דלקת מפרקים אידיופטית של גיל הילדות, שמכונה בעגה הרפואית בקיצורים דמ"א או דמ"י (Juvenile Idiopathic Arthritis ובקיצור JIA) – היא דלקת המפרקים הכרונית השכיחה ביותר בקרב ילדים עד גיל 16. 

המחלה המסווגת כאחת מדלקות המפרקים האוטואימוניות, עלולה להוביל לכאבי מפרקים מתמשכים, נפיחות במפרקים וקישיון מפרקים. לדברי פרופ' יוסף עוזיאל, מנהל היחידה לריאומטולוגית ילדים במרכז הרפואי מאיר "חלק מהילדים המאובחנים יחלימו לחלוטין ויוכלו להפסיק טיפול תרופתי, וישנם ילדים שממשיכים לסבול מהתסמינים לתקופות של שנים, לעתים אף לכל החיים, אם כי כיום ברוב המכריע של המקרים ניתן להשיג הפוגה במחלה תוך המשך מתן טיפול תרופתי".

מה השכיחות של דלקת מפרקים אידיופטית של גיל הילדות? 

לפי מחקרים, במדינות המערב נאמד כי סובלים מדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות אחד עד שניים לכל אלף ילדים - כאשר המחלה שכיחה יותר בבנות. לפי מאמר סקירה של חוקרים ישראלים מהמרכז הרפואי שיבא, שפורסם במארס 2010 בכתב העת Autoimmunity Reviews, עבודות שונות אמדו את היקף התחלואה ב-14.8 לכל מאה אלף ילדים בגרמניה, 19.8 לכל מאה אלף ילדים בצרפת, 86.1 לכל מאה אלף ילדים בארה"ב, 148 לכל מאה אלף ילדים בנורווגיה ו-440 לכל מאה אלף ילדים באוסטרליה.

שכיחות המחלה עולה בקרב תושבי מדינות שמרוחקות יותר מקו המשווה, מסיבה שאיננה ברורה. לפי עבודות, התקפי המחלה מופיעים יותר בעונות האביב והקיץ.

מהם התסמינים של דלקת מפרקים אידיופטית בילדים? 

דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות עשויה להשפיע על מספר מפרקים בגוף או על מפרק אחד בלבד. בדומה לכלל דלקות המפרקים האוטואימוניות, גם מחלה זו מאופיינת בתקופות של התלקחויות שמלוות בתסמינים ותקופות של הפוגה שבהן התסמינים נעלמים.

התסמינים העיקריים שמאפיינים דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות כוללים:

כאבים במפרקים: כאבי מפרקים מהווים מאפיין בולט של דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות. עם זאת, חלק מהילדים אינם מתלוננים כלל על כאב, אך ניתן לראות שהם צולעים, בעיקר לאחר שקמים משינה בבוקר או לאחר מנוחה ממושכת. תסמיני המחלה עשויים להשתנות בהתאם למפרקים המעורבים. כך, למשל, מעורבות מפרקי הברכיים והקרסוליים עשויה להתבטא בצליעה, ומעורבות של מפרקי הידיים עלולה לבוא לידי ביטוי בקשיים בציור ובכתיבה או בביצוע פעולות שמערבות את הידיים.

נפיחות במפרקים: נפיחות במפרקים היא תופעה בולטת שמאפיינת את המחלה, ולרוב ניתן לזהותה בעיקר במפרקים גדולים, למשל בברכיים.

נוקשות במפרקים: ילדים עם דלקת מפרקים אידיופטית נוטים לפתח נוקשות במפרקים שמתבטאת בקושי בהזזת המפרקים ובילד שנראה מגושם/מסורבל יותר. אחד התופעות האופייניות לילדים אלה היא 'נוקשות בוקר' או 'קישיון בוקר' – נוקשות שמשפיעה על תנועות המפרקים ומגבילה את התנועה, שנמשכת מעל לשעה.

