פרפור פרוזדורים היא הפרעת קצב לב נפוצה יחסית, המתרחשת עקב פעילות חשמלית שנוצרת בפרוזדורי (עליות) הלב וגורמת להתכווצות בלתי סדירה של הלב ולפעימות מאוד מהירות. הטיפול בהפרעת הקצב מורכב משני אספקטים מרכזיים: טיפול בהפרעה עצמה ומניעת הסיבוכים שהיא עלולה לגרום להם.

הסיבוך המשמעותי ביותר של פרפור פרוזדורים הוא היווצרות של קרישי דם. מאחר ובמצב של פרפור פרוזדורים העליות מפרפרות ולא מתפקדות כראוי, זרימת הדם בתוכן נהיית איטית יותר, מה שמייצר תנאים להיווצרות קרישים העלולים להיסחף למקומות שונים בגוף ולגרום בין היתר לשבץ.

הטיפול העיקרי למניעת קרישי דם ניתן באמצעות תכשירים נוגדי קרישה. התרופה הנרשמת ביותר למניעת שבץ בחולי פרפור פרוזדורים הייתה עד לאחרונה קומדין (וורפרין), המפחיתה את יכולת הגוף לייצר קרישי דם באמצעות חסימת פעילותו של ויטמין K. קומדין דורשת ניטור מדוקדק ותדיר של רמת דילול הדם (על ידי בדיקות INR) ושינויים במינונים, כדי מצד אחד למנוע קרישי דם ומצד שני למנוע דימומים עקב דילול יתר. השימוש בתרופה מחייב התאמות רבות בחיי היום יום מאחר והיא מתנגשת עם השפעה של תרופות רבות אחרות ועם מזונות מסוימים.

בשנים האחרונות פותחו תכשירים נוגדי קרישה חדשים, שלהם מיעוט אינטראקציות עם תרופות ומזונות ובנוסף הם דורשים פחות ניטור וניתנים במינון קבוע, בלי צורך בהתאמות לאורך תקופת הטיפול.

לטיפול בפרפור הפרוזדורים עצמו קיים מגוון אפשרויות. אחת הנפוצות בהן היא היפוך קצב הלב - פעולה יחסית פשוטה שמטרתה להחזיר את מקצב הלב למקצב סינוס, על-ידי מכת חשמל מסונכרנת או תרופות אנטי-אריתמיות. היפוך קצב דורש רמת דילול יציבה של הדם כדי לסייע למנוע קרישי דם מסוכנים לפני, במהלך ולאחר הפרוצדורה. 

במחקר החדש שממצאיו פורסמו בכתב העת European Heart Journal והוצגו לאחרונה בכנס השנתי של החברה האירופאית לקרדיולוגיה, חוקרים ביקשו לבחון את היעילות והבטיחות של קסרלטו - אחד ממדללי הדם החדשים, לעומת תכשירים חוסמי ויטמין K (כדוגמת קומדין) במטופלים שעוברים היפוך קצב לב אלקטיבי. מדובר במחקר הפרוספקטיבי הרנדומלי הראשון שבוחן את השימוש בנוגדי קרישה חדשים בקבוצה זו של מטופלים.

החוקרים גייסו מטופלים עם פרפור פרוזדורים מ-141 מרכזים רפואיים ב-16 מדינות, שנקבע להם היפוך קצב לב. 97.6% מהמטופלים עמדו לעבור היפוך קצב חשמלי והיתר המתינו להיפוך קצב באמצעות תרופות.

המטופלים חולקו לשתי קבוצות, לכל אחת ניתן נוגד קרישה מסוג אחר: 978 נטלו קסרלטו פעם ביום ו-492 נטלו תכשירים החוסמים ויטמין K במינונים מותאמים.

