דיסקציה ובעברית: בתירה/ קרע של דופן עורק הצוואר (Cervical Artery Dissection), משמעותה פגיעה בדופן של אחד או יותר מהעורקים הצוואריים. התופעה עשויה להתבטא בכאבי ראש וצוואר ואף כאירוע מוחי חולף (TIA) אולם היא עלולה להתפתח לכדי שבץ מוחי איסכמי או דימומי (המורגי). למעשה, דיסקציה מהווה את אחת הסיבות המרכזיות להתפתחות שבץ מוחי בקרב צעירים עד גיל 50.

בשנים האחרונות עם ההתפתחות והעלייה בזמינות של טכנולוגיות להדמיית עורקי הצוואר, חלה עלייה באבחון דיסקציה של העורק הצווארי, ואבחון זה מחייב התאמת משטר טיפול תרופתי בנוגדי טסיות/ נוגדי קרישה ולעתים גם צנתור לתיקון הקרע – במטרה למנוע שבץ מוחי וסיבוכים של שבץ.

מהי דיסקציה צווארית?

ארבעה עורקים מרכזיים מספקים דם למוח: שני עורקי התרדמה שניתנים למישוש בשני צידי הצוואר תחתון מתחת ללסת וכן שני עורקים חולייתיים הממוקמים בעומק הצוואר בסמוך לקצה עמוד השדרה.

קירות העורקים הצוואריים עשויים שלוש שכבות של רקמות שונות שלכל אחת תפקיד ייחודי. דיסקציה מתרחשת כשנוצר קרע בקיר של אחד מהעורקים (או יותר) הפוגע בחלק מהשכבות או בכולן, באופן שמוביל לדליפת דם בין השכבות ולהיפרדותן.

הדיסקציה הצווארית מתחילה לרוב כקרע באחת השכבות של דפנות אחד העורקים הצוואריים. כשדם דולף מאזור הקרע מתפשט בין שכבות הדופן, הוא מייצר קריש דם שמגביל את זרימת הדם בעורק. אם קריש הדם גדל – הוא עלול להוביל לחסימת העורק וכך לחסימה באספקת הדם התקינה למוח ולהתפתחות שבץ מוחי איסכמי. כמו כן, חלקים מקריש הדם עלולים להתפזר דרך זרם הדם מאזור היווצרות הקריש ולהוביל לחסימה בכלי דם מרוחק אחר.

בנוסף, כשהדיסקציה נרחבת, היא עלולה להוביל לדימום מקומי המוגבל על ידי הרקמות הסובבות, הקרוי בעגה המקצועית 'מפרצת מדומה', וזאת בהבדל ממפרצת אמיתית שבה השכבות הפנימיות של כלי הדם פורצות את השכבה החיצונית. עם זאת, מפרצת מדומה עלולה להתפשט ולהוביל לבסוף למפרצת אמיתית, ולדימום תת עכבישי במידה והדיסקציה מערבת כלי דם במקטע תוך גולגולתי, אם כי מצב זה מתרחש במקרים נדירים ביותר. גם אם לא התפתח דימום נרחב, שכבות כלי הדם שנקרעים ממקומם ומופרדים עלולים ללחוץ על מבנים שונים במוח ולהוביל להתפתחות תסמינים שמאפיינים שבץ המורגי.

לפי סקירת מחקרים, שפורסמה באוקטובר 2015 בכתב העת Archives of Neuroscience, דיסקציה גורמת לכחמישית מהמקרים של שבץ מוחי בגיל הצעיר, ומתרחשת בשכיחות של 2.6 עד 2.9 לכל מאה אלף איש.

נתונים שעובדו מתוך סקר תלת שנתי ביוזמת איגוד הנוירולוגי בישראל בשיתוף משרד הבריאות – סקר NASIS הבוחן את הטיפול בנפגעי שבץ מוחי ב-27 בתי חולים כלליים במדינה, כפי שפורסמו באוגוסט 2017 בכתב העת Frontiers in Neurology, העלו כי בין השנים 2013-2004 היוותה דיסקציה את הסיבה שהובילה ל-6% מאירועי השבץ שאירעו בקרב צעירים עד גיל 50 בהשוואה ל-0.5% בלבד מאירועי השבץ בגילים מבוגרים, בין גיל 51 ל-84.

