השתלת כבד מהווה כיום טיפול יחיד להצלת חיי אדם הסובל מאי-ספיקת כבד סופנית. השתלת הכבד הראשונה בוצעה בשנת 1963, אך המפנה המשמעותי חל בתחילת שנות השמונים עם הכנסתה לשימוש של ציקלוספורין - תרופה שהביאה לירידה משמעותית בשיעורי דחיית השתל. כיום נעשה שימוש בתרופות נוספות למניעת דחיית שתל שיעילותן גבוהה.

ישנן השתלות כבד מן המת - להן קיימת רשימת המתנה שמנוהלת על ידי המרכז הלאומי להשתלות, וישנן גם השתלות של אונות כבד מן החי. השתלות מן החי בוצעו במקור לילדים שנזקקו לכבד ולא היו בנמצא תורמים פוטנציאלים התואמים בגודל הכבד שלהם, אולם כיום השתלות אלה מבוצעות גם לחולים מבוגרים שסובלים ממחלת כבד סופנית. תורם אונת כבד מן החי הוא לרוב קרוב משפחה של החולה שבריא דיו כדי לעבור ניתוח מורכב של הוצאת אונת כבד ויש לו התאמה לחולה לפי סוג הדם וגודל הכבד.

חולים הנמצאים בסכנת חיים ונזקקים להשתלת כבד בדחיפות מרבית מטופלים לעתים ביחידות לטיפול נמרץ בדיאליזת כבד – מכשיר המסלק רעלים שאינם מפונים מהכבד. מכשיר זה, המיועד לטיפול לטווח קצר בלבד ולא לתקופות ממושכות, טרם הוכח חד משמעית כמסייע למועמדים להשתלת כבד בשימור הכבד הקיים לאורך זמן רב יותר ובמניעת הידרדרות, אולם הוכח כמשפר את איכות חייהם של המועמדים להשתלה ומתפקד בטיפול על בסיס יומי כגשר לתקופה של מספר ימים באשפוז – עד להשתלה.

ככלל, השתלות איברים בישראל כלולות כמובן בסל הבריאות הממלכתי. עם זאת, לעתים הצורך לבדוק את האפשרות לעבור השתלת איברים בחו"ל, והוצאות עבור השתלות אלה מכוסות באופן חלקי-מלא על ידי הביטוחים המשלימים של קופות החולים וביטוחי הבריאות הפרטיים, אם כי כיום קיים ברוב מדינות העולם מחסור באיברים בהשתלה, וכן קיימת אמנה של ארגון הבריאות העולמי (WHO) עליה חתומה גם ישראל המונעת סחר באיברים, והשתלות איברים בחו"ל ממומנות כיום על ידי הביטוחים המשלימים של קופות החולים רק בכפוף לאישורים שמבהירים כי התורם אינו מקבל תמורה כספית עבור האיבר.

מה צפוי במהלך תקופת ההמתנה להשתלה? 

כמה זמן נמשכת ההמתנה להשתלת כבד? 

ההמתנה להשתלת כבד מן המת בישראל אורכת לרוב חודשים בודדים ועד חצי שנה, ומרבית הממתינים זוכים לעבור השתלת כבד תוך שנה. בתחילת שנת 2017 המתינו בישראל 104 חולים להשתלת כבד. במהלך שנת 2016 בוצעו 76 השתלות כבד ו-5 השתלות משולבות של כבד וכליה. 

למרות העלייה בשנים האחרונות בתרומות כבד מן החי, עדיין קיים מחסור באיברים, ולכן האתגר המרכזי של מומחי השתלות כיום הוא להגדיל את שרידות השתלים ולהפחית את הסיכון להשתלה חוזרת, בין השאר על ידי הקפדה על משטר הטיפול התרופתי וצמצום הסיכון לסיבוכים.

איך נקבעת רשימת ההמתנה להשתלת כבד?

רשימת ההמתנה להשתלת איברים בישראל מנוהלת על ידי המרכז הלאומי להשתלות במשרד הבריאות, כשהקצאת האיבר נקבעת על פי קריטריונים רפואיים של חומרת המחלה ועל פי ותק ברשימת ההמתנה.

