כמעט כולנו מפסיקים לנשום בשנת הלילה. הפסקות נשימה בשינה הן זמניות ועשויות להימשך שניות ספורות ואף דקות. לאחר הפסקת נשימה בשינה חוזר האדם לנשום רגיל, לעתים עם קול של נחירה חזקה או קול חנק.

הפסקת נשימה מוגדרת בעלת משמעות רפואית כשהיא נמשכת 10 שניות או יותר. בעוד שהפסקות נשימה מעטות לרוב אינן מהוות סיבה לדאגה, ריבוי הפסקות נשימה עלול להוביל לסיבוכים ומצב זה מוגדר ברפואה כתסמונת 'דום נשימה בשינה' (Sleep Apnea).

דום נשימה בשינה מפריע לאיכות השינה, גורם לשינה שטחית, מוביל לעייפות במשך היום ועלול לגרור גם סיבוכים רפואיים נלווים, בעיקר מחלות לב וכלי דם.

מאחר שהפסקות הנשימה מתרחשות בזמן השינה, כשאיננו מודעים לגופנו, לעתים חולף זמן רב עד שהתסמונת מאובחנת ולרוב תשומת הלב מופנית לכך על ידי קרוב משפחה או שותף לשינה.

אבחנה של התסמונת ניתנת לרוב כשהפסקות הנשימה מתארכות למשך 10 שניות או יותר, וכשנמדדות הפסקות בשאיפה של אוויר – אינספיריום – בקצב של מעל לחמש פעמים בשעה. 5 עד 15 הפסקות בשעה מוגדרות כתסמונת קלה, 15 עד 30 הפסקות מוגדרות כתסמונת בינונית, ומעל ל-30 הפסקות בשעה מוגדרות כתסמונת קשה, אולם כיום רופאים אינם דבקים בסיווג זה באופן מוחלט, וייתכן שיותאם טיפול משמעותי גם לתסמונת קלה, במידה והמטופל סובל ממחלות רקע – למשל אי ספיקת לב, או שיותאם טיפול קל גם לתסמונת קשה, במידה והמטופל הוא אדם צעיר ללא רקע של תחלואה כרונית.

סוגים של דום נשימה בשינה

קיימים מספר סוגים לדום נשימה בשינה:

דום נשימה חסימתי (Obstructive Sleep Apnea ובקיצור OSA)

דום נשימה חסימתי הוא הסוג השכיח ביותר של דום נשימה בשינה, שמתרחש כששרירי הגרון הופכים רפויים מדי וגורמים לחסימה מכאנית ביכולת הנשימה המובילה לנשימה שטחית ולהפסקות נשימה חוזרות בלילה.

שכיחות התופעה באוכלוסייה הכללית הבוגרת נאמדת בכ-4% מהגברים ו-2% מהנשים. התופעה שכיחה בעיקר על רקע עודף משקל והשמנת יתר וכן בקרב ילדים עם שקדים מוגדלים.

דום נשימה מרכזי (Central Sleep Apnea)

דום נשימה מרכזי מתרחש כשהמוח אינו שולח אותות עצביים תקינים לשרירים ששולטים בדרכי הנשימה, וכתוצאה מכך מתרחשות הפסקות שינה. תופעה זו שכיחה יותר בקרב חולים במחלות מסוימות ואנשים הנוטלים תרופות מסוימות. תופעה זו קשורה לרוב לרקע של תחלואה באי ספיקת לב או הפרעות בפעילות מרכזים במוח האחראים על פעילות הנשימה.

דום נשימה מורכב (Complex Sleep Apnea)

דום נשימה מורכב, הקרוי בלעז גם Treatment-Emergent Central Sleep Apnea – הוא דום נשימה מעורב, הן חסימתי והן מרכזי.

תסמינים של דום נשימה בשינה

התסמינים של דום נשימה לסוגיו השונים – דומים, מה שמקשה על איתור הסוג ממנו סובל המטופל. לדברי פרופ' אשר טל, מנהל מרפאה למחלות ריאה ובעיות שינה בילדים במרכז הרפואי סורוקה, "התסמינים מעידים לרוב על הפרעה חסימתית, אולם ללא בדיקת שינה (כפי שיפורט בהמשך) לא ניתן לבצע אבחנה של דום נשימה בשינה".