גורמי סיכון

טראומה לאזור הצוואר והרמת משאות כבדים 

הסיבה השכיחה ביותר לדיסקציה הינה חבלה (טראומה) לאזור הצוואר, לרבות על רקע תאונת דרכים, נפילה מגובה, פגיעת אלימות ופגיעת טרור ולוחמה ובמקרים נדירים ביותר - טיפול כירופרקטי או תאונת ספורט שמערבת כפיפות יתר של הצוואר, שעלולה להתרחש (במקרים נדירים כאמור) אפילו במהלך אימון כושר.

ישנם תיעודים בספרות הרפואית על אירועי דיסקציה צווארית שנגרמו כתוצאה מהרמת משאות כבדים.

מחלות ומצבים רפואיים 

ישנם מחלות ומצבים רפואיים נדירים המהווים גורמי סיכון לדיסקציה ספוטאנית של עורקי הצוואר, כלומר כזו שאינה נגרמת כתוצאה מחבלה:

תסמונת מרפן: מחלה תורשתית נדירה שנגרמת על רקע מוטציה בגן FBN1 שמצוי על כרומוזום מס' 15, המועברת בדפוס אוטוזומאלי דומיננטי, כלומר שהמוטציה יכולה לעבור מאחד ההורים בלבד. המחלה מתבטאת בפגיעה ברקמות החיבור ועלולה להוביל להרחבה של עורקי הגוף, לרבות אבי העורקים ועורקי הצוואר, וכן להתפתחות דיסקציה. 

תסמונות אהרלס-דנלוס: מקבץ של 13 תסמונות גנטיות שמתבטאות בפגיעה ברקמות החיבור בגוף, על רקע פגיעה בתפקוד חלבון הקולגן, שעשויות לעבור בחלקן בדפוס דומיננטי מאחד ההורים או בדפוס רצסיבי משני ההורים. התסמונות מתבטאות בין השאר בגמישות יתר, ובמצבים מסוימים עלולות להוביל להתרחבות עורקי הגוף ולדיסקציה.

דיספלזיה פיברומוסקולרית: מחלה הפוגעת בכלי הדם שעלולה לגרום לסיבוכים שונים, לרבות התרחבות דפנות העורקים ודיסקציה – בעיקר בעורקי התרדמה, וכן להיצרות עורקי הכליה והתפתחות יתר לחץ דם. למרות שתועד דפוס של העברת המחלה במשפחות מסוימות, טרם התגלה הגן שגורם לה.

טרשת עורקים: התפתחות טרשת עורקים – הצטברות רובד טרשתי המכיל כולסטרול  וחומרים נוספים שנערם על דפנות העורקים – עלולה אף היא להוביל להתרחבות דפנות העורקים ולדיסקציה, לרבות בעורקי הצוואר.

יתר לחץ דם: מחקרים העלו כי יתר לחץ דם עלול להוביל להתפתחות דיסקציה. מחקר איטלקי שפורסם בינואר 2006 בכתב העת Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, העלה כי יתר לחץ דם מעלה ב-94% את הסיכון לדיסקציה שמתפתחת לכדי שבץ מוחי ומעלה עד פי 2.69 את הסיכון לדיסקציה בעורקי הצוואר החולייתיים.

מיגרנה: מספר עבודות, שמבוססות בין השאר על סקר ה-NASIS של האיגוד הנוירולוגי בישראל, העלו כי גם מיגרנות קשורות לסיכון מוגבר לדיסקציה.

ניתוחים: ישנם דיווחים ספורים בספרות הרפואית על התפתחות דיסקציה לאחר ניתוח, אם כי דיווחים אלה בודדים והסיכון לכך נדיר.

עישון

אבחון

כשעולה החשש לדיסקציה צווארית, על רקע הופעת תסמינים אופייניים, קיימות כיום מספר שיטות הדמיה כדי לאמוד את זרימת הדם דרך עורקי הצוואר ולזהות דיסקציה.