במקרים מסוימים של דלקת אידיופטית מערכתית (סיסטמית) של הילדות, כפי שמפורט בהמשך המדריך, המחלה מערבת תסמינים מערכתיים:

·         חום גבוה שמוחמר לרוב בעיקר בשעות הערב והלילה

·         תפרחת עורית

·         כבד/ טחול מוגדלים

·         בלוטות לימפה נפוחות

מהם הסוגים של המחלה? 

בגוף האדם 68 מפרקים שונים. דלקת מפרקים אידיופטית של גיל הילדות מסווגת לפי סוג התסמינים ומספר המפרקים המעורבים בחצי השנה הראשונה לאחר הופעת תסמיני המחלה. האבחון במחלה ניתן רק במקרים בהם הדלקת במפרקים מתמשכת מעל לשישה שבועות.

דלקת אוליגו-ארטיקולרית (Oligoarticular)

מחלה המערבת בחצי השנה הראשונה מספר מועט של מפרקים – אחד עד ארבעה מפרקים בלבד, ואיננה מלווה בתקופה זו בחום גבוה.

סוג זה הוא השכיח ביותר - כ-50% מהילדים שמאובחנים עם דלקת מפרקים אידיופטית, מופיע בעיקר לפני גיל שש ושכיח יותר בקרב בנות.

סוג זה של דלקת מפרקים לרוב מתבטא בדלקתיות במפרקים גדולים כמו הקרסול או הברך, ובאופן לא סימטרי רק בצד אחד בגוף, ולעתים רק במפרק אחד. בסוג זה של המחלה, בחלק מהמקרים מתרחב היקף הפגיעה לאחר חצי השנה הראשונה למעורבות של חמישה מפרקים ומעלה.

דלקת פוליארטיקולרית (Polyarticular)

מחלה המערבת בחצי השנה הראשונה למחלה חמישה מפרקים ומעלה, ואיננה מלווה בחום גבוה בתקופה זו.

לדלקת זו שני תת סוגים עיקריים על פי תוצאות בדיקות דם לנוכחות גורם שגרוני (RF, קיצור של Rheumatoid factor). כשקיים גורם שגרוני חיובי (RF חיובי) – מדובר במחלה נדירה יחסית שמאפיינת כ-5% מהחולים בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות, הדומה באופייה לדלקת מפרקים שגרונתית של הגיל המבוגר, שמופיעה לרוב לאחר גיל 10 ומאופיינת בפגיעה סימטרית במפרקי הגוף ובפגיעה ראשונית במפרקים קטנים של כפות הידיים והרגליים ובהמשך נדידת הדלקת למפרקים גדולים יותר. כשאין גורם שגרוני (RF שלילי) – יש לרוב מעורבות מקבילה של מפרקים קטנים וגדולים. סוג זה מאפיין כ-15% עד 20% מהילדים הסובלים מהמחלה.

דלקת מערכתית (Systemic)

סוג זה מהווה כ-10% מהמקרים של דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות. מהלך מחלה זה מערב פרט למפרקים גם איברים נוספים בגוף ומאופיין בעיקר במעורבות של מספר רב של מפרקים בגוף – לרוב מעל לחמישה, וכן מתבטא בחום גבוה שמלווה לרוב בתפרחת ומעיד על דלקתיות נרחבת, וכן עשויים להופיע גם הגדלה של כבד/ טחול/ בלוטות לימפה, פריקרדיטיס – דלקת בקרום הלב ו/או פליאוריטיס – דלקת בקרום הריאות.

כשליש מהילדים עם סוג זה של המחלה נוטים להחלים כעבור מספר חודשים, ובקרב השאר – הפגיעות המערכתיות עשויית לחלוף אך דלקת המפרקים נמשכת והופכת לכרונית וקשה.

דלקת מפרקים קשורה לאנטזיטיס (Enthesitis-related arthritis ובקיצור ERA) 

דלקת מפרקים שקשורה לאנטזיטיס היא סוג מובחן של דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות הדומה באופייה לדלקת חוליות מקשחת, ועלולה אף להתפתח לכדי דלקת חוליות מקשחת בגיל המבוגר. 

