לחץ דם
מנהלי קהילה
הבדיקות המומלצות באבחון יתר לחץ דם
יתר לחץ דם אינו מתבטא בתסמינים גלויים לעין. איך בכל זאת מאבחנים ואילו בדיקות חשוב לבצע לאחר האבחון הראשוני?
איך מזהים יתר לחץ דם?
התסמין השכיח יותר ביתר לחץ דם הוא כאב ראש, בעיקר אצל חולים המודעים למחלתם. תופעות נוספות המיוחסות ליתר לחץ דם הן דימום מהאף, סחרחורת ועילפון, אך גם הן לא ביחס לחומרת יתר לחץ הדם.
הבדיקות המומלצות באבחון יתר לחץ דם
1. אבחון ראשוני
חשוב לנסות להעריך את משך לחץ הדם על סמך מדידות לחץ דם קודמות. כדי לבחור את הטיפול המיטבי חשוב לדווח לרופא על התרופות שניטלו בעבר, על המינון ועל תופעות הלוואי או הסיבה להפסקת הטיפול. חשוב לדווח על כל טיפול תרופתי ספציפי אחר שנוטלים כולל תכשירים הומיאופתיים (שהשימוש בהם הולך וגובר בשנים האחרונות), משחות ותכשירים הניתנים בשימוש מקומי.
חשוב לשחזר את ההיסטוריה המשפחתית ולהתייחס למחלות לב, אירועים מוחיים וגורמי סיכון נוספים, כגון סוכרת והשמנה. יתר לחץ דם ראשוני הנו בעל נטייה תורשתית ולכן סיפור של יתר לחץ דם או של מחלת לב או אירוע מוחי במשפחה - תומך באבחנה של יתר לחץ דם ראשוני.
2. זיהוי תסמינים יחודיים
חשוב לשים לב למספר תסמינים שיכולים לרמוז על קיום יתר לחץ דם: תנודות חדות בלחץ הדם יכולות לכוון לנוכחות פאוכרומוציטומה (אם כי תנודות חדות בלחץ דם נצפות גם במצבי חרדה). השמנה בעלת אופי מיוחד עשויה לכוון לקיום תסמונת קושינג ואילו חולשת שרירים ניכרת עשויה לנבוע מערכי אשלגן נמוכים בדם ויכולה לרמוז על עודף של אלדוסטרון. הרגלי השינה חשובים ביותר ויש לשים לב לנחירות ועייפות ביום המרמזים על תסמונת דום נשימה בשינה.
חשוב להתייחס לתופעות היכולות להעיד על פגיעה באיברי המטרה, למשל כאבי ראש או סימנים לחסר עצבי (אובדן ראיה חולף, חולשה באחת הגפיים), המהווים עדות לפגיעה במערכת העצבים. צליעה או כאבים ברגליים המופיעים בעת הליכה יכולים לרמז על פגיעה בכלי הדם הגדולים של הגפיים; כאבים בחזה או קוצר נשימה במאמץ יכולים להעיד על קיום פגיעה לבבית.
חשוב להתייחס לגורמי סיכון אחרים, כגון סוכרת או השמנה. גורמי הסיכון הנוספים מכתיבים את מידת האגרסיביות הנחוצה בעת הטיפול ולאילו ערכי לחץ דם יש לשאוף. כמו כן, יש להתייחס להרגלי התזונה ובמיוחד לרמת צריכת הקלוריות, המלח, האלכוהול והשומנים.
3. בדיקה גופנית
אדם המגלה יתר לחץ דם בבדיקה שגרתית המבוצעת לעיתים בקופות החולים או במקום העבודה, יפנה לרופא המטפל על-מנת להיבדק באופן מלא. ראשית יש לחזור על מדידת לחץ דם בשתי הידיים ולמדוד את לחץ הדם פעמיים בהפרש של 2 דקות. חשוב לרשום את הגובה והמשקל, תוך ציון היקף מותניים וירכיים כבסיס להערכת שינויים תוך כדי טיפול.