התסמינים העיקריים לדום נשימה בשינה כוללים:

• נחירות חזקות – אופייניות יותר ל'דום נשימה חסימתי'. יש להיוועץ ברופא כשהנחירות חזקות מדי ומקשות על אדם שישן איתך/ עליך עצמך. נחירות אמנם אינן נתפסות בציבור הרחב כמסוכנות, אולם במקרה ומתפתחות נחירות חזקות, בייחוד אם הן לא רציפות ומלוות בדקות של שקט – דורשות בירור רפואי לדום נשימה. מחקר ישראלי משנת 2011 מצא קשר בין עוצמת הנחירות בלילה לבין חומרת דום הנשימה.

• עדות להפסקות קצרות בנשימה במהלך השינה על ידי אדם אחר. יש להיוועץ ברופא כשיש תסמיני חנק בשינה שמובילים ליקיצות באמצע הלילה. 

• יקיצה פתאומית משינה שמלווה בקוצר נשימה – אופיינית יותר ל'דום נשימה מרכזי'.

• יקיצה מהשינה עם פה יבש או גרון נפוח.

• כאבי ראש בשעות הבוקר (morning headaches).

• נדודי שינה – אינסומניה (insomnia), קשיים להישאר ישן לאורך זמן.

• עייפות יתר בשעות היום – היפרסומניה (hypersomnia) – מצב זה עלול להתפתח גם כתוצאה ממצבים רפואיים אחרים. 

• הפרעות קשב וריכוז.

• חוסר מנוחה ועצבנות יתר.

גורמי סיכון לדום נשימה בשינה

בהיבט הפיזיולוגי, דום נשימה חסימתי בשינה מתרחש כשהשרירים בגב הצוואר הופכים רפויים ואינם תומכים עוד בדרכי האוויר, וגורמים לסגירתן ולהפסקות מכאניות בנשימה. מצב זה מוביל לצמצום בכמות האוויר הנכנסת לגוף ולהפחתה ברמות החמצן בדם. במקרה זה המוח מקבל אות על הפסקת הנשימה וגורם ליקיצה מהירה לצורך פתיחת דרכי האוויר, אך יקיצה זו לרוב קצרה כל כך שאינה מורגשת. יקיצות אלה יכולות להתרחש עשרות פעמים בכל שעה בלילה ולהוביל לשינה שטחית ביותר ועייפות קשה במשך היום.

דום נשימה מרכזי בשינה מתרחש כשהאותות העצביים שמועברים מהמוח לשרירי דרכי הנשימה משובשים במהלך הלילה וגורמים להפסקות זמניות במאמץ של האדם לנשום. במקרים אלה עשוי המוח להשפיע על יקיצות ואף מרובות – כדי להשיב את פעילות הנשימה לסדרה. כמו כן עלולים להתפתח קשיים ביכולת להירדם ולהישאר ישנים לאורך זמן בלילה.

מספר גורמי סיכון מרכזיים נקשרו במחקרים לדום נשימה בשינה:

גורמי סיכון: דום נשימה חסימתי

• משקל עודף והשמנה: אנשים עם עודף משקל והשמנת יתר (המוגדר כמדד השמנה BMI ברמה של 25 יחידות ומעלה) נמצאים בסיכון גבוה פי 4 לפתח דום נשימה בשינה בהשוואה לאנשים עם משקל תקין. הסיבה לכך היא הצטברות שומנים באזור דרכי הנשימה העליונות שעלולים להוביל לשיבוש מכאני ביכולת הנשימה בלילה.

• צוואר עבה: אנשים עם היקף צוואר עבה עלולים לסבול מדרכי נשימה צרות ולפתח דום נשימה בשנה. בקרב גברים – הסיכון לדום נשימה חסימתי עולה כשהיקף הצוואר גדול מ-43 ס"מ ואצל נשים – כשההיקף גדול מ-38 ס"מ.

