'דלקת חוליות אקסיאלית ללא עדות רדיוגרפית' ובלעז non-radiographic axial spondyloarthritis (ובקיצור nr-axSpA) היא דלקת מפרקים כרונית שמבטאת למעשה שלב מוקדם של דלקת חוליות מקשחת – שלב שבו ניתן לזהות תהליך דלקתי בחוליות עמוד השדרה בבדיקת הדמיה מסוג MRI – לפני התפתחות שינויים מבניים שנצפים בצילום רנטגן.

דלקת זו משתייכת לקבוצת 'דלקות מפרקים ספונדילוארטרופתיות' ובלעז: axial spondyloarthritis ובקיצור axSpA, לצד דלקת חוליות מקשחת (שהיא השכיחה ביותר בקבוצה זו) וכן דלקת מפרקים פסוריאטית ודלקת מפרקים על רקע של מחלת מעי דלקתית, כאשר המכנה המשותף לכלל המחלות בקבוצה זו הוא בדלקת מסוג 'סאקרואילאיטיס' של מפרק הסקרואיליאק (מפרק העצה והכסל) שמחבר את עמוד השדרה התחתון לאגן – כפי שנצפית בהדמיית MRI.

בספרות הרפואית קיים מיעוט של מחקרים אשר מתייחסים ספציפית ל'דלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית' (nr-axSpA) ומבחינים בינה לבין דלקת חוליות מקשחת שמהווה למעשה שלב מאוחר יותר של המחלה.

ההתקדמות מדלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית לדלקת חוליות מקשחת

לפי הערכות ישנם גורמים שעשויים להגן מפני מעבר מדלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית לדלקת חוליות מקשחת. כך, למשל, מאחר ובהבדל מדלקת חוליות מקשחת שמאובחנת בשיעורים דומים בקרב גברים ונשים, קיים שיעור גבוה יותר של נשים מקרב המאובחנים בדלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית – מה שעשוי לרמז על גורמים הורמונאליים נשיים שעשויים להגן מפני התקדמות המחלה.

במחקר אמריקאי שבוצע במסגרת המכון הלאומי לבריאות (NIH) וממצאיו דווחו ביוני 2016 בכתב העת Arthritis & Rheumatology נמצא כי במדגם שכלל 83 חולים עם דלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית, במעקב שנמשך 10.3 שנים בממוצע, רק מיעוטם התקדמו לכדי דלקת חוליות מקשחת שבה התפתחו שינויים מבניים במפרק העצה והכסל שניתנים לאיתור ברנטגן (26%).

מחקר מצרפת (DESIR) העלה כי מתוך מדגם של 326 מטופלים שאובחנו עם דלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית, 4.9% בלבד פיתחו עדות רדיוגרפית ברנטגן לפגיעה במפרקי עמוד השדרה תוך שנתיים – ועברו לאבחנה של דלקת חוליות מקשחת. לפי ניתוח הממצאים, שתועד במארס 2016 בכתב העת Arthritis & Rheumatology, עישון העלה פי 3.3 את הסיכון להתקדמות מדלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית לדלקת חוליות מקשחת ונשאות של הסמן הגנטי HLA-B27 העלתה את הסיכון להתקדמות המחלה פי 12.6.

השכיחות של דלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית

קיים מיעוט של מחקרים שבוחנים את שכיחות האבחנה של דלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית. במאמר סקירה שפורסם במארס 2018 בכתב העת Current Opinion in Rheumatology נמצא כי השכיחות של דלקות מפרקים ספונדילוארטרופתיות אקסיאלית בכללותן נעה בין 9 ל-30 חולים לכל 10,000 איש, כשההתקדמות מדלקת ללא עדות רדיוגרפית לדלקת חוליות מקשחת היא איטית יחסית, ומתרחשת בקרב 5.1% מהחולים בלבד תוך חמש שנים ובקרב 19% מהחולים תוך עשר שנים.