הרישום המדויק חשוב כי לעיתים נתקלים בחולים הבטוחים שירדו במשקל, אך מעיון ברישום מדויק של משקלם לאורך המעקב מסתבר שהם אף עלו במשקל. בדיקה גופנית טובה יכולה לרמוז על פגיעה בכלי הדם למוח או לכליות או לגפיים וכן על פגיעה בלב, או פגיעה בכליות.
4. בדיקת קרקעית העיניים
העיניים הן האיבר היחיד בו ניתן לצפות בהשפעות לחץ הדם על כלי הדם הקטנים ולכן בדיקת קרקעית העיניים (או בדיקת פונדוס כפי שהיא נקראת בלשון מקצועית) הנה חשובה בחולה שאובחן אצלו יתר לחץ דם. שיפור בממצאים בכלי הדם בקרקעית העיניים יכולה להצביע על איזון טוב של לחץ הדם. מומלץ שהבדיקה תבוצע על ידי רופא עיניים מומחה.
בדיקות עזר
יש מספר בדיקות שמומלץ לכל חולה לבצע בעת אבחנה חדשה של יתר לחץ דם. מטרת הבדיקות היא לנסות לאתר את הסיבה ליתר לחץ דם, להעריך את מידת הפגיעה באיברים ולהעריך גורמי סיכון נלווים.
- בדיקת תפקודי כליה - בדיקות הכוללות שתנן (UREA), קריאטינין וחומצת שתן - בדיקות אלה מהוות מדד למידת הפגיעה בכליות.
- מלחים בדם (נתרן ואשלגן) - אלו עשויים לרמז על גורם משני ליתר לחץ דם. כגון פעילות יתר של אלדוסטרון, המתאפיינת ברמות אשלגן נמוכות.
- בדיקת דם לסוכר - זו מהווה עדות לסוכרת כמחלה נלוות המחייבת איזון הדוק יותר של לחץ הדם ואיזון מקביל של הסוכרת. ערכי סוכר בצום הגבוהים מ 126 מ"ג/ד"ל או ערכים הגבוהים מ-200 מ"ג/ד"ל שעתיים לאחר אוכל, או ערכים הגבוהים מ-200 מ"ג/ד"ל לא בצום עם תלונות מתאימות לסוכרת מצביעים על סוכרת.
במידה ואכן מאובחנת סוכרת יש לבצע שתי בדיקות נוספות. הראשונה הנה בדיקת המוגלובין מסוכרר (המוכר יותר בשם HbA1C או המוגלובין A 1 C), אשר מהווה מדד לאיזון הסוכרת בשלושת החודשים האחרונים, והשנייה הנה בדיקת שתן למיקרואלבומין, אשר מהווה עדות לפגיעה בכליות בחולי סוכרת. יש להדגיש שגם ערכי סוכר גבוליים בצום (מעל 110 מ"/ד"ל) מגדילים את הסיכון לחלות במחלות לב וכלי דם ודורשים התייחסות.
- ספירת דם.
- בדיקת שתן כללית מוסרת מידע לגבי הימצאות חלבון בשתן ועשויה לרמז למחלת כליה כגורמת ליתר לחץ הדם.
- בדיקת פרופיל שומנים.
- בדיקת אק"ג - מספקת מידע כללי על מידת העומס המופעל על שריר הלב כתוצאה מלחץ הדם הגבוה.
- בדיקות נוספות - קיימות בדיקות נוספות אותן הרופא עשוי לבקש לבצע בהתאם לחומרת לחץ הדם ושיקולים אחרים. בדיקות אלו כוללות בדיקת אקו לב ובדיקת על-קול של הכליות (אולטרה- סאונד), כולל זרימת הדם בעורקי הכליה. במקרים בהם יש חשד להימצאות גורם משני ליתר לחץ דם יש מקום לבצע מיפוי כליות, או שיטה אחרת להדגמת עורקי הכליות בדיקות דם לרמת הורמונים וקטכולאמינים ואיסוף שתן לבדיקת הפרשת קטכולאמינים והורמונים אחרים.