• דרכי נשימה צרות ושקדים מוגדלים – מצב רפואי שלרוב עובר בתורשה, וכן שקדים מוגדלים או אדנואידים שעלולים לחסום את דרכי הנשימה בעיקר בקרב ילדים.

• הפרעות אנטומיות נוספות שמעלות סיכון לדום נשימה חסימתי: עיוותים במחיצת האף, פוליפים באף, סנטר קטן עם מנשך עמוק ובקרב חולי אי ספיקת לב – בצקת של בית הבליעה (פרינקס).

• מין: לגברים סיכון גבוה פי 2 לפתח דום נשימה חסימתי. בקרב נשים הסיכון לתופעה גבוה בעיקר במצבים של עודף משקל וכן לאחר גיל המעבר.

• גיל: ככל שעולה הגיל – כך גדל הסיכון לפתח דום נשימה חסימתי.

• גנטיקה: מחקרים העלו כי היסטוריה משפחתית של דום נשימה בשינה מעלה את הסיכון לתופעה – ממצא המרמז כי יש לתסמונת גם גורמים גנטיים.

• שתיית אלכוהול ושימוש בתרופות הרגעה: חומרים אלו גורמים לרפיון שרירים בדרכי הנשימה העליונות ועלולים לעודד התפתחות דום נשימה בשינה.

• עישון סיגריות: מעשנים נמצאים בסיכון גבוה פי 3 לדום נשימה בשינה, בהשוואה לאנשים שלא עישנו מעולם. הסיבה לכך היא בעיקר העלייה בנטייה לדלקתיות ולצבירת נוזלים בדרכי הנשימה העליונות. בקרב נגמלים מעישון נצפתה בעבודות ירידה בסיכון לתסמונת. 

• אף גדוש: במקרה של קושי לנשום דרך האף – בין אם מסיבה אנטומית או כתוצאה מאלרגיה – בעיה זו מעלה את הסיכון לפתח דום נשימה בשינה.

• שימוש בבנזודיאזפינים ואופיאטים: נטילת משככי כאבים חזקים מסוג אופיאטים, המשמשים גם לטיפול בכאב נוירופטי ממקור עצבי, עלולה להחמיר דום נשימה חסימתי, וכך גם נוגדי חרדה ממשפחת הבנזודיאזפינים המהווים מרפי שרירים. לדברי פרופ' טל, "מסיבה זו, למרות שבנזודיאזפינים משמשים להפרעות שינה, אסור לקחת אותם במקרים של דום נשימה בשינה, כי הם עלולים להחמיר את ריפיון השרירים ואת החסימה".

גורמי סיכון: דום נשימה מרכזי

• אי ספיקת לב: אנשים עם אי ספיקת לב נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח דום נשימה מרכזי.

• שבץ מוחי: נפגעי שבץ מוחי מצויים בסיכון מוגבר לפתח דום נשימה מרכזי או מורכב.

• גיל: ככל שעולה הגיל – כך גדל הסיכון לפתח דום נשימה מרכזי.

• שימוש באופיאטים: נטילת משככי כאבים חזקים מסוג אופיאטים, המשמשים גם לטיפול בכאב נוירופטי ממקור עצבי, ובעיקר אופיאטים בעלי טווח פעולה ארוך כמו מתדון – מעלה את הסיכון לדום נשימה מרכזי.

איך מאבחנים דום נשימה בשינה?

אבחון דום נשימה בשינה הוא סוגיה מורכבת, וכאמור – מאחר והמטופל לרוב אינו מרגיש את היקיצות באמצע הלילה, עשוי לחלוף זמן רב עד שיאובחן ויקבל טיפול הולם לפתרון הבעיה.

האבחון הרפואי של דום נשימה בשינה מבוסס על בדיקת נשימה בשינה – המבוצעת כיום במעבדת שינה או באמצעות בדיקות ביתיות המשווקות בשנים האחרונות, וזאת לצד בדיקת רופא פיזיולוגית לבעיות שונות – כמו חסימות דרכי נשימה עליונות או משקל עודף, ובירור ההיסטוריה המשפחתית.