במחקר נוסף שנערך בקרב 51 רופאים ראומטולוגים מ-19 מדינות ובכללן ישראל (בבתי החולים מאיר ובני ציון), שממצאיו פורסמו ביוני 2016 בכתב העת Arthritis Research & Therapy, נמצא כי מקרב 2,517 מטופלים עליהם דיווחו הרופאים כי הם סובלים מכאב גב תחתון, כשליש סבלו מכאב גב דלקתי כרוני (38.7%), ומבין אלה – קרוב לשליש סבלו מדלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית (29.1%).

גורמי סיכון לדלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית

בין גורמי הסיכון האפשריים לדלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית ניתן למנות נטייה גנטית להתפתחות דלקות מפרקים ספונדילוארטרופתיות.

מעבר לכך, בעוד שדלקת חוליות מקשחת שכיחה יותר בקרב גברים – בשיעור גבוה עד פי 3 יותר מאשר אצל נשים, בדלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית לא נצפים שינויים משמעותיים בשכיחות בין גברים לנשים. מספר מחקרים מזהים הבדלים מגדריים ביחס למחלה. למשל, מחקר שהוצג בספטמבר 2016 בכנס איגוד הראומטולוגים האמריקאי (ACR) העלה כי בהבדל מגברים, לנשים שמאובחנות עם דלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית יש שיעורי תגובה נמוכים יותר לטיפולים הביולוגיים בתרופות מקבוצת 'מעכבי TNF אלפא'.

כמו כן, קיים קשר בין הגיל לבין הסיכון להתפתחות המחלה, וברוב המקרים התסמינים של דלקות ספונדילוארטרופתיות בכללותן, ובהן גם דלקת ללא עדות רדיוגרפית, פורצים בקרב בוגרים צעירים, מתחת לגיל 45, כשהגיל החציוני להתפרצותה עומד לפי עבודות על 35 שנים.

תסמינים של דלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית

דלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית מהווה למעשה שלב מקדים של דלקת חוליות מקשחת, ועשויה להתבטא בשורה של תסמינים אופייניים:

כאב גב: התסמין השכיח ביותר עבור מטופלים עם דלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית הוא כאב גב, וברוב המקרים כאב גב תחתון. עם זאת, תסמין זה עשוי להעיד על מספר רב של מצבים רפואיים (לרבות פריצת דיסק, טראומה או מחלות אחרות). כאב גב שמאפיין דלקת ללא עדות רדיוגרפית נוטה להתפתח בגיל צעיר – לרוב לפני גיל 40, וכן נוטה להתעצם בהדרגה, ולהשתפר עם ביצוע פעילות גופנית ולהחמיר במנוחה (בהבדל מכאב גב מכאני נפוץ על רקע פריצת דיסק שנוטה להשתפר במנוחה). כאב גב על רקע דלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית לרוב קשה יותר בשעות הלילה וקל יותר בשעות היום.

נוקשות בוקר: חלק מהמטופלים עם דלקת מפרקים ללא עדות רדיוגרפית סובלים מנוקשות בעיקר עם היקיצה בבוקר, ומתקשים לקום מהמיטה, כשנוקשות זו משתחררת בהדרגה לאורך היום.

כאב בעכוז: כאב בעכוז שנוטה לעבור מצד לצד. 

כמו כן, חולים עם דלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית עשויים לפתח תסמינים מחוץ למערכת השלד, בדומה לאלו שמתוארים בדלקת חוליות מקשחת, ובכללם:

דלקת בענביה בעין (אובאיטיס): דלקת זו מתפתחת אצל כ-15% מהאנשים עם דלקות מפרקים ספונדילוארטרופתיות. מחקר מהולנד שפורסם בספטמבר 2016 בכתב העת Arthritis Research & Therapy מצא כי ככלל, שכיחות התסמינים מחוץ למערכת השלד בקרב חולים עם דלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית דומה לשכיחותם בקרב חולים בדלקת חוליות מקשחת, למעט דלקת בענביה ששכיחותה אצל חולים בדלקת חוליות מקשחת (23%) גבוהה יותר משכיחותה בקרב חולים עם דלקת ללא עדות רדיוגרפית (15.9%).

דלקתיות במעי: דלקתיות במעי, לעיתים ברמה מיקרוסקופית בלבד, מופיעה בקרב עד 50% מהאנשים עם דלקות מפרקים ספונדילוארתרופטיות.