סוג זה של המחלה מערב גם חיבורים בין גידים לעצמות (אנטזיטיס), ולרוב מערב מפרקים גדולים ברגליים – למשל הברך או כף הרגל, ומתבטא במספר מועט של מפרקים (דלקת אוליגורטיקולרית), ולעתים גם מלווה בדלקתיות בעמוד השדרה.

במקרים אלה לרוב מאובחנים בנים מעל גיל שש, וברוב המקרים יש מעורבות גנטית (בדיקה חיובית לסמן הגנטי HLA B27).

בחלק מהמקרים מחלה זו חולפת לאחר מספר חודשים, אולם לעתים היא עלולה להתפשט ולהוביל לפגיעה בעמוד השדרה – בעיקר בחלקו התחתון, באופן שמתבטא בכאבי גב תחתון ונוקשות בוקר.

דלקת מפרקים פסוריאטית של הילדות

זהו סוג נוסף של דלקת מפרקים אידיופטית שמתפתחת במקביל לפסוריאזיס – המהווה מחלת עור דלקתית כרונית, ולעתים רק כפסוריאזיס ממוקדת – למשל פסוריאזיס בציפורניים. לעתים הפסוריאזיס אף מקדימה את תסמיני דלקת המפרקים. במקרים אלה חשוב לבחון במהלך הטיפול שיותאם לילד כיצד הוא משפיע הן על הדלקת במפרקים והן על הדלקתיות בעור.

למידע נוסף על דלקת מפרקים פסוריאטית

מה הגורמים למחלה? 

ברמה הביולוגית, דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות היא דלקת מפרקים שמקורה לא ברור, ומכאן מקור שמה "אידיופטית" (מסיבה לא ידועה). המחלה אוטואימונית, כלומר מתבטאת בכך שמערכת החיסון של הגוף תוקפת מסיבה שאיננה ידועה את תאי המפרקים בגילי הילדות, לעתים כבר אצל תינוקות קטנים.

אצל חלק מהילדים ניתן לאתר בדם 'נוגדנים למרכיבי תאים' (ANA) – כפי שיפורט בהמשך המדריך, מה שמהווה עדות לכך שהמערכת החיסונית של הגוף פיתחה למעשה נוגדנים כנגד גרעיני תאים שונים. אחת ההשערות כי המחלה נגרמת כשגורם חיצוני כלשהו, למשל נגיף, נקשר לתא במערכת החיסון באופן שגורם לשחרור ציטוקינים ולהתפתחות דלקתית – קישור שמתבצע על רקע גנטי.

מחקרים זיהו הן גורמים גנטיים והן סביבתיים שקשורים באופן כלשהו להתפתחות המחלה. כמו כן, קיים שילוב בניהם – וישנן מוטציות גנטיות מסוימות שעלולות להפוך את הילד רגיש יותר לגורמים הסביבתיים שמובילים להתפתחות המחלה, כמו הידבקות בזיהומים ויראליים שונים.

גנטיקה

חוקרים זיהו ברבות השנים מספר שינויים גנטיים שמעלים את הסיכון להתפתחות דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות. רוב הגנים הללו שייכים למשפחת חלבונים המסומנת בקיצור HLA (Human Leukocyte Antigen) – גנים שזוהו גם כקשורים גם לדלקות מפרקים אוטואימוניות נוספות. מערכת הגנים הללו מסייעת לגוף להבחין בין חלבונים של הגוף עצמו לבין חלבונים שהם תוצר של פולשים שחדרו לגוף – כמו חיידקים ונגיפים. מוטציות בחלבונים אלה עשויות להוביל להתפתחות דלקת אוטואימונית במפרקים, שבה המערכת החיסונית של הגוף אינה מסוגלת להבחין בין סוגי החלבונים ותוקפת חלבונים של הגוף עצמו. בקבוצה זו נקשרו למחלה גנים המסומנים באותיות HLA-A, HLA-B, HLA-DPB1, HLA-DQA1, HLA-DQB1, HLA-DRB1.