בהמתנה להשתלת כבד מן המת נקבעת חומרת מצבו הרפואי של החולה על פי מדד הקרוי MELD (קיצור של Model for End-Stage Liver Disease) המהווה נוסחה מתמטית המחשבת את חומרת מחלת הכבד והסיכוי לשרוד ללא השתלה למשך 90 יום בציון של 6 עד 40 נקודות, וכן מודל מקביל בשם PELD לילדים חולי כבד עד גיל 12 (קיצור של Pediatric End-Stage Liver Disease).

בהמשך התרומה מוקצית לחולה בהתאמה לפי סוג הדם בין החולה לתורם. לדברי פרופ' ריפעת ספדי, מנהל יחידת הכבד (השתלות כבד) במכון המשולב לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד בבית החולים הדסה עין כרם, "חולים עם סרטן הכבד שמוגדר בקריטריונים מסוימים – כשהגידול הוא מעל ל-3 סנטימטרים, מקבלים תוספות לניקוד על כל חודש המתנה לכבד".

לפני שנתיים בוטלה מגבלת הגיל כקריטריון בולם להשתלת איבר, וכיום גילו של החולה אינו מהווה עוד קריטריון לקידום ברשימת ההמתנות, אם כי כשתורם האיברים הוא ילד עד גיל 18 – ילדים חולים ברשימת ההמתנה יהיו בעדיפות ראשונה לקבל את איבריו.

המיקום ברשימה משתנה באופן ממוחשב כל העת בהתאם לשינויים בנתונים, לרבות החמרה במצבו הרפואי של הממתין, גריעה או תוספת של ממתינים.

בנוסף, החוק בישראל מאפשר כיום קדימות ברשימת ההמתנה לאיברים לאנשים שחתומים על כרטיס תורם איברים אדי, החל משלוש שנים לאחר מועד החתימה על הכרטיס.

כיצד מתנהלים החיים בהמתנה להשתלת כבד? 

ממתינים להשתלת כבד מצויים במצב של אי וודאות גם מאחר והם נמצאים כל העת במצב 'היכון' למקרה שיימצא עבורם איבר מתאים. הממתינים להשתלות מקבלים הודעה כשהם נמצאים במעלה רשימת ההמתנה לאיברים, כדי שידעו להימצא בקרבת מרכז רפואי כל העת, ובתקופה זו הם אינם יכולים להתרחק מביתם לנסיעות ארוכות/ חופשות, אלא בהיוועצות עם הרופא המטפל, ועליהם להיות זמינים כל העת לקריאה.

כיצד ניתן להתכונן נפשית להשתלת כבד? 

הכניסה לרשימת ההמתנה להשתלות מחייבת הערכות נפשית מצד החולה למה שצפוי בהשתלה ובחיים שאחריה. ההכנה הנפשית דורשת שיתוף של המחשבות והצרכים מצד המטופל עם הצוות המטפל בו. יש מספר שאלות שמומלץ לשאול את הצוות הרפואי כדי להבין יותר על הצפוי.

מומלץ לא להסתפק בשיחה רק עם מומחים. "גם אם המומחים מסבירים לך למה לצפות, הם לא עברו השתלה בעצמם. לכן מומלץ מאוד להתייעץ גם עם מושתל שיוכל לספר איך זה מרגיש", אומרת שרה וקסלר, יו"ר עמותת מושתלי כבד. לאנשים שעברו השתלת איברים ניתן להגיע בקהילת מושתלים באתר כמוני, בתיווך הצוות המטפל או בפנייה לאחת העמותות שעוסקות בתחום.

וקסלר היא המושתלת הישראלית הראשונה שעברה השתלה משולבת של כבד וכליה בשנת 1991, לאחר שתי השתלות כליה קודמות שכשלו. לדבריה, מצב האי וודאות עמו מתמודדים המושתלים הוא הדורש את ההתייחסות העמוקה ביותר. "תהליך ההמתנה קשה מנשוא, כי יש חוסר ודאות עצום", היא אומרת, "יש פחדים וחששות וחוסר אונים וחוסר ידע שכולם מתנקזים אצל המועמד להשתלה. המועמדים  גם יודעים שלא כולם זוכים להשתלה, ולא כולם שורדים אותה. להערכתי זו התקופה הכי קשה, כמו רכבת שסטתה מהפסים ולא יודעת אם תצליח לשוב אליהם".