פסוריאזיס: כעשירית מהמאובחנים עם דלקות מפרקים ספונדילוארטרופתיות מפתחים גם פריחה עורית שמאפיינת פסוריאזיס. מחקר מתורכיה שפורסם בחורף 2018 בכתב העת Acta Rheumatologica Portuguesa מצא כי 6.2% מהאנשים עם דלקת ללא עדות רדיוגרפית נוטים לפתח פריחה עורית פסוריאטית, בדומה לשיעור מקרב האנשים עם דלקת חוליות מקשחת (5.7%).

דלדול עצם ושברים: דלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית נוטה להוביל בשלבי המחלה הראשונים לדלדול עצמות בחוליות עמוד השדרה ונטייה מוגברת לפתח אוסטיאופורוזיס ושברים בעצמות.

ככלל, דלקות מפרקים ספונדילוארטרופתיות עלולות להוביל לפגיעה קשה באיכות החיים – וזאת כבר מהשלב המקדים של דלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית. מחקר משבדיה שהוצג בשנת 2014 בכנס השנתי של האיגוד האמריקאי לראומטולוגיה העלה כי מטופלים עם אבחנה של nr-axSpA נוטים לסבול מתסמינים שפוגעים באיכות החיים אף ברמה קשה יותר בהשוואה למאובחנים בדלקת חוליות מקשחת, ויתכן כי פערים אלו נבעו מכך שלחלק מהמטופלים לא הותאמו טיפולים תרופתיים הולמים מאחר והפגיעה אינה ניתנת לאיתור בבדיקות רנטגן. מחקר אמריקאי עדכני יותר שהוצג בכנס האיגוד האמריקאי לראומטולוגיה בנובמבר 2019 מחזק את הממצא ומעלה כי חולים ללא עדות רדיוגרפית פחות מטופלים בתרופות ביולוגיות בהשוואה לחולים בדלקת חוליות מקשחת.

אבחון דלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית

האבחנה נקבעת על-פי הערכה קלינית, רדיולוגית ומעבדתית. הדמיה בלבד אינה מספיקה לצורך האבחנה.

בדיקה גופנית

בדיקה גופנית מכוונת לבדיקת טווחי התנועה ורגישות בעמוד שדרה ובמפרקים. הרופא יבקש לרוב מהמטופל להניע את הצוואר לכיוונים שונים ולהתכופף לכיוונים שונים כדי לבחון את טווח התנועה של עמוד השדרה ולאבחן הגבלות בתנועה שעשויות להעיד על התפתחות המחלה.

בנוסף, לחיצות באזורים שונים באגן ובגב התחתון והזזת הרגליים בפוזיציות מסוימות אמורים לסמן אזורי כאב רגישים שאופייניים למחלה. נבדקת גם מידת ההתפשטות של בית החזה בעת נשימה וכן מידת הגמישות של עמוד שדרה מתני, בדיקה של מפרקים פריפריים וסקר לביטויים מחוץ למערכת השלד - כגון דלקתיות בעיניים ונגעים דלקתיים עוריים (פסוריאזיס).

בדיקות מעבדה

אין כיום בדיקת דם ספציפית שמאפשרת אבחון בדלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית, אולם כשקיים חשד להתפתחות המחלה – מקובל להפנות את המטופלים לבדיקות דם לסמנים (מרקרים) שעשויים להעיד על דלקתיות מוגברת, כגון 'מדד שקיעת הדם' (ש"ד, ESR) ו'חלבון CRP'. יש לזכור כי דלקתיות עשויה להעיד גם על בעיות רפואיות אחרות. כמו כן, סמני דלקת תקינים אינם בהכרח שוללים קיום של דלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית.

מקובל להפנות מטופלים עם חשד לדלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית לבדיקת דם לאיתור הסמן הגנטי HLA-27.

בדיקות הדמיה

במקרה של תסמינים שעשויים להעיד על דלקת במפרקי עמוד השדרה בבדיקה הגופנית, המטופל מופנה בשלב הראשון לבדיקת רנטגן לזיהוי חריגות במפרק העצה והכסל ובשלב הבא להדמיית MRI של האגן (מפרק העצה והכסל) וחוליות עמוד השדרה לאיתור שינויים דלקתיים.

