נוגדי דיכאון משמשים לטיפול בדיכאון וחרדה ובהפרעות פסיכיאטריות נוספות כגון הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית ופוסט טראומה. לצדם קיימים גם נוגדי חרדה – תרופות נוספות המשמשות לטיפול בחרדה כללית וחרדות ספציפיות (פוביות).

לאור השכיחות הגבוהה של מצוקות נפשיות באוכלוסיה, שימוש ברבים מנוגדי הדיכאון והחרדה אינו דורש כיום פנייה לפסיכיאטר ורופאים ראשוניים כמו רופא משפחה יכולים לרשום את הטיפולים. עם זאת, מדובר בתרופות מורכבות שדורשות זמן הסתגלות עם תחילת נטילתן וכן זמן להסתגלות בעת ההחלטה להפסיק את נטילתן.

מתי אפשר להפסיק טיפול בנוגדי דיכאון?

ברוב המקרים ניתן לשקול הפסקה של הטיפול בנוגדי דיכאון שישה עד תשעה חודשים לאחר החלמה מאפיזודה יחידה של דיכאון, וכן במצבים המאלצים הפסקה של צריכת התרופות הללו או הפחתה במינון/ החלפת תרופה – לרבות היריון, הכנה לניתוחים וכן אבחון מחלות מסוימות שאינן מאפשרות להמשיך וליטול נוגדי דיכאון עקב סיכון בשילוב הטיפולים התרופתיים.

האם נוגדי דיכאון ממכרים?

כמו כל חומר שהגוף מתרגל אליו, הגוף גם מתרגל לנוכחות של נוגד הדיכאון ולכן הפסקה מהירה או פתאומית של התכשיר עלולה לגרום לירידה מהירה של ריכוזו בזרם והדם ולתופעות שנובעות מיציאת הגוף מאיזון - תסמיני גמילה. 

בגלל תסמיני הגמילה - שכאמור מופיעים בעיקר במקרים בהם הפסקת הטיפול נעשתה בדרך לא נכונה - יש שמאמינים כי נוגדי דיכאון ממכרים. אך למעשה נוגדי דיכאון אינם ממכרים ובשונה מסמים, אינם מערבים תלות פיזיולוגית בתרופה. עם זאת, הטיפול בנוגדי דיכאון עלול ליצור תלות אצל המטופל מעצם החשש שאם יופסק, הדיכאון ישוב.

נוגדי חרדה אף הם ברובם אינם ממכרים, למעט קבוצת הבנזודיאזפינים – תרופות ההרגעה הנפוצות ביותר שיש להן פוטנציאל לגרום להתמכרות של ממש, ולכן הן לרוב מותאמות לטיפול קצר טווח, ובטיפול ממושך בחרדה – מומלץ לעבור לתרופות אחרות, בעיקר נוגדי דיכאון.

מתי צפויים תסמינים בהפסקת השימוש בנוגדי דיכאון?

לפי עבודות, במידה ונעשה שימוש בנוגדי דיכאון מעל לשישה שבועות – כמעט בכל נוגדי הדיכאון יש פוטנציאל להתפתחות תסמיני גמילה אם מפסיקים ליטול אותם או מפחיתים את המינון באופן חד ובהיקף משמעותי.

כיצד מומלץ להפסיק את הטיפול בנוגדי דיכאון?

מומלץ שהחלטה להפסקת הטיפול בנוגדי דיכאון תתקבל בשיתוף הרופא המטפל, ומקובל לבצע הפחתה הדרגתית במינון התרופה במשך ארבעה שבועות לכל הפחות, כלומר לא יותר מהורדה של 25% במינון התרופה מדי שבוע, כשלרוב מקובלת הפחתה של 25% במינון התרופה כל 4-2 שבועות.

הזמן המותאם לצורך ההפחתה המדורגת תלוי בגורמים שונים, לרבות הסיכון האישי של המטופל לפתח תסמיני גמילה, העדפות המטופל וחוויות המטופל בהפסקת טיפולים תרופתיים אחרים בעבר וכן כתלות בתכונות התרופה, לרבות 'זמן מחצית החיים' שלה. ככל שזמן מחצית החיים של התרופה ארוך יותר, כך היא נותרת בגוף לתקופה ממושכת יותר לפני שמופרשת החוצה מהגוף, ולכן התנודות בריכוז התרופה בדם איטיות יותר ויהיו פחות תופעות לוואי של גמילה. 

בעת הפסקת הטיפול התרופתי מומלץ להקפיד על אורח חיים בריא, לרבות תזונה בריאה (למשל בהקפדה על דיאטה ים תיכונית), פעילות גופנית סדירה ושינה סדירה, במטרה להשאיר את הגוף במהלך הפסקת הטיפול במצב יציב ככל האפשר.

