מחלות לב
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
האם אפשר לחסוך בכמות התרופות למאובחנים עם אי ספיקת לב מגיל 80 ומעלה?
חוקרים ישראלים מצאו כי טיפול תרופתי מותאם אישית מועיל באותה מידה כמו שילובי התרופות המקובלים לחולים עם אי ספיקת לב בגילי 80 ומעלה. האם יוכלו לוותר על חלק מהתרופות ולהפחית את הסיכון לתופעות לוואי?
אי ספיקת לב היא מחלת הלב הכרונית השכיחה באוכלוסייה, שמתבטאת בפגיעה מתקדמת בתפקוד הלב וביכולתו להזרים בכמות מספקת לאברי הגוף במאמץ ובשלבים מתקדמים גם במנוחה. המחלה מתבטאת בתסמינים שונים, לרבות קוצר נשימה, הצטברות נוזלים ובצקות, ומלווה בתקופות של החמרה בתסמינים, שעלולות להוביל לאשפוזים חוזרים ותמותה.
הסיכון לאי ספיקת לב גדל עם הגיל, ולפי מחקר שבוצע באיסלנד בשיתוף חוקרים מהמכון הלאומי לזקנה בארה"ב (NIA) – נמצא כי בעוד שעד גיל 70 מאובחנים במחלה 1.7% מהאנשים, שכיחותה עולה בגילי 80 עד 84 ל-5.2% שמאובחנים עם אי ספיקת לב, ומגיל 85 ומעלה כבר 7.2% מאובחנים במחלה.
הטיפול המקובל באי ספיקת לב כולל שילובים של תרופות שונות, שמותאמים לפי פרוטוקולים רפואיים והנחיות קליניות של האיגודים הרפואיים המקצועיים ובהתאם לתסמיני המחלה ומאפייניה. בשנים האחרונות מתעוררת שאלה בקהילה הרפואית והמדעית בדבר יעילותם של הפרוטוקולים הטיפוליים המקובלים לחולים מבוגרים במיוחד, שרובם מאובחנים עם מחלות כרוניות נוספות, ונדרשים לקחת מספר רב של תרופות לאורך היום. זאת מאחר וככל שכמות התרופות היומית עולה – גובר החשש מפני תופעות לוואי וסיבוכים.
חוקרים ישראלים שבחנו לאחרונה את התופעה הגיעו למסקנה כי הטיפול התרופתי המומלץ לאי ספיקת לב בחולים מבוגרים מעל גיל 80 הוא טיפול המותאם אישית, שאינו מבוסס בהכרח על השילובים התרופתיים המקובלים.
הפרוטוקול פחות רלוונטי
התרופות לאי ספיקת לב הן תרופות שהוכיחו יעילות במניעת אשפוזים חוזרים ותמותה, אולם ברוב המחקרים שעליהם מתבססות ההנחיות הטיפוליות המקובלות השתתפו חולים בוגרים בגילים צעירים יחסית.
החוקרים הישראלים ממרכזים רפואיים בחיפה – רמב"ם, כרמל ובני ציון ומאוניברסיטת ייל בארה"ב, בחנו את הטיפול התרופתי שניתן ל-3,537 מאובחנים עם אי ספיקת לב שאושפזו במרכז הרפואי רמב"ם בין פברואר 2008 לדצמבר 2018, והתמקדו ב-1,152 מאובחנים עם אי ספיקת לב מקטע פליטה נמוך (HFrEF).
בקבוצת המחקר נכללו 254 מטופלים בגיל 80 ומעלה, כחמישית מהמאובחנים, כאשר 898 המטופלים עד גיל 80 שימשו לתיקוף הממצאים.
המאובחנים המבוגרים מגיל 80 סווגו בהמשך לשתי קבוצות: בקבוצה אחת ניתן טיפול תרופתי מותאם אישית ל-131 חולים, בהתאם להחלטות קליניות של הקרדיולוג ומבלי להתבסס על שילובי התרופות המקובלים; ובקבוצה השנייה ששימשה כקבוצת ביקורת ניתן טיפול שמרני ל-123 מטופלים בשילובים המוכרים המותאמים לחולים לפי דרגת המחלה והתסמינים.