בדיקה במעבדת שינה לאבחון דום נשימה בשינה (פוליסומנוגרפיה לילית)

במעבדת שינה האבחון כולל לרוב ניטור למשך הלילה של דפוסי הנשימה, המאפשר לאתר את כמות היקיצות בלילה ואת משכן. הבדיקה השכיחה במעבדת שינה לאיתור דום נשימה בשינה היא בדיקת פוליסומנוגרפיה לילית (Nocturnal Polysomnography). בבדיקה זו מחובר המטופל למכשיר שמנטר את פעילות הלב, הריאות והמוח, דפוסי נשימה, תנועות ידיים ורגליים ורמות החמצן בדם בעת שינה.

בארה"ב מוגדרת בדיקה במעבדת שינה כבדיקה הסטנדרטית לאבחון דום נשימה בשינה, אולם במדינות אירופה עברו בשנים האחרונות לבדיקות ביתיות לאבחון דום נשימה, עליהן יפורט מיד, ובישראל כיום בדיקות ביתיות הפכו לבדיקות המקובלות שנעשות לאבחון מטעם קופות החולים.

בדיקה ביתית לאבחון דום נשימה בשינה

בשנים האחרונות מתרבות הבדיקות הביתיות המאפשרות לאבחן דום נשימה בשינה, המאפשרות ניטור בבית בעת השינה של קצב הלב, רמות החמצן בדם, זרם האוויר ודפוסי נשימה. במקרה של דום נשימה בשינה, בדיקות ביתיות מאפשרות לזהות ירידות ברמות החמצן בדם בעת הפסקות נשימה ועלייה מיד לאחר מכן – בעקבות היקיצות.

שני המכשירים העיקריים המשמשים לבדיקות הביתיות שנעשות כיום בישראל הם מכשיר PAT – המחובר כאצבעון לאצבע בכף היד בשעות הלילה ובוחן שינויים בעורקיקים הקטנים, ומכשיר רספירוגרם במסגרתו מחובר המטופל בלילה לרצועות המנטרות פעילות בחזה ובבטן וכן לאלקטרודות באצבע ובאף.

באוקטובר 2017 פורסם נייר עמדה של האקדמיה האמריקאית לרפואת השינה באשר לבדיקות הביתיות, הקובע כי יש לבצע בדיקות ביתיות רק בהפניה של הרופא המטפל, ולא בפניה ישירה לחברות המבצעות את הבדיקות – שחלקן משווקות אותן בשיווק ישיר, וכן כי יש לוודא שהבדיקות מפוענחות על ידי איש מקצוע, שיכול לשקלל את ממצאי הבדיקה עם ממצאים נוספים כדי לקבל החלטות מושכלות על הטיפול הנדרש. עוד נקבע כי הבדיקות הביתיות אינן יכולות לשמש כבדיקות סקר לאיתור דום נשימה בשינה בקרב אנשים ללא תסמינים וכי הבדיקות מיועדות למבוגרים ואינן מומלצות לילדים.

הביקורת העיקרית כלפי הבדיקות הביתיות כי בהבדל מהבדיקה במעבדת שינה, הן אינן מאבחנות שלבי שינה, ולכן לא מאפשרות לקבוע בוודאות שהמטופל הקיץ כשהוא ישן – כפי שנדרש במסגרת האבחנה. עם זאת, כאמור, בישראל השימוש בבדיקות ביתיות נרחב ביותר.

לעתים תוצאות שנויות במחלוקת בבדיקה ביתית מחייבות הפנייה נוספת למעבדת שינה לצורך ביצוע פוליסומנוגרפיה לבירור נוסף של הממצאים.