למרות חוסר הוודאות והתמודדות הבלתי פוסקת עם מחלתם בזמן ההמתנה להשתלה, מומחים ממליצים לנסות לאמץ גישה אופטימית להשתלה, כדי להסתגל לתקופה הממושכת שתידרש להתמודדות עם ההמתנה, ההשתלה המתוכננת והשינויים הצפויים אחריה.

אילו התאמות באורח חיים נדרשות לקראת השתלת כבד?  

המתנה להשתלת איברים דורשת שינויים באורח החיים, ובין השאר הפחתה במשקל, ולעתים אף נדרשת הורדה משמעותית במשקל לחולים עם השמנת יתר קשה.

כמו כן, כל החולים המעשנים הממתינים להשתלת כבד מונחים להפסיק לעשן סיגריות, מאחר ולפני ניתוחים מורכבים כמו השתלות מומלץ להפסיק לעשן. מחקרים העלו כי עישון בסמוך לניתוחים מעלה את הסיכון לסיבוכים בניתוח ואחריו ואף לתמותה מהניתוח, וככל שנמנעים מעישון זמן רב יותר, כך עולים סיכויי ההצלחה של הניתוח. 

מאחר וההמתנה להשתלת כבד עשויה להיות ממושכת, חשוב להקפיד על אורח חיים בריא ופעיל בזמן ההמתנה. ככל שהחולה ממשיך לעבוד ולנהל שגרת חיים בריאה, כך גדלים הסיכויים שיהיה מוכן בבוא העת, כשתמצא עבור תרומת כליה מתאימה להשתלה. אורח חיים בריא גם מזרז את זמן ההתאוששות לאחר ניתוח ההשתלה. אורח חיים בריא כולל:

• היענות לטיפול התרופתי כפי שנרשם.
• שמירה על תזונה בריאה ופעילות גופנית סדירה.
• הגעה לכל הפגישות המתוכננות עם צוותים רפואיים בתקופת ההמתנה.
• הקפדה על מעורבות פעילה בחיי חברה ומשפחה.
• שמירה על פעילויות בריאות בחיי היומיום.

מהו המעקב הרפואי הנדרש בעת המתנה להשתלת כבד? 

כדי להעריך את מצבם הרפואי של הממתינים להשתלה, המהווה גם קריטריון לקידומם של הממתינים ברשימת ההשתלות, מזומנים החולים כל 3-2 חודשים לבדיקות רפואיות תקופתיות. המעקב הרפואי לקראת השתלת כבד כולל בדיקות רפואיות תקופתיות לקביעת חומרת מחלת הכבד (מדד MELD), לרבות בדיקות דם לרמות קריאטינין, בילבורין, INR ונתרן, וכמו כן בדיקות אולטרה סאונד של הכבד.

ממתינים להשתלות איברים עוברים במהלך בדיקות המעקב גם חיסונים שונים – לרבות חיסונים לשפעת ולדלקת ריאות מדי שנה, חיסונים לצהבת (הפטיטיס) מסוג A ומסוג B וכן חיסונים נוספים המכילים נגיפים חיים מוחלשים על פי הצורך, מאחר ולאחר השתלת איברים לא יכול מושתל לקבל חיסונים עם נגיפים חיים מוחלשים, אלא חיסונים המכילים נגיפים מומתים בלבד, מחשש להתפתחות זיהומים.

על החיסונים המומלצים לפני ואחרי השתלת איברים

מה עושים כשנמצא תורם? 

לפי נהלי משרד הבריאות, למושתלי איברים בישראל האפשרות לבחור באיזה בית חולים להירשם כדי לבצע את ההשתלה - מתוך בתי החולים בהן פועלות תכניות השתלות. כשנמצא תורם איברים, המרכז הלאומי להשתלות מקצה את האיברים לפי הקדימות בתור, ומעביר את האיברים לבתי החולים בהם רשומים החולים. ברוב המקרים, לממתין לאיברים מומלץ להירשם באזור הסמוך למקום מגוריו - מאחר ומציאת תרומת איברים מצריכה התייצבות מהירה בבית החולים לצורך בדיקות רפואיות מקדימות, אך עם זאת, לפי מדיניות משרד הבריאות, למועמדים ניתנת האפשרות לבחור באיזה בית חולים תבוצע ההשתלה.

