים מנתח לב בכיר ועוזר מנתח וכן מרדימים וצוותי סיעוד. הצוות הרפואי מחבר את המנותח למכשיר לב-ריאות הממשיך להזרים דם מחומצן בגוף במהלך הניתוח. במהלך הניתוח מבצע המנתח חתך בבטן התחתונה, מפריד את עצם החזה ואת הצלעות כדי לקבל גישה ללב. בהמשך מוצא הלב הכושל מהגוף, לאחר ניתוקו מכלי הדם המרכזיים בגוף, ומוחדר לגוף הלב שהובא כתרומה, ומחוברים אליו כלי הדם המרכזיים. כשזרימת הדם חוזרת ללב, לרוב הלב החדש מתחיל לפעום לראשונה. לעתים יש צורך במתן שוק חשמלי כדי לאפשר ללב החדש לפעום בקצב תקין.

כיום מבוצעות בעולם גם השתלות חדשות של לב פועם, שבהן הלב המושתל מועבר מהתורם להשתלה כשהוא מוזן בתוך קופסה מיוחדת בדם חמים מועשר בחמצן, כדי לשמר את מצבו הפיזיולוגי, במקום השיטה המסורתית, אולם לדברי פרופ' לביא, "נכון לעכשיו לא נמצא יתרון להעברה זו על פני השיטה הקלאסית של העברה בצידנית, ומאחר והשיטה עדיין נחקרת בעולם, היא עדיין איננה מיושמת בישראל".

מה צפוי לאחר השתלת הלב? 

מהו משך האשפוז הצפוי לאחר השתלת לב? 

מהם סיכויי ההחלמה לאחר השתלת לב?

כיצד מתבצע שיקום הלב? 

מהו משך ההתאוששות הצפוי לאחר השתלת לב? 

ברוב המקרים, ההתאוששות מהשתלת לב ממושכת, וכוללת שלושה חודשים של מעקב אינטנסיבי, עד לחזרה מדורגת לשגרת חיים תקינה וחזרה אפשרית לעבודה תוך חודש וחצי עד חודשיים.

לאחר השתלת לב לא ניתן להרים משאות או לבצע פעילות גופנית מעבר להליכה עד שהפצע הניתוחי מגליד, לרוב כ-6 שבועות לאחר ההשתלה.

כמו כן, לאחר ההשתלה לא ניתן לנהוג למשך 4-2 שבועות. יש להיוועץ ברופא לפני ההחלטה לשוב לנהוג ברכב, וזאת מאחר שחלק מהתרופות עלולות לגרום לתופעות לוואי שעשויות לשבש את יכולת הנהיגה.

מהו אורח החיים המומלץ לאחר השתלת לב? 

לאחר ההשתלה מומלץ לאמץ אורח חיים בריא, הכולל פעילות גופנית סדירה – בין השאר על ידי פעילות אירובית – הליכה מהירה, ריצה, רכיבה על אופניים ושחייה ופעילות אנאירובית לחיזוק השרירים ותזונה בריאה.

בין ההמלצות התזונתיות לאחר ההשתלה: אכילת מזונות מועשרים בסיבים, לרבות פירות וירקות טריים; העלאת צריכת הסידן במוצרי חלב רזים (דלי שומן), ירקות עליים ותוספי סידן;  הפחתת המלח, ובעיקר חטיפים ומזונות מעובדים עשירים במלח; צריכת חלבונים – בין השאר מבשר רזה, עוף ללא עור, דגים, ביצים ואגוזים לא מומלחים; הימנעות מטיגון מזונות בשמן ובחירה בחלופות – לרבות בישול במים, אפייה או גריל; ושתייה מרובה של מים – פרט למצבים רפואיים ספציפיים שבהם נדרשת הגבלת שתייה.

איזה מעקב רפואי נדרש לאחר השתלת לב? 

לאחר ההשתלה נדרש המושתל לעבור מעקב הדוק בשבועות הראשונים, לרבות בדיקות דם תכופות, וכן בדיקות רפואיות לבחינת התגובה לתרופות השונות. בדיקות המעקב אחר השתלות לב כוללות בדיקות שונות להערכת תפקוד הלב, לרבות:

* בדיקות דם

* בדיקות אק"ג (אלקטרוקרדיוגרם) תקופתיות

* בדיקות אקו לב תקופתיות כדי לוודא שהלב החדש הפועם מתפקד

* ביופסיות של שריר הלב – שמבוצעות תחת שיקוף והרדמה מקומית באזור המפשעה, ונדרשות בשלושת החודשים הראשונים לאחר ההשתלה בתכיפות גבוהה: אחת לשבוע בחודש הראשון לאחר ההשתלה, אחת לשבועיים בחודשיים הבאים, אחת לחודש בשלושת החודשים הבאים, ובהמשך אחת לשנה, כדי להעריך את אופן קליטת הלב החדש על ידי הגוף ואת הסיכון שהגוף דוחה את הלב.