לעתים המצב הרפואי מחייב הפסקה חדה ומוחלטת של נטילת התרופות הללו, למשל לקראת ניתוח דחוף או במקרה של היריון. אצל מיעוט מהמטופלים הורדה הדרגתית במינון התרופה אינו מוביל לצמצום תסמיני הגמילה, ובמקרים אלה ייתכן ותהיה העדפה להפסקה חדה בנטילת התרופות והתמודדות עם תסמיני הגמילה ברמה עוצמתית אולם לפרק זמן קצר ומוגבל.

כיצד מומלץ להפסיק את הטיפול בנוגדי חרדה?

כאמור, הטיפול הממושך בהפרעות חרדה ניתן ברובו בנוגדי דיכאון. לצדם קיימים גם נוגדי חרדה, שכוללים בין השאר גם את התרופות מקבוצת הבנזודיאזפינים. בנזודיאזפינים משמשים גם לטיפול להשריית שינה ולמצבים רפואיים נוספים, למשל ספסטיות (כמרפי שרירים), נוגדי פרכוס (לאפילפסיה) ועוד. 

לתרופות מקבוצת הבנזודיאזפינים פוטנציאל ממכר - הן עלולות להוביל להתפתחות תלות פיזיולוגית בתרופות, כשבהדרגה המטופל נדרש למינון גבוה יותר מהתרופה כדי לחוש בהשפעתה, מפתח דפוס של התנהגות כפייתית בצורך בתרופה וכן מפתח תסמיני גמילה בעת הפסקת הטיפול בתרופה. לכן הטיפול בבנזודיאזפינים לרוב מומלץ לפרקי זמן קצרים.

הפסקת הטיפול בבנזודיאזפינים לאחר שימוש ממושך צריכה להיעשות בהתייעצות עם הרופא המטפל ותחת מעקב רפואי, ומומלצת באופן מדורג – על ידי הפחתה במינונים, בהתאמה אישית לפי נתוני המטופל. ההפחתה במינונים של בנזודיאזפינים לצורך הפסקתם נעשית בקצב איטי יותר מאשר ברוב נוגדי הדיכאון. 

הגמילה מבנזודיאזפינים עלולה להיות מלווה בתסמינים שהוגדרו עצמם ברפואה כ'תסמונת' (Benzodiazepine Withdrawal Syndrome) על רקע התלות הפיזיולוגית בתרופות, ובכללם הפרעות שינה, רגזנות, לחץ, חרדה, התקפי פאניקה, רעד, הזעה, קשיי ריכוז, בלבול, ירידה קוגניטיבית, הפרעות זיכרון, בחילות, ירידה במשקל, כאבי ראש, כאבי שרירים ונוקשות שרירים ובמקרים חריגים גם פרכוסים והתקפים פסיכוטיים. הסיכון לתלות פיזיולוגית והתפתחות תסמונת זו גבוה בעיקר כשהשימוש בבנזודיאזפינים הוא על בסיס יומיומי לתקופה שמעל לשלושה חודשים.

מהם תסמיני הגמילה שמלווים הפסקה בטיפול בנוגדי דיכאון?

לפי הספרות הרפואית, כ-20% מהמטופלים בנוגדי דיכאון חווים תסמיני גמילה בעת הפסקת הטיפול בתרופות – מצב הקרוי בעגה המקצועית 'תסמונת הפסקת נוגדי דיכאון'.

תסמיני הגמילה לרוב מתחילים להופיע שעות עד ימים ספורים לאחר תחילת ההורדה המדורגת במינון נוגדי הדיכאון, אם כי לעתים התסמינים אינם מופיעים בשלב הראשון של ההפחתה המדורגת, אלא רק בשלבים מתקדמים יותר.

במצבים בהם התסמינים מופיעים בדרגה חמורה – יש לשקול עם הרופא המטפל להחזיר את הטיפול התרופתי שהופסק בצורה מדורגת, במידת האפשר.

ככלל, הפסקת הטיפול בנוגדי דיכאון עלולה להוביל להתפרצות תסמינים דמויי שפעת, נדודי שינה (אינסומניה), בחילות - לעתים בליווי הקאות, חוסר יציבות לצד תחושת סחרחורת וכאבי ראש קלים, הפרעות תחושתיות – לרבות תחושות עקצוץ ונימול ותחושה של שוק חשמלי ועוררות יתר, שמתבטאת בחרדה, עצבנות, סערת נפש, אגרסיביות, התקפי מאניה ועוויתות. 