מושתלי איברים מוחרגים כיום מהסדרי הבחירה של קופות החולים גם במעקב לאחר ההשתלה. בשנת 2004 הוציא מנהל רפואה במשרד הבריאות חוזר לקופות החולים, לפיו יש לאפשר למושתלים לבצע את בדיקות המעקב בבתי החולים בהם הושתלו, ובמקרה וההשתלה בוצעה בחו"ל המשך המעקב ייעשה בבית החולים בו טופלו בטרם ההשתלה, אולם נוהל זה אינו נשמר בקפידה בחלק מקופות החולים.

השתלת כבד מן המת דורשת התייצבות מיידית בבית החולים של החולה המועמד להשתלה – תוך שעתיים בלבד. לאחר שהחולה מתקבל בבית החולים, הוא עובר סדרת בדיקות מהירה כדי לקבוע האם הוא כשיר רפואית לעבור את ההשתלה.

הכבד המושתל מועבר מהתורם לחדר הניתוחים בצידנית בקירור בטמפרטורה של 4 מעלות. לדברי פרופ' ספדי, "קיים כיום מכשיר חדש שעדיין מצוי בשלב מחקרי, המאפשר לקחת כבד שמיועד להשתלה ומצבו לא טוב, ולהשביח את פעולתו באמצעות פרפוזיה".

מה צפוי בניתוח השתלת הכבד? 

השתלות כבד מבוצעות כיום בהרדמה כללית ואורכות לרוב בין 4 ועד 12 שעות, בהתאם למצב הרפואי. המנתח מבצע חתך ארוך לאורך הבטן כדי להגיע לכבד, כשמיקום וגודל החתך תלוי בגישה הניתוחית ובמידות הגוף. המנתח מנתק את הכבד מאספקת הדם ומדרכי המרה ומוציא מהגוף את הכבד שהפסיק לפעול. בהמשך, הכבד שנמסר לתרומה מחובר לגוף, ומחוברים לכלי הדם ודרכי המרה. 

השתלת הכבד עצמה מבוצעת לרוב על ידי כירורגים ומרדימים ייעודיים להשתלת כבד, המכירים את החולה עוד בטרם ההשתלה ואת האתגרים שהוא מציב, לרבות צורך בניטור רגיל וניטור לבבי מיוחד הכולל ניטור של סיכונים להתפתחות קרישי דם במהלך ההשתלה וכן צוותי סיעוד.

לדברי פרופ' ספדי, "בישראל מקובל כי הכירורגים המשתתפים בהשתלות כבד – לרוב שלושה – מבצעים את כל החיבורים, אולם בעולם יש מרכזים רפואיים בהם משתתפים בהשתלת כבד כירורגים עם מיומנויות שונות – כשיש כירורגים עם מיומנות לחיבור הכבד המושתל לדרכי המרה ויש כירורגים עם מיומנות בחיבור הכבד לכלי דם". הרופא המומחה לכבד – הפטולוג – מטפל בחולה לרוב בהכנה להשתלה וכן לאחר ההשתלה – כמושתל, וזמין להתייעצויות במהלך ההשתלה בעת הצורך.

מהו משך האשפוז הצפוי לאחר השתלת כבד? 

האשפוז הנדרש למעקב לאחר השתלת כבד אורך לרוב כשבועיים, ולעתים עד ארבעה שבועות. האשפוז הוא תחילה 2-1 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, ובהמשך מועבר המושתל למחלקת השתלות/ יחידת כבד.

מה צפוי לאחר השתלת כבד? 

מהם שיעורי ההצלחה של השתלת כבד?

מהו משך ההתאוששות הצפוי לאחר השתלת כבד? 