בדיקת רנטגן של אגן ועמוד השדרה תאפשר לזהות שינויים גרמיים במפרק כסל עצה ובעצמות עמוד השדרה רק בשלב מתקדם של דלקתיות. יש להדגיש כי בדיקת הרנטגן מאפשרת לאתר רק נזק גרמי, ואינה מזהה תהליך דלקתי פעיל.

יש לציין כי קיימים מצבים שבהם ראומטולוגים נוהגים לכתוב בתיק הרפואי אבחנה של 'AS' (דלקת חוליות מקשחת) גם במקרים של nr-axSpA (דלקת חוליות ללא עדויות רדיוגרפיות).

הטיפולים בדלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית

כיום אין בנמצא טיפול מרפא לדלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית, המוגדרת כמחלה כרונית, אך ישנם טיפולים שעשויים להקל בדלקתיות ולהוביל להפוגות במחלה.

הגישה הטיפולית לדלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית זהה כיום לטיפול שניתן לדלקת חוליות מקשחת, ורבים מהמחקרים אינם מבדילים בין האבחנות, למעט מחקרים שבוצעו ביוזמת חברות תרופות הממוקדים לדלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית – בעיקר לצורך רישום מורחב וספציפי של תרופות לאבחנה זו. במחקר השוואתי של חוקרים מארה"ב, בריטניה וסין, לרבות מאוניברסיטת הרווארד בבוסטון ואוניברסיטת ליברפול, שממצאיו פורסמו בנובמבר 2019 בכתב העת Rheumatology, נמצא כי בפרקטיקה הקלינית אין הבדל בטיפולים התרופתיים הביולוגיים שמותאמים לחולים בשתי המחלות.

דלקות מפרקים ספונדילוארתרופתיות (axSpA), ובכללן דלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית, הן דלקות שעשויות להתבטא במצגים מגוונים, ולכן הן לרוב דורשות טיפול רב-מקצועי בשיטות שונות, המנוהל על ידי ראומטולוגים.

מטופלים שאובחנו עם דלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית נדרשים לבדיקות מעקב תקופתיות אצל ראומטולוג לרוב אחת ל-4-3 חודשים, ובעיקר בשלבים הראשונים של המחלה או בתקופות של מחלה פעילה. כשהמחלה מאוזנת תחת טיפול, ניתן לבצע מעקבים אחת ל-6 חודשים, עם ניטור של מדדי פעילות המחלה המאפשר לקבוע תגובה לטיפול תרופתי. אם המטופל הגיע למטרה, הטיפול נחשב למוצלח ונמשך, ואם לא הגיע ליעד שהוצב עבורו – נהוג לשנות את תמהיל הטיפול.

תרופות

הטיפול התרופתי בקו ראשון לחולים עם דלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית ניתן לרוב בתרופות מרשם לשיכוך כאבים מקבוצת NSAIDs כגון ארקוקסיה, אתופן, סלקוקס ואחרות. חלק מהתרופות כלולות בסל וחלקן ניתנות לרכישה בהנחות דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים.

ככלל, ביכולתן של תרופות מקבוצת NSAIDs למתן את הפעילות הדלקתית ולהפחית בכאבים ובתסמיני נוקשות בוקר, עם התחלת פעולה מהירה. אם מושגת הטבה, אף מומלץ להמשיך בתרופות אלה לאורך זמן, בהתחשב בתחלואה נלווית של המטופלים.

עם זאת, אין הוכחה חד-משמעית האם התרופות הללו עוצרות את התקדמות המחלה או התפתחות של נזק גרמי.

במקרה של כיב קיבה, אי ספיקת לב, הפרעה בתפקוד כליות או כבד או מחלת מעי דלקתית, לא ניתן לטפל בתרופות אלה, ויש צורך בטיפול חילופי.

בקו הטיפול התרופתי השני, במקרים בהם תרופות מקבוצת NSAIDs חדלו להשפיע או אם התפתחו תופעות לוואי קשות כנגדן או במקרה של התוויות נגד – מקובל הטיפול בתרופות ביולוגיות.