הפסקת הטיפול בנוגדי דיכאון עשויה לגרום גם להידרדרות חוזרת והישנות המצב הפסיכיאטרי הביולוגי המקורי ממנו סובל המטופל, מצב המלווה בתסמינים אופייניים של דיכאון/ חרדה, לרבות מחשבות אובדניות, הישנות התקפי פאניקה וחרדה קשה. מצבים אלה עלולים להוביל להתנהגות מסכנת חיים, ולכן מומלץ שההחלטה על הפסקת הטיפול תתקבל בשיתוף של המטופל – לאחר יידוע מלא על התסמינים האפשריים, בשיתוף עם הרופא המטפל והמשפחה/המטפל העיקרי. ככל שהפסקת הטיפול יותר מדורגת הסיכון להישנות המצב הפסיכיאטרי נמוך יותר.

חשוב להבחין בין תסמיני הגמילה לבין מצב של הישנות המצב הפסיכיאטרי, כאשר במקרים של הישנות ההפרעה – התסמינים לרוב נמשכים מעבר למספר ימים, ונעלמים לאחר החזרת הטיפול התרופתי שהופסק.

תסמיני גמילה לאחר הפסקת טיפול ב-SSRI ו-SNRI

להפסקת טיפול בנוגדי הדיכאון הפופולאריים ממשפחת SSRI (מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין) – לרבות פלואוקסטין (פרוזק, פריזמה, פלוטין), סרטרלין (לוסטרל, סרנדה), פרוקסטין/פקסיל (סרוקסט, פאקסט, פרוטין, פרוקסטין), ציטלופרם (רסטיל, ציפרמיל, ציטאלופרם טבע), אסציטאלופרם (ציפרלקס, אסציטאלופרם טבע, אסטו), פלובוקסמין (פבוקסיל, פלובוקסמין טבע) ונוגדי דיכאון ממשפחת SNRI לרבות דולוקסטין (סימבלטה, דולוקסטין טבע, יינטריב), ונלפקסין (אפקסור, וונלה, ואיפקס, ונלפאקסין טבע), ומילנציפרן (איקסל) – עשויים להתלוות לרוב תסמיני הגמילה הבאים:

תסמינים דמויי שפעת, בחילות, תשישות, סחרחורת, חוסר שליטה בשרירים (אטקסיה), תחושות של 'זרם חשמלי', חרדה, נדודי שינה ו"חלומות חיים". התסמינים עלולים להופיע בדרגות חומרה שונות ואצל חלק מהמטופלים בדרגות קשות עד כדי שיבוש משמעותי בחיי היומיום.

לפי מחקרים, התרופות ונלפקסין ופרוקסטין הן אלו שמערבות את תסמיני הגמילה הקשים ביותר. כמו כן, פרוקסטין/פקסיל גורם בשכיחות גבוהה יותר לתסמיני גמילה, ואילו פלואוקסטין גורר תסמיני גמילה רק במצבים חריגים, ובעיקר כשהמינון היומי הוא מעל ל-40 מ"ג, וזאת בגלל שזמן מחצית החיים של התרופה ארוך (כ-7 ימים).

תסמיני גמילה לאחר הפסקת טיפול בנוגדי דיכאון טריציקליים וטטרציקליים

הפסקת הטיפול בנוגדי דיכאון טריציקליים וטטרציקליים עשויה לגרום לבחילות כאבי ראש, כאבי בטן, שלשולים, תשישות, נדודי שינה ו"חלומות חיים". תסמיני הגמילה לרוב אינם מתפתחים לאחר הפסקת הטיפול בנוגדי דיכאון טריציקליים במינון נמוך, למשל כשהם ניתנים לטיפול בכאבים.

תסמיני גמילה לאחר הפסקת טיפול במעכבי MAO

הפסקת הטיפול בנוגדי דיכאון ממשפחת מעכבי MAO ובעיקר מעכבי MAO בלתי הפיכים (MAOI) עשויה להיות כרוכה בתסמיני גמילה קשים יותר, לרבות סערת נפש, רגזנות, הפרעות במצב הרוח – לרוב החרפת תסמיני דיכאון/חרדה, נדודי שינה ו"חלומות חיים". 

מה ההמלצה בהפסקת טיפול בתרופה לצורך החלפתה באחרת?

החלפה בין נוגדי דיכאון היא די שכיחה, ולרוב נעשית כשמטופל אינו מגיב לתרופה מסוימת תוך 4-3 שבועות או במידה ופיתח תופעות לוואי בעייתיות ובכללן השמנה ו/או הפרעות בתפקוד המיני. עד היום לא הוכחה עליונות של משפחת נוגדי דיכאון מסוימת ומטופלים שונים יכולים להגיב באופן שונה לנוגדי הדיכאון השונים.