ברוב המקרים, ההתאוששות מהשתלת כבד ממושכת. היא משתנה בין מטופלים אך יכולים לעבור שישה חודשים ואף מעבר לכך, עד לחזרה לשגרת חיים תקינה וחזרה אפשרית לעבודה.

לאחר השתלת כבד לא ניתן להרים משאות או לבצע פעילות גופנית מעבר להליכה עד שהפצע הניתוחי מגליד, לרוב כ-6 שבועות לאחר ההשתלה. כמו כן, לא ניתן לנהוג למשך 4-2 שבועות. יש להיוועץ ברופא לפני ההחלטה לשוב לנהוג ברכב, וזאת מאחר וחלק מהתרופות עלולות לגרום לתופעות לוואי שעשויות לשבש את יכולת הנהיגה.

מהו אורח החיים המומלץ לאחר השתלת כבד? 

לאחר ההשתלה מומלץ לאמץ אורח חיים בריא, הכולל פעילות גופנית סדירה – בין השאר על ידי פעילות אירובית – הליכה מהירה, ריצה, רכיבה על אופניים ושחייה ופעילות אנאירובית לחיזוק השרירים, תזונה בריאה והפסקת עישון.

בין ההמלצות התזונתיות לאחר ההשתלה: אכילת מזונות מועשרים בסיבים, לרבות פירות וירקות טריים; העלאת צריכת הסידן במוצרי חלב רזים (דלי שומן), ירקות עליים ותוספי סידן;  הפחתת המלח, ובעיקר חטיפים ומזונות מעובדים עשירים במלח; צריכת חלבונים – בין השאר מבשר רזה, עוף ללא עור, דגים, ביצים ואגוזים לא מומלחים; הימנעות מטיגון מזונות בשמן ובחירה בחלופות – לרבות בישול במים, אפייה או גריל; ושתייה מרובה של מים – פרט למצבים רפואיים ספציפיים שבהם נדרשת הגבלת שתייה.

המלצות תזונה נוספות למושתלי איברים>>

איזה מעקב רפואי נדרש לאחר השתלת כבד? 

לאחר ההשתלה נדרש המושתל לעבור מעקב הדוק בשבועות הראשונים, לרבות בדיקות דם תכופות, לעתים כמה פעמים בשבוע, וכן בדיקות רפואיות לבחינת התגובה לתרופות השונות. המעקב אחר המושתל נמשך כל החיים. 

על המעקב הרפואי הנדרש לאחר השתלת איברים 

אילו תרופות יש לקחת לאחר השתלת כבד? 

המושתל נדרש ליטול תרופות נוגדות דחייה (אימונוסופרסנטים) בהתמדה במשך כל חייו כדי למנוע את דחיית הכבד ולהפחית את הסיכון לסיבוכים רפואיים. מושתלי איברים שהתורם להם הוא אח תאום מלא – אינם זקוקים לרוב לתרופות נוגדות דחייה, מאחר והגוף אינו תופס את האיבר שהושתל בגופם כגוף זר.

לפי אומדנים, אי היענות משמעותית לטיפול התרופתי מתרחשת בקרב מעל ל-10% ממושתלי הכבד. בהנחיות צוות COMMITT נקבעה ההיענות לטיפול התרופתי כיעד מרכזי, ונמצא כי חוסר היענות מעלה פי כמעט 5 את הסיכון לדחיית השתל. בהנחיות הומלץ לרופאים לקבוע את יכולתו של המושתל להיענות לטיפול התרופתי על סמך היענותו לטיפולים תרופתיים קודמים, להשתמש במדדים שונים כדי לקבוע את שיעורי ההיענות בבדיקות המעקב התקופתיות, לנסות ולפשט עד כמה שניתן את ההמלצות הטיפוליות לתרופות במועדים קבועים – כמה שפחות פעמים בכל יום, לאפשר דיון פתוח על היענות לטיפול התרופתי עם המטופל ולהציע דרכים לשיפור ההיענות לתרופות – לרבות על ידי שימוש בקופסאות לשמירת התרופות, שימוש בשעונים להתראה לנטילת התרופות (שעון מעורר) ושימוש בשיטות לתמיכה פסיכולוגית-חברתית.