בנוסף, מחקרים זיהו מוטציות בגנים נוספים שנקשרו להתפתחות דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות, שרובם גנים שאחראים על חלק בתפקוד מערכת החיסון הטבעית של הגוף, ובכלל זאת שינויים בגנים CCN6, IL2RAA, IL6, MIF, PTPN22,  SLC11A1, STAT4, TNF, TNFAIP3 ו-TRAF1.

סביבה

מחקרים מורים כי לא רק גנטיקה, אלא גם גורמים סביבתיים שונים מעורבים בהתפתחות דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות, לרבות זיהומים שונים. אמנם אין כיום ראיות לזיהום מסוים שגורם להתפתחות המחלה, אך נמצא בעבודות כי זיהומים עלולים לעורר התלקחויות של המחלה. כמו כן, במחקר ישראלי של צוות מבתי החולים הדסה הר הצופים, שניידר ושיבא, שפורסם בחורף 2015 בכתב העת Clinical and Experimental Rheumatology, הנסמך על נתונים של 558 ילדים עם המחלה, נמצא כי בבחינת חודשי הלידה שלהם יש שיא בחודשים נובמבר עד מארס, בשונה מהדפוס המקובל באוכלוסייה הכללית – מה שעשוי לתמוך בסברה מדעית ולפיה התהליך האוטואימוני שמאפיין את המחלה מתחיל עוד בשלב העוברי על רקע השפעות סביבתיות שונות, לרבות השפעות אקלים. יש לציין כי לצד מחקרים אלה, ההיבט הסביבתי שמשפיע על המחלה אינו ברור כמו בדלקות מפרקים אוטואימוניות של הגיל המבוגר, למשל דלקת מפרקים שגרונתית שקשורה למשל לעישון.

מהם הסיבוכים של דלקת מפרקים אידיופטית של גיל הילדות? 

דלקת בענביה (אירידוציקליטיס)

אחד הסיבוכים הנפוצים של דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות, בעיקר כשמדובר בדלקת עם מיעוט מפרקים (אוליגורטיקולרית) היא התפתחות דלקת בענביה (אובאיטיס) החלק בעין שמכיל את הקשתית וכלי דם - סוג ספציפי של דלקת בענביה הפוגע בחלקה הקדמי הכולל את הקשתית וגוף העטרה קרוי 'אירידוציקליטיס' וזוהה כסיבוך של דלקת מפרקים אידיופטית בקרב ילדים. הסיכון לדלקת בענביה גבוה ככל שהמחלה מתגלה בגיל מוקדם יותר.

בחלק מהמקרים דלקת בענביה מלווה באודם בעיניים, דמעות ורגישות מוגברת לאור, אולם מאחר ולעתים היא איננה מתבטאת בשלב הראשון בתסמינים כלשהם, הילד עשוי שלא להתלונן על טשטוש ראייה, אולם כשהסיבוך אינו מטופל – היקף הדלקת עלול להתרחב ולגרום לנזק קשה לראייה – לרבות קטרקט/ גלאוקומה/ עיוורון. לכן חשוב להפנות ילדים עם דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות לבדיקות שגרתיות אצל רופא עיניים כדי לזהות מצב רפואי זה ולטפל בו.

הפרעות גדילה

אצל חלק מהילדים עם דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות, המחלה ותסמיניה עלולים לפגוע בתהליך הגדילה והתפתחות העצמות של הילד. גם טיפול במחלה בסטרואידים עלול לגרום לעיכוב/ פגיעה בגדילה.

איך מאבחנים דלקת מפרקים אידיופטית של גיל הילדות? 

דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות מאובחנת רפואית רק בקרב ילדים עד גיל 16, ורק במקרה שהתסמינים הדלקתיים במפרקים נמשכים מעל לשישה שבועות. לצד זאת, קיימות דלקות מפרקים זמניות אצל ילדים שעלולות להיגרם מזיהום חיידקי או נגיפי, שהן קצרות יותר.

תהליך האבחון של דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות עלול להיות ממושך, וזאת מאחר והתסמין השכיח ביותר – כאבי מפרקים – עלול להיגרם ממגוון נרחב של סיבוכים בילדות, ולעתים גם הילד לא יתלונן על כאבים. 