לצד הבדיקה המכשירנית לאבחון התופעה, כיום אבחנת דום נשימה בשינה דורשת גם מילוי של שאלון EPWORTH האומד את מידת העייפות. השאלון אף הוא בעייתי, מאחר והוא מבוסס על דיווחים סובייקטיביים, ועלול שלא לשקף את המצב בפועל, למשל בהעדר דיווחים על עייפות במסגרת השאלון מצד מטופלים שמתבקשים לעבור הערכה רפואית לחידוש רישיון נהיגה.

לפי ממצאי הבדיקה האבחנתית לדום נשימה בשינה, אבחון והערכה סופיים דורש לעתים הפנייה לרופא אא"ג (אף-אוזן-גרון) כדי לשלול חסימה של האף או הגרון, והערכה של קרדיולוג (מומחה לרפואת לב) ו/או נוירולוג (מומחה למערכת העצבים) במקרים החשודים כדום לב מרכזי.

בעת אבחון דום נשימה חסימתי, יש צורך לבצע לפי התסמינים שהופיעו אבחנה מבדלת להפרעות אחרות, לרבות מצוקה נפשית – דיכאון, חרדה, הפרעות סומטיות; תופעות פרמקולוגיות הקשורות לצריכת תרופות לקויה – לרבות של נוגדי דיכאון, תרופות הרגעה ותרופות להורדת לחץ דם או תופעות גמילה מסמים; הפרעות אנדוקריניות כגון היפותירדואיזם (תת פעילות של בלוטת התריס), אנמיה חמורה, סרטן הלבלב, זיהומים – לרבות אנדוקרדיטיס, הפטיטיס ושחפת, אי ספיקת לב, מחלת ריאה חסימתית כרונית (COPD), מחלות של רקמות חיבור, צרבת, נזלת אלרגית והפרעות שינה אחרות.

הסיבוכים הנלווים לדום נשימה בשינה

דום נשימה בשינה מוכר כמצב רפואי אשר ללא טיפול עלול לגרור סיבוכים שונים:

• עייפות במשך היום: יקיצות מרובות בלילה עקב הפסקות נשימה, גם אם ברמה לא מודעת, גורמות לעייפות קשה ועצבנות במשך היום ולקשיי ריכוז. לעתים הסובלים מהתופעה נרדמים בקלות בעת צפייה בטלוויזיה ואף בעת ביצוע פעולות הדורשות שמירה על רמת ערנות גבוהה, לרבות בעבודה ובעת נהיגה ברכב.

• ירידה קוגניטיבית: הפגיעה בשינה במשך הלילה והעלייה ברמת העייפות אצל אנשים עם דום נשימה בשינה עלולים להוביל במצבים מסוימים לפגיעה ביכולת הקוגניטיבית.

• לילדים עם דום נשימה עלולים להתפתח הפרעת קשב/ הפרעות התנהגות והם עלולים לרדת בהישגי הלימודים בבית הספר.

• התסמונת המטבולית: דום נשימה בשינה קשורה לצבר תופעות הרפואיות המהווה את ההגדרה של התסמונת המטבולית, לרבות לחץ דם גבוה, רמות גבוהות של כולסטרול, סוכר גבוה בדם וחריגה בהיקף המותניים.

• לחץ דם גבוה ומחלות לב וכלי דם: ירידה פתאומית ברמות החמצן בדם בעת השינה פוגעת בתפקוד התקין של מערכת הלב וכלי הדם וקשורה בעלייה בסיכון ליתר לחץ דם ולחץ דם ריאתי. לכן, במחקרים שונים דום נשימה בשינה נקשר לסיכון להתקפי לב חוזרים באנשים שעברו אירוע לבבי, הפרעות בקצב הלב כמו פרפור פרוזדורים ושבץ מוחי. אנשים שכבר מוכרים כחולי לב נמצאים בסיכון לתמותה כתוצאה משיבושים בקצב הלב על רקע התסמונת.

• סוכרת סוג 2: אנשים עם דום נשימה נמצאים בסיכון מוגבר לפתח תנגודת לאינסולין וסוכרת סוג 2.