אבחון יתר לחץ דם משני
בטבלה הבאה מצוינות הבדיקות הדרושות לאבחון המצבים השונים הגורמים ליתר לחץ דם משני.
המחלה | הבדיקה הראשונית | הבדיקה האבחנתית |
היצרות הותין | ל.ד. ברגליים ובידיים דפקים מוחלשים בעורק הפמורלי | אקוקרדיוגרם |
אי ספיקת כליות | רמת קריאטינין בדם, בדיקת שתן, בדיקת על-קול של הכליות | מיפוי כליות, ביופסיה כלייתית |
היצרות עורקי הכליה | מבחן קפוטן: רמת רנין לפני ושעה לאחר מתן קפטופריל | על-קול ודופלר לעורקי הכליה, מיפוי כליות עם ובלי קפטופריל, MRA וצנתור של עורקי הכליה |
פעילות יתר של אלדוסטרון | רמות אשלגן בסרום, הפרשת אשלגן בשתן, רמות רנין ואלדוסטרון | רנין ואלדוסטרון במנוחה ובמאמץ, לאחר קפטופריל ולאחר העמסת נוזלים, לאיתור התהליך. CT ליותרת הכליה, או דגימה סלקטיבית מוורידי בלוטת יותרת הכליה |
תסמונת קושינג (הפרשת יתר של קורטיזול) | מבחן דקסמטזון קצר: קורטיזול בבוקר שלאחר נטילה חד פעמית של 1 מ"ג דקסמטזון בלילה קודם. איסוף שתן ל - free cortisol, בדיקת רוק בחצות לקורטיזול | מבחן דקסמטזון ארוך, רמות ACTH, ו-CT בלוטת יותרת הכליה, MRI לאוכף התורכי |
פאוכרומוציטומה (הפרשת יתר של נוראדרנלין או אדרנלין) | שתן למטנפרין ו-נוראפינפרין, מבחן גירוי על ידי גלוקגון או דיכוי על ידי קלונידין. | CT בטן עם דגש על בלוטת יותרת הכליה מיפוי MIBG |
כאשר נקבעת אבחנה של יתר לחץ דם, חשוב לבצע הערכה בשלושה מישורים:
1. ראשית יש לקבוע האם מדובר בלחץ דם ראשוני, בו הסיבה אינה ידועה והטיפול הוא בהורדת לחץ הדם בלבד, או שמדובר בלחץ דם משני, בו ניתן לאתר את הגורם ללחץ הדם הגבוה ולרפא את החולה ממחלתו. כזכור, רוב מקרי לחץ הדם הנם ראשוניים ומיעוטם נובע מסיבות הניתנות לזיהוי וריפוי.
2. לאחר קביעת הגורם ללחץ הדם, חשוב להעריך את מידת הפגיעה באיברים השונים כגון הלב, הכליות, כלי הדם והעיניים. מידת הפגיעה באיברי המטרה, תכתיב גם את מידת האגרסיביות של הטיפול התרופתי.
3. במקביל, חשוב לאתר גורמי סיכון אחרים הנפוצים בקרב הסובלים מיתר לחץ דם והעשויים להחריף את הנזקים כתוצאה מיתר לחץ דם. המדובר הוא באיתור סוכרת, הפרעות בפרופיל השומנים, עודף משקל וגורמים אחרים הניתנים לאיתור ולטיפול, בניסיון להפחית את הסיכון לסיבוכים על רקע יתר לחץ דם.
אלון גרוסמן הוא רופא בכיר במחלקה לרפואה פנימית במרכז הרפואי רבין קמפוס בילינסון. אהוד גרוסמן הוא מנהל המחלקה לרפואה פנימית במרכז הרפואי שיבא בתל השומר