החלפת טיפול בין נוגדי דיכאון וחרדה עלולה להיות מלווה בתסמינים מסוימים ולכן מומלץ שתתבצע תחת פיקוח ובקרה רפואית וניטור תסמיני גמילה. ישנן מספר גישות שונות להפסקת טיפול בתרופה והחלפתה באחרת. בגישה שמרנית, ההמלצה היא לרוב להמתין 2 עד 5 ימים בין הפסקת תרופה אחת לבין תחילת הטיפול בתרופה אחרת, כשטווח הזמנים המכונה בעגה המקצועית 'washout' ("שטיפה") תלוי ב'זמן מחצית החיים' שלה, וזאת בניסיון למנוע השפעות של שילוב (אינטראקציה) בין הטיפול התרופתי החדש והישן. במקרה של החלפת התרופה פלואוקסטין באחרת נדרש לעתים טווח זמנים ארוך יותר בהמתנה בין החלפת התרופות עקב זמן מחצית חיים ארוך של פלואוקסטין, ולרוב נדרשת המתנה של 6-5 שבועות עד החלפתה בתרופה חדשה.

במקרים מסוימים, בחלק מהתרופות, ניתן לנקוט בגישת הצלבה, ולהפחית בהדרגה את מינון התרופה הישנה ובמקביל להתחיל טיפול בתרופה חדשה במינונים שעולים בצורה מדורגת, תחת פיקוח רפואי הולם, כשפרק הזמן שבה ניתנות שתי התרופות נפרס לרוב על ארבעה שבועות. 

במקרים מסוימים יש לבצע החלפה של תרופות בגישה ישירה, כשהתרופה הישנה מופסקת בבת אחת, ובמקרה זה ניתן להתחיל טיפול בתרופה החדשה באופן מיידי, למשל על רקע תופעת לוואי חמורה. במצבים אלה קיים סיכון מוגבר להשפעה משולבת של התרופה החדשה והישנה, אם כי לפי הספרות הרפואית סיכון זה עדיין נמוך, ויש לבצע את ההחלפה תחת מסגרת מקצועית הולמת שמסוגלת לתמוך בתופעות הלוואי, למשל תחת אשפוז, כשברוב המקרים האשפוז נעשה במחלקה פנימית – כיוון שעיקר ההתמודדות היא עם תופעות פיזיולוגיות ולא פסיכיאטריות.

מה הסיכונים בהפסקת תרופה לצורך החלפתה באחרת?

הסיכון המרכזי בהחלפת תרופה ישנה בחדשה, בעיקר כשנדרשת החלפה חדה וללא תהליך מדורג – הוא בהתפתחות תסמונת סרוטונין: ריכוז גבוה מדי של סרוטונין במוח שעלול להיות קטלני במידה ואינו מאובחן, ובייחוד אם התסמינים מתפרשים אצל הרופא המטפל בטעות ככאלה שמצריכים העלאה במינון התרופות הפסיכיאטריות – מה שעלול להחמיר את המצב. תסמונת סרוטונין מאופיינת בעצבנות, סערת נפש, רעד, הזעה, שלשולים, התרחבות האישונים ומיעוט החזרים גידיים, ובמצבים חמורים קצב לב מואץ, עלייה בטמפרטורת הגוף, יתר לחץ דם, רטט שרירים, נוקשות שרירים וירידה בהכרה וכן לעתים נדירות פרכוסים ולעתים אף קריסת מערכות הגוף ותמותה. מסיבה זו יש להקפיד הקפדה יתרה על הפסקה מתוזמנת בהחלפה בין שתי תרופות שמשפיעות על עלייה ברמות הסרוטונין במוח.

הסיכון להופעת התסמונת קיים גם בעת החלפת תרופות בגישות המקובלות, אם כי סיכון זה נמוך ביותר. הסיכון לתסמונת קיים בעיקר בעת החלפת התרופה פלואוקסטין (עקב 'זמן מחצית חיים' ארוך) באחרת, ולכן לרוב מקובל להחליפה בעת הצורך בנוגד דיכאון מקבוצת הטריציקליים, אז הסיכון להתפתחות תסמונת נמוך יותר.

*ד"ר ירדן לוינסקי הוא היועץ הפסיכיאטרי בחטיבת הקהילה בשירותי בריאות כללית ומנהל מרכז "רזולוציה" להתמודדות עם משברים בתל אביב

עדכון אחרון: ינואר 2019