לעישון ולדיכאון כהפרעה נפשית קשרי גומלין מורכבים. מחד, אנשים עם דיכאון מצויים בסיכון גבוה יותר להיות מעשנים כרוניים. מנגד, עישון כשלעצמו מהווה גורם שעשוי להעצים את תחושת הדיכאון. לפי הערכות המבוססות על מחקרים, כמחצית מהאנשים עם דיכאון מעשנים סיגריות בקביעות (50%), שיעור גבוה פי 2.5 מזה שנמצא באוכלוסייה הכללית בישראל (כ-20%).

מנגנונים ביולוגיים מצביעים על התמכרות קשה יותר לסיגריות בקרב אנשים עם הפרעה נפשית. התמכרות זו מציבה אותם ובכללם את הסובלים מדיכאון בסיכון מוגבר לפתח מחלות הנלוות לעישון - לרבות מחלות לב וכלי דם, סרטן ומחלת ריאה חסימתית כרונית. לכן מומלץ מאוד גם לסובלים מדיכאון, למרות הקשיים הכרוכים בכך - להיפרד מהסיגריות.

הקשר בין גמילה מעישון ודיכאון

לפי מחקר מעקב אמריקאי מאוניברסיטת יוסטון בטקסס שנערך בקרב 2,101 נבדקים בגיל העמידה, וממצאיו התפרסמו באוקטובר 2014 בכתב העת Comprehensive Psychiatry, עישון יומיומי בשנת 1994 העלה ב-90% את הסיכון לדיכאון כעבור 11 שנים - בשנת 2005, ואילו התנזרות מוחלטת מסיגריות בשנת 1994 הפחיתה ב-50% את הסיכון לדיכאון כעבור עשור. החוקרים מציינים כי ניכר שעישון עלול להוביל להתפרצות דיכאון בגיל העמידה, ומכאן שגמילה מעישון עשויה להיות יעילה גם כנגד דיכאון בגילים אלה.

"הקשר דו כיווני, ולא ברור מה הביצה ומה התרנגולת", מסבירה ד"ר יעל בר-זאב, יו"ר החברה הרפואית למניעה ולגמילה מעישון בהסתדרות הרפואית ומנהלת המרכז למניעה ולגמילה מעישון בפקולטה למדעי הבריאות באוניברסיטת בן-גוריון, "לאנשים עם דיכאון יש נטייה לעשן, ועישון כשלעצמו עשוי להשפיע על מצב הרוח". ישנן, אגב, הפרעות נפש עם שיעורי עישון גבוהים עוד יותר מאלו שמדווחים בדיכאון, לרבות סכיזופרניה המלווה בעישון ב-80% עד 90% מהמקרים.

קשר בין עישון ודיכאון מזוהה גם ספציפית בקרב נשים בגיל הפוריות. מחקר אמריקאי נרחב מאוניברסיטת מרילנד, שפורסם במארס 2015 בכתב העת Journal of Substance Abuse Treatment, ובוצע בקרב 29,654 נשים שעישנו שלושה חודשים לפחות לפני שהרו, העלה כי נשים שהמשיכו לעשן לאחר הלידה באותה תדירות או שהעלו את כמות הסיגריות אחרי הלידה היו בסיכון גבוה ב-30% עד 80% לפתח דיכאון לאחר לידה, בהשוואה לאלו שנגמלו מסיגריות במהלך הלידה ולא שבו לעשן.

עבודות חדשות בהקשר זה רומזות על גנטיקה כאחד הגורמים שמשפיעים על הקשר בין דיכאון לעישון. כך, למשל, מחקר מהולנד שפורסם במארס 2015 בכתב העת Drugs and Alcohol dependence, מצא כי מעשנים המכורים לסיגריות נמצאים ככלל בסיכון גבוה יותר לפתח תסמיני דיכאון וחרדה, וסיכון זה גובר בקרב אנשים הנשאים של מוטציה המסומנת באותיות Val(66)Val בגן BDFN (גורם נוירוטרופי שמופק מהמוח). ממצא זה לטענת החוקרים מדגיש את חשיבות הפסקת העישון בקרב נשאי מוטציה זו.