סי.טי אנגיו

הבדיקה שהפכה בשנים האחרונות לבדיקה המקובלת ביותר לזיהוי דיסקציה צווארית היא בדיקת 'סי.טי אנגיו' (CTA, קיצור של Computed Tomography Angiography). בבדיקה זו מבוצעת הדמית סי.טי של ארבעת עורקי הצוואר, תוך הזרקה במקביל של חומר ניגוד בזמן הבדיקה, באופן שמאפשר צפייה בתמונות תלת מימד של עורקי הצוואר על צג המחשב וזיהוי פגיעה בזרימת הדם בעורקים אלה. לבדיקה זו יתרון נוסף מאחר והיא מאפשרת גם ליצור תמונות חתך של כלי הדם שמציגות מקרים של היפרדות שכבות דפנות כלי הדם המאפיינים דיסקציה וכן מאפשרת לבחון את היקף הנזק לרקמות המוח כתוצאה מדיסקציה.

MRA לעורקי הצוואר

בדיקת הדמיה מסוג MRI לעורקי הצוואר – שהיא למעשה בדיקת MRI של כלי דם המסומנת MRA (קיצור של Magnetic Resonance Angiography) נחשבת למדויקת בזיהוי קרע בעורקי הצוואר, והיא אינה כרוכה בחשיפה לקרינה מייננת, אולם זמינותה נמוכה. בבדיקה זו נעשה שימוש בשדות מגנטיים וגלי רדיו כדי לקבל תמונה של עורקי הצוואר, והיא מבוצעת לעתים תוך שימוש במקביל של חומר ניגוד.

בדיקות הדמיה אלה של עורקי הצוואר מאפשרות לא רק לזהות את דפוסי זרימת הדם, אלא גם שינויים במימדי כלי הדם, הצטברות דם בקירות עורקי הצוואר, התפתחות 'מפרצת מדומה' (כפי שהוסבר מקודם) ושינויים במבנים הסמוכים לכלי הדם.

סקר NASIS העלה כי בשנים האחרונות חלה עלייה בביצוע בדיקות הדמיה מסוג סי.טי או MRI לעורקי הצוואר בקרב נפגעים עם אירוע מוחי חולף (TIA) ואלו מבוצעים נכון לסקר של שנת 2016 בקרב 88% מהנפגעים, בהשוואה ל-71% בסקר קודם (2013) ו-51% בסקר שלפני כן (2010).

בדיקות נוספות המשמשות לעתים לאבחון דיסקציה צווארית כוללות:

דופלר של עורקי הצוואר

בדיקת דופלר לעורקי הצוואר (DUS, קיצור של Doppler UltraSonography) המבוצעת בשיטות אולטרה-סאונד, ללא חשיפה לקרינה מייננת – היא בדיקה זמינה בבתי חולים, המאפשרת להות חריגה בזרימת הדם בעורקי הצוואר. לבדיקה זו יתרון בהיותה מהירה (לא דורשת לרוב הכנה מקדימה), וניתן לבצעה גם בקרב מאושפזים במיטתם. עם זאת, רגישות הבדיקה נמוכה יחסית וישנם מצבים של דיסקציה באזורים גבוהים בעורקי הצוואר, בעיקר בעורקים החולייתיים, שלא ניתן לאתר בבדיקה זו.

אנגיוגרפיה 

הבדיקה המרכזית ששימשה בעבר לאבחון דיסקציה – בדיקת אנגיוגרפיה קלאסית (Angiography), כבר אינה בשימוש נרחב על רקע התקדמות בטכנולוגיות החדשות. בבדיקה זו מוחדר צנתר לעורק הצוואר ונעשה שימוש בחומר ניגוד ובצילום רנטגן שמבוצע בכלי הדם – במטרה לבחון את זרימת הדם בעורקי הצוואר. בדיקה זו, מעבר להיותה פחות מדויקת מהבדיקות החדשות, גם פולשנית ועל כן כרוכה בסיכון גבוה יותר להתפתחות שבץ על רקע שחרור של קריש הדם במהלך הבדיקה (סיכון שנאמד בקרב 0.5% מהנבדקים).