טיפול שמרני בקבוצת הביקורת הוגדר כשניתנו מינונים מומלצים לפי הקווים המנחים הטיפוליים בלפחות שתיים מבין קבוצות התרופות שמשמשות כיום בשילובים המקובלים: חוסמי בטא, מעכבי ACE, חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2 וחוסמי קולטנים למינרלוקורטיקואידים (MRA). לעומת זאת, טיפול תרופתי מותאם אישית בקבוצת המחקר ניתן לכל יותר בתרופה אחת בלבד מהתרופות בארבע קבוצות אלה, כאשר ל-36 מהמטופלים בקבוצה זו לא הותאמה אף תרופה בקבוצות אלו.
גם בקבוצת החולים מתחת לגיל 80 שנכללו במחקר לצורכי תיקוף היו 294 חולים שעברו התאמה אישית של הטיפול התרופתי לצד 604 שטופלו בשילובי תרופות לפי ההנחיות הקליניות המקובלות.
החולים נבדקו במעקב שנמשך עד שלוש שנים לאחר אשפוזו של המטופל האחרון שנכלל במחקר ברמב"ם. החוקרים בחנו את הסיכון לאשפוזים חוזרים בקרב הנבדקים בקבוצות השונות, והנתונים הוצלבו עם נתוני רשם האוכלוסין לבחינת הסיכון לתמותה.
בהשוואת נתוני המעקב, התברר כי בעוד שבקרב חולים מתחת לגיל 80 יש יתרון ברור להקפדה על שילובי התרופות המקובלים באי ספיקת לב במניעת תמותה, הרי שיתרון זה אינו מורגש בקרב חולים מבוגרים מגיל 80 ומעלה.
לפי הממצאים, לא נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית בשיעורי התמותה אצל החולים המבוגרים מגיל 80 ומעלה עם אי ספיקת לב בין אלו שעברו התאמה אישית תרופתית בהשוואה לאלו שטופלו בשילובי התרופות המקובלים – הן בסיכון לתמותה כעבור 90 יום מאשפוז (13% לעומת 16.7%), הן בסיכון לאשפוז חוזר כעבור 90 יום (45.6% לעומת 51%) והן בסיכון לתמותה כעבור חצי שנה (21% לעומת 27%). בניתוח נוסף לא נמצאו הבדלים מובהקים בין הקבוצות גם לאחר שקלול מחלות נלוות שעמן התמודדו הנבדקים. גם בשיעורי התמותה במעקב כעבור שלוש שנים מהאשפוז לא זוהו הבדלים בין הקבוצה שטופלה בשילובי התרופות המקובלים (63.3%) לזו שטופלה בהתאמה תרופתית אישית (64.5%).
לשם תיקוף המחקר – בוצעה השוואה לנתוני התמותה בקרב חולי ספיקת לב צעירים יותר עד גיל 80, ובהשוואה זו תועדו הבדלים מובהקים שהתבטאו בשיעורי תמותה נמוכים משמעותית אצל אלו שטופלו בשילובי התרופות המקובלים בהשוואה לאלו שטופלו בהתאמה אישית של תרופות – הן בתמותה כעבור 90 יום מהאשפוז (3.4% לעומת 7.5%), והן בתמותה כעבור חצי שנה מהאשפוז (8.5% עומת 14.2%).
במחקר השתתפו ד"ר ג'והאד חורי, ד"ר איתי גרשין, ד"ר איל בראון, ד"ר עדי אליאס, פרופ' דורון אהרונסון, פרופ' זאהר עזאם וד"ר פאדל בחוס, וממצאיו מדווחים בגיליון נובמבר 2022 של כתב העת IMAJ של ההסתדרות הרפואית הישראלית.
פרופיל שונה של מחלות נלוות
החוקרים מציינים כי למרות שקיימת הסכמה בקהילה הרפואית בדבר היתרון שבהקפדה על הקווים המנחים בטיפול באי ספיקת לב הכוללים שילובי תרופות, הרי שרוב המחקרים שבוצעו בתחום לא כללו חולים מבוגרים במיוחד, וייתכן כי המלצה זו אינה רלוונטית עבורם.