בבדיקת הנסיבות המובילות לקשר ההדוק בין עישון לדיכאון, חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת הרווארד תיארו בפברואר 2015 בכתב העת Neuropsychopharmacology כי בקרב אנשים עם דיכאון קיימת פגיעה במנגנון ה"תגמול" (reward), שמתבטא בתגובה חיובית במבחני תגמול לחשיפה חיובית קודמת, ואילו עישון מהווה עבורם למעשה גורם ש'מתקן' את אותה הפגיעה. החוקרים טוענים כי בהתבסס על הממצאים, פיתוח שיטות התנהגותיות לחיזוק הקשר בין חשיפה חיובית בעבר לתגובה חיובית בעתיד עשוי להועיל הן להפחתת הדיכאון והן לגמילה מעישון בקרב אנשים שכבר פיתחו דיכאון קליני.

מחקרים רבים מצביעים על מנגנון התמכרות ביולוגי לסיגריה שמשפיע באופן משמעותי יותר על חולי דיכאון. לפי מאמר שפורסם ביולי 2013 בכתב העת "הרפואה" על ידי ד"ר עמית רותם, פסיכיאטר ילדים ונוער ופרופ' פסח שוורצמן, מנהל מרכז המחקר לרפואת משפחה בפקולטה למדעי הבריאות בבן גוריון, "נראה שניקוטין משפיע באופן ישיר או עקיף על מערכות נוירוטרנסמיטורים (מוליכים) במוח כדוגמת המערכת הכולינרגית, סרוטונרגית, נוראדרנרגית ודופמינרגית. תופעות אלה יכולות להביא להשפעות טיפוליות בקרב הלוקים בהפרעות נפשיות". עבודות מחקר שנסקרו במאמר מצביעות על שיפור בתסמינים בקרב נפגעי נפש קשים מעשנים כגון חולי סכיזופרניה, לרבות שיפור בתנועות עיניים לא תקינות ושיפור קוגניטיבי המתבטא בקיצור זמן תגובה.

לדברי ד"ר בר זאב, "בקרב אלו עם דיכאון קל, או הסובלים מ'דיסתימיה' (dysthymia) - מצב רוח ירוד שבא והולך, מצב הרוח הירוד מהווה פעמים רבות טריגר להתחיל לעשן או לעשן יותר, כדרך התמודדות".

למה על הסובלים מדיכאון להיפרד מהסיגריות?

נטייתם של צוותים רפואיים פעמים רבות היא לוותר לאנשים עם מצוקה נפשית, לרבות אלו המתמודדים עם דיכאון, ולא ללחוץ עליהם להיגמל מעישון. "ההנחה שגם ככה החיים שלהם קשים, וסיגריות נותרו אחת ההנאות הבודדות שלהם, אז למה לקחת להם אותה?", אומרת ד"ר בר זאב. 

אולם הגמילה מעישון בקרב הסובלים מדיכאון הכרחית מבחינה רפואית. לדברי ד"ר בר זאב, "חשוב להבין שאנשים עם דיכאון לא מתים בדרך כלל מהדיכאון, אלא מתים דווקא מסיבוכי העישון, לדוגמה מחלות לב, שבץ מוחי וסרטן הריאות, ועקב ההתמכרות הגבוהה יותר שלהם, הם גם בסיכון גבוה יותר לתמותה בגיל צעיר יותר בהשוואה לאוכלוסייה הכללית". כך, למשל, מחקר מיפן ממאי 2008 שהתפרסם בכתב העת PsychoOncology העלה כי דיכאון הוא גורם סיכון לתמותה בקרב אנשים שמאובחנים עם סרטן הריאות.

גמילה מעישון עבור אנשים עם הפרעה נפשית מאובחנת חיונית גם מסיבות סוציואקונומיות, מאחר ואנשים אלה נוטים לרוב לעשן יותר, עד 5-4 קופסאות ליום בקרב חולי סכיזופרניה וכ-2 קופסאות ביום בממוצע בקרב אנשים עם דיכאון, בהשוואה לממוצע של כ-15 סיגריות ביום בקרב אנשים בריאים נפשית. "עלות הסיגריות תורמת לירידה במעמד הסוציואקונומי של רבים מהאנשים עם דיכאון ומקבעת אותם בתחתית החברה", מסבירה ד"ר בר זאב.