* צנתור לב אחת לשנה לעורקים הכליליים כדי לוודא שאין התפתחות של דחייה כרונית של הלב המושתל.

על המעקב הרפואי הנדרש לאחר השתלת איברים 

יש לשים לב לסימנים המתריעים מפני דחיית שתל בלב, לרבות קוצר נשימה, חום גבוה, עייפות, מיעוט שתן ועלייה במשקל.

על סימני אזהרה לאחר השתלת איברים

אילו תרופות יש לקחת לאחר השתלת לב? 

לאחר ההשתלה המטופל נדרש ליטול תרופות נוגדות דחייה (אימונוסופרסנטים). השבועות הראשונים לאחר ההשתלה מהווים גם זמן להסתגלות לתרופות החדשות שהמושתל יאלץ לקחת לכל חייו.

על הטיפול התרופתי לאחר השתלת איברים

במחקר ישראלי שפורסם ביולי 2017 בכתב העת Clinical Transplantation זיהו חוקרים מהמרכז הרפואי שיבא ואוניברסיטת תל אביב בקרב 102 מושתלי לב כי 64% מתוכם הפגינו בעיות בהיענות לטיפול התרופתי, לרבות פספוס של תרופה פה ושם, נטילת התרופה בפער גדול יותר משעתיים מהמועד שהומלץ ללקיחתה, שינוי המינון המומלץ מהתרופה או הפסקה מוחלטת של נטילת תרופה. בעיות כאלה בהיענות עלולות להיות מסוכנות. 

המלצות נוספות לאחר השתלת לב 

למושתלי לב מומלץ להסדיר את הגדרתם בקופת החולים כחולים כרוניים, הזכאים לתקרת השתתפות עצמית ברכישת תרופות, העומדת על 909 ש"ח לרבעון, נכון לנובמבר 2017.

איזו התמודדות נפשית צפויה לאחר ההשתלה? 

לאחר השתלת איברים נדרשת תמיכה נפשית כדי לסייע למושתל בהסתגלות לאורח החיים החדש, לרבות הצורך בנטילת הכדורים מונעי דחיית שתל ותרופות נוספות.

החשש מדחיית הגוף את האיבר המושתל הינו חשש טבעי, ויש לתת לו מקום, אם כי חשוב שלא ישתלט על החיים. בהתמודדות עם ההשתלה, חשוב לקבל גם את מימד האי וודאות. 

תחושה נוספת שיש לתת לה לגיטימיות שעלולה לפרוץ לאחר ההשתלה היא תחושת האשם, כשהמושתל חושב על תורם האיברים, ומרגיש אשם כשלמעשה הרוויח ממותו של המושתל, כשמדובר בתורם מת. יש מושתלים שחשים במצבים אלה כאילו בזמן שהיו חולים והמתינו לאיבר, למעשה התפללו למותו של אדם, כדי לקבל את איבריו. כשמצבים אלו משתלטים, חשוב להתמקד בהשתלה כאמצעי גם אצל המושתל וגם אצל משפחתו של התורם המת לתת משמעות למותו – מחשבה שעשויה להיות מנחמת. כדי להתמודד עם תחושות אלה, יכול המושתל גם לבקש ליצור קשר עם משפחת התורם ולהעביר להם מכתב תודה, ומפגשים בין תורמי איברים למושתלים מתואמים על ידי המרכז הלאומי להשתלות במשרד הבריאות.

הפתאומיות שבהשתלת איברים, שמגיעה לרוב במפתיע כשאיבר הופך לזמין, וללא הכנה ממושכת, עשויה להוביל לאחר ההשתלה לסערת רגשות בבית. לתנודות רגשיות אף עשויים לתרום המינונים הגבוהים של סטרואידים שנדרשים המושתלים ליטול, בעיקר בשבועות הראשונים לאחר ההשתלה עם החזרה הביתה, שעלולים לגרום למצבי רוח משתנים וקשיי שינה. במצבים אלה, על המושתל ובני משפחתו להיות סבלניים ולהבין שההשתלה דורשת הסתגלות שאורכת זמן.

בהתמודדות לאחר ההשתלה, מומלץ ככל הניתן לשמור על מצב רוח אופטימי, ולא לאמץ מחשבות שליליות מדי, שעלולות להוביל לדיכאון או חרדה. במקרים של דיכאון וחרדה, מומלץ לפנות לעזרה של איש מקצוע, שעשוי להמליץ על טיפולים נפשיים בשיחות או טיפולים תרופתיים, לרפואה אלטרנטיבית או לקבוצות תמיכה.

סייעו בהכנת הכתבה פרופ' יעקב (ג'יי) לביא, מנהל יחידת השתלות לב וסגן מנהל המחלקה לניתוחי לב במרכז הרפואי שיבא; מנשה גור, יו"ר עמותת "רוצים לחיות" ומושתל לב וכליה

עדכון אחרון: נובמבר 2017