כיום אין בדיקת מעבדה ספציפית לאישור האבחון בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות, והאבחון לרוב מבוסס על בדיקה קלינית. יחד עם זאת, במסגרת תהליך האבחון עוברים הילדים מספר בדיקות כדי לשלול מצבים רפואיים אחרים וכדי לתמוך באבחנה ולזהות את סוג המחלה.

בדיקות דם

נוגדנים למרכיבי גרעין (Anti-nuclear antibodies ובקיצור ANA) – בדיקה זו מעידה על פעילות אוטואימונית, ורמות חריגות של נוגדנים מעידים גם על סיכון מוגבר לסיבוך מסוג דלקת בענביה. בדיקה זו לרוב חיובית בקרב כ-50% עד 60% מהחולים בדלקת אוליגורטיקולרית.

גורם שגרוני – בדיקה לנוכחות גורם שגרוני (RF, קיצור של Rheumatoid Factor) מבוצעת במסגרת תהליך האבחון במצבים של דלקת פוליארטיקולרית (שמערבת חמישה מפרקים ומעלה) – עבורה מוגדרים שני תתי סוגים בהתאם לנוכחות הגורם השגרוני (חיובי או שלילי). בהבדל ממבוגרים, אצלם דלקת מרובת מפרקים עם גורם שגרוני חיובי מהווה את רוב המקרים של דלקת מפרקים שגרונתית, אצל ילדים גורם שגרוני חיובי מופיע רק במיעוט מהמקרים של דלקת פוליארטיקולרית.

נוגדני CCP – בדיקה זו לנוכחות נוגדי CCP (קיצור של Cyclic citrullinated peptide) הנבדקת בדלקת פוליארטיקולרית – עשויה לתת אינדיקציה להיקף המחלה.

שקיעת דם (ESR) – בדיקה שאומדת את מהירות שקיעת כדוריות הדם האדומות, וערכים גבוהים ממנה מעידים על דלקתיות. ככל שהערך גדול יותר – הדלקתיות יותר חמורה.

חלבון CRP – בדיקה לנוכחות חלבון CRP (קיצור של C-Reactive Protein) המעיד על דלקתיות ומשמש בתהליך האבחון של מחלות דלקתיות רבות, לרבות דלקות מפרקים אוטואימוניות. רמות גבוהות של החלבון מעידות גם על סיכון מוגבר לסיבוך מסוג דלקת בענביה שדורש בקרות תקופתיות אצל רופא עיניים.

יש ילדים רבים עם דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות שלא יזוהו עם חריגה כלשהי בבדיקות הדם.

בדיקות הדמיה

תהליך האבחון של דלקת מפרקים אידיופטית של הילדות כולל גם בדיקות הדמיה – בעיקר מסוג אולטרה סאונד של המפרקים ו-MRI, שמטרתן לסייע בזיהוי מעורבות של מפרקים קטנים במחלה ולעתים כדי לשלול מצבים רפואיים אחרים שיכולים להוביל להופעת התסמינים האופייניים למחלה, כגון שברים, גידולים, זיהומים או מומים מולדים.

בדיקות הדמיה מבוצעות לעתים גם לאחר האבחון כדי לאמוד את תהליך הגדילה והתפתחות העצמות של הילד.

כיצד מטפלים בדלקת מפרקים אידיופטית בילדים? 

הטיפול בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות נועד להקל בתסמיני המחלה ולסייע לילדים לשמר רמה נורמאלית של פעילות גופנית וחברתית, למנוע נזק למפרקים ולמנוע מוגבלות.

הטיפול במחלה והמעקב אחר הילדים מבוצע על ידי רופאים מומחים בריאומטולוגית ילדים, ולרוב מערב שילוב של תרופות, פעילות גופנית לשמירה על תנועתיות וחוזק ומעקב/ טיפול למניעת סיבוכים.

תרופות לדלקת מפרקים אידיופטית של גיל הילדות

התרופות לדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות נועדו בעיקר להקלה בתסמיני המחלה – להפחתת כאבים ולשיפור תפקוד המפרקים, להשראת הפוגה במחלה ולמניעת נזק מתמשך למפרקים המעורבים.