הרופאים המטפלים בחרו אחת משתי אסטרטגיות להיפוך קצב לב: מוקדמת (1-5 ימים לאחר שהנחקרים החלו ליטול את נוגדי הקרישה ולאחר בדיקות מיוחדות) או מעוכבת (3-8 שבועות לאחר שהנחקרים החלו ליטול את נוגדי הקרישה). 58% הופנו להיפוך קצב מוקדם.

פחות זמן המתנה להיפוך הקצב

בקרב המטופלים שעברו היפוך קצב מוקדם לא היה הבדל משמעותי בין אלה שקיבלו תרופות החוסמות ויטמין K לאלה שקיבלו קסרלטו בזמן שעבר מהרגע בו הם התחילו את הטיפול עד שבוצעה הפרוצדורה.

לעומת זאת, בקרב אלה שעברו היפוך קצב מעוכב, היה הבדל משמעותי בזמן שעבר מתחילת הטיפול במדללי דם עד שבוצעה הפרוצדורה. הטיפול בקסרלטו נקשר לזמן קצר יותר עד להיפוך קצב הלב – חציון של 22 ימים בהשוואה ל-30 ימים עם חוסמי ויטמין K.

לפי ההנחיות הקיימות היום בארה"ב ואירופה מומלץ על נטילת נוגדי קרישה החוסמים ויטמין K כמו קומדין במשך לפחות 3 שבועות לפני היפוך קצב הלב ו-4 שבועות אחרי הפרוצדורה, כשהיעד של רמת דילול הדם בעת ביצוע הפרוצדורה הוא 2-3 INR. במידה ולא מגיעים ליעד יש לבצע התאמות במינונים ולדחות את היפוך הקצב עד שדילול הדם יגיע לאיזון ראוי.

במחקר הנוכחי - המכונה X-VeRT - איזון ראוי של דילול הדם נבחן על ידי ספירת הגלולות בקרב המטופלים בקסרלטו ועל ידי בדיקה של רמת דילול הדם למטופלים שנטלו חוסמי ויטמין K.

בקבוצת היפוך קצב הלב המעוכב 77% מהמטופלים בקסרלטו עברו את היפוך הקצב בטווח הזמן שנקבע, לעומת 36.3% מאלה שקיבלו חוסמי ויטמין K. ההבדל נבע בעיקר בשל כישלון בהגעה ליעדי האיזון של קרישיות הדם בקבוצת חוסמי הוויטמין K.

יעילות ובטיחות

המחקר מצא כי קסרלטו יעילה ובטיחותית לפחות באותה מידה כמו חוסמי ויטמין K למטופלים עם פרפור פרוזדורים העתידים לעבור היפוך קצב לב. 

מבחינת היעילות, למטופלים שקיבלו קסרלטו הייתה סבירות נמוכה בחצי לעבור שבץ, אירוע מוחי חולף, התקף לב, חסימה של כלי דם היקפיים או מוות הקשור למחלות לב במהלך הפרוצדורה בהשוואה למטופלים בתרופות האחרות (0.51% בהשוואה ל-1.02%).

מבחינת הבטיחות, הסיכון לדימומים חמורים היה נמוך יותר בקרב המטופלים בקסרלטו – סיכון של 0.61% בהשוואה ל-0.80%. ארבעה מטופלים בקבוצת הקסרלטו נפטרו, בהשוואה לשניים מהמטופלים שקיבלו חוסמי ויטמין K - שיעור תמותה דומה בשתי הקבוצות. עם זאת, החוקרים מציינים כי היו מעט אירועים חמורים בשתי הקבוצות ולכן הממצאים לא מובהקים מבחינה סטטיסטית.

החוקרים סיכמו כי נראה שקסרלטו מהווה אלטרנטיבה יעילה ובטוחה לנוגדי קרישה החוסמים ויטמין K ועשויה לאפשר לבצע היפוך קצב זמן קצר יותר לאחר תחילת מתן הטיפול.

Eur Heart J 2014; DOI: 10.1093/eurheartj/ehu367