איך נגמלים מסיגריות עם דיכאון?

על רקע הקשר ההדוק בין דיכאון ועישון, אנשים עם דיכאון לרוב יתקשו יותר להפסיק לעשן ויזדקקו לתמיכה נפשית מוגברת. לכן, מעבר לטיפול התרופתי, בהיבט של הטיפול ההתנהגותי מומלץ שיקבלו מספר מפגשים גבוה יותר ולאורך זמן ממושך יותר. הסדנה הקיימת ביום בקופות החולים כוללת לפחות שישה מפגשים, בשילוב עם התרופות לגמילה, לרוב אינה מספיקה למטופלים אלו. עם זאת, קופות החולים מאפשרות להירשם לסדנה נוספת אחת אחרי השנייה. "בפועל זה כיום הפתרון הטוב ביותר עבור הסובלים מהפרעות נפשיות המבקשים להפסיק לעשן", מבהירה ד"ר בר זאב.

במאמרם ממליצים ד"ר רותם ופרופ' שוורצמן על התאמת סדנאות גמילה מעישון לנפגעי נפש, לרבות התאמת ראיון לעידוד המוטיבציה של הנגמלים בטרם כניסה לתכנית הגמילה. "הוכח כי תועלת עצמית ומוטיבציה לגמילה מנבאות הצלחת טיפול גמילה בקרב לוקים בדיכאון ובעלי הכנסה נמוכה", מסביר ד"ר רותם.

הטיפול התרופתי לגמילה מעישון

התרופות לגמילה מעישון וולבוטרין (זייבן) וורניקלין (צ'מפיקס) כלולות בסל הבריאות הממלכתי לצד הסדנה ומתאימות שתיהן גם לאנשים עם דיכאון, וכך גם תחליפי ניקוטין שנכנסו בשנת 2015 לסל עבור אלו שאינם יכולים לקבל טיפול בתרופות או שמפתחים כנגדן תופעות לוואי.

בכל הנוגע לתחליפי ניקוטין, מבהירה ד"ר בר זאב כי "מאחר ואנשים עם דיכאון לרוב מעשנים יותר סיגריות, בתהליך הגמילה הם לרוב יזקקו למינון גבוה יותר של מדבקות ניקוטין, אך מדבקות אלה יכולות להוות פתרון נוח עבורם מאחר וניתן להשתמש בהן בשימוש ממושך כתחליף לסיגריות".

זייבן היא תרופה שפותחה במקור כנגד דיכאון, וניתנת גם בהתוויה נגד דיכאון בשם 'וולבוטרין' עם אותו החומר הפעיל. הדבר מהווה יתרון לשימוש בתרופה בקרב נפגעי דיכאון שמעוניינים להיגמל מסגריות. כך ניתן להציע טיפול בזייבן לתקופה של עד חצי שנה, לפי ההתוויה המאושרת כיום בישראל לתרופה, ובמידה ונזקק המשך טיפול - לעבור לטיפול בוולבוטרין שמגן על המטופלים גם כנגד המצב הדיכאוני ממנו הם סובלים.

ואילו התרופה צ'מפיקס שפותחה באופן ייעודי לגמילה מעישון נחקרה באופן ספציפי בקרב אנשים עם דיכאון ונמצאה בטוחה ויעילה לשימוש, כך לפי מחקר אמריקאי מאוניברסיטת קליפורניה בסן דייגו שפורסם בספטמבר 2013 בכתב העת Annals of Internal Medicine.

ראיות ספורות בעבר קשרו בין שימוש בתרופות השונות לגמילה מעישון לבין שינויים במצב הרוח והחמרת דיכאון, ואף נטיות אובדניות, ואזהרות שכאלה מופיעות בעלונים לצרכן של התרופות, אם כי הממצאים בנושא נחשבים לשנויים במחלוקת, ולא התגלו במחקרים חדשים פרוספקטיביים ורטרוספקטיביים. מחקר גדול בתחום שממצאיו צפויים להתפרסם בסוף 2015 לא הצליח נכון לעכשיו להראות הרעה נפשית במצב הדיכאון בקרב נגמלים מעישון המטופלים בתרופות לגמילה, ומנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) צפוי לשקול מחדש את האזהרות לתרופות הללו לאחר פרסום ממצאי המחקר.