• סיבוכים בהרדמה לפעולות רפואיות/ניתוחים: דום נשימה בשינה מעלה את הסיכון לסיבוכים הקשורים בהרדמה בעת ביצוע פעולות רפואיות פולשניות, לרבות ניתוחים.

• הפרעות בתפקודי כבד: מספר מחקרים העלו כי אנשים עם דום נשימה בשינה נמצאים בסיכון להצטלקות הכבד ולירידה בתפקודי כבד בבדיקות דם ולהתפתחות כבד שומני (nonalcoholic fatty liver disease).

• פגיעה בעצמות: דום נשימה בשינה עלול להוביל לפגיעה במבנה העצמות ודלדול עצם. מחקר מטייוואן שפורסם ביולי 2014 מצא כי דום נשימה חסימתי בשינה משלש את הסיכון לאוסטיאופורוזיס.

• פגיעה באיכות השינה של בני הזוג ומצוקה נפשית: דום נשימה בשינה המלווה בנחירות קוליות רמות לסירוגין פוגעת גם באיכות השינה של בני הזוג. כמו כן, מחקרים שונים קשרו בין דום נשימה בשינה למצוקות נפשיות, למשל מחקר אמריקאי משנת 2012 שמצא כי גברים עם דום נשימה בשינה נמצאים בסיכון גבוה פי 2.4 לפתח דיכאון ונשים עם התסמונת נמצאות בסיכון גבוה פי 5 ומעלה לדיכאון.

טיפולים לדום נשימה בשינה

אורח חיים בריא

הטיפול בדום נשימה בשינה כולל את הצורך באימוץ אורח חיים בריא לרבות:

• הורדה במשקל ושמירה על משקל גוף תקין (כשמדד השמנה BMI הוא בין 18 ל-25 יחידות).

• פעילות גופנית סדירה – לפחות 30 דקות של פעילות ברוב ימות השבוע.

• הימנעות מאלכוהול.

• הימנעות מתרופות מסוימות – לרבות תרופות הרגעה וכדורי שינה שעלולים להפריע לנשימה תקינה בלילה.

• שינה בלילה על הצד או הבטן ולא על הגב – שכיבה על הגב מעלה את הסיכון לדום נשימה בשינה. לעתים מומלץ לאנשים עם דום נשימה בשינה להציב כדור טניס מתחת לגב כדי לוודא שאינם עוברים לשכב על הגב במהלך הלילה.

• שמירה על אף פתוח בלילה – מומלץ להשתמש במי מלח לפתיחת נחירי האף, בעיקר לפני השינה, בהיוועצות עם רופא.

• גמילה מעישון: עישון מעלה את הסיכון לדום נשימה בשינה ואף מחמיר את התופעה.

אביזרים רפואיים לדום נשימה בשינה

בהמשך, במקרים קשים יותר יש צורך בהוספת טיפול רפואי ייעודי לדום נשימה בשינה – באמצעות אביזרים רפואיים ו/או טיפולים פולשניים, ובהם ניתוחים. האביזרים הרפואיים המרכזיים כוללים:

מכשיר סיפאפ (CPAP) 

במקרים מתונים עד חמורים של דום נשימה ניתן להשתמש במכשירי סיפאפ (CPAP, קיצור של Continuous Positive Airway Pressure). המדובר במכשיר שמעביר לחץ אוויר דרך מסכה שמוצבת על האף בעת השינה. לחץ האוויר מאפשר להותיר את דרכי הנשימה העליונות פתוחות במשך הלילה, ומונע נחירות ודום נשימה, ומפחית את מספר אירועי הפסקות הנשימה בלילה. למרות שמדובר במכשיר בשימוש הנרחב ביותר לדום נשימה, שהוא גם יעיל במיוחד לתופעה, ישנם מטופלים שלא מצליחים להירדם איתו או לשמור אותו על אפם למשך הלילה ונאלצים לוותר על הטיפול.

בשוק קיימים כיום מספר סוגים של מסיכות סיפאפ שניתן לנסות במקרה של אבחון דום נשימה בשינה. במקרה של עודף משקל/ השמנת יתר – יש לבצע התאמות בלחץ האוויר המועבר במסכה. מכשירי סיפאפ כלולים בסל הבריאות הממלכתי לדום נשימה בהשתתפות עצמית של 70% מעלותם, ונמכרים בהנחות נוספות דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים.