הטיפולים בדיסקציה צווארית

במקרים מסוימים דיסקציה צווארית אינה מאובחנת עד להתפתחות שבץ מוחי, ובמצבים אלה חשוב כמובן לטפל מיידית בשבץ ובהמשך להתמיד בטיפולים למניעת שבץ שניוני.

עם זאת, כשמזוהה דיסקציה צווארית על רקע התסמינים האופייניים עוד בטרם התפתח שבץ – המטרה הראשונית היא למנוע התפתחות שבץ. הטיפול מותאם אישית לכל מטופל על רקע מצבים רפואיים נלווים, כגון אחת המחלות הגנטיות שמעלות את הסיכון לדיסקציה או טיפול בפגיעת טראומה שהובילה לדיסקציה, ובהתאם למחלות ומצבים רפואיים נוספים – כגון השמנה, סוכרת ועוד.

נוגדי טסיות/ נוגדי קרישה

הקו הראשון הטיפולי בדיסקציה בעורק הצוואר ניתן לרוב בתרופות מקבוצת 'נוגדי צימות טסיות דם' או נוגדי קרישה, במטרה למנוע התפתחות קרישי דם כתוצאה מהדיסקציה – שעלולים בהמשך להוביל לחסימת זרימת הדם במוח ולשבץ איסכמי.

הטיפול עשוי לשלב נוגדי טסיות כגון אספירין או קלופידוגרל (פלויקס) או שילוב של השניים, או לחילופין שימוש בנוגדי קרישה, לרבות עירוי של הפרין או זריקות של קומדין (וורפרין).

נכון להיום אין עדויות על יעילות גבוהה יותר בקבוצה אחת של תרופות בהשוואה לאחרת, במניעה של קרישי דם ושבץ מוחי בקרב אנשים עם דיסקציה צווארית בעורקי התרדמה או בעורקים החולייתיים. הטיפול בנוגדי צימות טסיות דם או בנוגדי קרישה ניתן לרוב לתקופה של 6-3 חודשים, ולעתים מותאם לתקופה ממושכת יותר.

נכון להיום לא ניתן טיפול בנוגדי קרישה חדשים לאחר אבחון דיסקציה.

צנתור בכלי דם צווארי

הטיפול בדיסקציה צווארית לעתים דורש פעולה פולשנית – בעיקר במצבים של התמשכות התסמינים חרף הטיפול התרופתי, או בקרב מטופלים שלא יכולים לקבל את הטיפול התרופתי על רקע מחלות רקע או שמאובחנים עם זרימת דם נמוכה ביותר למוח.

הטיפול הפולשני העיקרי כיום ניתן באמצעות צנתור צווארי, במהלכו מטפלים באזור הסובל מדיסקציה באמצעות בלון שמונע את היפרדות שכבות דופן העורק או באמצעות הצבת תומכן (סטנט). במקרים רבים מבוצעות שתי הפעולות במקביל – הן ניפוח בלון והן סטנט – לצורך תוצאה שמשיגה יעילות לאורך זמן. טיפול זה, בהיותו פולשני, מעלה את הסיכון לסיבוך של שחרור קריש דם במהלך הפעולה.

ניתוחים

כיום כמעט ולא מבוצעים ניתוחים לתיקון דיסקציה, וניתוחים בעורקי הצוואר מבוצעים כיום בעיקר בחירום, לאחר שזוהתה כבר חסימה בעורק בבדיקת הדמיה כתוצאה מהיווצרות קריש דם שמונע את אספקת הדם הסדירה למוח.

שינויים באורח החיים ומגבלות 

מטופלים שאובחנו עם דיסקציה נדרשים גם להתאמות שונות באורח החיים, לרבות הימנעות מהרמת משאות כבדים וירידה במינון עצימות הפעילות הגופנית – בעיקר בקרב ספורטאים, תוך הימנעות מענפי ספורט שמעלים את הסיכון לאירועים חוזרים בעתיד, כמו הרמת משקולות.