איך להתגבר על הקשיים הנלווים לתהליך הגמילה מעישון?

ככלל, לא רק עישון אלא גם גמילה מעישון מלווה במקרים רבים בשינויים במצב הרוח, ועשויה להעלות תסמיני דיכאון. "קיימות עדויות להחמרת התסמינים של הפרעות נפשיות בעקבות גמילה מניקוטין", מסביר ד"ר רותם.

דיכאון עלול להוות מעצור מפני גמילה מעישון. מחקר שנערך באוניברסיטת הונג קונג ופורסם במארס 2015 בכתב העת Nicotine & Tobacco research העלה כי תסמיני דיכאון בקרב מעשנים צעירים בגילי 25-12 עלולים לעכב את ההחלטה להיגמל. כמו כן, לצעירים עם דיכאון שכבר החלו בגמילה היו סיכויים נמוכים יותר לשמור על התנזרות מסיגריות ליומיים הראשונים של תהליך הגמילה, בהשוואה לצעירים ללא תסמיני דיכאון. "חלק מהמעשנים חווים במהלך הגמילה ירידה במצב רוח כאחד מתסמיני הגמילה, לרוב מדובר בתחושה של 'דיכי' שחולפת לבד ללא טיפול, אך עלולה גם להוביל לדיכאון קליני ובמקרה זה מומלץ לשקול טיפול תרופתי כנגד הדיכאון", אומרת ד"ר בר זאב.

אולם לדבריה, "על מטופלים שיפתחו דיכאון בתהליך הגמילה מעישון להבין כי הייתה אצלם נטייה לדיכאון עוד קודם לכן שהייתה ממוסכת על ידי העישון, וכתוצאה מהפסקת העישון הנטייה באה לידי ביטוי". נטייה זו לדיכאון במהלך הגמילה מחייבת רופאים להיות "עם היד על הדופק", ולבחון את האפשרות לשלב טיפול בתרופות נגד דיכאון לצד התרופות לגמילה מעישון בקרב אנשים שמגלים נטייה לדיכאון בתהליך הגמילה. "בכל מקרה, הסיכוי לפתח תסמיני דיכאון איננו תירוץ מדוע לא להפסיק לעשן", מבהירה בר זאב.

השפעות הגמילה מעישון על תרופות פסיכיאטריות

לפי מחקרים, עשן בסיגריות מפעיל אנזים בשם P-450 1A2 שאחראי על פירוק של תרופות פסיכיאטריות רבות בגוף. "סיגריות עשויות להוביל להפחתה של רמות התרופות הפסיכיאטריות בדמם של מעשנים לעומת לא מעשנים", מסביר ד"ר רותם. לפי המאמר שכתב עם פרופ' שוורצמן, עולה הצורך במעקב הדוק אחר רמות התרופות הפסיכיאטריות בדמם של מטופלים ששינו את הרגלי העישון, לרבות אלו שנמצאים בתהליכי גמילה.

בין השאר קיימות עדויות לכך שתרופות פסיכיאטריות עשויות להשפיע על דחף לעשן ועל תסמיני הגמילה מניקוטין, ולאו דווקא בהשפעה שלילית. אחת העבודות בתחום הראתה כי תרופה פסיכיאטרית בשם 'אולנזפין' מביאה להפחתת תסמיני גמילה מניקוטין. עבודה אחרת אמנם הצביעה על תרופה בשם 'הלופרידול' ככזו שמעלה את תדירות העישון, אולם החלפתה בתרופה נוגדת פסיכוזה מסוג 'קלוזפין' הובילה להפחתה בשיעורי העישון. "חשוב להביא בחשבון את השפעת התרופות הפסיכיאטריות על הרגלי העישון, בעיקר בקרב מטופלים שמנסים להפסיק לעשן", מדגיש ד"ר רותם.