הטיפול התרופתי בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות כולל מספר קבוצות של תרופות, לרבות משככי כאבים מקבוצת NSAIDs; טיפול בקו ראשון לילדים עם דלקת מפרקים אוליגוארטיקולרית עם מעורבות של מפרקים בודדים בהזרקת תרופות ממשפחת הגלוקוקורטיקואידים; טיפול בסטרואידים דרך הפה לילדים שמאובחנים עם דלקת מפרקים פוליארטיקולרית עם מעורבות של חמישה מפרקים ומעלה או עם דלקת מפרקים מערכתית, לתקופה מוגבלת, כגשר לטיפול בתרופה מטוטרקסט מקבוצת DMARDs, עד שזו מתחילה להשפיע; טיפול בתרופה מטוטרקסט מקבוצת DMARDs הפה לילדים שמאובחנים עם דלקת מפרקים פוליארטיקולרית; ובמקרה שאין תגובה או שמתפתחות תופעות לוואי לטיפול – מעבר לתרופות ביולוגיות, לרוב בשילוב עם מטוטרקסט.

התרופות הביולוגיות בשימוש לטיפול בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות הן כיום תרופות מקבוצת 'נוגדי TNF אלפא', תרופות הנוגדות את הציטוקינים 'אינטרלוקין 1' ו'אינטרלוקין 6', וכן תרופה מקבוצת 'מעכבי JAK' (קסלג'אנז) שאינה ביולוגית במהותה, אלא מהווה 'טיפול מולקולרי קטן' המכוון לחסימת פעילותו של האנזים JAK המעודד פעילות דלקתית מוגברת. 

התרופות מותאמות בהתאם לסוג הדלקת וחומרתה. כ-30% עד 40% מהילדים חולים המטופלים בהן אינם מגיבים לטיפול הראשון בצורה מספקת, ונזקקים להחלפת תרופה.

בהתאם לקווים המנחים של האיגוד האמריקאי לריאומטולוגיה שפורסמו באפריל 2011 בכתב העת Arthritis Care & Research, כיום הגישה הטיפולית לדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות היא במתן טיפול תרופתי "אגרסיבי יותר" בתרופות ביולוגיות כבר בשלבים מוקדמים לאחר אבחון המחלה, וזאת על רקע עבודות שהראו כי ככל שהטיפול ניתן בשלב מוקדם יותר – כך יעילותו גוברת.

בבדיקות מעקב תקופתיות אצל הריאומטולוג ילדים נהוג לבדוק את התגובה לטיפול התרופתי ואת יעילותו בהפחתת התסמינים ושיפור איכות חיי הילד, ובכל מעקב מתקבלת החלטה האם להעלות בדרגה את כמות התרופות ו/או מינונן. במידה והושגה הפוגה ממושכת של 6 עד 12 חודשים – ניתן לשקול הפסקה של הטיפול התרופתי. עם זאת, מקובל להמשיך במעקב רפואי גם לאחר הפוגה ממושכת והפסקת הטיפול התרופתי, מאחר וב-50% מהמקרים המחלה עלולה לחזור.

טיפולים משלימים ואורח חיים בריא

ילדים עם דלקת מפרקים אידיופטית נדרשים גם לטיפולים משלימים מעבר לטיפול התרופתי הכוללים פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק ובריאות הנפש.

אחד הרכיבים המרכזיים בטיפול בדלקת מפרקים אידיופטית של הילדות הוא בהקפדה לשמירה על אורח חיים בריא של הילד, בין השאר באמצעות פעילות גופנית קבועה, תזונה בריאה, הקפדה על שילוב בבתי ספר וחוגים כילדים רגילים לכל דבר.  

עוד על הטיפול בדלקת מפרקים אידיופטית של גיל הילדות

* בהכנת הכתבה סייע פרופ' יוסף עוזיאל, מנהל היחידה לריאומטולוגית ילדים במרכז הרפואי מאיר מקבוצת הכללית

עדכון אחרון: מארס 2024