טיפול בתרופות ביולוגיות מבוסס על הנדסת חלבונים אנושיים שמשמשים כנוגדנים או קולטנים למתווכי דלקת שונים (ציטוקינים דלקתיים) ובכך מעכבים/עוצרים את הפעילות הדלקתית בגוף.

הטיפול בתרופות הביולוגיות נדרש בקביעות ולאורך שנים והפסקתו עלולה לגרום לחזרה של הדלקת והתפרצות מחלה פעילה. עם זאת, במקרים מסוימים ניתן להפחית את המינון או להפסיק את הטיפול אחרי השגת הפוגה ממושכת. 

סל הבריאות הממלכתי מאפשר טיפול ביולוגי עבור המטופלים עם דלקות ספונדילוארטרופתיות לאחר כישלון של שני NSAIDs במשך חודש ימים לפחות. חלק מהמטופלים בתרופות ביולוגיות אינם מגיבים לטיפולים בצורה מספקת ודורשים החלפת תרופה.

הטיפול התרופתי הביולוגי בדלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית ניתן בעיקר בשתי קבוצות תרופות:

1. תרופות מקבוצת 'מעכבי TNF אלפא' - תרופות ביולוגיות שחוסמות את החלבון 'TNF אלפא' שמשתתף בפעילות הדלקתית. בקבוצה זו, רמיקייד, רמסימה, אנברל, יומירה, סימפוני וסימזיה הכלולות בסל הבריאות הממלכתי לטיפול בדלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית למטופלים שלא הגיבו לטיפול ב-NSAIDs. נכון להיום, אין עדיפות מוכחת לבחירת תכשיר מסוים על פני תכשיר אחר. יש לציין כי טיפול בסימזיה נמצא בטיחותי בכל שלבי הריון והנקה.

2. תרופות מקבוצת 'מעכבי אינטרלוקין 17' - תרופות ביולוגיות שמעכבות את החלבון 'אינטרלוקין 17' (IL-17) המעורב בדלקתיות שמיוחסת בין השאר לדלקת חוליות מקשחת, ובהן קוסנטיקס הכלולה בסל הבריאות הממלכתי לדלקת חוליות מקשחת אם המטופל לא הגיב לטיפול בתרופה מקבוצת NSAIDs, וטאלץ שכלולה בסל רק למטופלים שמאובחנים במקביל עם דלקת מפרקים פסוריאטית.

הפסקה בטיפול התרופתי נשקלת רק לאחר תקופה ממושכת של הפוגה בתסמיני מחלה. הפסקת הטיפול התרופתי עלולה לגרום להתלקחות המחלה בחלק ממטופלים, והיא מבוצעת תוך הפחתת מינונים או הגדלת המרווח בין הטיפולים בצורה מדורגת ומבוקרת.

חברות התרופות מפעילות שירותי אחיות לתמיכה והדרכה במטופלים בתרופות הביולוגיות שלהן. לרשימת המוקדים לחצו כאן 

עוד על הטיפולים התרופתיים לדלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית

פיזיותרפיה

המאובחנים עם דלקת חוליות ללא עדות רדיוגרפית לרוב מופנים לטיפולי פיזיותרפיה שעשויים להקל על שיכוך כאבים ועל חיזוק שרירים וגמישות עמוד השדרה. פיזיותרפיה מסייעת לשמר את הגמישות במפרקי חוליות עמוד השדרה ולשמר יציבה תקינה ככל שאפשר.

לעתים יותאמו לתרגילים תרגילי חיזוק וגמישות שיתבקשו גם לתרגל לבד בביתם. ליציבה נכונה מומלץ בעיקר על תרגילים לחיזוק הבטן והגב.

הפסקת עישון

לחולים עם דלקות מפרקים ספונדילוארטרופתיות המעשנים סיגריות מומלץ לעבור תהליך גמילה מעישון, לאור המחקרים אשר דיווחו על קצב התקדמות המחלה גבוה יותר בקרב חולים מעשנים בהשוואה לאלו שאינם מעשנים.

*ד"ר ויקטוריה פורר היא רופאה בכירה במכון הריאומטולוגי במרכז הרפואי תל-אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב)

עדכון אחרון: מאי 2020