סיבוכים של דיסקציה צווארית ודיסקציה חוזרת 

כשמתרחשת דיסקציה צווארית ספונטאנית, שלא כתוצאה מפגיעת טראומה, שיעורי התמותה נמוכים ועומדים על כ-5% מהמטופלים. עם זאת קיים סיכון גבוה משמעותית לסיבוכים נוירולוגיים משמעותיים כתוצאה מהדיסקציה והפגיעה בזרימת הדם למוח. מעל למחצית מהאנשים שמפתחים דיסקציה צווארית יפתחו בהמשך שבץ מוחי, לרוב תוך שעות עד ימים ספורים לאחר הופעת התסמינים.

עם זאת, רוב המטופלים – כ-75% מתוכם – גם נרפאים באופן טוב מהדיסקציה והשלכותיה לאחר קבלת טיפול תרופתי או פולשני. סיכויי הריפוי גבוהים יותר בקרב מטופלים צעירים.

למטופלים שפיתחו דיסקציה צווארית קיים גם סיכון נוסף של 1% בכל שנה לחזרה של הדיסקציה – סיכון שמוסיף ומצטבר עם השנים. הסיכון לחזרה של דיסקציה גבוה בעיקר בקרב מטופלים צעירים מתחת לגיל 50, אם כי אצל צעירים גם התגובה לטיפולים לרוב טובה יותר.

סיבוך נוסף שתועד בספרות הרפואית בקרב מטופלים שאובחנו עם דיסקציה היא התפתחות כאבי ראש שעלולים להימשך שנים לאחר האירוע. ממצא זה תועד גם בישראל על סמך ניתוח סקר NASIS של האיגוד הנוירולוגי שבוצע על ידי חוקרים מבתי החולים שערי צדק, ופורסם ביוני 2016 בכתב העת Acta Neurologica Scandinavica – שם נמצא כי שבץ שנגרם מדיסקציה מעלה משמעותית את הסיכון לפתח סיבוך של כאבי ראש בהשוואה לסוגים אחרים של שבץ.

מעקב 

על רקע ההשלכות הרפואיות והסיכון לדיסקציה חוזרת, המעקב הרפואי אחר אנשים שאובחנו עם דיסקציה כולל לרוב בדיקות הדמיה בעורקי הצוואר אחת למספר חודשים – כדי לוודא שזרימת הדם נותרת תקינה לאחר תום הטיפול בדיסקציה הראשונית. כמו כן, מטופלים אלה עוברים לרוב גם סדרת בדיקות אבחנתיות כדי לוודא שאינם סובלים ממחלה מפושטת בכלי הדם שמשפיעה גם על תפקוד כלי דם באזורים אחרים בגוף.

מניעה

למטופלים שמצויים בסיכון לדיסקציה צווארית, למשל חולים בדיספלזיה פיברומוסקולרית או באחת מתסמונות אהרלס-דנלוס, נדרש מעקב אצל רופא מומחה לכלי דם – מעקב הכולל בדיקות הדמיה תקופתיות לעורקי הצוואר – כדי לוודא שזרימת הדם בעורקים תקינה ולאתר מבעוד מועד מצבים שמעלים את הסיכון לדיסקציה.

כמו כן קיימות מספר פעולות שהוכחו בעלות אפקט מניעתי כנגד התפתחות דיסקציה, הקשורות לאורח החיים הבריא למניעת מחלות לב וכלי דם בכללותן, ובהן:

• תזונה בריאה והימנעות מעודף סוכרים ושומנים במזונות

• גמילה מעישון

• פעילות גופנית קבועה בעצימות מתונה

• מניעת השמנה ושמירה על משקל גוף תקין

• איזון לחץ הדם

* יעוץ מקצועי: פרופ' איתן אוריאל – מנהל מחלקה נוירולוגית בבית החולים בילינסון מקבוצת הכללית ומזכיר האיגוד הנוירולוגי בישראל, מנהל קהילת אירוע מוחי ב"כמוני"

עדכון אחרון: יולי 2019