מכשיר סיפאפ (CPAP) – כל הפרטים

מכשירים נוספים בלחץ אוויר חיובי (BiPAP/AutoPAP/EPAP)

במקרה שמכשיר סיפאפ אינו מועיל, ניתן לנסות מכשירים נוספים שמבצעים התאמות ללחץ האוויר בלילה – לרבות מכשיר ביפאפ (BiPAP) הפועל על עיקרון של לחץ דו שלבי (Bi level) – האחד לשאיפה והשני לנשיפה; מכשיר אוטופאפ אוטומטי קטן (AutoPAP) המסייע בהפחתת העומסים בעת הוצאת האוויר; ומכשיר EPAP שמעלה את הלחץ החיובי בדרכי הנשימה העליונות בעת נשיפה ומותיר אותן פתוחות במשך הלילה

התקני פה

התקן פה השומר על הגרון פתוח הוא מכשיר נוסף שעשוי לסייע לטיפול בנחירות ובדום נשימה בשינה ברמה מתונה. אמנם מכשירי סיפאפ יעילים יותר, אולם התקני פה עשויים להיות קלים יותר לתפעול ולשימוש. חלק מההתקנים למעשה מוליכים קדימה את הלסת באופן שפותח את הגרון לנשימה חופשית יותר בלילה. התקני פה מורכבים על ידי רופאי שיניים ובעיקר אורתודנטים. ההתקנים אינם כלולים בסל הבריאות הממלכתי ועלותם נאמדת בכ-5,000 ₪. לכן הם מבוצעים כיום בישראל במשורה בקרב כ-5% מהמאובחנים בדום נשימה בשינה.

טיפולים פולשניים לדום נשימה בשינה

במקרים קשים של דום נשימה בשינה, כשהטיפול באביזרים טכנולוגיים נכשל, יש צורך בטיפולים פולשניים. לפי ההמלצות הרפואיות המקובלות, יש לנסות ולמצות לפחות 3 חודשי טיפול במכשירים רפואיים לפני ששוקלים לבצע ניתוח. עם זאת, במצבים מסוימים – למשל אנשים עם מבנה לסת חריג מלידה – ניתן לשקול ניתוח כבר כקו טיפולי ראשון.

מטרות הטיפולים הפולשניים לדום נשימה בשינה להרחיב את דרכי האוויר מהאף ו/או הצוואר, אשר עלולים לרטוט ולגרום לנחירות עמוקות ולחסימות נשימה בלילה.

ניתוח UPPP

בניתוח מסוג UPPP (קיצור של UvuloPalatoPharyngoPlasty) מוסרות רקמות החיך הרך, הענבל והשקדים, באופן שמרחיב את החיך ומאפשר זרימת אוויר טובה יותר. ניתוח זה עשוי להיות יעיל לטיפול בנחירות חזקות, אולם נחשב לפחות יעיל ממסכת סיפאפ, ואינו מוגדר כטיפול אמין לדום נשימה בשינה. הניתוח עלול לערב מספר תופעות לוואי, ובייחוד חזרה של מזון והפרשות לחלל האף ודיבור מאנפף. הניתוח נחשב כיום לשנוי במחלוקת, ובישראל מבוצע רק כקו טיפולי אחרון – לאחר כישלון של כלל הטיפולים המכשירנים וטיפולים פולשניים נוספים.

אבלציה

הסרת רקמות בגלי רדיו מהחלק האחורי של הגרון בפעולה פולשנית הקרויה 'אבלציה' הממיסה למעשה את הרקמות – מהווה אופציה טיפולית לאנשים שאינם מסוגלים לעבור טיפול במכשיר סיפאפ.