החוקרים מבהירים כי ההבדלים בממצאים בין חולים מבוגרים מגיל 80 ומעלה לבין חולים צעירים יותר עשויים להיות מוסברים בפרופיל מחלה שונה, כשהחולים המבוגרים נבדלים מהצעירים יותר בפיזיולוגיה, בסבילות נמוכה יותר לטיפולים תרופתיים, בריבוי מחלות נלוות ואף בסיכון גבוה יותר להתפתחות גידולים סרטניים. באשר לפרופיל התחלואה הנלווית, נמצא כי בקבוצת החולים המבוגרים היו יותר חולים שאובחנו במקביל לאי ספיקת לב גם עם מחלת כליות כרונית, יתר לחץ דם ויתר לחץ דם ריאתי. ולעומתם, בקבוצת החולים הבוגרים מתחת לגיל 80 היו יותר חולים שאובחנו במקביל עם מחלת לב כלילית (איסכמית) ופרפור פרוזדורים. כמו כן, מחקרים מצביעים על כך שחולים מבוגרים נוטים באופן כללי יותר לפתח תופעות לוואי וסיבוכים לתרופות, אשר מתבטאים בתת לחץ דם, פגיעה בכליות ועודף אשלגן בדם (היפרקלמיה).
ממצאי המחקר מתיישבים עם עבודות נוספות שמצביעות על הבדלים בתגובה לטיפולים תרופתיים אצל חולים מבוגרים. כך, למשל, חוקרים איטלקים דיווחו ביוני 2016 כי הקפדה הדוקה מדי על רמות סוכר תקינות בדם אצל אנשים מבוגרים עם סוכרת עלולה להוביל לריבוי אירועי היפוגליקמיה. מחקר נוסף מפולין, שפורסם בפברואר 2019 בכתב העת Journal of Hypertension מצא כי הפרוטוקולים הטיפוליים התרופתיים המקובלים ליתר לחץ דם שמלווים בהקפדה הדוקה על רמות לחץ דם תקינות – עשויים לאחר גיל 80 להוביל לריבוי מקרים של תת לחץ דם. מאחר וחלק מהתרופות לאי ספיקת לב משמשות גם להורדת לחץ דם – ממצאי העבודה הנוכחית מהווים חיזוק לקריאות לשקול טיפול תרופתי מותאם אישית גם ביתר לחץ דם בגיל המבוגר. יש לציין כי מחקרים לאחרונה גם מערערים על תקפותן של המלצות קליניות לטיפול תרופתי בסטטינים לצורך הורדת רמות גבוהות של כולסטרול רע מסוג LDL בחולים מבוגרים מגיל 80 ומעלה.
חולים מבוגרים מעל גיל 80 נוטים להיות מטופלים במספר רב של תרופות, מה שמעלה את הסיכויים לשילובים תרופתיים בעייתיים שמביאים לירידה ביעילות התרופות – וייתכן כי גם תופעה זו עשויה להסביר את העדר הפערים, כפי שנצפה במחקר הנוכחי, בסיכון לאשפוזים חוזרים ותמותה אצל מבוגרים המטופלים בהתאם לפרוטוקולים התרופתיים המקובלים או בטיפול תרופתי מותאם אישית.
החוקרים בעבודה הנוכחית מציינים כמגבלות של המחקר הנוכחי כי הוא בוצע במרכז רפואי אחד בלבד, ולא כלל ניתוח פרטני להשפעות השילובים השונים וההתאמות התרופתיות האישיות שהומלצו למטופלים על הסיכון לאשפוזים חוזרים ותמותה.
היות וריבוי תרופות מעלות את הסיכויים לתופעות לוואי וסיבוכים, החוקרים קוראים לשקול התאמה אישית תרופתית למבוגרים מעל גיל 80 שמאובחנים עם אי ספיקת לב, ולהעמיק את הידע בנושא בעבודות נוספות.