על הטיפול התרופתי לאחר השתלת איברים

המלצות נוספות למושתלי כבד

למושתלי כבד מומלץ להסדיר את הגדרתם בקופת החולים כחולים כרוניים, הזכאים לתקרת השתתפות עצמית ברכישת תרופות, העומדת על 909 ש"ח לרבעון, נכון לנובמבר 2017.

איזו התמודדות נפשית צפויה לאחר ההשתלה? 

לאחר השתלת איברים נדרשת תמיכה נפשית כדי לסייע למושתל בהסתגלות לאורח החיים החדש. חשוב לדעת כי החשש מדחיית הגוף את האיבר המושתל הינו חשש טבעי ויש לתת לו מקום, אם כי חשוב שלא ישתלט על החיים. בהתמודדות עם ההשתלה, חשוב לקבל גם את מימד האי וודאות. 

"בשנים הראשונות יש תחושת אופוריה, אבל החיים למעשה תלויים בתרופות נוגדות דחייה שמדכאות את מערכת החיסון לכל החיים, וככל שהמושתל יותר שורד, הוא מפתח מחלות חדשות בעקבות הטיפול התרופתי" אומרת וקסלר. "אני לא מכירה מושתל שקיבל איבר וחזר לשגרה רגילה. אמנם השתלת איברים מצילה חיים, ואני חזרתי לחיים בעקבות ההשתלה, ולא יכולה להתעלם מהמעקבים והבדיקות והבעיות חדשות שצצות שאף אחד לא צפה אותם. אמנם אני כבר מקבלת תרופות במינונים נמוכים, אבל אי אפשר לשלול את ההשפעות של התרופות לאורך שנים. אנחנו בעמותה מנסים להטמיע אורח חיים בריא אצל המושתלים, שיכול לשפר משמעותית את איכות חייהם ולסייע בהתמודדות עם האתגרים".

תחושה נוספת שיש לתת לה לגיטימיות שעלולה לפרוץ לאחר ההשתלה היא תחושת האשם, כשהמושתל חושב על תורם האיברים, ומרגיש אשם כשלמעשה הרוויח ממותו של המושתל, כשמדובר בתורם מת. יש מושתלים שחשים במצבים אלה כאילו בזמן שהיו חולים והמתינו לאיבר, למעשה התפללו למותו של אדם, כדשי לקבל את איבריו. כשמצבים אלו משתלטים, חשוב להתמקד בהשתלה כאמצעי גם אצל המושתל וגם אצל משפחתו של התורם המת לתת משמעות למותו – מחשבה שעשויה להיות מנחמת. כדי להתמודד עם תחושות אלה, ניתן גם לבקש ליצור קשר עם משפחת התורם ולהעביר להם מכתב תודה, ומפגשים בין תורמי איברים למושתלים מתואמים על ידי המרכז הלאומי להשתלות במשרד הבריאות.

הפתאומיות שבהשתלת איברים, שמגיעה לרוב במפתיע כשאיבר הופך לזמין וללא הכנה ממושכת, עשויה להוביל לאחר ההשתלה לסערת רגשות בבית. לתנודות רגשיות אף עשויים לתרום המינונים הגבוהים של סטרואידים שנדרשים המושתלים ליטול, בעיקר בשבועות הראשונים לאחר ההשתלה עם החזרה הביתה, שעלולים לגרום למצבי רוח משתנים וקשיי שינה. במצבים אלה, על המושתל ובני משפחתו להיות סבלניים ולהבין שההשתלה דורשת הסתגלות שאורכת זמן.

יש לנסות לשמור על מצב רוח אופטימי. במקרים של דיכאון וחרדה מומלץ לפנות לעזרה של איש מקצוע, שעשוי להמליץ על טיפולים נפשיים בשיחות או טיפולים תרופתיים, לרפואה אלטרנטיבית או לקבוצות תמיכה.

סייעו בהכנת הכתבה פרופ' ריפעת ספדי, מנהל יחידת הכבד (השתלות כבד) במכון המשולב לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד בבית החולים הדסה עין כרם; שרה וקסלר, יו"ר עמותת מושתלי כבד ומושתלת כבד וכליה

עדכון אחרון: נובמבר 2017