קוצב לשון

לאחרונה מדווח בספרות הרפואית על מחקרים מתקדמים בקוצב לשון – מכשיר המוחדר מתחת ללשון ומגרה/קוצב את שרירי הגרון בשעות הלילה באופן שאינו מפריע לשינה ומונע הפסקות נשימה בלילה. המכשיר עדיין מוגדר כמחקרי, אולם ממצאי מחקר בנושא שפורסם בינואר 2014 בכתב העת New England Journal of Medicine מוגדר לאחרונה על ידי הרופאים כמבטיח, ואף בישראל בוצעו מספר ניתוחים להחדרת קוצבי לשון בשנים האחרונות.

התקן לסת (Jaw Repositioning)

בטיפול זה הלסת מוסטת קדימה באמצעות החדרת התקן בניתוח, באופן שמרחיב את השטח שבין הלשון לרקמות הרכות, והופך את חסימת דרכי האוויר לפחות שכיחה. טיפול זה מוכר בעגה הרפואית גם בשם Maxillomandibular Advancement. הטיפול מיושם במספר מדינות במערב, אולם נחשב לניתוח מורכב באף-אוזן-גרון, וכמעט ואינו מבוצע בישראל.

שתלים

בניתוח זה מוחדרים שתלים לרקמה רכה מאחורי הלסת בשאיפה למנוע חסימה של דרכי האוויר בשינה. ניתוחים אלה כיום נחשבים למחקריים, ועוד אין ראיות חד משמעיות להצלחתם.

פיום קנה

פיום קנה הקרוי 'טראכוסטומיה' (tracheostomy) הוא ניתוח קיצוני שבוצע בעבר במקרים הקשים של דום נשימה בשינה שעמידים לכל הטיפולים הקיימים, במקרים מסכני חיים, אולם כיום כבר אינו מהווה בפועל אופציה טיפולית. בטיפול זה מבוצע חור בקנה הנשימה ובעור הצוואר ומוחדר צינור פלסטי או מתכתי לקנה הנשימה, כשהפתח שנוצר מושאר סגור במשך היום, ונפתח בלילה כדי לאפשר נשימה ישירה במעקף, ללא צורך במעבר אוויר בדרכי הנשימה העליונות.

ניתוחים נוספים 

ניתוחים נוספים מנקים את דרכי האוויר העליונות כדי לשפר את זרימת האוויר ולמנוע נחירות, תוך ניסיון למנוע גם דום נשימה בשינה:

• ניתוחים להסרת שקדים: לילדים וצעירים עד גיל 28 שמאובחנים עם דום נשימה בשינה ושקדים מוגדלים – מומלץ לרוב כקו טיפולי ראשון על ניתוח להוצאת השקדים, בהתייעצות עם רופא אף-אוזן-גרון.

• ניתוחים להסרת פוליפים באף.

• ניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה – לטיפול בהשמנה שעלולה להוביל להתפתחות דום נשימה בשינה.

טיפולים ייחודיים לדום נשימה מרכזי/ מורכב

במקרים של דום נשימה מרכזי או מורכב, לרוב נדרש טיפול במצב הרפואי הנלווה, למשל באי ספיקת לב. כמו כן, לעתים מותאמים טיפולים נוספים:

מסכת חמצן

מתן חמצן בלילה בעת השינה עשוי לשפר מצבים של דום נשימה מרכזי – באמצעים טכנולוגים שונים שזמינים כיום.

מכשיר ASV

מכשיר ייחודי הקרוי ASV (קיצור של Adaptive Servo-Ventilation) הוא מכשיר שמאפשר ללמוד את דפוסי הנשימה בלילה, ובהמשך לווסת בשעות הלילה את הלחצים כדי לנרמל את קצב הנשימה ולמנוע הפסקות נשימה בשינה. השימוש במכשיר עדיין מוגדר שנוי במחלוקת לאור דיווחים לאחרונה על מקרי תמותה בקרב אנשים שטופלו במכשיר.

בהכנת הכתבה סייע פרופ' אשר טל, מנהל מרפאה למחלות ריאה  ובעיות שינה בילדים במרכז הרפואי סורוקה

עדכון אחרון: דצמבר 2017